Endometrioziste Tedavi - www.jinekolojivegebelik.com

1. ENDOMETRİOZİSTE TEDAVİ

2. Laparoskopi ile kesin teşhis ve evreleme yapılmalıdır. Hasta şikayetlerinin yalnız endometriozisten kaynaklandığı bilinmelidir. Tedavi şeklini etkileyen faktörler: Çocuk isteği Hastalığın semptomları ve yaygınlığı Hastanın yaşı

3. Endometrioziste tam bir tedavi mümkün değildir, Tedavide amaç: -Ağrıyı azaltmak -Gebelik şansını artırmak -Nüksü mümkün olduğu kadar geciktirmek Nisolle M,Fertil Steril,1997,68:912-19

4. Medikal tedavi İnfertilitedeki yeri kanıtlanmamıştır. Dismenore, disparoni, pelvis ağrısı için değer taşır. Tedavinin amacı endometriotik dokunun kanamasını engellemektir.

5. Medikal tedavi Oral kontraseptifler Danazol Progestinler Progestin antagonistleri GnRH analogları

6. Oral Kontraseptifler Dismenore şiddetini ve kanamayı azaltır. Tedavi edici olmaktan çok baskılama amacıyla kullanılırlar. Monofazik OK, devamlı olarak, 6-12 ay süreyle, günde 1 tablet verilir. Kırılma kanaması olursa 7 gün süreyle 1,25 mg/gün konjuge östrojen veya 2 mg/gün estradiol ilave edilebilir.

7. Oral Kontraseptifler Dismenore ve pelvik ağrı, %60-95 ortadan kalkar Yıllık rekürrens: -İlk yılda; %17-18 -Daha sonra; %5-10 Tedavi bittikten sonra gebelik oranları %40-50

8. Danazol Zayıf bir adrojendir. Etki mekanizması; -Gonadotropin salınımı   FSH-LH  -Overde steroidogenik enzimleri inhibe eder  hipoöstrojenik ortam yaratır. Yan etkileri rahatsız edici ve diğer ilaçlardan çok üstün tarafı bulunmaması nedeniyle artık çok nadir tercih edilen bir ilaçtır.

9. Danazol 400 mg/gün ile tedaviye başlanır. Amenoreyi sağlamak ve semptomların ortadan kalkması için gerekli ise dozu artırılır.

10. Danazol Yan etkileri; Akne, Cilt yağlanması, İştah ve kilo artışı, Memelerde küçülme, Kas krampları Ses kalınlaşması (irreversibl) Danazol tedavisi sırasında egzersiz uygulaması, ağrı ve rekürrens üzerine olan etkisini değiştirmeksizin androjenik yan etkileri azaltmaktadır. Carpenter SE Int J Gynaecol Obstet. 1995 Jun;49(3):299-304 .

11. Danazol Hafif endometriozis tedavisinde yararsızdır. Hastalığa bağlı ağrı tedavinde %90 başarılı olmaktadır. Tedavi bırakılınca 1 yılda nüks eder .

12. Danazol Gebelik oranları, pelvik ağrı ve hastalık rekürrensi açısından anlamlı fark yok. Sonuç: Evre III-IV endometrioziste postop 3 ay danazol tedavisnin anlamlı bir avantajı yoktur. Bianchi S,Hum Reprod. 1999 May;14(5):1335-7 Op L/S uygulanan evre III-IV, 77 olgu Grup N=36 3 ay, 600mg/g danazol 2.Grup n=41 takip

13. Danazol Pittsburgh üniversitesinde yapılan bir çalışmada; Danazol kullanan endometriozisli kadınlarda, GnRH-a kullananlara göre 3 kat daha fazla over ca görülmüştür. Duda K:Ovarian cancer linked to commen endometriozis,NWHRC,2002

14. Danazol Endometriozise alakalı pelvik ağrının tedavisinde danazol içeren RİA’lar etkili konservatif tedavi sağlar. Cobellis L, Fertil Steril 2004 Jul;82(1):239-40

15. Gestrinon Adrojenik, Anti-progestajenik, Anti-östrojenik Anti-gonadotropik özellikleri vardır. Endometrial implantların inaktivasyonuna ve dejenerasyonuna sebep olur.

