Formulir ini meminta informasi personal dan kesehatan untuk tiga orang (Hayat A, B, C). Informasi yang diminta meliputi nama, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan, penghasilan, riwayat merokok, riwayat penyakit keluarga, kondisi medis pribadi, dan riwayat pengobatan.

1. INSTRUCTIONS: Please complete this form in full in CAPITAL LETTERS and TICK (√) boxes as appropriate. Use DARK BLACK ink only.
ARAHAN: Sila lengkapkan borang ini sepenuhnya dengan HURUF BESAR dan TANDAKAN (√) pada kotak-kotak yang berkenaan. Gunakan dakwat HITAM GELAP sahaja.
Full Name (as shown on NRIC) / Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan):
Life A:
Hayat A:
Life B:
Hayat B:
Life C:
Hayat C :
PART 1:
PERSONAL DETAILS
BAHAGIAN 1:
BUTIR PERIBADI
Life A: Life Assured
Hayat A : Hayat Diinsuranskan
Life B: Assured (Spouse or Parent/Legal
Guardian)
Hayat B: Pemunya polisi (Pasangan Hidup
atau Ibubapa/Penjaga Sah )
Life C: Joint Parent (Joint Parent)
Hayat C: Ibubapa Bersama
Title
Gelaran
Mr / Encik Mdm / Puan Miss / Cik
Others:
Lain – lain :
Mr / Encik Mdm / Puan Miss / Cik
Others:
Lain – lain :
Mr / Encik Mdm / Puan Miss / Cik
Others:
Lain – lain :
Gender / Jantina Male / Lelaki Female / Perempuan Male / Lelaki Female / Perempuan Male / Lelaki Female / Perempuan
Marital Status
Taraf Perkahwinan
Single / Bujang Married / Berkahwin
Widowed / Balu Divorced / Bercerai
Single / Bujang Married / Berkahwin
Widowed / Balu Divorced / Bercerai
Single / Bujang Married / Berkahwin
Widowed / Balu Divorced / Bercerai
Race
Bangsa
Malay / Melayu Others / Lain – lain:
Chinese / Cina
Indian / India
Malay / Melayu Others / Lain – lain:
Chinese / Cina
Indian / India
Malay / Melayu Others / Lain – lain:
Chinese / Cina
Indian / India
Nationality
Warganegara
Malaysian / Malaysia
Others:
Lain – lain:
Malaysian / Malaysia
Others:
Lain – lain:
Malaysian / Malaysia
Others:
Lain – lain:
Height and Weight
Tinggi dan Berat
cms kgs
sm kg
cms kgs
sm kg
cms kgs
sm kg
Have you smoked any
cigarettes in the last
12 months?
Pernahkah anda
merokok di dalam 12
bulan yang lepas?
Yes / Ya No / Tidak
If Yes, please complete the following:
Jika Ya, sila isikan yang berikut:
No. of cigarettes per day
Jumlah rokok sehari
Years of smoking
Jumlah tahun telah merokok
Yes / Ya No / Tidak
If Yes, please complete the following:
Jika Ya, sila isikan yang berikut:
No. of cigarettes per day
Jumlah rokok sehari
Years of smoking
Jumlah tahun telah merokok
Yes / Ya No / Tidak
If Yes, please complete the following:
Jika Ya, sila isikan yang berikut:
No. of cigarettes per day
Jumlah rokok sehari
Years of smoking
Jumlah tahun telah merokok
Policy Number / Nombor Polisi Date / Tarikh (Day/Month/Year / Hari/Bulan/Tahun)
Agency / Nombor Agensi Agent’s Name / Nama Ejen
Please tick accordingly / Sila tandakan yang berkenaan:
Revival Endorsement APL Reinstatement Spouse Waiver Inclusion
Penguatkuasaan semula Pengubahsuaian Penguatkuasaan semula APL Kemasukan Spouse Waiver
Agent’s/ Bank Representatives’s Telephone /
Handphone No/E-mail Address /Nombor Telefon /
Telefon Bimbit / Alamat E-mel Ejen/Wakil Bank
Agent’s Special Instruction to Prudential Assurance Malaysia Berhad
(“Company”) / Arahan Khas Ejen Kepada Prudential Assurance Malaysia Berhad
(“Syarikat”)
PERSONAL STATEMENT / KENYATAAN PERIBADI
IMPORTANT NOTE:
1. The Company is required by Section 149 (4) of the Insurance Act to inform you that if you did not fully and faithfully give the facts as you know them or ought to know
them in this form (and in any personal statement made to the Company or to the Medical Examiner of the Company), otherwise the revival/reinstatement or endorsement
policy hereunder may be invalidated. Proof of age is required before any payment of benefit is made.
