Borang cadangan asurans tambahan ini meminta maklumat peribadi dan kesihatan tiga orang hayat (A, B, C) untuk tujuan penambahan atau perubahan polisi asurans. Borang ini perlu diisi sepenuhnya dengan huruf besar dan tanda kotak yang berkenaan serta menggunakan dakwat hitam. Maklumat yang diperlukan termasuk nama, kad pengenalan, tarikh lahir, taraf perkahwinan, bangsa, pekerjaan, pendapatan t

1. INSTRUCTIONS: Please complete proposal form in full in CAPITAL LETTERS and TICK () boxes as appropriate. Use DARK BLACK ink only.
ARAHAN: Sila lengkapkan borang cadangan sepenuhnya dengan HURUF BESAR dan TANDAKAN () pada kotak-kotak yang berkenaan. Gunakan dakwat HITAM GELAP
sahaja.
Full Name (as shown on NRIC) / Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan):
Life A:
Hayat A
Life B:
Hayat B
Life C:
Hayat C
PART 1:
PERSONAL DETAILS
BAHAGIAN 1:
BUTIR PERIBADI
Life A: Life Assured
Hayat A : Hayat Diinsuranskan
Life B: Assured (Spouse or Parent/Legal
Guardian)
Hayat B: Pemunya polisi (Pasangan Hidup
atau Ibubapa/Penjaga Sah )
Life C: Joint Parent
Hayat C: Ibubapa Bersama
Title
Gelaran
Mr / Encik Mdm / Puan Miss / Cik
Others /Lain – lain:
Mr / Encik Mdm / Puan Miss / Cik
Others /Lain – lain :
Mr / Encik Mdm / Puan Miss / Cik
Others /Lain – lain :
Gender / Jantina
Male / Lelaki Female / Perempuan Male / Lelaki Female / Perempuan Male / Lelaki Female /Perempuan
6 New NRIC No. / No.
Kad Pengenalan
Baru
Note :In accordance with the guidelines on anti-money laundering issued by Bank Negara Malaysia, the Company is required to verify the identity of its customers. In the
event of insufficient proof of identification, non acceptance of the Supplementary Proposal may result.
Nota :Menurut garis panduan mengenai pencegahan pengubahan wang haram yang dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia, Syarikat dikehendaki mengesahkan identiti
pelanggannya. Sekiranya bukti pengenalan tidak diberikan secukupnya,Borang Cadangan Tambahan mungkin tidak diterima.
Date of Birth
Tarikh Lahir
Marital Status
Taraf Perkahwinan
Single / Bujang Married /
Berkahwin
Widowed / Balu Divorced / Bercerai
Single / Bujang Married / Berkahwin
Widowed / Balu Divorced / Bercerai
Single / Bujang Married /
Berkahwin
Widowed / Balu Divorced / Bercerai
Race
Bangsa
Malay / Melayu Others / Lain – lain:
Chinese / Cina
Indian / India
Malay / Melayu Others / Lain – lain:
Chinese / Cina
Indian / India
Malay / Melayu Others / Lain –lain:
Chinese / Cina
Indian / India
Nationality
Warganegara
Malaysian /Malaysia
Others /Lain – lain :
Malaysian /Malaysia
Others /Lain – lain :
Malaysian /Malaysia
Others /Lain – lain:
Height and Weight
Tinggi dan Berat
cms kgs
sm kg
cms kgs
sm kg
cms kgs
sm kg
1.9 Have you smoked
any cigarettes in the
last 12 months?
Pernahkah anda
merokok didalam
12 bulan yang
lepas?
Yes / Ya No / Tidak
If Yes, please complete the following:
Jika Ya, sila isikan yang berikut:
No. of cigarettes per day
Jumlah rokok sehari
Years of smoking
Jumlah tahun telah merokok
Yes / Ya No / Tidak
If Yes, please complete the following:
Jika Ya, sila isikan yang berikut:
No. of cigarettes per day
Jumlah rokok sehari
Years of smoking
Jumlah tahun telah merokok
Yes / Ya No / Tidak
If Yes, please complete the following:
Jika Ya, sila isikan yang berikut:
No. of cigarettes per day
Jumlah rokok sehari
Years of smoking
Jumlah tahun telah merokok
Relationship to Life Assured / Hubungan dengan Hayat
Diinsuranskan
PRUlink Assurance Account (01 ) PRUlink Assurance Plan (02) PRUlink Global Plan (03) PRUmychild (05)
PRUlink one (09)
Agent’s Telephone / Handphone Number / E-mail Address
Nombor Telefon / Telefon Bimbit / Alamat E-mel Ejen
Supplementary Proposal Form for / Borang Cadangan Tambahan untuk:
Plan Name (Please tick () in only ONE of the boxes) / Nama Pelan (Sila tanda () di dalam salah SATU kotak sahaja)
IMPORTANT NOTE/ NOTA PENTING:
The Company is required by Section 149 (4) of the Insurance Act to inform you that if you did not fully and faithfully give the facts as you know them or ought to know
them in this Supplementary Proposal form (and in any personal statement made to the Company or to the Medical Examiner of the Company), the policy issued here
under may be invalidated. Proof of age is required before any payment benefit is made.
