Dokumen ini adalah borang cadangan untuk perlindungan takaful, termasuk butiran peribadi pemohon dan individu yang dilindungi. Ia memerlukan maklumat mengenai status kesihatan, pendapatan, dan aktiviti berkaitan risiko. Selain itu, terdapat syarat berkaitan pendedahan fakta dan pengesahan identiti untuk pengesahan cadangan.

1. Form ID 60701001
Certificate Number / Nombor Sijil
Please tick accordingly/ Sila tandakan yang berkenaan:
Personal Statement Dated / Tarikh Kenyataan Peribadi
1.Revival
Penguatkuasaan
semula
Mr/Mdm/Miss/Title
Encik/Puan/Cik/Gelaran
Sex /Jantina Old NRIC number /Nombor kad pengenalan lama
Age next birthday
Umur pada hari
lahir akan datang
New NRIC number /Nombor kad pengenalan baru
Male / Lelaki
Date/Hari
Date of Birth / Tarikh Lahir
Race / Bangsa
Marital status / Taraf perkahwinan
Annual income / Pendapatan tahunan
Month/Bulan Year/Tahun
Female / Perempuan
Nationality / Kerakyatan
Height / Tinggi
cms
sm
kgs
kg
Weight / Berat
Occupation class / Kelas pekerjaan
Marital status / Taraf perkahwinan Precise occupation / Pekerjaan sebenar
Smoked any cigarettes in last 12 months?
Adakah anda merokok sepanjang 12 bulan yang lepas?
IfYes, number of cigarettes per day?
Jika Ya, berapa batang sehari?
Precise occupation
Pekerjaan sebenar
Occupation:
Pekerjaan:
Exact duties:
Tugas-tugas sebenar:
Nature of business:
Bidang perkhidmatan/perniagaan:
Full name (as shown on NRIC)
Nama penuh (seperti dalam Kad Pengenalan)
Agent's Name
Nama Ejen
Agent's Code
Kod Agensi
Agent's Telephone / Handphone number
Nombor Telefon / Telefon Bimbit Ejen :
PERSONAL STATEMENT
IMPORTANT NOTE:
Details of Person A ie. Person to be Covered (also the Proposer for Own FamilyTakaful)
KENYATAAN PERIBADI
Butir-butir Orang A, iaitu Orang yang akan Dilindungi (merupakan Pencadang untuk Takaful Keluarganya Sendiri)
Details of Proposer (if different from Person to be Covered)
Butir-bulir Pencadang (sekiranya berlainan daripada Orang yang akan Dilindungi.)
(To be answered by the Person Covered and/or Spouse or parent)
(Please complete in CAPITAL LETTERS and tick () boxes as appropriate. Use DARK BLACK ink only)
(Untuk dijawab oleh Orang Dilindungi dan / atau Pasangan atlau ibubapa)
(Sila isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan tandakan () dalam petak yang berkenaan. Gunakan dakwat HITAM GELAP sahaja.)
2. Endorsement
Pengubah suaian
3. Spouse Contributor Inclusion
Ketnasukan Spouse Contributor
Yes
Ya
No
Tidak
Mr/Mdm/Miss/Title
Encik/Puan/Cik/Gelaran
Sex /Jantina Old NRIC number /Nombor kad pengenalan lama New NRIC number /Nombor kad pengenalan baru
Male / Lelaki
Date/Hari
Date of Birth / Tarikh Lahir
Nationality / Kerakyatan
Relationship to Person Covered / Hubungnn dengan Orang yang Dilindungi
Month/Bulan Year/Tahun
Female / Perempuan
Race / Bangsa
Full name (as shown on NRIC)
Nama penuh (seperti dalam Kad Pengenalan)
Note: i) 5% service tax is levied on all contribution paid by business organizations.
Nota: i) 5% cukai perkhidmatan akan dikenakan ke atas semua caruman yang dibayar
oleh syarikat atau pertubuhan.
Pursuant to the Section 28 of Takaful Act 1984, you are to disclose in this proposal form (and in any personal statement made to the Company or to the
Medical Examiner of the Company) fully and faithfully, all the facts which you know or ought to know, otherwise the certificate issued hereunder may be
invalidated.
