Dokumen ini adalah soal selidik mengenai lelah yang perlu diisi oleh individu yang diinsuranskan. Ia mengandungi soalan berkaitan serangan lelah, keadaan yang mencetuskannya, serta maklumat mengenai ubatan yang digunakan. Terdapat juga pernyataan pengakuan yang perlu ditandatangani oleh pemohon dan saksi.

1. Page 1 of 3 Rev 1.0 April 2007
ASTHMA QUESTIONNAIRE (To be completed by the Assured)
SOAL SELIDIK LELAH (Untuk diisi oleh Hayat Diinsuranskan)
Proposal Number /Nombor Cadangan :
Name/Nama :
New NRIC No/Nombor KP Baru :
__________________________________________________________________________________________
[ Note: An ‘Attack of Asthma’ would be considered to be present if you have suffered from mild wheezing
followed by shortness of breath that required the use of an Inhaler or Asthma medicine (bronchodilators) to
control the same. Please use the definition to indicate the number of attacks that you have suffered in the past
years.]
[ Nota: ‘Serangan lelah’ adalah dianggap wujud jika anda telah mengalami pernafasan yang berbunyi dan
diikuti oleh kesukaran bernafas yang memerlukan penggunaan penyedutan atau ubatan lelah (bronkodilator)
untuk mengawalnya.Sila gunakan definisi untuk menyatakan jumlah serangan yang anda alami pada tahun-tahun
yang lepas.]
1. What was the age of first attack? / Apakah umur pada serangan yang pertama? Age/Umur:______
2. Please provide number of attacks for the past 2 years? / Sila bagi jumlah serangan dialami dalam masa 2
tahun yang lepas?
Year/tahun No. of attacks/jumlah serangan
_________ ________________
_________ ________________
3. a. When was the last attack? / Bilakah serangan yang terakhir? ______________
b. What are the conditions in which you get an attack of asthma? Dalam keadaan apakah anda
mendapat serangan lelah?
[ ] dust / habuk [ ] excess exercise / senaman berlebihan
[ ] cold / sejuk [ ] animal hair / bulu binatang
[ ] others / lain-lain _________________
c. When do you usually have attack? / Bilakah serangan biasa berlaku?
[ ] Night /malam [ ] Day/siang hari
4. Which of these are applicable for the control of your asthma? /Mana di antara yang berikut digunakan
untuk mengawal lelah anda?
[ ] Daily medication / mengambil ubat setiap hari.
[ ] Take medication only during attack / mengambil ubat hanya bila mengalami serangan.
[ ] Use inhaler when having attack/ mengunakan sedutan bila mengalami serangan.
[ ] Use steroids off and on/ kadang-kadang menggunakan steroid.
[ ] Need to be hospitalized to control asthma / Perlu dimasukkan ke hospital untuk mengawal
lelah.
[10301005]

2. Page 2 of 3 Rev 1.0 April 2007
5. Name of medication / nama ubat: _____________________ Dosage/dos: _________________
6. Have you used steroids before? / Pernahkah anda mengambil steroid?
[ ] No/tidak [ ] Yes/ya;
If Yes, tick the form of steroids used / Jika Ya, tandakan bentuk steroid yang digunakan:
[ ] spray / inhaler (semburan / sedutan)
[ ] oral / liquid form (ubat makan / bentuk cairan)
Date of last use of steroid / Tarikh terakhir anda mengambil steroid: _____/______/______
7. Name and address of the doctor you normally consult on your asthma / nama dan alamat doktor yang
biasa anda rujuk untuk penyakit lelah anda.
Name & address of doctor/Nama & alamat doktor:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Date of last consultation? /Tarikh akhir rujukan? _____/______/______
8. How much time has you taken off from work or absent from school during the past 2 years due to the
attacks? /Berapa harikah anda mengambil cuti dari bekerja atau tidak menghadiri sekolah dalam masa
2 tahun yang lepas disebabkan oleh serangan lelah.
Year/Tahun No. of days/Jumlah hari
_________ _____________
_________ _____________
9. Have you been admitted to a hospital due to an asthma attack? Pernahkan anda masuk hospital
disebabkan serangan lelah?
[ ] No/Tidak [ ] Yes/Ya
If Yes / Jika Ya,
When / bila : ___________________
Duration / tempoh: ___________________
Where / mana : ___________________
[10301005]

3. Page 3 of 3 Rev 1.0 April 2007
10. Do you use a peak flow meter? /Adakah anda menggunakan 憄eak flow meter_?
[ ] No/Tidak [ ]Yes/Ya
If Yes / Jika Ya,
How often? / kekerapan? _________________
Provide readings in last 3 months. / Nyatakan bacaan 3 bulan lepas.
Lowest/paling rendah : _______
Highest/paling tinggi: _______
11. Any associated respiratory (lung) disease such as emphysema, chronic bronchitis or etc? / Adakah
sebarang penyakit respiratori (paru-paru) yang wujud bersama-sama, seperti emphysema, bronkitis
kronik dsb?
12. Has any future treatment been discussed / contemplated such as change in medications, surgery or other
therapy? Please provide details. / Adakah rawatan yang akan datang dibincangkan / dipertimbangkan
seperti perubahan ubatan, pembedahan atau terapi lain? Sila berikan butir-butir.
Declaration / Pengakuan:
I declare that the answers I have given are, to the best of my knowledge, true and that I have not withheld any
material information that may influence the assessment or acceptance of this proposal. I agree that this form will
constitute part of my proposal for life assurance and that failure to disclose any material facts known to me may
invalidate the contract.
Saya mengaku bahawa jawapan yang telah saya berikan adalah, sepanjang pengetahuan saya, benar dan saya
tidak menyembunyikan sebarang maklumat penting yang mungkin akan mempengaruhi penilaian atau
penerimaan cadangan insurans ini. Saya bersetuju bahawa borang ini akan menjadi sebahagian dari borang
cadangan untukinsurans hayat dan kegagalan untuk mendedahkan sebarang maklumat penting yang saya
ketahui berkemungkinan membatalkan kontrak insurans tersebut.
Signature of applicant / Tandatangan pemohon: Date/Tarikh:
_______________________________ __________
Statement of Witness / Kenyataan Saksi:
I hereby certify the above signature was made in my presence and that to my own personal knowledge it is the
signature of the applicant under the proposal mentioned as above.
Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas dibuat di hadapan saya dan setakat yang saya
ketahui tandatangan tersebut adalah tandatangan Hayat yang Diinsuranskan seperti yang disebut di atas.
Signature of Witness / Tandatangan Saksi Date/ Tarikh:
______________________________ ___________
[10301005]