Syarikat diwajibkan oleh Seksyen 149(4) Akta Insurans untuk memaklumkan kepada anda bahawa jika anda tidak mengisytiharkan dengan secara penuh dan ikhlas
segala fakta yang anda ketahui atau harus ketahui di dalam borang Cadangan Tambahan ini (dan dalam mana-mana pernyataan peribadi yang dibuat kepada
Syarikat atau kepada Pemeriksa Perubatan Syarikat,) polisi yang dikeluarkan di bawah ini berkemungkinan dibatalkan. Bukti tentang umur diperlukan sebelum apa-
apa bayaran manfaat dibuat.
1.1
1.2
1.3
1.4
Agent’s Special Instruction to Prudential Assurance Malaysia Berhad (“Company”)
Arahan Khas Ejen Kepada Prudential Assurance Malaysia Berhad (“Syarikat”)
Date / Tarikh (Day/Month/Year / Hari/Bulan/Tahun)Policy Number / Nombor Polisi
Agent’s Name / Nama EjenAgency Number / Nombor Agensi
1.5
1.6
1.8
1.7
1.10
D DOC ID 112030 D Version/Versi ILP 04/11 Page/Mukasurat 1/8

2. PART 1:
PERSONAL DETAILS
BAHAGIAN 1:
BUTIR PERIBADI
Life A: Life Assured
Hayat A : Hayat Diinsuranskan
Life /Hayat B: Assured (Spouse or
Parent/Legal Guardian (
Hayat B: Pemunya polisi (Pasangan Hidup
atau Ibubapa/Penjaga Sah )
Life C: Joint Parent
Hayat C: Ibubapa Bersama
Occupation ( last 6
months)
Pekerjaan (6 bulan
yang lepas)
Occupation class / Kelas Pekerjaan : Occupation class / Kelas Pekerjaan : Occupation class / Kelas Pekerjaan :
Exact duties
Tugas- tugas
sebenar
Nature of business
Bidang perkhidmatan/
perniagaan
Annual Income
Pendapatan
Tahunan
RM RM RM
PART 2: DETAILS of ALTERATION REQUEST / BAHAGIAN 2: BUTIR -BUTIR JENIS PERMINTAAN PERUBAHAN
Total Regular Premium/ Jumlah Premium Tetap*
(Inclusive of premium on savings rider and other benefits according to premium frequency, if applicable
/Termasuk premium manfaat-manfaat simpanan dan manfaat lain-lain mengikut kekerapan bayaran,
sekiranya berkenaan )
From/ Dari To/ Ke
RM RM
Freqency of Payment
Kekerapan Bayaran
Method of Payment / Cara Bayaran
Note : All premiums paid shall be subjected to relevant charges/ taxes as deemed necessary by Malaysian tax authorities.
Nota : Semua premium akan dikenakan bayaran relevan / cukai seperti mana yang dianggap perlu oleh pihak berkuasa cukai Malaysia.
PART 3: DETAILS OF LIFE ASSURANCE PROPOSED /BAHAGIAN 3: BUTIR-BUTIR CADANGAN TAMBAHAN INSURANS HAYAT
Amount of Benefit / Jumlah Manfaat
Basic Assurance/ Insurans Asas From/ Dari To / Ke Term/ Tempoh
Basic Assurance/ Insurans Asas RM RM N/A
PRUterm (Parent) RM RM N/A
PRUlink term RM RM
Critical Illness Benefit / Manfaat-Manfaat Penyakit Kritikal From/ Dari To / Ke Term/ Tempoh
Crisis Cover Plus ( parent ) RM RM N/A
Crisis Cover Plus RM RM N/A
Crisis Shield RM RM N/A
Crisis Shield Plus RM RM N/A
Crisis Cover Benefit RM RM N/A
PRUessential child RM RM N/A
Crisis Cover Benefit ( PRUlink Term ) RM RM
Multiple Crisis Protector RM RM
Crisis Cover Income RM pa RM pa
Accidental Benefits/ Manfaat – Manfaat Kemalangan From/ Dari To / Ke Term/ Tempoh
Accidental Death & Disablement RM RM N/A
PRUacci guard RM RM N/A
Accidental Medical Reimbursement RM RM N/A
PRUacci med RM RM N/A
Weekly Indemnity Unit(s)Unit-unit Unit(s)/Unit-unit N/A
PRUacci income Unit(s)/Unit-unit Unit(s)/ Unit-unit N/A
PRUdisability provider RM pa RM pa N/A
DV Version/Versi ILP 04/11 Page/Mukasurat 2/8
1.14
1.13
1.12
1.11
Yearly/ Tahunan Half-Yearly/ Setengah Tahun Quarterly/ Suku Tahunan Monthly/ Bulanan
Credit card / Kad Kredit Auto Debit / Autodebit Cash/Cheque / Tunai/Cek

3. Amount of Benefit / Jumlah Manfaat
Medical Benefits/ Manfaat-Manfaat Perubatan From/ Dari To / Ke Term/ Tempoh
PRUmed Unit(s)/ Unit-unit Unit(s)/ Unit-unit N/A
Hospital Benefit Unit(s)/ Unit-unit Unit(s)/ Unit-unit N/A
PRUhealth PMM PRUhealth
PRUhealth PRUhealth PRUhealth
(Please tick (√) in the boxes as appropriate/ Sila tandakan (√) dalam petak yang berkenaan)