In accordance with the guidelines on anti-money laundering issued by Bank Negara Malaysia, the Company is required to verify the identity of its cus-
tomers. In the event of insufficient proof of identification, non acceptance of the proposal may result.
1.
2.
NOTA PENTING:
Menurut Seksyen 28 Akta Takaful 1984, anda dikehendaki mengisytiharkan di dalam borang cadangan ini (dan dalam mana-mana pernyataan peribadi
yang dibuat kepada Syarikat atau kepada Pemeriksa Perubatan Syarikat) secara penuh dan benar segala fakta yang anda ketahui atau yang patut anda ketahui,
jika tidak sijil yang dikeluarkan dibawah ini berkemungkinan dibatalkan.
Menurut garis panduan mengenai pencegahan pengubahan wang haram yang dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia, Syarikat dikehendaki mengesahkan
identiti pelanggannya. Sekiranya bukti pengenalan tidak diberikan secukupnya, cadangan mungkin tidak diterima.
1.
2.

2. Mr/Mdm/Miss/Title
Encik/Puan/Cik/Gelaran
Sex /Jantina Old NRIC number /Nombor kad pengenalan lama
Age next birthday
Umur pada hari
lahir akan datang
New NRIC number /Nombor kad pengenalan baru
Male / Lelaki
Date/Hari
Date of Birth / Tarikh Lahir
Race / Bangsa
Marital status / Taraf perkahwinan
Personal Statement of / Butir-Butir Peribadi:
Relationship to Person Covered / Hubungan dengan Orang yang Dilindungi
Month/Bulan Year/Tahun
Female / Perempuan
Nationality / Kerakyatan
Certificate Number / Nombor Sijil
Smoked any cigarettes in last 12 months?
Adakah anda merokok sepanjang 12 bulan yang lepas?
IfYes, number of cigarettes per day?
Jika Ya, berapa batang sehari?
Precise occupation / Pekerjaan sebenar
Marital status / Taraf perkahwinan Occupation class / Kelas pekerjaan Height / Tinggi
cms
sm
kgs
kg
Weight / Berat
Full name (as shown on NRIC)
Nama penuh (seperti dalam Kad Pengenalan)
Details of Person B ie. Spouse (if Spouse Contributor benefit is proposed) or
Parent/ Legal Guardian (if juvenileTakaful is proposed)
Butir-butir Orang B, iaitu Pasangan Hidup (sekiranya manfaat Spouse Contributor dicadanekan) atau
Ibubapa/ Penjaga Sah (sekiranya Takaful untuk juvana dicadangkan)
Yes
Ya
No
Tidak
Do you have a usual doctor? If yes, please provide name
and address of the doctor.
Adakah anda mempunyai doktor yang tetap? Jika ya,
sila nyatakan nama dan alamat doktor tersebut.
Have you ever been treated for, or ever had any
indication of:
Pernahkah anda dirawat kerana, atau pernah
mempunyai tanda-tanda berikut:
Disorder of eyes, ears, nose, mouth or throat?
Gangguan mata, telinga, hidung, mulul atau tekak?
Fits, epilepsy, recurrent dizziness or headaches, fainting,
multiple sclerosis, paralysis, mental or nervous disorder
or any abnormalities of the brain?
Sawan, epilepsi, pening kepala yang berulang-ulang
atau sakit kepala, pengsan, sklerosis berbilang,
lumpuh, gangguan mental atau saruf atau sebarang
keadaan abnormal pada otak?
Persistent cough, shortness of breath or coughing of
blood; asthma, bronchitis, tuberculosis or other
respiratory disorder?
Batuk berterusan, kesukaran nafas atau batak
berdarah; lelah (asma), bronkitis, batuk kering atau
gangguan pernafasan yang lain?
Chest pain, discomfort or tightness; palpitations, heart
attack, high blood pressure, stroke, rheumatic fever;
anaemia or disorder of the blood, and other diseases of
the heart or blood vessels?
Sakil dada, rasa tidak selesa atau kesesakan; ketaran
jantung, serangan jantung, tekanan darah tinggi,
angin ahmar, demam reumatik, anemia atau
gangguan darah dan sebarang jenis penyakit pada
jantung atau saluran darah?
1.
