Emergencias oncológicas

Emergencias Oncológicas
Primer Simposio de Residentes de Medicina Interna – Universidad CES,
Medellín, Febrero 24 de 2017
Mauricio Lema Medina
Clínica de Oncología Astorga, Clínica SOMA, Medellín

Mauricio Lema Medina
 Conflicts of interest:
- NONE
Page  2

Urgencia
Inesperado
Requiere
atención
inmediata

Emergencia
Inesperado
Requiere
atención
inmediata
Peligrosa

Page  6
Emergencias oncológicas
 S. Vena cava superior
 Compresión epidural
 Taponamiento cardíaco
 Obstrucción de víscera
 Aérea
 S. Pilórico
 Intestinal
 Biliar
 Urinaria
 Hipertensión
endocraneana
Mecánicas
 Hipercalcemia asociada a
malignidad
 Sindrome de secreción
inapropiada de hormona
antidiurética
 Acidosis láctica
 Hipoglicemia
 Insuficiencia adrenal
Metabólicas
 Neutropenia febril
 Sindrome de lisis tumoral
 Reacciones infusionales
 S. Hemolítico-urémico
 Colitis neutropénica
 Cistitis hemorrágica
Asociadas al tratamiento
Reto diagnóstico y terapéutico
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Temario
Hipercalcemia asociada a cáncer
Neutropenia febril
Sindrome de lisis tumoral
Compresión medular neoplásica
S. Vena cava superior

Neutropenia
Frecuente entre el día 7 y 14 después de la
administración de quimioterapia citotóxica
20-30% requiere de hospitalización por neutropenia
febril
Mortalidad en paciente neutropénico hospitalizado:
10%

Neutropenia Febril
DEFINICIÓN
- Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1 hora o
más o fiebre mayor de 38.3 grados centígrados en 1
ocasión.
- Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o
recuento de leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que
el recuento de granulocitos es menor de 500/mm3.

Recuento de granulocitos después de
quimioterapia citotóxica
Día 1 Día 8 Día 15 Día 22
Inicio de ciclo de quimioterapia Inicio de ciclo de quimioterapia
ANC<500/mm3

Etiologìa infecciosa neutropenia febril - Clínica SOMA
Page  12
Carlos Betancur, 2017

Gérmenes resistentes en neutropenia febril – tips clínicos
 Factores de riesgo para resistencia de los bacilos gramnegativos
- Haber recibido un betalactamico en los tres meses precedentes,
- Haber tenido uno de estos gérmenes previamente,
- Hospitalización reciente,
- Presencia de sondas o instrumentación.
 Factores de riesgo para Pseudomona
- Haber estado intubado por más de 72 horas,
- Úlceras crónicas y
- Pneumopatías crónicamente infectadas.
 Factores de riesgo para Staphylococcus meticilinoresistentes
(SAMR)
- Tener catéter,
- Haber recibido antibiótico betalactamico en los últimos tres meses
- Tener historia previa de haber tenido este germen antes.
Page  13
Carlos Betancur, 2017

Neutropenia febril
Infección identificada Sin Factor de Riesgo Con factor de riesgo
InestableEstable
Imipenem +
Vancomicina
Cefepime*Piperacilina/TazobactamRx apropiado
GNR: Gram Negativos resistentes / MRSA: Staphylococcus aureus resistentes a meticilina
* + Vancomicina si factor de riesgo para MRSA
Factores de riesgo
Para GNR: Hospitalización reciente; betalactámicos en los últimos 3 meses; historia de GNR
Para MRSA: Catéter; betalactámicos en los últimos 3 meses; historia de MRSA
Para Pseudomona: Intubación >72 horas; úlceras crónicas; pneumopatía crónicamente infectada
Neutropenia febril: Selección antibiótico empírico

Febrile neutropenia
Time to treatment
Resistance to antibiotics
Empiric antifungals
Prophylactic antibiotics

Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe
sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was
initiated in the emergency department.
Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with
severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency
department*. Crit Care Med. 2010;38(4):1045-1053. doi:10.1097/CCM.0b013e3181cc4824.
HR: 0.3 (Less vs More than 1 h)

Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe
sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was
initiated in the emergency department.
Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with
severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency
department*. Crit Care Med. 2010;38(4):1045-1053. doi:10.1097/CCM.0b013e3181cc4824.
HR: 0.5 (Less vs More than 1 h)

Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever
and neutropenia in adults treated for malignancy: American
Society of Clinical Oncology clinical practice guideline.
Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al. Antimicrobial Prophylaxis and Outpatient Management of
Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology
Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2013;31(6):794-810. doi:10.1200/JCO.2012.45.8661

• Assess risk for medical complications in patients
with FN using the Multinational Association for
Supportive Care in Cancer (MASCC) score ≥ 21
with no other risk factors defines low risk
• An oral fluoroquinolone plus
amoxicillin/clavulanate (or plus clindamycin for
those with penicillin allergy) is recommended for
initial empiric therapy, unless fluoroquinolone
prophylaxis was used before fever developed (see
text for alternatives)

MRSA, VRE, ESBL-producing gram-negatives, and
carbapenemase-producing microorganisms,including Klebsiella
pneumoniae carbapenemase (KPC)
MRSA: vancomycin, teicoplanin, linezolid, or
daptomycin.
VRE: linezolid or daptomycin.
ESBL-producing Enterobacteriaceae: carbapenems.
KPC-producing gram-negative bacteria: colistin or
tigecycline.
Akova M, Alp S. Management of febrile neutropenia in the era
of bacterial resistance. Ther Adv Infect Dis. 2013;1(1):37-43.
doi:10.1177/2049936113475610.

Practice Guidelines for the Diagnosis and
Management of Aspergillosis: 2016 Update by the
Infectious Diseases Society of America
Empiric antifungal therapy is recommended in
high-risk patients for IFD who have persistent
fever after 4–7 days of broad-spectrum
antibacterials and no identified infection source
Patterson TF, Thompson GR, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and
Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
Dis. 2016;63(4):e1-e60. doi:10.1093/cid/ciw326.

• 1. Hospitalized allogeneic HSCT recipients should be placed in a protected
environment to reduce mold exposure (strong recommendation; low-
quality evidence) .
• 2. These precautions can be reasonably applied to other highly
immunocompromised patients at increased risk for IA, such as patients
receiving induction/reinduction regimens for acute leukemia (strong
recommendation; low-quality evidence) .
• 3. In hospitals in which a protected environment is not available, we
recommend admission to a private room, no connection to construction
sites, and not allowing plants or cut flowers to be brought into the
patient's room (strong recommendation; low-quality evidence) .
• 4. We recommend reasonable precautions to reduce mold exposure
among outpatients at high risk for IA, including avoidance of gardening,
spreading mulch (compost), or close exposure to construction or
renovation (strong recommendation; low-quality evidence) .
Dis. 2016;63(4):e1-e60. doi:10.1093/cid/ciw326.

Prolonged neutropenia,
Allogeneic hematopoietic stem cell transplant
(HSCT),
Solid organ transplant (SOT),
Inherited or acquired immunodeficiencies,
Corticosteroid use
Dis. 2016;63(4):e1-e60. doi:10.1093/cid/ciw326.

Herbrecht R et al. N Engl J Med 2002;347:408-415.
Survival Curves for the Modified Intention-to-Treat Population According to Treatment
Group.

• We recommend primary treatment with voriconazole
( strong recommendation; high-quality evidence ).
• Early initiation of antifungal therapy in patients with
strongly suspected IPA is warranted while a
diagnostic evaluation is conducted (strong
recommendation; high-quality evidence ).
• Alternative therapies include liposomal AmB ( strong
recommendation; moderate-quality evidence ),
isavuconazole ( strong recommendation; moderate-
quality evidence ), or other lipid formulations of AmB
( weak recommendation; low-quality evidence ).
Dis. 2016;63(4):e1-e60. doi:10.1093/cid/ciw326.

Antimicrobial prophylaxis and
outpatient management of fever
and neutropenia in adults treated
for malignancy: American Society of
Clinical Oncology clinical practice
guideline.