Deductible Option for PRUhealth RM 3,000 RM 10,000 Cancel / Batal
PRUmedic overseas Gold Platinum Cancel / Batal
PRUmedic retirement PRUmedic auto upgrade
PRUannual limit waiver PRUmajor med plus
Ladycare Benefits/ Manfaat-Manfaat Ladycare From/ Dari To / Ke Term/ Tempoh
PRUlady RM RM
PRUlady plus RM RM
PRUessential lady RM RM
PRUessential mother
Income Benefits/ Manfaat-Manfaat Pendapatan From/ Dari To / Ke Term/ Tempoh
PRUfamily income RM pa RM pa N/A
PRUfamily double income RM pa RM pa N/A
Investment Add-On Benefit / Manfaat- Manfaat Pelaburan 'Add-On' From/ Dari To / Ke
PRUsaver / PRUsaver global( PSG) premium RM RM
*PRUsaver kid (PSAK) premium
Payout at Life Assured age next birthday (ANB)*
Bayaran manfaat pada umur Hayat yang Diinsurankan di harijadi akan datang *
(*Life A ANB must be within 18 to 25 years old /
Umur Hayat A di harijadi akan datang mesti dalam lingkungan 18 hingga 25 tahun)
RM RM
PRUedusaver(PSAE) premium RM RM
*Accumulation Term/ Tempoh Pengumpulan *Payout Term / Tempoh Bayaran Manfaat
* For inclusion only/ Untuk penyertaan saha ja
Payor and Waiver Benefit / Manfaat-Manfaat Payor dan Waiver
(Please tick (√) in the boxes as appropriate/ Sila tandakan (√) dalam petak yang berkenaan)
PRUpayor basic PRUpayor PSA/ PSG/saver PRUwaiver
Enhanced PRUpayor basic Enhanced PRUpayor PSA/saver Enhanced PRUwaiver
PRUspouse payor basic PRUspouse payor PSA/PSG/saver PRUspouse waiver
PRUparent payor basic PRUparent payor PSA/PSG/saver PRUparent waiver
PRUparent double payor basic PRUparent double payor PSA/saver
PRUpayor
PRUspouse payor
PRUparent payor
DV Version/Versi ILP 04/11 Page/Mukasurat 3/8
Years/ Tahun Years/ Tahun
ANB

4. PART 3: PERSONAL STATEMENT
BAHAGIAN 3: KENYATAAN PERIBADI
Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak
Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B - Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (sekiranya
manfaat dicadangkan)
Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya
PRUparent double payor/PRUfamily double income dicadangkan)
Life A
Hayat A
Life B
Hayat B
Life C
Hayat C
Yes No
YaTidak
Yes No
YaTidak
Yes No
YaTidak
3.1a. Do you consume beer, wine or other alcohol or been treated for alcohol addiction? If yes, please provide details.
Adakah anda meminum bir, wain atau minuman alkohol yang lain atau pernah dirawat untuk ketagihan alkohol? Jika ya, sila berikan
maklumat terperinci.
Life A/B/C / Hayat A/B/C: Type / Jenis: Average Weekly Consumption / Purata Pengambilan Seminggu: Treatment / Rawatan:
3.1b. Have you ever taken drugs or narcotics or been treated for drug addiction? If yes, please provide details.
Pernahkah anda mengambil dadah atau narkotik atau pernah dirawat untuk ketagihan dadah? Jika ya, sila berikan maklumat
terperinci.
Life A/B/C / Hayat A/B/C: Type / Jenis: Date ceased / Tarikh berhenti: Treatment / Rawatan:
3.2. Have you engaged in or intend to engage in flying (other than as a fare-paying passenger on a scheduled air route), scuba diving,
mountain/rock climbing, free fall parachuting, sky diving, motor racing or any other hazardous sports, occupation or pursuits? If
yes, please provide details.
Pernahkah anda melibatkan diri atau bercadang untuk melibatkan diri dalam penerbangan (selain sebagai penumpang yang membeli
tiket untuk penerbangan yang berjadual) penyelaman, pendakian kawasan berbatu dan gunung, penerjunan payung bebas-jatuh,
penerjunan langit, sukan bermotor atau sebarang sukan, pekerjaan atau tugas yang merbahaya? Jika ya, sila berikan maklumat
terperinci.
Life A/B/C / Hayat A/B/C:
PART 4: PERSONAL HEALTH DETAILS
BAHAGIAN 4: BUTIRAN KESIHATAN
4.1. Do you have a usual doctor? If yes, please provide name and address of the doctor.
Adakah anda mempunyai doktor yang tetap? Jika ya, sila nyatakan nama dan alamat doktor tersebut.