2. In accordance with the guidelines on anti-money laundering issued by Bank Negara Malaysia, the Company is required to verify the identity of its customers. In the
event of insufficient proof of identification, non acceptance of this form may result.
NOTA PENTING:
1. Syarikat diwajibkan oleh Seksyen 149(4) Akta Insurans untuk memaklumkan kepada anda bahawa jika anda tidak mengisytiharkan dengan secara penuh dan ikhlas
segala fakta yang anda ketahui atau harus ketahui di dalam borang ini (dan dalam mana-mana pernyataan peribadi yang dibuat kepada Syarikat atau kepada
Pemeriksa Perubatan Syarikat,) jika tidak penguatkuasaan semula atau pengubahsuaian polisi ini berkemungkinan dibatalkan. Bukti tentang umur diperlukan sebelum
apa-apa bayaran manfaat dibuat.
2. Menurut garis panduan mengenai pencegahan pengubahan wang haram yang dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia, Syarikat dikehendaki mengesahkan identiti
pelanggannya. Sekiranya bukti pengenalan tidak diberikan secukupnya,borang ini mungkin tidak diterima.
1.7
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
FORM ID 10701001 Version 1.0 Oct 2011 ,Page/Mukasurat 1/7

2. PART 1:
PERSONAL DETAILS
BAHAGIAN 1:
BUTIR PERIBADI
Life A: Life Assured
Hayat A : Hayat Diinsuranskan
Life B: Assured (Spouse or Parent/Legal
Guardian )
Hayat B: Pemunya polisi (Pasangan Hidup
atau Ibubapa/Penjaga Sah )
Life C: Joint Parent (Joint Parent)
Hayat C: Ibubapa Bersama
Relationship to Life Assured / Hubungan dengan Hayat Diinsuranskan
Occupation
Pekerjaan
Occupation class
Kelas Pekerjaan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Date of change of
Occupation
Tarikh tukar
pekerjaan
Exact duties
Tugas- tugas sebenar
Nature of business
Bidang perkhidmatan/
perniagaan
Name and Address of
Employer/Business
Nama dan Alamat/
Majikan/Perniagaan
Contact Number of
Employer/Business
Nombor
Perhubungan
Majikan/Perniagaan
Annual Income
Pendapatan Tahunan
RM RM RM
* Note: All premiums paid shall be subjected to relevant charges/ taxes as deemed necessary by Malaysian tax authorities.
* Nota: Semua premium akan dikenakan bayaran relevan / cukai seperti mana yang dianggap perlu oleh pihak berkuasa cukai Malaysia.
PART 2: PERSONAL STATEMENT
BAHAGIAN 2: KENYATAAN PERIBADI
Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak
Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B - Pasangan atau Ibubapa/Penjaga yang Sah
(jika manfaat dicadangkan)
Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya
PRUparent double payor/PRUfamily double income dicadangkan)
Life A
Hayat A
Life B
Hayat B
Life C
Hayat C
Yes No
YaTidak
Yes No
YaTidak
Yes No
YaTidak
2.1a. Do you consume beer, wine or other alcohol or been treated for alcohol addiction? If yes, please provide details.
Adakah anda meminum bir, wain atau minuman alkohol yang lain atau pernah dirawat untuk ketagihan alkohol? Jika ya, sila berikan
maklumat terperinci.
Life A/B/C / Hayat A/B/C: Type / Jenis: Average Weekly Consumption / Purata Pengambilan Seminggu: Treatment / Rawatan:
2.1b. Have you ever taken drugs or narcotics or been treated for drug addiction? If yes, please provide details.
Pernahkah anda mengambil dadah atau narkotik atau pernah dirawat untuk ketagihan dadah? Jika ya, sila berikan maklumat
terperinci.
Life A/B/C / Hayat A/B/C: Type / Jenis: Date ceased / Tarikh berhenti: Treatment / Rawatan:
2.2 Have you engaged in or intend to engage in flying (other than as a fare-paying passenger on a scheduled air route), scuba diving,
mountain/rock climbing, free fall parachuting, sky diving, motor racing or any other hazardous sports, occupation or pursuits?
If yes, please provide details.
Pernahkah anda melibatkan diri atau bercadang untuk melibatkan diri dalam penerbangan (selain daripada sebagai
penumpang yang membayar tambang dalam laluan berjadual tetap), selam scuba, mendaki kawasan berbatu dan gunung,
terjun payung jatuh-bebas, terjun udara, lumba motor, atau sebarang sukan, pekerjaan atau kegiatan yang berbahaya? Jika ya, sila
berikan butiran terperinci.