2.
a)
b)
c)
d)
Person A (Person Covered or Child)
Orang A (Orang Dilindungi atau Anak)
Yes
Ya
No
Tidak
If Yes, please provide details below for
each condition as follow:-
- Question number
- Name and date of condition
- Name and address of each doctor/hospital
- Duration of illness/injury and date of
recovery as appropriate
- Nature of tests done, date results and
reason for tests
Jika Ya, sila nyatakan secara terperinci keadaan
di bawah ini seperti berikut:
- Nombor soalan
- Jenis keadaan dan tarikh ia berlaku
- Nama dan alamat setiap doktor/hospital
- Tempoh sakit/kecederaan dan tarikh pulih
yang mana bersesuaian
- Jenis ujian dan dilakukan, tarikh,
keputusan dan sebab-sebab ujian dijalankan
Person B (Spouse or Parent/Legal Guardian)
Orang B (Pasangan Hidup atau Ibupapa/
Penjaga yang Sah)
Yes
Ya
No
Tidak
If Yes, please provide details below for
each condition as follow:-
- Question number
- Name and date of condition
- Name and address of each doctor/hospital
- Duration of illness/injury and date of
recovery as appropriate
- Nature of tests done, date results and
reason for tests
Jika Ya, sila nyatakan secara terperinci keadaan
di bawah ini seperti berikut:
- Nombor soalan
- Jenis keadaan dan tarikh ia berlaku
- Nama dan alamat setiap doktor/hospital
- Tempoh sakit/kecederaan dan tarikh pulih
yang mana bersesuaian
- Jenis ujian dan dilakukan, tarikh,
keputusan dan sebab-sebab ujian dijalankan
Note: i) For juvenile takaful, the parent/legal guardian is also deemed
to be the proposer.
Nota: i) Untuk takaful juvana, ibubapa/penjaga yang sah juga dianggap
sebagai pencadang.

3. Certificate Number / Nombor Sijil
Jaundice, being a hepatitis B carrier; or any disorder of the
stomach, intestines, liver, gallbladder, pancreas or
digestive system?
Penyakit kuning, pembawa hepatitis B; atau sebarang
gangguan pada perut, usus, hati, pundi hempedu,
pankreas atau sistem penghadaman?
Stone or other disorder of kidney, bladder, prostate or
reproductive organs?
Batu karang atau sebarang gangguan buah pinggang,
pundi kencing, prostat atau organ peranakan?
Any sexually transmitted diseases (eg. syphilis,
gonorrhoea) including genital sores or discharges?
Sebarang penyakit yang dijangkiti melalui hubungan seks
(contohnya sifilis, gonorea) termasuk sakit atau lelehan
pada alat kelamin?
Diabetes; thyroid or other endocrine disorder?
Kencing manis; tiroid, sebarang gangguan endokrin?
Cancer, tumour, growth, cyst, enlarged glands or severe
skin infections?
Barah, tumor, ketumbuhan, sista, pembesaran kelenjar
atau jangkitan kulit yang leruk?
Rheumatism, arthritis, gout or disorder of the muscles or
bones, spine, back or joints, deformity, lameness or
amputation?
Reumatisme, artritis, gout atau gangguan pada otot atau
tulang, tulang belakang, belakang atau sendi, kecacatan,
ketempangan atau kehilangan anggota badan?
Have you ever had any illness or injury lasting or requiring
treatment for more than 7 days, or been admitted to a
hospital or medical facility?
Pernahkah anda jatuh sakit atau mengalami kemalangan
yang berlanjutan atau memerlukan rawatan yang lebih
daripada 7 hari atau dimasukkan ke hospital atau tempat
yang dilengkapi kemudahan perubatan?
Have you ever been referred to or advised to see any
specialist?
Pernahkah anda dirujukkan kepada atau dinasihatkan
supaya berjumpa pakar perubatan?
Have you ever had or been advised to have any
electrocardiogram, X-ray, blood or urine test, biopsy or
other diagnostic test?
Pernahkah anda menjalani atau dinasihatkan supaya
menjalani elektrokardiogram, X-ray, ujian darah atau air
kencing, biopsi alau ujian-ujian diagnostik yang lain?
Are you currently receiving medical treatment or under
medical care of any kind?
Adakah anda sedang menerima apa-apa rawatan atau
masih di bawah penjagaan perubatan?
