Phạm Hùng Vân

1. Trực khuẩn gram âm sinh ESBL
Thực trạng và giải pháp
Phạm Hùng Vân

2. Trực khuẩn Gram [-]
Enterobacteriaceae
E. coli,
Klebsiella spp.,
Enterobacter spp.,
Proteus spp…
Non-Enterobacteriaceae
Pseudomonas spp,
Acinetobacter spp.,

3. Thách thức từ Enterobacteriaceae
Pham Hung Van (2013) – NXB Y Học.

4. Thách thức từ Enterobacteriaceae
Loại β-lactamase
nguồn gốc gene Tác nhân
Kháng sinh
Bị đề kháng
BL cổ điển
Plasmid:
TEM 1, 2; SHV 1
Hầu hết
trực khuẩn Gr(-)
Ampicillin,
1st Cephalosporin
ESBL
Plasmid, integron:
TEM 3…& SHV 2 …
CTX-M , OXA
Kleb, E. coli
Enterobacter,
Salmonella,
Shigella,proteus
Các nhóm trên
2nd-4th cephalosporin
Monobactam
AmpC cảm ứng, AmpC
giải ép
NST, plasmid
Enterobacter,
Pseudo, Serratia,
Citro, Acineto
Các nhóm trên
βL+ βL-I
Cephamycins
Metallo β-lactamase
Plasmid, integron:
S. maltophilia
Acinetobacter
P. aeruginosa
Các nhóm trên
Carbapenem

5. Tỷ lệ trực khuẩn đường ruột ESBL [+]
SMART, 2002-2009, IAI, Asia-Pacific
0
10
20
30
40
50
E. coli Klebsiella spp.
14.5
19.919.7
24.722.3
28.7
25.1
19.1
28.9
23.5
39.6
33.134.1
23.1
36.6
25.6
%
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
2009

6. (Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP-Việt Nam tại 15 bệnh viện ở VN năm 2008)
Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh
của các trực khuẩn Gram [-]

7. Tỷ lệ trực khuẩn khuẩn đường ruột ESBL [+] tại
14 bệnh viện ở Việt Nam năm 2008
(Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP-Việt Nam)
*
*Tỷ lệ ESBL tại các nguồn gốc khác là 42% (E. coli) và 34% (K. pneumoniae)

8. 16 (45.7%)
19 (54.3%)
155 (63.8%)
88 (36.2%)
202 (66.4%)
102 (33.6%)
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
Enterobacter E. coli Klebsiella
ESBL [+]
ESBL [-]
Hơn 60% E.coli, Klebsiella gây
nhiễm trùng bệnh viện sinh ESBL
Nghieân cöùu ña trung taâm khaûo saùt tình hình ñeà khaùng caùc khaùng sinh cuûa caùc tröïc khuaån Gram [-] deã moïc gaây nhieãm khuaån beänh
vieän phaân laäp töø 1/2007 ñeán 5/2008 Vaân P.H.1,2,*, Bình P.T.1,2, Anh L.T.K.3, Haûi V.T.C4
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009

9. SMART VIETNAM 2011
E. coli K. pneumoniae
53.7
36.8
(209/389) (21/57)
Tỷ lệ ESBL của E. coli và K. pneumoniae
phân lập từ IAI và UTI

10. 16 (45.7%)
19 (54.3%)
155 (63.8%)
88 (36.2%)
202 (66.4%)
102 (33.6%)
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
Enterobacter E. coli Klebsiella
ESBL [+]
ESBL [-]
Hơn 60% E.coli, Klebsiella gây
nhiễm trùng bệnh viện sinh ESBL
Nghieân cöùu ña trung taâm khaûo saùt tình hình ñeà khaùng caùc khaùng sinh cuûa caùc tröïc khuaån Gram [-] deã moïc gaây nhieãm khuaån beänh
vieän phaân laäp töø 1/2007 ñeán 5/2008 Vaân P.H.1,2,*, Bình P.T.1,2, Anh L.T.K.3, Haûi V.T.C4
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009

11. Tỷ lệ ESBL tại BV. Nguyễn Tri Phương
2010 2011 2012
36.0
47.0 47.5
27.3
33.1
36.8
E. coli K. pneumoniae
E. coli (272)
K. pneumoniae (176)
E. coli (411)
K. pneumoniae (308)
E. coli (434)
K. pneumoniae (250)

12. Susceptibility (%) of Escherichia coli by ESBL (All Isolates)
98.1
6.2
0
73.5
21.8
1
14.2
96.2
25.1 25.6
91.2
79.6 79
81.2 79.6
26.5
88.4
60.2 61.9
88.2
98.1 98.9
97.8
99.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ETP IMP CPE CFT CFX CAZ CAX A/S P/T AK CP LVX
Antibiotics
Susceptibility(%)
ESBL+ (n=209)
ESBL - (n=180)
ETP = ertapenem
IMP = imipenem
CPE = cefepime
CFT = cefotaxime
CFX = cefoxitin
CAZ = ceftazidime
CAX = ceftriaxone
A/S = ampicillin/ sulbactam
P/T = piperacillin/ tazobactam
AK = amikacin
CP = ciprofloxacin
LVX = levofloxacin
E. coli sinh ESBL đề kháng kháng sinh
hơn không sinh ESBL
SMART VIETNAM 2011
Fluoroquinolones