16. Gestrinon Standart doz haftada 2 kez 2.5 mg’dır. Pelvik ağrı tedavisinde GnRH kadar etkili bulunmuştur. Gestrinon İtalian Study Group Fertil Steril 1996;66:911-919

17. Progestasyonel ajanlar Endometriumda desidualizasyon ve takiben atrofiye neden olur MPA 10-30mg/gün Megesterol asetat 40mg/gün Depo MPA, üç ayda bir 150 mg Ağrı şikayetlerini geriletir ancak infertilite tedavisinde etkili değildir. Gebelik oranlarını artırmaz.

18. Progestasyonel ajanlar Dienogest, endometriozis cerrahi tedavisi sonrası konsolidasyon tedavisi amacıyla Decapeptyl kadar etkilidir. Cosson M, Fertil Steril. 2002 Apr;77(4):684-92. Evre II, III ve IV 120 olgu, Cerrahi tedavi sonrası Grup N=59 Dienogest 1mg/g 16hf 2.Grup N=61 Decapeptyl 3.75 16hf

19. GnRH Agonistleri Devamlı kullanımıyla endometrial implantlar baskılanır. İm, sc, nazal sprey Aylık, 3 aylık ve günlük -Leuprolide asetat 3,75mg ayda bir i.m -Naferelin nazal sprey 200mg/gün -Goserelin ayda bir s.c 3-9 ay arasında genellikle 6 ay kullanılırlar .

20. GnRH Agonistleri Hipo-östrojenik durum yaratarak kemik mineral dansitesini azaltır, yalancı menopoz bulguları oluşturabilirler. Kemik mineral dansite kaybını önlemek için günde 2.5-5 mg noretidron verilebilir.

21. GnRHa /Add-back tedavi 78 evre III- IV endometriozis olgusu 1 yıl Leuprorelin 3.75 mg/ay 3. aydan sonra 1. grup: promegestone 0.5mg/g + plasebo 2. grup:promegestone 0.5mg/g + estradiol 2mg/g Baseline, 6. ve 12. ay BMD değerleri karşılaştırılmış Sonuç: Promegestone 0.5mg/g + estradiol 2mg/g add-back tedavi için güvenilir bir seçenektir. Fernandez H, Hum Reprod. 2004 Jun;19(6):1465-71. Epub 2004 Apr 22

22. GnRHa /Add-back tedavi GNRHa kullanımına bağlı kemik mineral kaybına önlemek için add-back tedavide: Estrojen Progesteron Tibolon (vasomotor semptomları da hafifletir) Allendronat (menopozdaki kadar etkili değil)

23. Dismenore, disparoni ve siklik olmayan pelvik ağrı semptomlarını ortadan kaldırmada oldukça etkilidir. Ancak endometriozise bağlı infertilite üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Olive DL, Treat Endocrinol, 2004 GnRH Agonistleri

24. Kronik pelvik ağrının tedavisinde depo GnRH analogları ve levonorgestrelli RİA’nın etkinlikleri arasında fark yoktur. Pette CA, Hum Reprod 2005 Mar 24 GnRH Agonistleri

25. 6 aylık tedaviden sonra ağrısız süre ; GnRH-a ile tedavi olanlarda: 5.2 ay Danazol ile tedavi olanlarda: 6.1 ay Miller J et all.Fertil Steril 1998,70:293-96

26. MİFEPRİSTON (RU-486) Potent bir antiprogestandır Endometrium hücreleri üzerinde direk inhibitör etkisi vardır. Endometriozis tedevisinde 25-100mg/gün. 50-100mg/gün dozda pelvik ağrıyı azalttığı ve lezyonlarda %55 oranında küçülme yaptığı gösterilmiştir. Kettel LM, Fertil Steril 1996;65:23-28