4.2 Has anyone in your family (living or dead) ever suffered from diabetes, heart disease, high blood pressure, stroke, kidney disease
(including polycystic kidney disease), mental disorder, hepatitis B, cancer, Alzheimer’s / Parkinson’s disease or any other
hereditary disease? If yes, please provide details.
Adakah di antara ahli keluarga anda (sama ada yang masih hidup atau mati) pernah menghidapi penyakit kencing manis, jantung,
tekanan darah tinggi, angin ahmar, buah pinggang (termasuk penyakit polycystic kidney), gangguan mental, hepatitis B, barah, penyakit
Alzheimer/Parkinson atau penyakit keturunan yang lain? Jika ya, sila berikan maklumat terperinci.
Life A/B/C
Hayat A/B/C
Relationship
Hubungan
Type of illness
Jenis penyakit
Age of onset
Umur penyakit bermula
Age of death (if applicable)
Usia semasa meninggal (jika berkenaan)
Life A/B/C / Hayat A/B/C
DV Version/Versi ILP 04/11 Page/Mukasurat 4/8

5. PART 4: PERSONAL HEALTH DETAILS
BAHAGIAN 4: BUTIRAN KESIHATAN
Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak
Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B -
Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (sekiranya manfaat dicadangkan)
Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is
proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya PRUparent double
payor/PRUfamily double income dicadangkan)
Life A
Hayat A
Life B
Hayat B
Life C
Hayat C
If Yes, please provide details as follows:
 Name, date and duration of condition, illness, injury
 Name and address of each doctor/hospital
 Degree and date of recovery; present status of condition,
illness, injury and date of last follow-up
 Treatment or medication-type or name, duration,
frequency, dosage
 Nature of tests done, date, results and reason tests done
Jika Ya, sila nyatakan butiran secara terperinci seperti
berikut:
 Jenis, tarikh dan jangka masa keadaan, penyakit,
kecederaan
 Nama dan alamat setiap doktor/hospital
 Tahap dan tarikh pulih, keadaan semasa dan tarikh
rawatan susulan terakhir
 Rawatan atau ubat-ubatan-jenis atau nama, jangka
masa, kekerapan, dos
 Jenis ujian-ujian yang dilakukan, tarikh, keputusan dan
sebab-sebab ujian dijalankan
If there is insufficient space, please write on an Amendment
Form, sign and attach it to this Supplementary Proposal
Form.
Jika ruang tidak mencukupi, sila tuliskan di dalam kertas
yang berasingan, tandatangani dan lampirkannya bersama
Borang Cadangan Tambahan ini.
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
4.3. Have you EVER had or been told you had or been investigated or received or
currently receiving treatment or advice for:
Pernahkah anda mengalami atau diberitahu yang anda mengalami atau disiasat
atau menerima rawatan atau nasihat untuk:
4.3a. Disease or disorder of the eyes, ears, nose, mouth or throat, persistent
hoarseness or cough, shortness of breath or coughing of blood; asthma,
bronchitis, tuberculosis or other respiratory disorder?
Penyakit atau gangguan mata, telinga, hidung, mulut atau tekak, keserakan
atau batuk berterusan, pendek nafas atau batuk berdarah; lelah (asma),
bronkitis, batuk kering atau gangguan pernafasan lain?
4.3b.Fits, epilepsy, recurrent dizziness or headaches, fainting, multiple
sclerosis, paralysis, mental or nervous disorder (including anxiety,
depression, chronic fatigue or attempts of suicide), Parkinson’s/
Alzheimer’s disease, or any abnormalities of the brain?
Sawan, epilepsi, pening kepala yang berulang-ulang atau sakit kepala,
pengsan, sklerosis berbilang, lumpuh, gangguan mental atau saraf (termasuk
kegelisahan, kemuraman dan kemasyghulan, keletihan kronik, percubaan
membunuh diri), penyakit Parkinson / Alzheimer, atau sebarang keadaan
abnormal pada otak?
4.3c. Chest pain, discomfort or tightness; palpitations, heart attack, high blood
pressure, stroke, rheumatic fever; heart valve disorder, anaemia, disorder
of the blood, or any disease or disorder of the heart or blood vessels?
Sakit dada, rasa tidak selesa atau kesesakan; ketaran jantung, serangan
jantung, tekanan darah tinggi, angin ahmar, demam reumatik, gangguan injap
jantung, anemia, gangguan darah, atau sebarang jenis penyakit pada jantung
atau saluran darah?
4.3d. Jaundice, being a Hepatitis B or C carrier; gastritis or any disorder of the
stomach, intestines, liver, gallbladder, pancreas or digestive system?
Penyakit kuning, pembawa hepatitis B atau C; gastritis atau sebarang
gangguan pada perut, usus, hati, pundi hempedu, pankreas atau sistem
penghadaman?
4.3e. Stone; or any disease or disorder of the kidney, bladder, prostate or
reproductive organ, persistent sugar, blood or protein in urine; or sexually
transmitted disease (e.g. syphilis, gonorrhea) including genital sores or
discharges?
Batu karang; atau sebarang penyakit atau gangguan buah pinggang, pundi
kencing, prostat atau organ peranakan; gula, albumin atau darah yang
persisten di dalam air kencing; atau penyakit penyakit yang ditularkan
melalui hubungan seks (contohnya sifilis, gonorea) termasuk sakit atau
lelehan pada alat kelamin?