13. Susceptibility (%) of Klebsiella pneumoniae by ESBL 2011 (All
Isolates, n=57)
90.5
95.2
14.3
0
85.7
23.8
0 0
71.4
76.2
23.8
38.1
94.6
89.2
86.5
89.2
86.5
73
94.6
100
91.9 91.9
83.8
94.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ETP IMP CPE CFT CFX CAZ CAX A/S P/T AK CP LVX
Antibiotics
Susceptibility(%)
ESBL+ (n=21)
ESBL - (n=36)
ETP = ertapenem
IMP = imipenem
CPE = cefepime
CFT = cefotaxime
CFX = cefoxitin
CAZ = ceftazidime
CAX = ceftriaxone
A/S = ampicillin/ sulbactam
P/T = piperacillin/ tazobactam
AK = amikacin
CP = ciprofloxacin
LVX = levofloxacin
K. pneumoniae sinh ESBL đề kháng
kháng sinh hơn không sinh ESBL
SMART VIETNAM 2011
FluoroquinolonesAminoglycosides

14. Chuẩn bị đối phó thách thức mới
SIÊU KHUẨN (SUPERBURG)
 KPC tìm thấy trong Enterobacteriaceae, thuộc lớp
A, nguồn gốc plasmid. Lưu hành ở Hoa Kỳ Nam Mỹ
và Châu Âu trên vi khuẩn K. pneumoniae
 NDM-1 được cảnh báo là nguy hiểm nhất vì lan
truyền cao, thuộc lớp B, metallo-beta-
lactamases, nguồn gốc plasmid và intergon. Lưu
hành cao ở Ấn Độ, Pakistan, thấy ở E. coli.
Carbapenem là giải pháp kháng sinh
dành cho tác nhân ESBL [+]
Tuy nhiên….

15. Carbapenemase: Xu hướng gia tăng
Nghiên cứu tại hy lạp (2010)

16. Tỷ lệ đề kháng carbapenem của
Enterobacteriaceae (880 chủng)
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
K.pneumoniae E.coli Enterobacter
spp.
Proteus spp. Salmonella spp. Citrobacter spp
1.2
0.3
0 0 0 0
3.2
1.2
2.5
0 0 0
Meropenem Imipenem
N=346 N=328
N=80
N=98 N=13 N=15
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Phụ bản của số 2; tập 14; Trang 280-6; 2010

17. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2010 (N=630)
2011 (N=1022)
2012 (N=958)
Tỷ lệ đề kháng của
E. coli và K. pneumoniae
Dữ liệu từ PTN. Vi Sinh BV. NTP

18. K. pneumoniae KPCbla [+] tại Việt Nam
E. coli ATCC 25922 trải trên MHA ở
nồng độ 1/10 độ đục chuẩn
Đường kính vòng vô khuẩn của
Ertapenem đối với E. coli ATCC
25922
1: K. pneumoniae ATCC BAA-1705
2: K. pneumoniae ATCC BAA-1706
3: Chủng vi khuẩn thử nghiệm
8/10 K. pneumoniae kháng imipenem là blaKPC
xác định bằng giải trình tự là KPC-2
Tạp chí Y Học Thực Hành, Bộ Y Tế, số 781-2011, trang 58 – 62.

19. Tổn hại
phụ cận
Ảnh hưởng lên
sinh thái học
vi khuẩn chí do
việc dùng KS, tạo
ra và phát triển
chọn lọc dòng VK
kháng thuốc, phát
sinh các chủng đa
kháng thuốc gây
nhiễm trùng trên
lâm sàng

20. Các kháng sinh gây tổn hại phụ cận
3rd generation
cephalosporins
VRE
C. difficile
β-lactam-resistant
Acinetobacter
ESBL Klebsiella
Fluoroquinolones
MDR Pseudomonas
C. difficile
Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004(38): S341-345
Cephalosporins thế hệ III hoặc
quinolones không thích hợp là KS chủ
lực để sử dụng lâu dài tại bệnh viện

21. Đồng chọn lọc do cùng chung cơ chế
Nhạy cảm với X
(MIC <8 mcg/ml)
X 20 mcg/ml
Đề kháng với X
(MIC 64 mcg/ml)
Đề kháng với Y
(MIC 64 mcg/ml)

22. Chọn lọc kháng X & tăng xác suất kháng Y
20% kháng X, 20% kháng Y
Trong kháng X, 50% kháng Y
Nhạy cảm với X
(MIC <8 mcg/ml)
X 20 mcg/ml
Đề kháng với X
(MIC 64 mcg/ml)
Đề kháng với Y
(MIC 64 mcg/ml)

