Dokumen ini adalah borang permohonan untuk penguatkuasaan semula sijil takaful, yang memerlukan maklumat peribadi peserta dan keadaan kesihatan mereka. Terdapat bahagian yang menuntut pengisytiharan tentang sejarah perubatan, permohonan cuti luput, serta syarat tentang bayaran caruman. Pemohon perlu mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar dan boleh mendapatkan maklumat perubatan daripada doktor jika diperlukan.

1. Form ID 61101001
Date of Application
Tarikh Permohonan
Certificate Number
Nombor Sijil
Client's Telephone No
Telefon No Pelanggan
Agent Code
Kod Ejen
Participant Name
Nama Peserta
REVIVAL BY ARREARS
Pengtuatkuasaan semula
Person Covered Name
Nama Orang Dilindungi
Spouse Name / Nama Pasangan
(If Spouse contributor benefit is attached)
(Jika manfaat 'Spouse contributor ' disertakan)
DETAILS OF CERTIFICATE OWNER / BUTIR-BUTIR PEMILIK SIJIL
I WOULD LIKE TO REQUEST (PLEASE TICK) / SAYA INGIN MEMOHON ( SILA TANDAKAN )
Complete Part A & D only
Lengkapkan BAHAGIAN A dan D sahaja.
Agent Name
Nama Ejen
Agent's Telephone No
Telefon No Ejen
REVIVAL APPLICATION FORM
(BORANG PERMOHONAN PENGUATKUASAAN SEMULA)
LAPSE HOLIDAY
Complete PART A, B and D only
Lengkapkan BAHAGIAN A ,B dan D sahaja.
Cuti Luput
PART / BAHAGIAN A : STATEMENT OF HEALTH DECLARATION / KENYATAAN KESIHATAN
PERSON A - Person Covered
Orang Dilindungi
PERSON B - Participant / Spouse / Parent / Legal Guardian
Peserta / Pasangan / Ibu bapa / Penjaga yang sah
IMPORTANT / PENTING
PLEASE TICK IF APPLICABLE / SILA TANDAKAN JIKA BERKENAAN:
(If the answer is YES, please provide details / (Jika jawapannya YA, sila beri butiran seterusnya)
1. Have you had any illness / accident / injury for the past 3 years?
(If YES, please state the type, date and duration)
Adakah anda mengalami penyakit / kemalangan / kecederaan dalam tempoh 3 tahun lepas?
(Jika YA, sila nyatakan jenis, tarikh dan tempoh)
2. Have you ever been hospitalised? (If YES, please state date and duration)
Adakah anda pernah dimasukkan ke hospital? (Jika YA, sila nyatakan tarikh dan tempoh)
3. Have you had any medical test done? (If YES, please give type of test, date and result)
Adakah anda pernah menjalani ujian perubatan? (Jika YA, sila nyatakan jenis, tarikh dan kepulusan ujian)
4. Have you made any accident/ hospital benefit claim?
Adakah anda pernah membuat tuntutan kemalangan / manfaat hospital?
Have you fully recovered? (Kindly submit a copy of claim report)
Adakah anda sudah pulih? (Sila serahkan salinan laporan tuntutan)
5. Has any person in your family (living or dead) ever suffered from diabetes, heart disease, stroke, high blood
pressure, kidney diseases, cancer, hepatitis B, mental disorder or any hereditary diseases?
Adakah sesiapa dalam ketuarga anda (sama ada yang masih hidup atau mati ) pernah menderita akibat penyakit kencing
manis, jantung, angin ahmar, tekanan darah tinggi, buah pinggang, barah , hepatitis B , gangguan mental
atau penyakit-penyakit keturunan yang lain?
6. Have you borne any children? (For females only)
Pernahkah anda melahirkan anak? (Untuk wanita sahaja)
Are you now preanant? If YES, please give the expected date of delivery
Adakah anda mengandung! Jika YA, sila beri tarikh jangkaan kelahiran
PERSON A
YES
YA
NO
TIDAK
PERSON B
YES
YA
NO
TIDAK
[ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ]
Pursuant to Section 28 of Takaful Act 1984, you are to disclose in this proposal form (and in any personal statement made to the Company or to the Medical Examiner of the Company)
fully and faithfully, all the facts which you know or ought to know, otherwise the revival certificate issued hereunder may be invalidated. In accordance with the guidelines on
anti- money laundering by Bank Negara Malaysia, the Company is required to verify the identity of its customers. In the event of insufficient proof of identification,
non acceptance of the proposal may result
Menurut Seksyen 28 Akla Takaful 1984, anda dikehendaki mengisytiharkan di dalam borang cadangan ini (dan dalam mana-mana pernyataan peribadi yang dibuat kepada Syarikat atau kepada
Pemeriksa Perubatan Syarikat) secara penuh dan benar segala fakta yang anda ketahui atau yang patut anda ketahui, jika tidak sijil yang dikeluarkan di bawah ini berkemungkinan
dibatalkan. Menurut garis panduan mengenai pencegahan pengubahan wang haram yang dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia, Syarikat dikehendaki mengesahkan identiti pelanggannya.