4.3f. Diabetes, abnormal blood sugar, thyroid or other endocrine disorder?
Kencing manis, abnormal gula darah, tiroid atau sebarang gangguan atau
penyakit system endokrin?
4.3g. Cancer (including leukaemia), tumour, growth, cyst, enlarged glands or
skin infections; Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Kawasaki disease
or any other disorder of the immune system?
Barah (termasuk leukemia), tumor, ketumbuhan atau ketumbuhan yang
malignan, sista, pembesaran kelenjar atau jangkitan kulit, Lupus eritematosus
sistemik (SLE), penyakit Kawasaki atau lain-lain gangguan ke atas imunisasi?
4.3h. Rheumatism, arthritis, osteoporosis, gout or disorder of the muscles or
bones, spine, back or joints, deformity, lameness or amputation?
Reumatisme, artritis, osteoporosis, gout atau gangguan pada otot atau tulang,
tulang belakang, belakang atau sendi, kecacatan, ketempangan atau
kehilangan anggota badan?
4.4a. Have you ever had any illness/injury or disability lasting or requiring
treatment for more than 7 days or been admitted to a hospital or medical
facility?
Pernahkah anda jatuh sakit atau mengalami kecederaan atau ketidakupayaan
yang berlanjutan atau memerlukan rawatan lebih daripada 7 hari atau
dimasukkan ke hospital atau tempat yang dilengkapi kemudahan perubatan ?
4.4b. Have you ever had or been advised to have any angiogram, echocardiogram,
electrocardiogram, X-ray, blood or urine test, ultrasound, CT scan, MRI,
biopsy or other diagnostic test; or been referred to or advised to see any
specialist?
Pernahkah anda menjalani atau dinasihatkan supaya menjalani angiogram,
ekokardiogram, elektrokardiogram, X-ray, ujian darah atau air kencing,
ultrabunyi, imbasan CT, MRI, biopsi atau ujian-ujian diagnostik yang lain;
atau pernah dirujukkan kepada atau dinasihatkan supaya berjumpa pakar
perubatan?
Life A/B/C
Hayat A/B/C
Question No.
No. Soalan
DV Version/VersiILP 04/11 Page/Mukasurat 5/8

6. PART 4: PERSONAL HEALTH DETAILS
BAHAGIAN 4: BUTIRAN KESIHATAN
Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak
Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B -
Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (sekiranya manfaat dicadangkan)
Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is
proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya PRUparent double
payor/PRUfamily double income dicadangkan)
Life A
Hayat A
Life B
Hayat B
Life C
Hayat C
If Yes, please provide details as follows:
 Name, date and duration of condition, illness, injury
 Name and address of each doctor/hospital
 Degree and date of recovery; present status of condition,
illness, injury and date of last follow-up
 Treatment or medication-type or name, duration,
frequency, dosage
 Nature of tests done, date, results and reason tests done
Jika Ya, sila nyatakan butiran secara terperinci seperti
berikut:
 Jenis, tarikh dan jangka masa keadaan, penyakit,
kecederaan
 Nama dan alamat setiap doktor/hospital
 Tahap dan tarikh pulih, keadaan semasa dan tarikh
rawatan susulan terakhir
 Rawatan atau ubat-ubatan-jenis atau nama, jangka
masa, kekerapan, dos
 Jenis ujian-ujian yang dilakukan, tarikh, keputusan dan
sebab-sebab ujian dijalankan
If there is insufficient space, please write on an Amendment
Form, sign and attach it to this Supplementary Proposal
Form.
Jika ruang tidak mencukupi, sila tuliskan di dalam kertas
yang berasingan, tandatangani dan lampirkannya bersama
Borang Cadangan Tambahan ini.
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
4.4c. Are you currently receiving medical treatment or under medical care of
any kind?
Adakah anda sedang menerima apa-apa rawatan atau masih di bawah
penjagaan perubatan?
4.5 Have you or your spouse/partner ever been tested for, told to have, received or
expect to receive medical advice, counselling or treatment in connection with
AIDS, AIDS related complex or any other AIDS related condition, or at any
time in the past 3 months, had any of the following symptoms for more than
one week continuously: unexplained recurrent or persistent fever of
fatigue, unexplained weight loss, enlarged lymph nodes, chronic or
recurrent diarrhea, unusual skin lesions?
Pernahkah anda atau suami/isteri/pasangan anda pernah diuji untuk,
diberitahu menghidap, menerima sebarang nasihat perubatan, kaunseling
atau rawatan berhubung dengan AIDS, kerumitan yang berhubung dengan
AIDS atau lain-lain keadaan berkaitan AIDS atau pada bila-bila masa dalam
3 bulan yang lepas mengalami sebarang gejala berikut selama lebih satu
minggu secara berterusan: demam atau keletihan yang berulang-ulang tanpa
sebab, berat badan turun tanpa sebab, pembesaran nodus limfa, cirit-birit
yang berulang-ulang atau kronik, perlepuhan kulit yang luar biasa?