Antibacterial and antifungal prophylaxis are only
recommended for patients expected to have <
100 neutrophils/μL for > 7 days,
An oral fluoroquinolone is preferred for
antibacterial prophylaxis and an oral triazole for
antifungal prophylaxis

Antibacterial and antifungal prophylaxis are only
recommended for patients expected to have < 100
neutrophils/μL for > 7 days,
An oral fluoroquinolone is preferred for antibacterial
prophylaxis and an oral triazole for antifungal prophylaxis
Interventions such as footwear exchange, protected
environments, respiratory or surgical masks,
neutropenic diet, or nutritional supplements are not
recommended because evidence is lacking of clinical
benefits to patients from their use

Hipercalcemia asociada a malignidad

Page  33
 Ca broncogénico
 Ca mama
 Ca próstata
 Mieloma múltiple
 Ca cabeza y cuello
 Ca renal
 Linfomas
Tumores
 Astenia / Fatiga
 Letargo / Confusión
 Anorexia
 Constipación
 Polidipsia / Poliuria
 Náusea / Vómito
 Debilidad muscular
 Arritmias
Clínica
Ca corregido(mg/dL) =
Ca medido(mg/dL) + 0.8 (4 -
Albúmina(gr/dL) )
Ca (mMol/L) =
Ca sangre (mg/dL) * 0.25
Calcio sérico
Generalidades

Tipos de hipercalcemia asociada a cáncer
Tipo Frecuencia Metástasis
óseas
Agente
causal
Tipo de tumor
Hipercalcemia humoral
asociada a malignidad
80% Rara PTHrP Escamocelulares, renales,
ovario, endometrio, mama
Osteolítica 20% Universal Citokinas Mama, mieloma, linfoma
Vitamina D <1% Rara Vitamina D Linfoma
Hiperparatiroidismo
ectópico
<1% Variable PTH Variable
Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies.
Emerg Med Clin North Am. 2014;32(3):509-525.
doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

Page  35
Anorexia,
náuseas,
pérdida de
peso,
debilidad,
constipación y
alteraciones
en el estado
mental
Calcificación
metastásica (en
órganos)
Coma
Arritmias
Severidad (calcio sérico)
Náuseas y vómito severos,
deshidratación, disfunción
renal, estado confusional
severo con pérdida de la
conciencia
. Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies.
doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

Short QT interval
J-wave
EKG of hypercalcemia

Hypercalcemia
Ionized-calcium Serum PTH levels
Hypercalcemia confirmed
Low PTH
Humoral hypercalcemia of malignancy

To treat or not to treat
“Most patients who experience hypercalcemia
of malignancy are in the last few weeks of their
lives, as shown by a median survival of 35 days
and a 2- year mortality of 72% in those with
aerodigestive squamous cancer, and it is also
predictive of early death in patients presenting
with multiple myeloma”
Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies.
doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

IV Fluids
Bisphosphonates
Steroids (in myeloma/lymphoma)
Consider off-label denosumab

LeGrand SB, Leskuski D, Zama I. Narrative Review: Furosemide for
Hypercalcemia: An Unproven yet Common Practice. Ann Intern Med.
2008;149(4):259. doi:10.7326/0003-4819-149-4-200808190-00007.
Narrative Review: Furosemide for Hypercalcemia: An
Unproven yet Common Practice
• Additional volume depletion
• Hypokalemia
• Worsening hypercalcemia
• Need for intensive monitoring of urine output
and electrolytes in an ICU.
Furosemide should only be used to reverse
overaggressive fluid replacement or in patients who
show signs of volume overload.

(1) Major P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 558-567
RHipercalcemia
(>3 mMol/L)
Pamidronato 90 mg IV (4h)
Ácido zoledrónico
Variable Pamidronato Zoledronato
Normocalcemia @10d 70% 87% p=0.02
Duración de normocalcemia (mediana) 18 días >30 días
n=287
Pamidronato vs Zoledronato en
hipercalcemia asociada a malignidad(1)
4 mg y 8 mg: similar eficacia.
8 mg: mayor nefrotoxicidad