27. MİFEPRİSTON (RU-486) Daha önce yapılan çalışmalara dayanarak önerilen RU-486 dozu 50mg/g Kettel LMAm J Obstet Gynecol. 1998 Jun;178(6):1151-6. Endometriozis nedeniyle L/S N=7 5mg/g RU-486, 6 ay 6 hastada ağrı düzelmiş Tüm hastalarda siklik kanamalar ortadan kalkmış 4 hastada irregüler vajinal kanama 1 hasta şiddetli kanama, 1 hasta ağrısı devam ettiği için çalışmadan çıkmış 5 hastaya L/S ile endometriozis skorlaması 1 hastada artış, 1 hastada aynı 3 hastada %32-45 azalma

28. HCG HCG injeksiyonu, tedaviye dirençli endometrioziste anlamlı ölçüde ağrı duyarlılığını azaltmakta ve yaşam kalitesini artırmaktadır. Huber AV, Wien Klin Wochenschr,2004

29. Ağrı-Medikal tedavi relatif olarak etkisizdir. GnRH-a tedavisinin kesilmesinden sonraki 5 yılda %53.4 kümülatif rekürrens oranları bildirilmiştir. Waller KG.Fertil steril 1993;59:511-15 GnRH tedavisinin bitiminden sonra ortalama 5.2 ay içinde ağrı rekürrensleri tanımlanmıştır. Miller J et al.Fertil Steril1998; 70:293-96

30. Uzun dönem östrojen eksikliği sonrasında da, ektopik endometrium dokusu, normal endometriumda olduğu gibi östrojen etkisi altın da prolifere olma özelliğine sahiptir. Donnez J Fertil Steril 1997;68:912-19

31. Cerrahi Laparoskopi Laparatomi

32. Cerrahi tedavi Cerrahi işlem hem teşhis hem de tedavi de kullanılır. Şiddetli hastalığı olan, adezyonları fazla ve yaşı ileri infertil kadınlarda konservatif cerrahi tedavi en iyi yaklaşımdır.

33. Cerrahi tedavi Amaç; Bütün endometriotik dokuları çıkarmak veya tahrip etmek, Yapışıklıkları gidermek Pelvik anatomiyi en iyi duruma getirmektir.

34. Laparoskopik cerrahi Endikasyonları: - Bir yıldan fazla süredir infertiltesi olanlar -Tıbbı tedaviye 3-6 aydır cevap vermeyen pelvik ağrısı bulunanlar -Endometrioma düşündüren adneksiyel kitlesi olan hastalar

35. Minimal ve hafif endometriozisi olan infertil kadınlarda cerrahi tedavinin yeri tartışmalıdır. Cerrahi Tedavi

36. İnfertil kadınlarda 5 yılda kümülatif gebelik oranı: -Endometriozisi olanlarda %90 -Endometriozisi olmayanlarda: %93 20-39 yaş, 341 hafif ve orta endometriozis olgusu, 172 olgu Op L/S 169 olgu Dx L/S 36 ay takip Küm. gebelik %30.7 %17.7 Fetal kayıp %20.6 %21.6 İnfertil kadınlarda hafif ve orta endometriozisin laparaskopik rezeksiyon veya ablasyonu fekunditeyi arttırır. Marcoux S, N Engl J Med 1997;337:217-22 Cerrahi Tedavi

37. Minimal-hafif endometriozisli infertil kadınlarda cerrahinin infertilite üzerinde etkisi yoktur. Gebelik oranları %24 ve %29 Gruppo Italiano Hum Reprod 1999;14:1332-34 Cerrahi Tedavi