Life A/B/C / Hayat A/B/C:
1.13
1.12
1.9
1.16
1.10
1.8
1.15
1.14
1.11
Version 1.0 Oct 2011 ,Page/Mukasurat 2/7

3. PART 3: PERSONAL HEALTH DETAILS
BAHAGIAN 3: BUTIRAN KESIHATAN PERIBADI
Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak
Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B - Pasangan atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (jika manfaat
dicadangkan)
Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya
PRUparent double payor/PRUfamily double income dicadangkan)
Life A
Hayat A
Life B
Hayat B
Life C
Hayat C
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
3.1. Do you have a usual doctor? If yes, please provide name and address of the doctor.
Adakah anda mempunyai doktor yang tetap? Jika ya, sila nyatakan nama dan alamat doktor tersebut.
3.2 Has anyone in your family (living or dead) ever suffered from diabetes, heart disease, high blood pressure, stroke, kidney disease
(including polycystic kidney disease), mental disorder, hepatitis B, cancer, Alzheimer’s / Parkinson’s disease or any other
hereditary disease? If yes, please provide details.
Adakan sesiapa dalam keluarga anda (hidup atau telah meninggal dunia) pernah menghidapi kencing manis, penyakit jantung,
tekanan darah tinggi, strok, penyakit ginjal (termasuk ginjal polisista), kecelaruan mental, Hepatitis B, kanser, penyakit
Alzheimer/Parkinson atau sebarang penyakit keturunan? Jika ya, sila berikan butiran terperinci
Life A/B/C
Hayat A/B/C
Relationship
Perhubungan
Type of illness
Jenis penyakit
Age of onset
Umur penyakit bermula
Age of death (if applicable)
Usia semasa meninggal (jika berkenaan)
Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak
Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B -
Pasangan atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (jika manfaat dicadangkan)
Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is
proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya
PRUparent double payor/PRUfamily double income dicadangkan)
Life A
Hayat A
Life B
Hayat B
Life C
Hayat C
If Yes, please provide details as follows:
 Name, date and duration of condition, illness, injury
 Name and address of each doctor/hospital
 Degree and date of recovery; present status of condition,
illness, injury and date of last follow-up
 Treatment or medication-type or name, duration,
frequency, dosage
 Nature of tests done, date, results and reason tests done
Jika Ya, sila nyatakan butiran secara terperinci seperti
berikut:
 Jenis, tarikh dan jangka masa keadaan, penyakit,
kecederaan
 Nama dan alamat setiap doktor/hospital
 Tahap dan tarikh pulih, keadaan semasa dan tarikh
rawatan susulan terakhir
 Rawatan atau ubat-ubatan-jenis atau nama, jangka
masa, kekerapan, dos
 Jenis ujian-ujian yang dilakukan, tarikh, keputusan dan
sebab-sebab ujian dijalankan
If there is insufficient space, please write on an Amendment
Form, sign and attach it to this form.
Jika ruang tidak mencukupi, sila tuliskan di dalam kertas
yang berasingan, tandatangani dan lampirkannya bersama
borang ini.
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
3.3. Have you EVER had or been told you had or been investigated or received or
currently receiving treatment or advice for:
Pernahkah anda mengalami atau diberitahu yang anda mengalami atau
disiasat atau menerima rawatan atau nasihat untuk:
3.3a. Disease or disorder of the eyes, ears, nose, mouth or throat, persistent
hoarseness or cough, shortness of breath or coughing of blood; asthma,
bronchitis, tuberculosis or other respiratory disorder?
Penyakit atau gangguan mata, telinga, hidung, mulut atau tekak, keserakan
atau batuk berterusan, pendek nafas atau batuk berdarah; lelah (asma),
bronkitis, batuk kering atau gangguan pernafasan lain?
3.3b.Fits, epilepsy, recurrent dizziness or headaches, fainting, multiple
sclerosis, paralysis, mental or nervous disorder (including anxiety,
depression, chronic fatigue or attempts of suicide), Parkinson’s/
Alzheimer’s disease, or any abnormalities of the brain?
Sawan, epilepsi, kepeningan dan sakit kepala berulang, pengsan, skerosis
berbilang,kelumpuhan, gangguan mental atau saraf (termasuk keresahan,
depresi, letih kronik,percubaan bunuh diri), penyakit Parkinson/Alzheimer,
atau sebarang keabnormalan otak?
3.3c. Chest pain, discomfort or tightness; palpitations, heart attack, high
blood pressure, stroke, rheumatic fever; heart valve disorder, anaemia,
disorder of the blood, or any disease or disorder of the heart or blood
vessels?
