Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi kinerja karyawan level pelaksana keamanan rumah sakit. Evaluasi mencakup pengetahuan, keterampilan, perilaku, hasil kerja, dan care to U (komunikasi, perhatian, tanggapan, empati, kerja sama). Kinerja dinilai berdasarkan skala 1-4 untuk berbagai atribut. Formulir ini juga menetapkan target-target yang harus dicapai karyawan dan poin-poin kekuatan serta kelema

1. FORM PENILAIAN KARYAWAN LEVEL PELAKSANA
SECURITY RUMAH SAKIT
Nama Karyawan Jabatan Periode Yang Di Evaluasi
NIK : Tanggal Masuk Kerja Dari:..../...../...../.....
Unit : Tanggal Rating Sampai :
Nama Atasan
Silahkan mengevaluasi hasil kerja karyawan dengan benar dan tepat.
Tanda kotak yang tersedia di sebelah tiap-tiap atribut berdasarkan skala berikut ini :
1. Tidak memenuhi persyaratan.
2. Perlu perbaikan dan pengembangan.
3. Memenuhi persyaratan.
4. Melebihi persyaratan.
nn ASPEK 4 3 2 1
A.15
%
PENGETAHUAN
a. Memahami peraturan baris berbaris &
pengamanan militer.
b. Memahami perlengkapan perorangan &
perlengkapan kerja security.
c. Memahami SPO yang berlaku di Rumah
Sakit.
SUB TOTAL
NO ASPEK 4 3 2 1
B. 15
%
KETERAMPILAN
a. Melaksanakan persiapan Untuk
Menjalakan Tugas Sebagai Petugas
Security.
b. Melakukan Bela Diri.
c. Melakukan Pencatatan Dan Pelaporan.
d. Berkomunikasi Lewat Telepon.
SUB TOTAL
NO ATRIBUT YANG DI EVALUASI 4 3 2 1
C. 30
%
PERILAKU
a. Melakukan Kebugaran Fisik Secara Rutin
b. Mengenakan Perlengkapan Perorangan &
Perlengkapan Kerja Security.
c. Melakukan Sikap Patuh & Taat Jeoada
Atasan.
d. Melaksanakan Baris Berbaris dan
Penghormatan Militer.
e. Melakukan Beladiri Dengan Tangan
Kosong & Tongkat.
f. Mencatat Pesan-pesan Yang Telah
Dipahami dan Dimengerti Apa Arti Tujuan

2. Yang Dimaksud.
g. Membuat Deskripsi Kejadian.
h. Mengisi Buku Catatan Harian.
i. Membuat Berita Acra dan Laporan
j. Mengidentifikasi Barang-barang Yang
Hilang dan Barang Yang di Temukan Lagi.
k. Menuntaskan Aktifitas Pekerjaan Sehari-
hari.
l. Bekerja Secara Efektif Dengan Orang Lain
m. Mengelola stress.
n. Meminimalisir pencurian.
o. Meangani tindakan pertolngan Pertama
pada Kecelakaan di kantor.
SUB TOTAL
NO ATRIBUT YANGB DI EVALUASI 4 3 2 1
D.
30 %
HASIL KERJA
a. Kuantitas
b. Pencapaian Target (Individual)
Lihat target / Sasaran yang disepakati.
SUB TOTAL
NO ATRIBUT YANG DI EVALUASI 4 3 2 1
D.
10 %
CARE to U
a. Comunication
b. Attention
 Senyum
 Sapa
 Salam
c. Responsiveness
d. Empati
e. Teamwork
 Komitmen Pada Institusi
 Kesinambungan pelayanan
f. On Time Delivery
SUB TOTAL

3. PENETAPAN TARGET
Target yang akan dicapai
1. .....................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................
6. ......................................................................................................................................
7. ......................................................................................................................................
8. ......................................................................................................................................
9. ......................................................................................................................................
10. ......................................................................................................................................
SRONG POIN (KEKUATAN) WEAK POINT(KELEMAHAN)
SUB TOTAL
NILAI TOTAL
Nilai Deduksi dari Rekap
Per Bulan terkait
Absensi & Kedisiplinan