Denosumab for treatment of
hypercalcemia of malignancy
CONTEXT:
Hypercalcemia of malignancy (HCM) in patients with advanced cancer is often caused by excessive
osteoclast-mediated bone resorption. Patients may not respond to or may relapse after iv
bisphosphonate therapy.
OBJECTIVE:
We investigated whether denosumab, a potent inhibitor of osteoclast-mediated bone resorption,
reduces serum calcium in patients with bisphosphonate-refractory HCM.
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS:
In this single-arm international study, participants had serum calcium levels corrected for albumin (CSC)
>12.5 mg/dL (3.1 mmol/L) despite bisphosphonates given >7 and ≤30 days before screening.
INTERVENTION:
Patients received 120 mg sc denosumab on days 1, 8, 15, and 29 and then every 4 weeks.
CONCLUSIONS:
In patients with HCM despite recent iv bisphosphonate treatment, denosumab lowered serum calcium
in 64% of patients within 10 days, inducing durable responses. Denosumab may offer a new treatment
option for HCM.
Hu MI, Glezerman IG, Leboulleux S, et al. Denosumab for
Treatment of Hypercalcemia of Malignancy. J Clin
Endocrinol Metab. 2014;99(9):3144-3152.
doi:10.1210/jc.2014-1001.

Denosumab for treatment of
hypercalcemia of malignancy
Hu MI, Glezerman IG, Leboulleux S, et al. Denosumab for
Treatment of Hypercalcemia of Malignancy. J Clin
Endocrinol Metab. 2014;99(9):3144-3152.
doi:10.1210/jc.2014-1001.

Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567
Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9
Medir calcio, albúmina, fósforo y creatinina
Establecer severidad
Establecer severidad, si se va a tratar. Ingreso a UCI o no
SSN @ 200-500 mL/hora
Considerar furosemida
Corregir fosfato (si <3 mg/dL)
Ácido zoledrónico 4 mg IV – 15 min
Prednisolona: puede ser eficaz en linfoma y mieloma
Tratar la enfermedad de base

Page  47

HiperKalemia
Eflujo de potasio Hiperfosfatemia
Catabolismo de
purinas
Arritmias
Imbalance calcio /
fósforo
Depleción de
volumen
Liberación ácido
nucleico
Hiperuricemia
Precipitación de
cristales de urato
Insuficiencia renal
aguda

Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Definición de laboratorio de SLT – Cairo-Bishop
Variable Valor Δ del basal
Ácido úrico > 8 mg/dL ↑ 25%
Potasio > 6 mg/L ↑ 25%
Fósforo > 1.45 mMol/L ↑ 25%
Calcio < 1.75 mMol/L ↓ 25%
NOTA: 2 o más cambios de laboratorio que dentro de 3 días antes o 7 días
después de quimioterapia citotóxica

Cánceres asociados a SLT en adultos
Linfoma no Hodgkin 28%
Leucemia mieloide aguda 27%
Leucemia linfoide aguda 19%
Leucemia linfoide crónica 10%
Mieloma múltiple 3.9%
Enfermedad de Hodgkin 1.6%
Tumores sólidos 1%

Factores de riesgo para SLT
Tipo de tumor Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoblástico
Linfoma difuso de células grandes
Leucemia linfoide aguda
Tumores sólidos (alta proliferación y respuesta
rápida a tratamiento)
Masa tumoral Enfermedad voluminosa (>10 cm)
Incremento LDH (> 2 x LSN)
Leucocitos > 25000/uL
Función renal Falla renal pre-existente
Oliguria
Ácido úrico basal >7.5 mg/dL
Terapia eficaz citorreductiva Variable

Estratificación de riesgo de SLT
Tipo de tumor Alto riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo
Linfoma No Hodgkin Burkitt, linfoblástico,
Leucemia linfoide
aguda
Linfoma difuso de
células grandes
Linfoma indolente
Leucemia linfoide
aguda
>100k/mm3 50-100k/mm3 <50k/mm3
Leucemia linfoide
aguda
>50k/mm3
Monoblástica
10-50k/mm3 <10k/mm3
Leucemia linfoide
crónica
10-100k/mm3
Fludarabina
Demás