Have you or your spouse/partner ever been tested for,
received or expect to receive medical advice, counselling
or treatment in connection with AIDS, AIDS related
complex or any other AIDS related condition, or been
told you have any of these?
Pernahkah anda atau pasangan anda diuji untuk,
menerima atau dijangka akan menerima nasihat
perubatan, kounseling atau rawatan yang berkaitan
dengan AIDS, kerumitan yang berhubung dengan AIDS
atau keadaan-keadaan lain yang berhubung dengan AIDS,
atau telah diberitahu yang anda sudah dijangkiti?
Have you or your spouse/partner at any time in the past 3
months, had any of the following symptoms for more than
one week continuously: unexplained recurrent or
persistent fever or fatigue, unexplained weight loss,
enlarged lymph nodes, chronic or recurrent diarrhoea,
unusual skin lesions?
Adakah anda atau pasangan anda pada bila-bila masa
sepanjang 3 bulan yang lepas, mengalami tanda-tanda
seperti yang berikut selama seminggu beterusan; deman
atau keletihan yang berulang-ulang atau tidak
berhenti-henti tanpa mengetahui puncanya, berat badan
turun tanpa sebab, pembesaran nodus linfa, cirit-birit
yang berulang-ulang atau kronik, pelepuhan kulit yang
luar biasa?
2e)
f)
g)
h)
i)
j)
3a)
b)
c)
d)
4a)
4b)
Person A (Person Covered or Child)
Orang A (Orang Dilindungi atau Anak)
Yes
Ya
No
Tidak
If Yes, please provide details below for
each condition as follow:-
- Question number
- Name and date of condition
- Name and address of each doctor/hospital
- Duration of illness/injury and date of
recovery as appropriate
- Nature of tests done, date results and
reason for tests
Jika Ya, sila nyatakan secara terperinci keadaan
di bawah ini seperti berikut:
- Nombor soalan
- Jenis keadaan dan tarikh ia berlaku
- Nama dan alamat setiap doktor/hospital
- Tempoh sakit/kecederaan dan tarikh pulih
yang mana bersesuaian
- Jenis ujian dan dilakukan, tarikh,
keputusan dan sebab-sebab ujian dijalankan
Person B (Spouse or Parent/Legal Guardian)
Orang B (Pasangan Hidup atau Ibupapa/
Penjaga yang Sah)
Yes
Ya
No
Tidak
If Yes, please provide details below for
each condition as follow:-
- Question number
- Name and date of condition
- Name and address of each doctor/hospital
- Duration of illness/injury and date of
recovery as appropriate
- Nature of tests done, date results and
reason for tests
Jika Ya, sila nyatakan secara terperinci keadaan
di bawah ini seperti berikut:
- Nombor soalan
- Jenis keadaan dan tarikh ia berlaku
- Nama dan alamat setiap doktor/hospital
- Tempoh sakit/kecederaan dan tarikh pulih
yang mana bersesuaian
- Jenis ujian dan dilakukan, tarikh,
keputusan dan sebab-sebab ujian dijalankan

4. Certificate Number / Nombor Sijil
Has any person in your family (living or dead) ever
suffered from diabetes, heart disease, high blood pressure,
stroke, kidney disease, mental disorder, hepatitis B,
cancer or any other hereditary disease?
Adakah sesiapa dalam keluarga anda (sama ada yang
masih hidup atau mati) pernah menderita akibat penyakit
kencing manis, jantung, tekanan darah tinggi, angin
ahmar, buah pinggang, gangguan mental, hepatitis B,
barah atau penyakit-penyakit keturunan yung lain?
Have you engaged in or intend to engage in flying (other
than as a fare-paying passenger on a scheduled air
route), diving or any other hazardous sports,
occupation or pursuits?
Pernahkah anda melihatkan diri atau bercadang untuk
melibalkan diri dalam penerbangan (selain sebagai
penumpang yang membeli tiket untuk penerbangan yang
berjadual) penyelaman atau sebarang sukan, pekerjaan
atau tugas yang merbahaya?
Have you ever taken drugs or narcotics!
Pernahkah anda mengambil dadah atau narkotik?
Do you consume beer, wine or other alcohol?