Sakit dada, rasa tidak selesa atau kesesakan; ketaran jantung, serangan
jantung,tekanan darah tinggi, angin ahmar, demam reumatik, gangguan
injap jantung, anemia, gangguan darah, atau sebarang jenis penyakit pada
jantung atau saluran darah?
Life A/B/C Question No.
Hayat A/B/C No. Soalan
3.3d. Jaundice, being a Hepatitis B or C carrier; gastritis or any disorder of the
stomach, intestines, liver, gallbladder, pancreas or digestive system?
Penyakit kuning, pembawa hepatitis B atau C; gastritis atau sebarang
gangguan pada perut, usus, hati, pundi hempedu, pankreas atau sistem
penghadaman?
3.3e. Stone; or any disease or disorder of the kidney, bladder, prostate or
reproductive organ, persistent sugar, blood or protein in urine; or
sexually transmitted disease (e.g. syphilis, gonorrhea) including genital
sores or discharges?
Batu karang; atau sebarang penyakit atau gangguan buah pinggang, pundi
kencing,prostat atau organ peranakan; gula, albumin atau darah yang
persisten di dalam air kencing; atau penyakit-penyakit yang ditularkan melalui
hubungan seks (contohnya sifilis, gonorea) termasuk sakit atau lelehan pada
alat kelamin?
Life A/B/C / Hayat A/B/C
Version 1.0 Oct 2011 ,Page/Mukasurat 3/7

4. PART 3 : PERSONAL HEALTH DETAILS
BAHAGIAN 3: BUTIRAN KESIHATAN PERIBADI
Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak
Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B -
Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (sekiranya manfaat dicadangkan)
Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is
proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya PRUparent double
payor/PRUfamily double income dicadangkan)
Life A
Hayat A
Life B
Hayat B
Life C
Hayat C
If Yes, please provide details as follows:
 Name, date and duration of condition, illness, injury
 Name and address of each doctor/hospital
 Degree and date of recovery; present status of condition,
illness, injury and date of last follow-up
 Treatment or medication-type or name, duration,
frequency, dosage
 Nature of tests done, date, results and reason tests done
Jika Ya, sila nyatakan butiran secara terperinci seperti
berikut:
 Jenis, tarikh dan jangka masa keadaan, penyakit,
kecederaan
 Nama dan alamat setiap doktor/hospital
 Tahap dan tarikh pulih, keadaan semasa dan tarikh
rawatan susulan terakhir
 Rawatan atau ubat-ubatan-jenis atau nama, jangka
masa, kekerapan, dos
 Jenis ujian-ujian yang dilakukan, tarikh, keputusan dan
sebab-sebab ujian dijalankan
If there is insufficient space, please write on an Amendment
Form, sign and attach it to this form.
Jika ruang tidak mencukupi, sila tuliskan di dalam kertas
yang berasingan, tandatangani dan lampirkannya bersama
borang ini.
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
3.3f. Diabetes, abnormal blood sugar, thyroid or other endocrine disorder?
Kencing manis, abnormal gula darah, tiroid atau sebarang gangguan atau
penyakit system endokrin?
3.3g. Cancer (including leukaemia), tumour, growth, cyst, enlarged glands or
skin infections; Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Kawasaki disease
or any other disorder of the immune system?
Barah (termasuk leukemia), tumor, ketumbuhan atau ketumbuhan yang
malignan, sista, pembesaran kelenjar atau jangkitan kulit, Lupus
eritematosus sistemik (SLE), penyakit Kawasaki atau lain-lain gangguan ke
atas imunisasi?
3.3h. Rheumatism, arthritis, osteoporosis, gout or disorder of the muscles or
bones, spine, back or joints, deformity, lameness or amputation?
Reumatisme, artritis, osteoporosis, gout atau gangguan pada otot atau
tulang, tulang belakang, belakang atau sendi, kecacatan, ketempangan atau
kehilangan anggota badan?
3.4a. Have you ever had any illness/injury or disability lasting or requiring
treatment for more than 7 days or been admitted to a hospital or medical
facility?
Pernahkah anda jatuh sakit atau mengalami kecederaan atau
ketidakupayaan yang berlanjutan atau memerlukan rawatan lebih daripada
7 hari atau dimasukkan ke hospital atau tempat yang dilengkapi kemudahan
perubatan ?
3.4b. Have you ever had or been advised to have any angiogram, echocardiogram,
electrocardiogram, X-ray, blood or urine test, ultrasound, CT scan, MRI,
biopsy or other diagnostic test; or been referred to or advised to see any
specialist?