Definición y gradación clínica del SLT – Criterios de Cairo-Bishop
Grado
Complicación 1 2 3 4 5
Creatinina <1.5 x LSN 1.5-3 x LSN 3-6 x LSN >6 x LSN Muerte
Arritmias No requiere
tratamiento
Tratamiento no
urgente
Sintomática o
requiere de
dispositivo
Con peligro
para la vida
Muerte
Convulsiones Ninguna Una
generalizada,
controlada con
anticonvulsivan
te; hasta varias
focales,
infrecuentes,
que no afecten
las actividades
diarias
Convulsiones
con alteración
de la
consciencia.
Convulsiones
pobremente
controladas.
Convulsiones
con pobre
respuesta al
tratamiento
Status
epilepticus,
convulsiones
de difícil
control -
prolongadas
Muerte
LSN: Límite superior de lo normal
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Catabolismo de
purinas
Hipoxantina
Xantina
Ácido úrico
Alantoína
Xantina oxidasa
Xantina oxidasa
Urato oxidasa / Rasburicase
Alopurinol
Alopurinol

TLS
Prophylacxis of TLS
Single-dose raseburicase
Treatment of TLS
Prophylactic rasbiricase

Prevención
• Si tiene riesgo intermedio o alto.
• Hidratación:
- 2 – 3 Lt/m2/día
- Vigilar gasto urinario (>2 ml/kg/h)
• Alcalinización de la orina:
- Previene deposición de cristales de urato.
- Precipita deposicón de cristales de fosfato de
calcio.
- HCO3: Sólo si hay acidosis metabólica.
Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an
evidence-based review. J Clin Oncol 2008

Prevención
• Alopurinol:
- No degrada el ácido úrico ya formado.
- 100 mg/m2 tid (max 800 mg/d).
- Iniciar 24 – 48 h antes de la QT y 7 días depsués.
• Rasburicasa:
- Degrada el AU ya formado a un compuesto más soluble.
- Ideal en pacientes con hiperuricemia de base.
- 0.2 mg/kg qd por 2 – 7 días.
Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an
evidence-based review. J Clin Oncol 2008

Control of plasma uric acid in adults at risk for tumor Lysis syndrome:
efficacy and safety of rasburicasealone and rasburicase followed by
allopurinol compared with allopurinol alone--results of a multicenter phase
III study.
PATIENTS AND METHODS:
Adults with hematologic malignancies at risk for hyperuricemia and tumor lysis syndrome (TLS) were
randomly assigned to rasburicase (0.20 mg/kg/d intravenously days 1-5), rasburicase plus allopurinol
(rasburicase 0.20 mg/kg/d days 1 to 3 followed by oral allopurinol 300 mg/d days 3 to 5), or allopurinol
(300 mg/d orally days 1 to 5).
Primary efficacy variable was plasma uric acid response rate defined as percentage of patients achieving
or maintaining plasma uric acid ≤ 7.5 mg/dL during days 3 to 7.
RESULTS:
Ninety-two patients received rasburicase, 92 rasburicase plus allopurinol, and 91 allopurinol.
Plasma uric acid response rate was 87% with rasburicase, 78% with rasburicase plus allopurinol, and
66% with allopurinol.
It was significantly greater for rasburicase than for allopurinol (P = .001) in the overall study population,
in patients at high risk for TLS (89% v 68%; P = .012), and in those with baseline hyperuricemia (90% v
53%; P = .015).
Time to plasma uric acid control in hyperuricemic patients was 4 hours for rasburicase, 4 hours for
rasburicase plus allopurinol, and 27 hours for allopurinol.
Cortes J, Moore JO, Maziarz RT, et al. Control of Plasma Uric Acid in Adults at Risk for Tumor Lysis Syndrome: Efficacy and Safety of
Rasburicase Alone and Rasburicase Followed by Allopurinol Compared With Allopurinol Alone—Results of a Multicenter Phase III
Study. J Clin Oncol. 2010;28(27):4207-4213. doi:10.1200/JCO.2009.26.8896.

III study.

III study.
CONCLUSION:
In adults with hyperuricemia or at high risk for
TLS, rasburicase provided control of plasma uric
acid more rapidly than allopurinol.
Rasburicase was well tolerated as a single agent
and in sequential combination with allopurinol.