Life A/B/C
Hayat A/B/C
Question No.
No. Soalan
4.6 FEMALES ONLY / UNTUK WANITA SAHAJA
4.6a. Have you borne any children?
Pernahkah anda melahirkan anak?
4.6b. Are you currently pregnant? If YES, please state the gestational period and
expected date of delivery.
Adakah anda sedang mengandung? Jika YA, sila nyatakan tempoh gestasi dan
tarikh dijangka bersalin.
4.6c. Have you had any disease or disorder of the breast, cervix uteri, uterus or
ovaries including breast lump, breast or ovarian cyst, carcinoma-in-situ,
fibroid, polyp, post-coital bleeding, cancer or growth?
Pernahkah anda mengalami penyakit atau gangguan payu dara, cerviks uteri,
rahim atau ovari termasuk ketulan payu dara, sista payudara atau ovari,
karsinoma in situ, fibroid, polip, pendarahan berikutan perhubungan kelamin,
kanser atau ketumbuhan?
4.6d. Have you ever had a Pap Smear, mammogram, biopsy, ultrasound of the
breast or pelvis, cone biopsy or colposcopy or any other gynaecological
investigations which was found to be abnormal, or you were advised to
repeat within 6 months?
Pernahkah anda menjalani Pap Smear, mammogram, biopsi, ultrabunyi payu
dara atau pelvis, kon biopsi atau kolposkopi atau sebarang pemeriksaan
berhubung dengan ginekologi dan didapati abnormal, atau dinasihatkan
supaya mengulanginya dalam tempoh 6 bulan?
4.6e. Have you had any complications during gestation or childbirth (e.g.
gestational diabetes, gestational hypertension, pre-eclampsia/eclampsia,
ectopic pregnancy, stillbirth, miscarriage, disseminated intravascular
coagulation, abruptio placentae, or amniotic fluid embolism); or any of
your children ever suffered from spina bifida, Down’s syndrome, cleft
palate, congenital heart disease, anal atresia, atrial septal defect,
congenital cataract, congenital deafness, congenital diaphragmatic hernia,
infantile hydrocephalus, tetralogy of fallot, transposition of great vessels,
truncus arteriosus, ventricular septal defect, or any other congenital
defects/abnormality?
Pernahkah anda mengalami komplikasi ketika mengandung atau melahirkan
anak (seperti kencing manis ketika kehamilan, tekanan darah tinggi ketika
kehamilan, pre-eclampsia/eclampsia, kehamilan di luar rahim, kematian janin
bayi, keguguran, kegumpalan disseminated intravaskular, solusio plasenta,
atau emboli air ketuban) atau salah seorang anak anda mengalami spina
bifida, Sindrom Down, lelangit rekah, penyakit jantung kongenital, penyakit
imperforate anus, kecacatan atrial septal, katarak kongenital, kehilangan
kedengaran congenital, hernia diafragmatik kongenital, infantile
hydrocephalus, tetralogi fallot, transposisi pembuluh darah, truncus
arteriosus, kecacatan ventricular septal, atau sebarang kecacatan/keadaan
abnormal kongenital?
Gestational Period: weeks
Usia Kandungan: minggu
Expected Delivery Date:
Tarikh Jangka Lahir:
Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun
DV Version/Versi ILP 043/11 Page/Mukasurat 6/8

7. PART 4: PERSONAL HEALTH DETAILS
BAHAGIAN 4: BUTIRAN KESIHATAN
Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak
Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B - Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (sekiranya
manfaat dicadangkan)
Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya
PRUparent double payor/PRUfamily double income dicadangkan)
Life A
Hayat A
Life B
Hayat B
Life C
Hayat C
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
Yes No
Ya Tidak
4.7. CHILD ONLY (Applicable if juvenile assurance is proposed) / UNTUK ANAK SAHAJA (perlu diisi jika insurans untuk juvana dicadangkan)
4.7a. Was the child’s birth abnormal or premature? If yes, please provide details.
Adakah anak ini dilahirkan abnormal atau tidak cukup bulan? Jika ya, sila berikan maklumat terperinci.
Birth weight (kg)
Berat ketika lahir (kgs)
Number of weeks premature
Bilangan minggu yang tidak cukup
Nature of abnormality
Keadaan abnormal
PART 5: DETAILS OF EXISTING INSURANCE COVERAGE AND REPLACEMENT OF POLICIES
BAHAGIAN 5: BUTIRAN PERLINDUNGAN INSURANS SEDIA ADA DAN PENGGANTIAN POLISI
CAUTION: It may not be advantageous to replace an existing life insurance policy with a new one. If you intend to do so, we recommend that you consult your present
insurer before making a final decision.
PERINGATAN: Menggantikan polisi insurans hayat yang sedia ada dengan yang baru mungkin tidak menguntungkan. Jika anda ingin berbuat demikian, kami cadangkan
supaya anda mendapatkan nasihat daripada penanggung insurans anda sekarang sebelum membuat keputusan muktamad.
5.1a. Has any proposal for life or health assurance on your own life or for insurance against accident or critical illness ever been made to this
or any other company (including proposals about to be submitted)? If yes, please provide details.