Adakah anda meminum bir, wain atau minuman alkohol
yang lain?
Has any proposal for family takaful or life, or for health
takaful or insurance or for takaful or insurance against
accident or critical illness ever been made to this any
other takaful operator or insurance company (including
proposals abount to be submitted)? Pernahkah anda
membuat sebarang cadangan takaful keluarga ke atas
hayat anda, takaful atau insurans kesihatan, takaful atau
insurans kemalangan atau takaful atau insurans penyakit
kritikal hagi pihak diri sendiri daripada pengendali
takaful atau syarikat insurans ini atau yang lain (termasuk
cadangan yang akan dikemukakan ini)?
Has any such proposal ever been declined, deferred or
accepted at special rates?
Pernahkah sebarang cadangan tersehut ditolak,
ditangguhkan atau diterima dengan kadar yang tertentu?
Do you intend to surrender or terminate any of your
existing Family Takaful certificate or life insurance policies
with the application of this new proposal, although you
may not receive any returns under this certificate or
policies or the returns may be lesser than the total
amount of contribution or premium paid?
Adakah anda berhajat untuk menyerahkan atau
menamatkan mana-mana sijil takaful keluarga atau polisi
insurans hayat anda sekarang dengan cadangan baru
yang di pohon ini, walaupun anda mungkin menerima
pulangan yang kurang atau tiada langsung berbanding
caruman atau premium yang telah dibayar?
Has the agent in any way influenced you to surrender or
terminate any of your existing certificate/policies?
Pernahkah ejen mempengaruhi anda untuk menyerahkan
atau menamatkan mana-mana sijil/polisi anda sekarang
dengan apa cara sekalipun?
Females Only / Untuk Wanita Sahaja
Have you borne any children?
Pernahkah anda melahirkan anak?
Are you now pregnant?
Adakah anda sedang mengandung?
Have you had any disorder of the breast or female organs,
or complications at childbirth?
Pernahkah anda mengalami gangguan payu dara atau
organ kelamin atau kerumitan sewaktu melahirkan anak?
Have you ever had a Pap Smear which was found to be
abnormal, or you were advised to repeat within 6
months?
Pernahkah anda menjalani Pap Smear dan didapati
abnormal, alau dinasihatkan supaya mengulanginya
dalam tempoh 6 bulan?
Child Only (applicable if juvenile assurance is
Droposed)
Untuk Anak Sahaja (perlu diisi jika insurans untuk
juvana dicadangkan)
Was the child's birth abnormal or premature?
Adakah anak ini dilahirkan abnormal atau tidak cukup
bulan?
5.
6.
7a)
b)
8a)
b)
9a)
b)
10.
a)
b)
c)
d)
11.
a)
Person A (Person Covered or Child)
Orang A (Orang Dilindungi atau Anak)
Yes
Ya
No
Tidak
Person B (Spouse or Parent/Legal Guardian)
Orang B (Pasangan Hidup atau Ibupapa/
Penjaga yang Sah)
Type:
Jenis:
Type:
Jenis:
Average weekly consumption:
Purata pengambilan seminggu:
Reason:
Sebab:
Proposal/cert. number:
Nombor cadangan/sijil:
Name of company:
Nama syarikat:
Name of
company
Nama
syarikat
Proposal or
policy/
certificate
number
No.cadangan
atau polisi/
sijil
Sum assured/
covered &
type of coverage
Jumlah
diinsuranskan/
dilindungi &
jenis perlindungan
When
issued
Tarihk
dikeluarkan
Name of
company
Nama
syarikat
Proposal or
policy/
certificate
number
No.cadangan
atau polisi/
sijil
Sum assured/
covered &
type of coverage
Jumlah
diinsuranskan/
dilindungi &
jenis perlindungan
When
issued
Tarihk
dikeluarkan
If Yes, please comment on your satisfaction of
explanation given by the agent.
Jika Ya, berikut komen dan kepuasan hati anda
tentang penerangan yang diberikan oleh ejen.
Expected date of delivery:
Tarikh dijangka bersalin:
If Yes, please give full details with dates and results.
Sekiranya Ya, sila berikan butiran penuh berserta
tarikh dan keputusannya.