38. Endometriozis evre 3 ve 4 olan 309 infertil kadına; CO2 laser laparoskopi, Operatif laparoskopi, Laparatomi ile Keskin adezyolizis ile tedavi sonrası 36 ay içinde gebelik oranı %32.3 — 41.2 Soong YK J AM Assc Gynecol Laparosc,1997,4:225-30 Cerrahi Tedavi

39. Edometrioma - Tedavi Tedavide altın standart laparaskopik eksizyondur. Evre 3 ve 4 olgularda preoperatif ve post operatif GnRH-a verilmesi over lezyonlarının çapını ve inflamatuar reaksiyonu azaltır. 3 cm’den küçük; aspire edilip kistin iç duvarı vaporize edilebilir. 3 cm’den büyük; aspire edilip mutlaka kist duvarı çıkarılmalıdır.

40. Pelvik ağrı ve infertilite sonuçları açısından; Kistektomi, kistin drenaj ve koagülasyonu ile randomize olarak karşılaştırıldığında daha üstün olarak bulunmuştur. P Beratta, Fertility Sterility 1998;70:1176-80 Cerrahi Tedavi

41. Kist drenajı ve kapsül koagülasyonu; -Rekürrens oranları kistektomi ile benzer -kümülatif gebelik oranları %40 civarında olduğu gösterilmiştir. Jones KD,Hum Reprod 2002 Mar 17:3 782-85 Cerrahi Tedavi

42. 100 endometrioma olgusu 52 olgu 48 olgu Kistektomi fenestrasyon +koagulasyon 2 yılda ağrı %15.8 %56.7 Rekürrensi Re-operasyon %5.8 %22.9 Kümülatif gebelik %59.4 %23.3 Alborzi S et al, Fertil Steril 2004dec;82(6):1633-7 Cerrahi Tedavi

43. 64 ileri evre endometriozis olgusu 32 olgu 32 olgu kistektomi drenaj ve koterizasyon 24 ay spontan izlem Dismenore %15.8 %52.9 Derin disparoni %20 %75 Non-menst ağrı %10 %52.9 Ağrı rekürrensi 19 ay 9.5 ay 24 ayda küm gebelik %66.7 %23.5 Laparoskopik kistektomi tercih edilmelidir. Beretta P, Fertil Steril 1998 Dec; 70(6):1176-80 Cerrahi Tedavi

44. Endometriomada laparoskopik kistektomi, fenestrasyon ve koagülasyona göre daha iyi sonuçlar vermektedir. Kistektomiyle rekürrens oranı ve reoparasyon oranı azalmaktadır. Kümülatif gebelik oranları daha yüksektir. Alborzi S et al, Fertil Steril 2004 Dec;82(6):1633-7 Beretta P, Fertil Steril 1998 Dec; 70(6):1176-80 Cerrahi Tedavi

45. Evre I ve II, 96 olgu 51 olgu 45 olgu Lezyon rezeksiyon Dx L/S ve ablasyonu 1 yıl spontan izlem sonrası Gebelik n=12, %24 n=10, %29 Abort n=2 n=3 Doğum n=10 %19.6 n=10 %22.2 Evre I ve II endometriozis olgularında endometriotik lezyonların ablasyonu fertilite oranlarını arttırmamaktadır. Parazzini F, Hum reprod. 1999 May;14(5).1332-4 Cerrahi Tedavi

46. Ağrının giderilmesi Pelvik ağrı nedeni derin nodüler endometriozisi olan kadınlarda GnRH-a ile yapılan medikal tedaviye iyi cevap verirler. Ancak GnRH-a tedavisi palyatif olup derin nodüler endometriozisin laparoskopik eksizyonu sonunda gerekecektir. Ovarian endometrioması olan kadınlarda zaman yitirilmeksizin laparoskopik eksizyon yapılmalıdır.