Pernahkah anda menjalani atau dinasihatkan supaya menjalani angiogram,
ekokardiogram, elektrokardiogram, X-ray, ujian darah atau air kencing,
ultrabunyi, imbasan CT, MRI, biopsi atau ujian-ujian diagnostik yang lain;
atau pernah dirujukkan kepada atau dinasihatkan supaya berjumpa pakar
perubatan?
3.4c. Are you currently receiving medical treatment or under medical care of
any kind?
Adakah anda sedang menerima apa-apa rawatan atau masih di bawah
penjagaan perubatan?
3.5 Have you or your spouse/partner ever been tested for, told to have, received or
expect to receive medical advice, counselling or treatment in connection with
AIDS, AIDS related complex or any other AIDS related condition, or at any
time in the past 3 months, had any of the following symptoms for more than
one week continuously: unexplained recurrent or persistent fever of
fatigue, unexplained weight loss, enlarged lymph nodes, chronic or
recurrent diarrhea, unusual skin lesions?
Pernahkah anda atau suami/isteri/pasangan anda pernah diuji untuk,
diberitahu menghidap, menerima sebarang nasihat perubatan, kaunseling
atau rawatan berhubung dengan AIDS, kerumitan yang berhubung dengan
AIDS atau lain-lain keadaan berkaitan AIDS atau pada bila-bila masa dalam
3 bulan yang lepas mengalami sebarang gejala berikut selama lebih satu
minggu secara berterusan: demam atau keletihan yang berulang-ulang tanpa
sebab, berat badan turun tanpa sebab, pembesaran nodus limfa, cirit-birit
yang berulang-ulang atau kronik, perlepuhan kulit yang luar biasa?
3.6 FEMALES ONLY / UNTUK WANITA SAHAJA
3.6a. Have you ever given birth?
Pernahkah anda melahirkan anak?
3.6b. Are you currently pregnant? If YES, please state the gestational period and
expected date of delivery.
Adakah anda kini mengandung? Jika YA, sila nyatakan tempoh gestasi dan
tarikh dijangka bersalin.
Gestational Period: weeks
Usia Kandungan: minggu
Expected Delivery Date:
Tarikh Jangka Lahir:
Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun
Version 1.0 Oct 2011 ,Page/Mukasurat 4/7

5. PART 3: PERSONAL HEALTH DETAILS
BAHAGIAN 3: BUTIRAN KESIHATAN PERIBADI
Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak
Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B -
Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (sekiranya manfaat dicadangkan)
Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is
proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya PRUparent double
payor/PRUfamily double income dicadangkan)
Life A
Hayat A
Life B
Hayat B
Life C
Hayat C
If Yes, please provide details as follows:
 Name, date and duration of condition, illness, injury
 Name and address of each doctor/hospital
 Degree and date of recovery; present status of condition,
illness, injury and date of last follow-up
 Treatment or medication-type or name, duration,
frequency, dosage
 Nature of tests done, date, results and reason tests done
Jika Ya, sila nyatakan butiran secara terperinci seperti
berikut:
 Jenis, tarikh dan jangka masa keadaan, penyakit,
kecederaan
 Nama dan alamat setiap doktor/hospital
 Tahap dan tarikh pulih, keadaan semasa dan tarikh
rawatan susulan terakhir
 Rawatan atau ubat-ubatan-jenis atau nama, jangka
masa, kekerapan, dos
 Jenis ujian-ujian yang dilakukan, tarikh, keputusan dan
sebab-sebab ujian dijalankan
If there is insufficient space, please write on an Amendment
Form, sign and attach it to this form.
Jika ruang tidak mencukupi, sila tuliskan di dalam kertas
yang berasingan, tandatangani dan lampirkannya bersama
borang ini.
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
3.6c. Have you had any disease or disorder of the breast, cervix uteri, uterus or
ovaries including breast lump, breast or ovarian cyst, carcinoma-in-situ,
fibroid, polyp, post-coital bleeding, cancer or growth?
Pernahkah anda mengalami penyakit atau gangguan payu dara, cerviks
uteri, rahim atau ovari termasuk ketulan payu dara, sista payudara atau
ovari, karsinoma in situ,fibroid, polip, pendarahan berikutan perhubungan
kelamin, kanser atau ketumbuhan?
3.6d. Have you ever had a Pap Smear, mammogram, biopsy, ultrasound of the
breast or pelvis, cone biopsy or colposcopy or any other gynaecological
investigations which was found to be abnormal, or you were advised to
repeat within 6 months?