A randomized trial of a single-dose rasburicase versus
five-daily doses in patients at risk for tumor lysis
syndrome
PATIENTS AND METHODS:
We evaluated the efficacy of rasburicase (0.15 mg/kg) administered as single
dose followed by as needed dosing (maximum five doses) versus daily dosing
for 5 days in adult patients at risk for TLS.
RESULTS:
Eighty of the 82 patients enrolled received rasburicase;
40 high risk [median uric acid (UA) 8.5 mg/dl; range, 1.5-19.7] and
40 potential risk (UA = 5.6 mg/dl; range, 2.4-7.4).
Seventy-nine patients (99%) experienced normalization in their UA within 4 h
after the first dose; 84% to an undetectable level (<0.7 mg/dl).
Thirty-nine of 40 (98%) patients in the daily-dose arm and 34 of 40 (85%)
patients in single-dose arm showed sustained UA response.
Vadhan-Raj S, Fayad LE, Fanale MA, et al. A randomized trial of a single-dose rasburicase versus five-daily doses
in patients at risk for tumor lysis syndrome. Ann Oncol. 2012;23(6):1640-1645. doi:10.1093/annonc/mdr490.

syndrome

syndrome
CONCLUSIONS:
Rasburicase is highly effective for prevention
and management of hyperuricemia in adults at
risk for TLS. Single-doserasburicase was effective
in most patients; only a subset of high-risk
patients required a second dose.

S. Lisis tumoral
Hidratación
Alcalinización orina
Alopurinol/Rasburica
se
Cr / Ca / P / K, etc
HemodiálisisAntiarrítmicos Anticonvulsivantes

Tratamiento
• UCI / monitoreo cardíaco.
• Líquidos.
• Trastornos hidroelectrolíticos:
- Hiperkalemia
- Hipocalcemia sintomática.
• Rasburicasa (si no la recibía).
• Diálisis: oliguria / anuria
Hiper K persisntente.
Hipo Ca sintomática por hiperfosfatemia
The tumor lysis syndrome. Howard SC et al. New England Journal of Medicine. 2001. May;364(19):1844-54

Compresión epidural metastásica

Page  68
Compresión epidural
 Ocurre en 5-10% de los
cánceres metastásicos
 Presentación inicial de
hasta 10% de los
cánceres metastásicos
 Consecuencias
devastadoras si no es
tratada a tiempo
 Cuadri/para-plejía
 “total care”
Epidemiología
 Cuerpo vertebral que
comprime saco dural
 Metástasis epidurales
 Tumor paraespinal que
invade por los forámenes
vertebrales
Mecanismos
 70% - Torácico
 20% - Lumbar
 10% - Central
Ubicación
Generalidades
 Ca pulmón
 Ca mama
 Ca próstata
 Mieloma
 Linfoma
 Melanoma
Etiología
 Dolor de espalda
 Transtornos esfínteres
 Debilidad miembros con
nivel
 Hipoestesia con nivel
Clínica

Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
Esteroides en compresión medular Resultados Comentarios
Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg
VO q6h x3 día…(1)
81% ambulatorios
@3m
Toxicidad severa: 11%
Nada(1) 61% ambulatorios
@3m
NS (n=57)
Dexametasona 100 mg IV(2) Mejoría en la fuerza
25%
NS
Dexametasona 10 mg IV(2) Mejoría en la fuerza
8%
NS (n=37)
Dexametasona 100 mg(3) Efectos adversos
serios: 14.2%
Casos y controles
Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg
IV q6h…(3)
Efectos adversos
serios: 0%
Casos y controles
No esteroides en ambulatorios(4) 20/20 ambulatorios
@3m post RT
(1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.