24. Ý nghĩa của việc phát hiện ESBL
 Vi khuẩn ESBL [+] là kháng với tất cả các
thế hệ cephalosporin dù kết quả kháng sinh
đồ cho đường kính mm còn nhạy cảm
 Nguy cơ đề kháng với fluoroquinolones và
aminoglycosides

25. Phương pháp thường được sử dụng cho
E. coli, Klebsiella, Proteus và Enterobacter: ESBL
Amox/Clav
Ceftazidim
Cefotaxim
Ceftriaxon
Amox/Clav
Ceftazidim
Cefotaxim
Ceftriaxon
Thử nghiệm phát hiện ESBL

26. Phương pháp phát hiện ESBL
CLSI 2009
Sàng lọc bước đầu
đo Dmm vòng vô khuẩn
K. pneumoniae, K. oxytoca và E. coli
Cefodoxime (10µg) ≤ 17mm
Ceftazidime (30µg) ≤ 22mm
Aztreonam (30µg) ≤ 27mm
Cefotaxime (30µg) ≤ 27mm
Ceftriaxone (30µg) ≤ 25mm
Proteus mirabilis
Cefodoxime (10µg) ≤ 22mm
Ceftazidime (30µg) ≤ 22mm
Cefotaxime (30µg) ≤ 27mm
Thử nghiệm xác định
đo Dmm vòng vô khuẩn
Ceftazidime (30µg)
Ceftazidime/Clav.acid (30/10µg)
Cefotaxime (30µg)
Cefotaxime/Clav.acid (30/10 µg)
Chênh lệch Dmm ≥ 5mm
Vi khuẩn kiểm tra chất lượng
K. pneumoniae ATCC 700603
E. coli ATCC 25922

27. Các hạn chế tại phòng thí nghiệm lâm sàng
 Nhiều phòng thí nghiệm không làm được xét
nghiệm phát hiện ESBL
 Phương pháp sàng lọc vẫn có thể bỏ sót
ESBL, phương pháp xác định tốn kém
 Phương pháp E-test tốn kém
 Vẫn đọc kết quả kháng sinh đồ các 3rd và 4th
cephalosporin dù ESBL [+]

28. 28
Kháng sinh
CLSI M100-S19
(2009)
CLSI M100-S20 (2010)
S I R S I R
Cefazolin* ≥18 15-17 ≤14 NA NA NA
Cefotaxime ≥23 15-22 ≤14 ≥26 23-25 ≤22
Ceftizoxime ≥20 15-19 ≤14 ≥25 22-24 ≤21
Ceftriaxone ≥21 14-20 ≤13 ≥23 20-22 ≤19
Ceftazidime ≥18 15-17 ≤14 ≥21 18-20 ≤17
Aztreonam ≥22 16-21 ≤15 ≥21 18-20 ≤17
*Chưa thiết lập
CLSI M100-S20. Table 2A.
Điều chỉnh điểm gãy khuếch tán

29. Tránh
sử dụng
các kháng
sinh
gây
tổn hại
phụ cận

30. Tazocin duy trì tỷ lệ nhạy tốt với P. aeruginosa
trong suốt 10 năm (1993-2002)
Marshall SA, Aldridge KE, Allen SD, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 1995;21:153-168.
Murray PR, Cantrell HF, Lankford RB, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 1994;19:111-120

31. Không phải là liệu pháp bao vây
Phải lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh
trước khi cho bệnh nhân dùng kháng sinh
Không lạm dụng
Chỉ định trên các bệnh nhân nhiễm trùng
Điều chỉnh kháng sinh bước đầu
Đánh giá kết quả vi sinh
Đọc kết quả kháng sinh đồ
Lưu ý các đề kháng cần quan tâm
Các điều cần lưu ý khi
chỉ định điều trị kháng sinh

32. Diễn giải Kháng sinh đồ
ESBL vs. AmpC
Phân loại
β-lactamase
Ceftaz Cefotax Cefoxitin Imipenem
Bị ức chế bởi
clavulinate
ESBL R R S S Yes
AmpC R R R S No

33. Giải pháp chọn kháng sinh !
Ceftriaxone/
Cefotaxime
Ceftazidime,
Cefepime
Pip/Tazo,
Cefo/Sulb
Levoflox
Ciproflox
Amikacin Ertapenem Imipenem/
Meropenem
Vancomycin,
Linezolid
ESBL No No ± * ? * ? * Yes Yes No
Pseu.
Acine.
No Yes Yes Yes Yes No Yes No
MRSA No No No No No No No Yes
± * BL+BLIs có thể được chỉ định cho các trường hợp NTT, NTOB, NTHH nhẹ; các KS này gây hiệu ứng chọn lọc
kháng thuốc và không nên dùng trong những trường hợp nhiễm khuận nặng do VK sinh ESBLs .
?* Aminoglycosides và Fluroquinolone không được chỉ định điều trị kinh nghiệm khi nhiễm khuẩn sinh ESBLs vì
phát sinh kháng thuốc mạnh; chỉ dùng khi KSĐ báo nhạy trong những trường hợp nhẹ