Surat pernyataan kehilangan dokumen yang dibuat oleh seseorang untuk menyatakan bahwa dia telah kehilangan dokumen tertentu pada waktu dan tempat tertentu, dan surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sesuai kepentingannya.

1. SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
Surat Pernyataan Kehilangan ini dibuat pada hari ini ____________, tanggal __
___________ ____ bertempat di _____________ (“Surat Pernyataan”) oleh Saya:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP
Menerangkan dengan ini Saya telah kehilangan sebuah dokumen
_______________ sebagai berikut:
Nama Dokumen :
Nomor Dokumen :
Atas Nama :
Instansi Yang Mengeluarkan
(“Dokumen”)
Dokumen tersebut hilang pada sekitar hari ______________ jam ___:___ tanggal
________________ di lokasi __________________.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan
tanggal tersebut sebagaimana dicantumkan di bagian awal surat ini dan
untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingannya.
Yang Membuat Pernyataan,