If Yes, please state nature of abnormality:
Sekiranya Ya, sila nyatakan keadaan abnormal tersebut:
Weight at birth:
Berat sewaktu dilahirkan:
Number of weeks premature:
Bilangan minggu yang tidak cukup:
Whom
Siapa
If Yes, please give full details.
Jika Ya, sila beri butiran yang lengkap.
Details of illness
Butir-butir penyakit
Age at onset
Umur penyakit
bermula
Yes
Ya
No
Tidak
Type:
Jenis:
Type:
Jenis:
Average weekly consumption:
Purata pengambilan seminggu:
Reason:
Sebab:
Proposal/cert. number:
Nombor cadangan/sijil:
Name of company:
Nama syarikat:
Name of
company
Nama
syarikat
Proposal or
policy/
certificate
number
No.cadangan
atau polisi/
sijil
Sum assured/
covered &
type of coverage
Jumlah
diinsuranskan/
dilindungi &
jenis perlindungan
When
issued
Tarihk
dikeluarkan
Name of
company
Nama
syarikat
Proposal or
policy/
certificate
number
No.cadangan
atau polisi/
sijil
Sum assured/
covered &
type of coverage
Jumlah
diinsuranskan/
dilindungi &
jenis perlindungan
When
issued
Tarihk
dikeluarkan
If Yes, please comment on your satisfaction of
explanation given by the agent.
Jika Ya, berikut komen dan kepuasan hati anda
tentang penerangan yang diberikan oleh ejen.
Expected date of delivery:
Tarikh dijangka bersalin:
If Yes, please give full details with dates and results.
Sekiranya Ya, sila berikan butiran penuh berserta
tarikh dan keputusannya.
Whom
Siapa
If Yes, please give full details.
Jika Ya, sila beri butiran yang lengkap.
Details of illness
Butir-butir penyakit
Age at onset
Umur penyakit
bermula

5. Certificate Number / Nombor Sijil
DECLARATION / PENGAKUAN
STATEMENT OF WITNESS / KENYATAAN SAKSI
(Please read carefully before signing this personal statement)
(Sila haca dengan telili sebelum kenyalaan peribadi ini ditandalangani)
I/We hereby DECLARE that I/we have read the personal statement or the same interpreted to me/us and the answers entered in the application are mine/ours and I/we HEREBY CERTIFY on
behalf of myself/ourselves and any person who may have or claim any interest in the said certificate, each of the above answers to be fully completed and true, and I/we AGREE that they shall, with
the following Agreements, be taken as the basis of the proposed revival, endorsement or inclusion.
I/We AGREE that this declaration, the original proposal and any previous or intervening declaration signed by me/us together with any answers I/we may take or have made to the Prudential BSN
Takaful Berhad (PruBSN) and / or to the medical examiner of the Company shall be the basis of the altered or varied certificate contract between myself/ ourselves and the Prudential BSN Takaful
Berhad (PruBSN).It is expressly agreed and understood that if anything is therein stated which is in anyway contrary to the truth then the altered or varied certificate contract shall be absolutely
void.
I/We consent to the Company seeking medical information from any doctor who at any time has attended to me/us or the child or seeking information from any takaful or insurance office,
organization or person on any relevant information concerning me/us or the child and I/we authorize the giving of such information. A photographic copy of this authorization shall be as valid as
the original.
I/We FURTHER AGREE that any alteration or variation shall not take effect irrespective of any monies paid pursuant thereto, until the request is being approved by the Company the revival,
endorsement or inclusion shall have effect from such approval date.
I, the participant under the certificate stated above has the duty to inform the Company of any change in the state of health of the Person Covered/Spouse/Parent/Legal Guardian which has already
occurcd since the date of signing this personal statement or which may occur before the date on which the application for the revival, endorsement, or inclusion is accepted and I agree that the
Company on receiving such information shall be entitled to accept or reject the application.
Saya/Kami MENGAKU bahawa saya/kami telah membaca kenyataan peribadi ini atau ia telah diterjemahkan kepada saya dan jawapan yang dituliskan dalam permohonan ini adalah jawapan
saya/kami dan DENGAN INI MENGESAHKAN bagi piliak saya/kami sendiri dan mana-mana orang yang nwngkin ada kepentingan atau menuntut apa-apa kepentingan di dalam sijil tersebut,
bahawa setiap jawapan di alas adalah dilengkapkan dengan penuh dan benar, dan saya/kami BERSETUJU bahawa ia akan, dengan perjanjian yang berikut menjadi asas kepada penguatkuasaan
semula, pengubahsuaian atau kemasukkan yang dicadangkan.