47. Ağrının giderilmesi Kronik pelvik ağrı ile adhezyon korelasyonu kesin değildir. Adhezyolizisin ağrının iyileştirilmesinde etkili olduğu randomize klinik çalışmalarda gösterilmemiştir. Hammoud A,Fertil Steril 2004 Dec;82(6):1483-91

48. Tek başına cerrahi tedavi her zaman iyi sonuçlar oluşturmamaktadır. Postoperatif GnRH-a vererek pelvik ağrı azaltılır. Nüks geciktirilir. Endometriozise bağlı pelvik ağrıda lezyonların ablasyonu ve eksizyonuna ek olarak LUNA ve presakral nörektomi uygulanabilir. Ağrının giderilmesi

49. Ağrının giderilmesi Her iki tedavi şekli de pelvik ağrıda benzer oranlarda düzelme sağlamıştır. Prazzini F, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000 Jan;88(1):11-4. Endometriozise bağlı ağrı şikayeti olan 102 kadın N= 47 12 ay E/P N=55 4 ay GnRHa takiben 8 ay E/P Dismenore %97.9 %35.9 Non-menst ağrı %97.9 %38.5 Dismenore %100 %34.8 Non-menst ağrı %89.2 %37

50. Ağrının giderilmesi 1 yıl takipte orta/ şiddetli dismenoreyi anlamlı olarak azalmaktadır. Vercellini P Fertil Steril. 2003 Aug;80(2):305-9 Orta ve şiddetli dismenoresi olan Doğurmuş 40 kadın OP L/S sonrası 20 olgu LNG-IUD 20 olgu takip

51. LNG-IUD 11 semptomatik rektovajinal endometriozis olgusu LNG-IUD ile 12 ay takip Dismenore Pelvik ağrı Derin disparoni Rectovajinal lezyon boyutu Fedele L, Fertil Steril. 2001 Mar;75(3):485-8 Ağrının giderilmesi

52. Danazol içeren RIA: Endometriozis tanısı olan ve rekürren ağrı ile başvuran 18 kadın 300-400 mg danazol içeren RIA 6 ay takip Dismenore Pelvik ağrı Disparoni Cobellis L, Fertil Steril. 2004 Jul;82(1):239-40. Ağrının giderilmesi

53. Subdermal progestin implant: 21 olgu L/S veya LPT ile tanı-tedavi Nestorone s.c. implant, 7 ay Çıkarıldıktan sonra 6 ay takip Pelvik ağrı uygulama sırasında azalmış, çıkarıldıktan sonra tekrar eski haline dönmüş. Yan etki: Kanama, lekelenme Lipid profilini etkilememiş Ylanen K, Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Feb;82(2):167-72. Ağrının giderilmesi

54. Presakral nörektomi Sadece santral lokalizasyonlu pelvik ağrıda etkilidir. Operasyon sonrası 12. ayda LUNA’dan daha etkili bulunmuştur Farguhar C Clinical Evidence,2002 Endometriozise bağlı dismenore nedeniyle konservatif cerrahi uygulanan olgularda, ağrının uzun süreli tedavisinde ve hayat kalitesini arttırmada etkilidir. Zullo F, J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Feb;11(1):23-8

55. LUNA Uterus alt kısmından köken alan postganglionik sinirlerin tahribine yol açar. Ancak tuba ve overlerde adezyonlara yol açabilmekte ve böylece nullipar genç kadınlarda fertilite üzerinde olumsuz etkiler ortaya çıkabilmektedir. Sınırlı kullanımı ve nulliparlarda uygulamalardan kaçınılması önerilmektedir. Khan KS, Gynaecol Endosc,2001

56. Endometriozis ve dismenoresi olan kadınlarda; Endometriozis için yapılan konservatif laparoskopik cerrahiye uterosakral ligament rezeksiyonunun eklenmesi orta ve uzun vadede dismenore rekürrensini ve şiddetini etkilememektedir. Vercellini P, Fertil Steril;2003 LUNA