Sekiranya bukti pengenalan tidak diberikan secukupnya, cadangan mungkin tidak diterima.

2. Prudential BSN Takaful Berhad (740651)
Level 8A, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail,
50250 Kuala Lumpur. P.O.Box 10073, 50704, Kuala Lumpur
Customer Service Hotline: 603-2053 7188 Fax-2072 6188 E-mail: customer@prubsn.com.my
PART B : LAPSE HOLIDAY / CUTI LUPUT
PART C : INSTRUCTION BY CERTIFICATE OWNER / ARAHAN OLEH PEMILIK SIJIL
PART D : DECLARATION / PENGESAHAN
Conditions / Syarat-syarat:
1) Minimum 3 monthly or 1 installment contribution for quarterly / half yearly / annual frequency mode must be remitted.
Bayaran yang ditetapkan adalah 3 bulan atau /1 caruman untuk kekerapan suku tahunan / setengah tahunan / tahunan.
2) Contribution remitted for MONTHLY frequency mode will be applied from arrears contribution up to current month.
For other than Monthly frequency mode, current month will be defined as the nearest backdated anniversary month.
Kekerapan bayaran bulanan akan diaplikasikan dari caruman terdahulu sehingga bulan terkini. Bagi kekerapan selain daripada kekerapan
bulanan, bulan terkini adalah bermaksud bulan ulangtahun diundurkan yang terhampir.
/ /
"Hereby, i wish to opt for lapse holiday
and start paying contribution from
Dengan ini, Saya ingin memohon cuti luput
dan mula membayar caruman dari
/ /
To current month
sehingga bulan terkini
Effective date / Tarikh berkuatkuasa :
I / We declare that the information given in this application and any information supplied to Prudential BSN Takaful Berhad (herein called "the Company") or the
Medical Examiners of the Medical Examiner of the Company are true and that nothing material has been withheld and I / we understand that the information given
in this revival application and any information as to health made to the Company or to the Medical Examiner of the Company shall be the basis of revival.
I / We have the duty to inform the Company of the change in the state of the health of the Person Covered / Spouse which has already occurred since the
date of signing this revival application or which may occur before the date on which the revival is accepted and I / We agree that the Company on receiving
such information shall be entitled to accept or reject the application.
I / We consent to the Company seeking medical information from any doctor who at any time has attended to me / us or the child or seeking information
from any takaful operator/ insurance office, organization or person on any relevant information concerning me / us or the child and I /we authorise the giving of
such information. A photographic copy of this authorization shall be as valid as the original.
I / We AGREE that the coverage or any alteration(s) or variation(s) shall not take effect irrespective of any monies paid pursuant thereto, until the revival
application is being approved by the Company.
Saya / Kami mengaku bahawa keterangan yang diberikan dalam permohonan ini dan keterangan-keterangan lain yang diberikan kepada Prudential BSN
Takaful Berhad (selepas ini disebut "Syarikat") atau Pemeriksa Kesihatan Syarikat ini semuanya benar dan tiada apa-apa keterangan berkaitan yang
disembunyikan dan saya / kami memahami bahawa keterangan yang diberikan dalam permohonan ini dan keterangan kesihatan yang diberikan kepada
Syarikat atau kepada Pemeriksa Kesihatan Syarikat akan menjadi asas penguatkuasaan semula sijil.
Saya/ Kami bertanggungjawab untuk memberitahu Syarikat mengenai perubahan pada keadaan Orang Dilindungi / Pasangan yang telah berlaku sejak
tarikh penguatkuasaan semula ditandatangani atau mungkin berlaku sebelum tarikh penguatkuasaan semula diluluskan dan saya/kami bersetuju bahawa
pihak Syarikat apabila menerima maklumat detnikian adalah berhak untuk meluluskan atau menolak permohonan tersebut.
Saya/Kami mengizinkan Syarikat mendapatkan keterangan perubatan daripada mana-mana doktor yang pernah merawat saya/kami atau anak yang
berkenaan atau mendapatkan keterangan yang berkaitan tentang diri saya/kami atau anak yang berkenaan daripada mana-mana pengendali takaful/
syarikat insurans, organisasi atau individu dan saya/kami mengesahkan memberi keizinan ke atas pemberian keterangan yang tersebut. Salinan foto
pengesahan ini dianggap sail seperti salinan asal. Saya/Kami BERSETUJU bahawa perlindungan atau mana-mana pemindaan atau variasi tidak akan
berkuatkuasa samada pembayaran wang telah dibuat kerananya, sehingga permohonan penguatkuasaan semula sijil telah diluluskan oleh Syarikat.
*Signature of Person Covered
Tandatangan Orang Dilindungi
Name / Nama :
I/C No / No K/P :
Name / Nama :
I/C No / No K/P :
Name / Nama :
I/C No / No K/P :
*Signature of Participant / Spouse
Tandatangan Peserta/ Pasangan
*Signature of Witness
Tandatangan Saksi
Note : I declare all the above signature is/are my/our latest signature(s) and please update this as your latest record.
Nota : Saya mengesahkan bahawa tandatangan di atas adalah yang terkini dan sila kemaskinikan sebagai rekod terkini