Saya/Kami BERSETUJU bahawa pengakuan ini, borang cadangan yang asal dan mana-mana pengakuan yang terdahulu atau yang diantaranya yang ditandatangani oleh saya/kami bersama
dengan mana-mana jawapan yang saya/kami mungkin berikan atau telah dibuat PruBSN dan/atau Pegawai Perubatannya akan menjadi asas kepada sebah-sebah pindaan atau variasi kontrak sijil
di antara saya/kami dan PruBSN.Adalah sesungguhnya dipersetujui dan dtjahami bahawa apa-apa yang terkandungdidalamnya yang dalam apa cara bercanggah dengan kebenaran, maka pindaan
atau variasi kontrak sijil tersebut akan menjadi tidak berkuatkuasa sepenuhnya.
Saya/Kami mengizinkan Syarikat mendapatkan keterangan perubatan daripada mana-mana doktor yang pernah merawat saya/kami atau anak yang berkenaan atau mendapatkan keterangan yang
relevan lentang diri saya/kami atau anak yang berkenaan daripada mana-mana syarikat takaful atau insurans.organisasi atau individit dan saya/kami mengesahkan dan memberi keizinan ke atas
pemberian keterangan yang tersebut. Salinan foto pengesahan ini dianggap sah seperti salinan asal.
Saya/Kami SELANJUTNYA BERSETUJU bahawa mana-mana pindaan atau variasi tidak akan berkuatkuasa tidak kira sama ada pembayaran wang telah dibuat kerananya, sehingga permohonan
ini telah diluluskan oleh pihak Syarikat bagi Penguatkuasaan semula, Pengubahsuaian atau kemasukkan dan berkuatkuasa dari tarikh kelulusan.
Saya, Peserta di bawah sijil yang dinyalakan di atas bertanggungjawab untuk memberitahu Syarikat tentang apa-apa perubahan pada keadaan kesihalan Orang Dilindungi/ Pasangan
ibubapa/penjaga sah yang telah terjadi sejak tarikh menandatangani penyata peribadi ini atau yang boleh terjadi sebelum tarikh bila permohonan untuk penguatkuasaan semula, pengubahsuaian
atau kemasukan diluluskan dan saya bersetuju bahawa pihak Syarikat apabila menerima maklumat demikian adalah berhak meluluskan atau menolak permohonan tersebut.
I hereby certify the above signature(s) was/were made in my presence and that to my own personal knowledge it is the signature(s) of the Person Covered/Proposer/Spouse/Parent/
Legal Guardian under the proposal mentioned as above.
Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas dibuat dihadapan saya dan setakat yang saya ketahui tandatangan tersebut adalah tandatangan Orang yang Dilindungi/ Pencadang/
Pasangan Hidup/ Ibubapa/ Penjaga Sah seperti yang tersebut di atas.
Signature of Person to be Covered (also the Proposer for own Family Takaful)
[Note : This box is not applicable for juvenile takaful]
Tandatangan Orang yang Dilindungi
(merupakan Pencadang Takaful Keluarganya sendiri)
[Nota: Ruang ini bukan untuk takaful juvana]
Signature of Proposer (if different from Person Covered) /Tandatangan
Pencadang (sekiranya berlainan daripada Orang yang akan
dilindungi)
Spouse (if Spouse Payor benefit is proposed)/
Pasangan (sekiranya manfaat Spouse Payor contributor dicadangkan)
Parent/Legal Guardian (if juvenile takaful) /
Ibubapa/Penjaga Sah (sekiranya takaful juvana)
Signature of Witness /Tandatangan Saksi
Witness' Name / Nama Saksi:
IC NO / No. Kad Pengenalan:
Address / Alamat:
Prudential BSN Takaful Berhad (740651)
Level 8A, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail,
50250 Kuala Lumpur. P.O.Box 10073, 50704, Kuala Lumpur
Customer Service Hotline: 603-2053 7188 Fax-2072 6188 E-mail: customer@prubsn.com.my