Pernahkah anda menjalani Pap Smear, mammogram, biopsi, ultrabunyi payu
dara atau pelvis, kon biopsi atau kolposkopi atau sebarang pemeriksaan
berhubung dengan ginekologi dan didapati abnormal, atau dinasihatkan
supaya mengulanginya dalam tempoh 6 bulan?
3.6e. Have you had any complications during gestation or childbirth (e.g.
gestational diabetes, gestational hypertension, pre-eclampsia/eclampsia,
ectopic pregnancy, stillbirth, miscarriage, disseminated intravascular
coagulation, abruptio placentae, or amniotic fluid embolism); or any of
your children ever suffered from spina bifida, Down’s syndrome, cleft
palate, congenital heart disease, anal atresia, atrial septal defect,
congenital cataract, congenital deafness, congenital diaphragmatic
hernia, infantile hydrocephalus, tetralogy of fallot, transposition of great
vessels, truncus arteriosus, ventricular septal defect, or any other
congenital defects/abnormality?
Pernahkah anda mengalami komplikasi ketika mengandung atau melahirkan
anak (seperti kencing manis ketika kehamilan, tekanan darah tinggi ketika
kehamilan, pre-eclampsia/eclamsia, kehamilan di luar rahim, kematian janin
bayi, keguguran, kegumpalan disseminated intravaskular, solusio plasenta,
atau emboli air ketuban) atau salah seorang anak anda mengalami spina
bifida, Sindrom Down, lelangit rekah, penyakit jantung kongenital, penyakit
imperforate anus, kecacatan atrial septal,katarak kongenital, kehilangan
kedengaran kongenital, hernia diafragmatik kongenital, infantile
hydrocephalus, tetralogi fallot, transposisi pembuluh darah, truncus
arteriosus, kecacatan ventricular septal, atau sebarang kecacatan/keadaan
abnormal kongenital?
3.7. CHILD ONLY (Applicable if juvenile assurance is proposed)
UNTUK ANAK SAHAJA (Boleh diguna pakai jika insurans juvenil dicadangkan)
3.7a. Was the child’s birth abnormal or premature? If yes, please provide details.
Adakah anak ini dilahirkan abnormal atau tidak cukup bulan? Jika ya, sila
berikan maklumat terperinci.
Birth weight (kg)
Berat ketika lahir (kgs)
Number of weeks premature
Bilangan minggu yang tidak cukup
Nature of abnormality
Keadaan abnormal
PART 4: DETAILS OF EXISTING INSURANCE COVERAGE AND REPLACEMENT OF POLICIES
BAHAGIAN 4: BUTIRAN PERLINDUNGAN INSURANS SEDIA ADA DAN PENGGANTIAN POLISI
CAUTION: It may not be advantageous to replace an existing life insurance policy with a new one. If you intend to do so, we recommend that you consult your present
insurer before making a final decision.
PERINGATAN: Menggantikan polisi insurans hayat yang sedia ada dengan yang baru mungkin tidak menguntungkan. Jika anda ingin berbuat demikian, kami
cadangkan supaya anda mendapatkan nasihat daripada penanggung insurans anda sekarang sebelum membuat keputusan muktamad.
Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak
Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B - Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (sekiranya
manfaat dicadangkan)
Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya
PRUparent double payor/PRUfamily double income dicadangkan)
Life A
Hayat A
Life B
Hayat B
Life C
Hayat C
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
4.1a. Has any proposal for life or health assurance on your own life or for insurance against accident or critical illness ever been
made to this or any other company (including proposals about to be submitted)? If yes, please provide details.
Pernahkah anda membuat sebarang cadangan insurans hayat, insurans kesihatan, insurans kemalangan atau insurans penyakit
kritikal bagi pihak diri anda sendiri daripada syarikat ini atau syarikat lain (termasuk cadangan yang akan dikemukakan ini)? Jika
ya, sila berikan maklumat terperinci.
Life A/B/C
Hayat
A/B/C
Insurance Company
Syarikat Insurans
Proposal/policy
number
Nombor cadangan/polisi
Year of Issue
Tahun
Dikeluarkan
Type of Coverage
Jenis Perlindungan
Sum Insured (RM)
Jumlah Diinsuranskan (RM)
Version 1.0 Oct 2011 ,Page/Mukasurat 5/7

6. PART 4: DETAILS OF EXISTING INSURANCE COVERAGE AND REPLACEMENT OF POLICIES
BAHAGIAN 4: BUTIRAN PERLINDUNGAN INSURANS SEDIA ADA DAN PENGGANTIAN POLISI
Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak
Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B - Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (sekiranya
manfaat dicadangkan)
Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya
PRUparent double payor/PRUfamily double income dicadangkan)
Life A
Hayat A
Life B
Hayat B
Life C
Hayat C
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
4.1b. Has any such proposal ever been declined, deferred or accepted at special terms? If yes, please provide details.