Pernahkah anda membuat sebarang cadangan insurans hayat, insurans kesihatan, insurans kemalangan atau insurans penyakit kritikal
bagi pihak diri anda sendiri daripada syarikat ini atau syarikat lain (termasuk cadangan yang akan dikemukakan ini)? Jika ya, sila
berikan maklumat terperinci.
Life A/B/C
Hayat A/B/C
Insurance Company
Syarikat Insurans
Proposal/policy number
Nombor cadangan/polisi
Year of Issue
Tahun Dikeluarkan
Type of Coverage
Jenis Perlindungan
Sum Insured (RM)
Jumlah Diinsuranskan (RM)
5.1b. Has any such proposal ever been declined, deferred or accepted at special terms? If yes, please provide details.
Pernahkah sebarang cadangan tersebut ditolak, ditangguhkan atau diterima dengan terma yang khas? Jika ya, sila berikan maklumat
terperinci.
Life A/B/C
Hayat A/B/C
Insurance Company
Syarikat insurans
Reasons
Sebab
Proposal/policy number
Nombor cadangan/polisi
5.2a. Do you intend to surrender or terminate any of your existing life insurance policies with the application of this new proposal, although
you may not receive any returns under these policies or the returns may be lesser than the total amount of premiums paid? If yes, please
provide details.
Adakah anda berhajat untuk menyerahkan atau menamatkan mana-mana polisi insurans hayat anda yang sedia ada dengan cadangan
baru yang dipohon ini, walaupun anda mungkin tiada langsung menerima pulangan ke atas polisi ini atau pulangan yang diterima
mungkin kurang berbanding dengan premium yang telah dibayar? Jika ya, sila berikan maklumat terperinci.
Life A/B/C
Hayat A/B/C
Insurance Company
Syarikat Insurans
Proposal or Policy Number
Nombor Cadangan atau Polisi
Year of Issue
Tahun Dikeluarkan
Type of Coverage
Jenis Perlindungan
Sum Insured (RM)
Jumlah Diinsuranskan (RM)
5.2b. Has the agent in any way influenced you to surrender or terminate any of your existing policies? If Yes, please comment on your
satisfaction of explanation given by the Agent.
Pernahkah ejen mempengaruhi anda untuk menyerahkan atau menamatkan mana-mana polisi anda yang sedia ada dengan apa cara
sekalipun? Jika Ya, berikan komen berkenaan kepuasan hati anda tentang penerangan yang diberikan oleh Ejen.
Life A/B/C / Hayat A/B/C
DV Version/Versi ILP 04/11 Page/Mukasurat 7/8

8. Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)
Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur, P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur
Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, Email: customer.mys@prudential.com.my
PART 6: DECLARATION / BAHAGIAN 6: PENGAKUAN
Please read this carefully before you sign the supplementary proposal form. / Sila baca dengan teliti sebelum anda menandatangani borang cadangan tambahan ini.
I/We declare that information given in this supplementary proposal form and any information I/we have given to you or your medical examiner is true, full and complete and
I/we have not withheld any important information. I/We understand that this information will form the basis of the contract of assurance between me and you (Prudential
Assurance Malaysia Berhad). I/We understand that my/our application in the Supplementary Proposal Form will not take effect until it has been officially agreed to and
accepted by the Company. I/We have a duty to tell you about any change in my health or the health of my husband or wife or parent which happens after I sign this
supplementary proposal form or which may occur before the date of this policy if the relevant policy/policies is/are issued. In these circumstances, you may assess my proposal
again. My application is not linked to any statement from your agent (named below) has made. I/We have given no other information (except that written in this application),
and as far as I/we know your agent has given no other information, relating to any circumstances which may affect your decision to provide cover. Your agent has fully
explained all the terms to me/us and the answers I have given are true and accurate. You may ask for medical information from any doctor, specialist, hospital or clinic that has
any records or knowledge of my, our or the child’s health and to gather information from any insurance company, organization, institution or person on any relevant
information to do with me, us or the child. A copy of this authorization will be as valid as the original and be legally binding on anyone who takes over any of my legal rights.
Saya/Kami mengaku bahawa maklumat yang diberi dalam borang cadangan tambahan dan sebarang maklumat lain yang saya/kami telah memberi kepada anda atau kepada
pemeriksa perubatan anda adalah benar, penuh dan lengkap dan saya/kami tidak merahsiakan sebarang maklumat penting. Saya/Kami memahami bahawa maklumat ini akan
menjadi asas kepada kontrak asurans di antara saya dan anda (Prudential Assurance Malaysia Berhad).aya/Kami memahami bahawa permohana saya/ kami di dalam Borang
Cadangan Tambahan tidak akan berkuatkuasaan sehingga ia diterima secara rasmi oleh SyarikSaya/Kami mempunyai tanggungjawab untuk memberitahu anda sekiranya
terdapat perubahan dalam kesihatan saya atau kesihatan suami atau isteri atau ibu bapa saya selepas borang cadangan tambahan ini ditandatangani oleh saya atau mungkin
berlaku sebelum pindaan diluluskan. Dalam keadaan ini, anda boleh menilai semula borang cadangan tambahan saya. /We understand that in the event that the benefit I/we
select is no longer available, the Company may at it’s discretion replace the benefit I/we select with a similar current selling benefit. Saya/Kami memahami bahawa jika sebarang
manfaat yang saya/kami pilih tidak lagi dijual, Syarikat boleh menggantikan manfaat tersebut dengan manfaat yang setara yang masih dalam jualan.