Esteroides en compresión medular
metastásica
 Parecen eficaces (junto con RT)
 Dosis demasiado altas, demasiado
tóxicas
 Dosis demasiado bajas, menos
eficaces
 En pacientes Ambulatorios, RT
suficiente
 Recomendación (Soft)
 Dexametasona 16 mg IV qd hasta
que se defina el manejo definitivo
White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Cirugía en compresión medular
metastásica
Indicaciones
- Inestabilidad vertebral
- Descompresión posterior
- Considerar laminectomía si no hay
inestabilidad vertebral
- Área preirradiada
- Expectativa de vida >3
meses
- No diagnóstico
Limitaciones
- Ineficaz si paraplejía o
cuadriplejía >24 horas
- No recomendada si
expectativa de vida <3
meses
- Mortalidad 0-13%
- Complicación severa
- Laminectomía: 0-10%
- Resección de cuerpo vertebral:
10-54%
White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538

Radioterapia
 Indicaciones:
- No candidato a cirugía.
- Después de cirugía.
 Objetivo:
- Control del dolor.
- Control local del tumor.
 Dosis: Variable.
- Generalmente pocas sesiones, altas dosis.
- 8 Gy (1 o 2 veces).
- MM: 30 Gy (10 sesiones).
Radiosensible Radioresistente
Linfoma. Melanoma.
Mieloma. RCC.
SCLC. NSCLC.
Ca próstata. Sarcomas.
Ca de mama.
Seminoma.
Short-course versus split-course radiotherapy in metastatic spinal cord compression: results of a phase III,
randomized, multicenter trial. J Clin Oncol. 2005;23(15):3358.

Estado a la presentación % ambulatorio después
de radioterapia
IC 95%
Ambulatorio 92% 89% - 95%
Ambulatoria con asistencia 65% 56% - 74%
Paraparético 43% 38% - 48%
Parapléjico 14% 10% - 17%

Radioterapia estereotáxica
 Cyberknife.
 Tumores pequeños.
 Ventajas:
- Menos daño a tejido adyacente.
- Efectiva en tumores radio resistentes.
 Dosis: Dosis única alta.
- 26 – 24 Gy.
Local disease control after decompressive surgery and adjuvant high-dose single-fraction radiosurgery for spine metastases.
J Neurosurg Spine. 2010;13(1):87

Sindrome de vena cava superior

Page  76
 Neoplásica (90%)
 Ca pulmón – 85%
 Linfoma – 8%
 Células germinales
 Carcinoma de mama
 No neoplásico (10%)
 T. Benignos / bocio
 Trombosis
 Aneurisma de aorta
 Mediastinitis
fibrosante
Causas
 Insidiosa
 Disnea
 Sensación de peso en
cabeza y cuello
 Edema de cara, cuello y
miembros superiores
 Distensión venosa de
cuello
 Circulación colateral
 Plétora / cianosis
Clínica
 Rayos X de tórax
 Normal
 Ensanchamiento
mediastinal
 Derrame pleural
 TAC de tórax
 Colapso de vena
cava superior
 Edema de tejidos
blandos
 Circulación colateral
 Masa
Imágenes
Emergencia oncológica

Sindrome de Vena Cava Superior

Sindrome de vena cava superior – Clasificación de Yu
Grado %
0 – Asintomático 10 Dx radiológico.
1 – Leve 25 Edema / cianosis
2 – Moderado 50 Disfaga / tos / alteración movimiento cabeza u ojos /
alteración visual.
3 – Severo 10 Edema cerebral (Cefalea / mareo)
Edema laríngeo leve / moderado.
Disminución reserva cardíaca (síncope con
movimiento)
4 – Amenaza vida 5 Edema cerebral severo (confusión)
Edema laríngeo severo (estridor).
Compromiso hemodinámico (síncope, hipotensión)
5 - Fatal <1 Muerte.

Page  80
 Diuréticos
 Cabeza elevada
 Oxígeno
Paliativo
 Tratamiento de la
neoplasia
 NSCLC:
Radioterapia
 SCLC:
Quimioterapia
 Linfoma:
Quimioterapia
 No neoplásico
 Trombosis:
anticoagulación /
fibrinolisis +/- retirar
el catéteter
Específico
 Obstrucción traqueal
Peligro inminente
Manejo

Stent vena cava superior.
 Restaura flujo venoso.
 Percutáneo por yugular,
subclavia o femoral.
 Indicaciones:
- Severo.
- Paliación.
 Antiplaquetarios.

RT
 Plétora, edema facial y de
cuello
 Ingurgitación venosa,
circulación colateral
 Ensanchamiento
mediastinal
 Colapso vena cava
superior, masa - NSCLC

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