Pernahkah sebarang cadangan tersebut ditolak, ditangguhkan atau diterima dengan terma yang khas? Jika ya, sila berikan
maklumat terperinci.
Life A/B/C
Hayat A/B/C
Insurance Company
Syarikat insurans
Reasons
Sebab
Proposal/policy number
Nombor cadangan/polisi
4.2a. Do you intend to surrender or terminate any of your existing life insurance policies with the application of this new proposal, although
you may not receive any returns under these policies or the returns may be lesser than the total amount of premiums paid? If yes, please
provide details.
Adakah anda berhajat untuk menyerahkan atau menamatkan mana-mana polisi insurans hayat anda yang sedia ada dengan cadangan
baru yang dipohon ini, walaupun anda mungkin tiada langsung menerima pulangan ke atas polisi ini atau pulangan yang diterima
mungkin kurang berbanding dengan premium yang telah dibayar? Jika ya, sila berikan maklumat terperinci.
Life A/B/C
Hayat A/B/C
Insurance Company
Syarikat Insurans
Proposal or Policy Number
Nombor Cadangan atau Polisi
Year of Issue
Tahun Dikeluarkan
Type of Coverage
Jenis Perlindungan
Sum Insured (RM)
Jumlah Diinsuranskan (RM)
4.2b. Has the agent in any way influenced you to surrender or terminate any of your existing policies? If Yes, please comment on your
satisfaction of explanation given by the Agent.
Pernahkah ejen mempengaruhi anda untuk menyerahkan atau menamatkan mana-mana polisi anda yang sedia ada dengan apa cara
sekalipun? Jika Ya, berikan komen berkenaan kepuasan hati anda tentang penerangan yang diberikan oleh Ejen.
PART 5: DECLARATION / BAHAGIAN 5: PENGAKUAN
Please read carefully before signing this personal statement. / Sila baca dengan teliti sebelum kenyataan peribadi ini ditandatangani.
I/We DECLARE that I/we have read the personal statement or the same interpreted to me/us and the answers entered in the application are mine/ours and I/we HEREBY
CERTIFY on behalf of myself/ourselves and any person who may have or claim any interest in the said policy, each of the above answers to be fully completed and true, and
I/we AGREE that they shall, with the following Agreement, be taken as the basis of the proposed revival, endorsement, reinstatement or inclusion.
I/We AGREE that this declaration, the original proposal and any previous or intervening declaration signed by me/us together with any answer I/we may take or have made to
the Prudential Assurance Malaysia Berhad and/or to the medical examiner of the Company shall be the basis of the altered or varied policy contract between myself/ourselves
and the Prudential Assurance Malaysia Berhad. It is expressly agreed and understood that if anything is therein stated which is in anyway contrary to the truth then the altered or
varied policy contract shall be absolutely void.
I/We consent to the Company obtaining medical information from any doctor who at any time has attended to me/us or the child or obtaining information from any insurance
office, organization or person on any relevant information concerning me/us or the child and I/we authorize the giving of such information. A photographic copy of this
authorization shall be as valid as the original.
I/We FURTHER AGREE that any alteration or variation shall not take effect irrespective of any monies paid pursuant thereto, until the request is being approved by the
Company, the revival,endorsement, reinstatement or inclusion shall have effect from such approval date.
I, the Assured under the policy stated above has the duty to inform the Company of the change in the state of health of the Life Assured/Spouse/Parent/Legal Guardian which has
already occurred since the date of signing this personal statement or which may occur before the date on which the application for the revival, endorsement, reinstatement or
inclusion is accepted and I agree that the Company or receiving such information shall be entitled to accept, or reject the application.
Saya/Kami MENGAKU bahawa saya/kami telah membaca kenyataan peribadi ini atau ianya telah diterjemahkan kepada saya dan jawapan yang dituliskan dalam permohonan
ini adalah jawapan saya/kami dan DENGAN INI MENGESAHKAN bagi pihak saya/kami sendiri dan mana-mana orang yang mungkin ada kepentingan atau menuntut apa-apa
kepentingan didalam polisi tersebut, bahawa jawapan di atas adalah dilengkapkan dengan penuh dan benar, dan saya/kami BERSETUJU bahawa ianya akan, dengan
Perjanjian yang berikut menjadi asas kepada penguatkuasaan semula. pengubahsuaian atau kemasukan yang dicadangkan.