Permohonan saya tidak berkait dengan sebarang kenyataan dari ejen anda (seperti yang dinamakan di bawah) yang telah dibuat. Saya/Kami tidak memberi maklumat lain
(kecuali maklumat yang tertulis dalam permohonan ini), dan sejauh pengetahuan saya/kami, ejen anda tidak memberi sebarang maklumat yang berkaitan dengan sebarang
keadaan yang mungkin menjejaskan keputusan anda untuk memberi perlindungan. Ejen anda telah menerangkan sepenuhnya kepada saya/kami semua terma-terma, dan
jawapan yang telah saya berikan adalah benar dan tepat.
Anda boleh bertanya untuk mendapat maklumat perubatan dari mana-mana doktor, doktor pakar, hospital atau klinik yang mempunyai sebarang rekod atau pengetahuan
mengenai kesihatan saya, kami atau kanak-kanak tersebut. Anda juga boleh mengumpul maklumat dari mana-mana syarikat insurans, organisasi, institusi atau individu untuk
mendapat maklumat relevan berkaitan dengan saya, kami atau kanak-kanak tersebut. Satu salinan pengesahan ini adalah sahih seperti yang asal dan sah dari segi undang-
undang bagi sesiapa yang mengambil alih mana-mana hak undang-undang saya.
PART 7: AGENT’S DECLARATION / BAHAGIAN 7: PENGAKUAN EJEN
 I declare that the information in the proposal is the only information relating to me and my husband or wife (if covered), and I have not withheld any other information which
might influence this proposal.
 I have seen the original NRIC, birth certificate, passport or corporate's documents such as certificate of incorporation, Form 24 and 49, and checked their identity.
 Saya mengesahkan bahawa maklumat dalam cadangan ini adalah satu-satunya maklumat yang berkaitan dengan saya atau suami atau isteri (jika terlindung) saya, dan saya
tidak merahsiakan sebarang maklumat lain yang mungkin dapat mempengaruhi cadangan ini.
 Saya telah melihat kad pengenalan, sijil lahir dan pasport asal atau dokumen-dokumen korporat seperti sijil perbadanan, borang 24 dan 49, dan telah menyemak identiti
mereka.
Signature of Agent / Tandatangan Ejen
PART 8: STATEMENT OF WITNESS / BAHAGIAN 8: KENYATAAN SAKSI
I hereby certify the above signature(s) was/were made in my presence and that to my own personal knowledge it is the signature(s) of the Life Assured /Proposer / Spouse
/Parent/Legal Guardian under the proposal mentioned as above.
Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas dibuat di hadapan saya dan setakat yang saya ketahui tandatangan tersebut ialah tandatangan Hayat yang
Diinsuranskan/Pencadang/Pasangan hidup/Ibubapa/Penjaga Sah seperti yang tersebut di atas.
Signature of Witness / Tandatangan Saksi
Note: The Witness must be at least 18 years of age and cannot be a named nominee or trustee.
Nota: Saksi mestilah berumur 18 tahun ke atas dan bukan penama atau pemegang amanah yang telah dilantik
PART 9: AUTHORIZATION FOR CREDIT CARD DEDUCTION/ BAHAGIAN 9: ARAHAN BAGI PEMOTONGAN MELALUI KAD KREDIT
(Only for policy that has registered credit card service payment/ Hanya untuk polisi yang telah mendaftar untuk pembayaran melalui kad kredit)
Note : We encourage you to complete the deduction authorization below in order to expedite your endorsement application without further requirement.
Nota : Kami menggalakan anda untuk melengkapkan arahan pemotongan untuk mempercepatkan permohonan anda tanpa syarat-syarat lebih lanjut.
I hereby authorize the bank appointed by the Company to debit my credit card account for the balance of premium and / or outstanding premium (if any) for the
above endorsement./Dengan ini, saya membenarkan bank yang dilantik oleh Syarikat untuk mendebitkan akaun kad kredit saya untuk baki premium dan / atau tunggakan
premium (jika ada) bagi pengubahsuaian di atas.
Signature of Cardholder (as in card) /Tandatangan Pemegang Kad (seperti dalam kad)
Signature of Joint Life/ Parent
Tandatangan Hayat /Ibubapa Bersama
Signature of Life Assured
Tandatangan Hayat Diinsuranskan
Signature of Assured
Tandatangan Pemunya Polisi
Signature of Trustee / Assignee
Tandatangan Pemegang
Amanah/Penerima Serah Hak
Witness’ Name / Nama Saksi:
IC No. / No. Kad Pengenalan:
Address / Alamat:
Name/ Nama:
IC No. / No. Kad Pengenalan
DV Version/Versi ILP 04/11Page/Mukasurat 8/8