57. LUNA SONUÇ: LUNA endometriozisi olmayan kadınlarda dismenorede etkili, Endometriozisi olmayan kadınlarda dismenore dışı pelvik ağrıda ve endometriozis ile ilişkili ağrıda etkili olduğuna dair kanıt yoktur. Johnson NP,BJOG. 2004 Sep;111(9):950-9 . Kronik pelvik ağrı nedeniyle L/S N=123 Endometrizis (-) N=56 Endometriozis (+) N=67 LUNA(+) LUNA(-) LUNA(+) LUNA(-)

58. Derin infiltran endometrioziste tedavi En sık sakrouterin ligamentleri ve rektovajinal septumu infiltre eder Histopatolojik olarak daha çok adenomyozise benzer Hastalar genellikle şiddetli pelvik ağrı ile başvururlar. Ağrı çoğu kez rektuma vurur ve defakasyon ile şiddetlenir. Rektovajinal endometrioziste tercih edilen tedavi yöntemi yeterli radikal cerrahidir .

59. Endometriozis cerrahileri arasında en zor olanı oblitere culd-de-sac’ı açmak ve buradaki nodülleri çıkarmaktır. Oblitere cul-de-sac’ın serbestleştirilmesi ve agressif endometriozis cerrahisi sonrasında hastaların %90’ında ağrının belirgin olarak azaldığı, infertilite yakınması olan kadınların %42-62’sinde bir yıl içerisinde gebelik elde edildiği bildirilmiştir. Hollett Caines J, J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003 May 10:2 190-4 Derin infiltran endometrioziste tedavi

60. Uterosakral ligamentleri infiltre eden derin endometriozis lezyonlarının rezeksiyonunu takiben dismenore ve derin disparoni semptomlarında %70-80 oranında gerileme olduğu bildirilmiştir. C.Chapron, Journal of the American Association of Gynecologıc Laparoscopist 1999;6:31-7 Derin infiltran endometrioziste tedavi

61. TAH veya TAH+BSO Hasta gelecekte çocuk istemiyor, şiddetli hastalığı veya belirtileri var ise radikal cerrahi gerekir. Radikal cerrahi kesin tam ve uzun süreli bir ağrı tedavisi imkanı sunar Arka cul de sac dolu veya ileri derece yapışıksa Subtotal histerektomi yapılır. Kesin cerrahi tedaviden sonra nüks oranı %3

62. Yardımcı Üreme Teknikleri Endometriozisli yaşlı infertil kadınlarda veya diğer yöntemlerle gebe kalamayanlarda kullanılabilir Hastalık derecesi arttıkça başarı azalmaktadır. Orta ve şiddetli endometriozisde İVF yapılanlarda embriyo başına implantasyon oranı hasta olmayanlardan daha düşük bulunmuştur. Garrıdo N,Hum Reprod Update,2002,8:95-103

63. Sonuç olarak Laparoskopik yaklaşım tedavide altın standarttır. Cerrahi esnasında görülen endometriotik odaklar çıkarılmalıdır. Evre 3 ve 4 endometriozisli ve infertil hastalarda önce GnRH-a ve sonra laparoskopik cerrahi tedavi ile geniş endometriomalar çıkarılır. 10-12 ayda gebelik olmazsa İVF+ET tavsiye edilmelidir.

64. Cerrahi+İVF, endometriozis hastalarının büyük bir kısmına gebelik şansı sağlar. İki İVF siklusu sonrası %61 oranda gebelik elde edilmiştir. Donnez J, Hum Reprod Update 2002,8:89-94 Pelvik ağrılı endometrioziste GnRH-a ve sonra cerrahi yaklaşım uygulanabilir. Derin infiltran endometriozisin yek tedavisi cerrahidir.

65. İnfertil kadınlarda gebelik oranları cerrahi sonrasında en yüksektir. Bu dönemde hastalığın tam olarak eradike edildiğinden şüphe edilmiyorsa medikal tedavi verilmemelidir.

66. Dikkatiniz İçin Teşekkürler...