Saya/Kami BERSETUJU bahawa pengakuan ini, borang cadangan yang asal dan mana-mana pengakuan yang terdahulu atau yang diantaranya yang ditandatangani oleh
saya/kami bersama dengan mana-mana jawapan yang saya/kami mungkin berikan atau telah dibuat kepada Prudential Assurance Malaysia Berhad dan/atau Pegawai
Perubatannya akan menjadi asas kepada sebab-sebab pindaan atau variasi kontrak polisi diantara saya/kami dan Prudential Assurance Malaysia Berhad. Adalah
sesungguhnya dipersetujui dan difahami bahawa apa-apa yangterkandung didalamnya yang dalam apa-apa bercanggah dengan kebenaran, maka pindaan atau variasi kontrak
polisi tersebut akan menjadi tidak berkuatkuasa sepenuhnya.
Saya/Kami mengizinkan Syarikat untuk mendapatkan maklumat-maklumat perubatan daripada mana-mana doktor yang pernah merawat saya/kami atau anak yang berkenaan
atau mendapatkan keterangan yang relevan tentang diri saya/kami atau anak yang berkenaan daripada mana-mana syarikat insurans, organisasi atau individu dan saya/kami
mengesahkan dan memberi keizinan ke atas pemberian keterangan yang tersebut. Salinan foto pengesahan ini dianggap sah seperti salinan asal.
Life A/B/C / Hayat A/B/C
Version 1.0 Oct 2011 ,Page/Mukasurat 6/7

7. PART 5: DECLARATION / BAHAGIAN 5: PENGAKUAN
Saya/Kami mengizinkan Syarikat untuk mendapatkan maklumat-maklumat perubatan daripada mana-mana doktor yang pernah merawat saya/kami atau anak yang berkenaan
atau mendapatkan keterangan yang relevan tentang diri saya/kami atau anak yang berkenaan daripada mana-mana syarikat insurans, organisasi atau individu dan saya/kami
mengesahkan dan memberi keizinan ke atas pemberian keterangan yang tersebut. Salinan foto pengesahan ini dianggap sah seperti salinan asal.
Saya/Kami SELANJUTNYA BERSETUJU bahawa mana-mana pindaan atau variasi tidak akan berkuatkuasa tidak kira sama ada pembayaran wang telah dibuat kerananya,
sehingga permohonan ini telah diluluskan oleh pihak Syarikat bagi penguatkuasaan semula, mengubahsuaian atau kemasukan dan berkuatkuasa dari tarikh kelulusan.
Saya, Pemunya polisi di bawah polisi yang dinyatakan di atas bertanggungjawab untuk memberitahu Syarikat tentang apa-apa perubahan pada keadaan kesihatan Hayat
Diinsuranskan/Pasangan/ ibubapa/penjaga sah yang telah terjadi sejak tarikh menandatangani Kenyataan Peribadi ini atau yang boleh terjadi sebelum tarikh bila permohonan
untukpenguatkuasaan semula, pengubahsuaian atau kemasukan diluluskan dan saya bersetuju bahawa pihak Syarikat apabila menerima maklumat demikian adalah berhak
untuk meluluskan atau menolak permohonan tersebut.
PART 6 : STATEMENT OF WITNESS
BAHAGIAN 6 : KENYATAAN SAKSI
I hereby certify the above signature(s) was/were made in my presence and that to my own personal knowledge it is the signature(s) of the Life
Assured/Proposer/Spouse/Parent/Legal Guardian under the proposal mentioned as above.
Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas dibuat di hadapan saya dan setakat yang saya ketahui tandatangan tersebut ialah tandatangan Hayat yang
Diinsuranskan/Pencadang/Pasangan hidup/Ibubapa/Penjaga Sah seperti yang tersebut di atas.
Signature of Witness / Tandatangan Saksi
Witness' Name / Nama Saksi :
IC No. / No. Kad Pengenalan:
Address / Alamat:
Note: The Witness must be at least 18 years of age and cannot be a named nominee or trustee
Nota: Saksi mestilah berumur 18 tahun ke atas dan bukan penama atau pemegang amanah yang telah dilantik
Signature of Joint Parent
Tandatangan Ibubapa Bersama
Signature of Life Assured
Tandatangan Hayat Diinsuranskan
Signature of Assured
Tandatangan Pemunya Polisi
Signature of Trustee/ Assignee
Tandatangan Pemegang Amanah/
Penerima Serah Hak
Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)
Level 17, Menara Prudential, No. 10 Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala
Lumpur
Version 1.0 Oct 2011 ,Page/Mukasurat 7/7