AKRED

1. 1
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
WS Persiapan Dokumen Akreditasi
KARS, Nico A. Lumenta

2. 2
Standar /
Topik
Dokumen
S1.Asuha
n yg
Seragam.
•KB & PR ttg asuhan pasien
yang seragam di seluruh RS,
memuat butir a) sd e)
•RM
S2.Integra
si &
Koordina
si
Asuhan.
•KB - PR PCC – Patient
Centered Care
•KB – PR Asesmen pasien : IAP
•RM, Form CPPT
PP
KARS, Nico A. Lumenta

3. 3
Standar /
Topik
Dokumen
S2.3.Prosedur/
Tindakan &
pencatatannya
.
• PR ttg Tindakan & pencatatannya.
• RM, dapat dgn Form
S2.4.Pemberia
n informasi ttg
asuhan pasien
& KTD.
• Panduan Komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
• Formulir pemberian informasi
• Sistem Pelaporan IKP
• RM, Form informasi-edukasi
S3.Pasien &
Pelayanan
Risiko Tinggi.
• KB - PR pelayanan pasien risiko tinggi &
pelayanan risiko tinggi. Memuat butir a) sd f)
pd Maksud & Tujuan PP3.1 – 3.9. Dokumen
• Dok Proses identifikasi : Daftar pasien dan
pelayanan yg berisiko tinggi, pelatihan PPA
PP
KARS, Nico A. Lumenta

4. 4
Standar / Topik Dokumen
S3.2.Pelayanan
Resusitasi &
Sistem Code blue.
•KB-PR pelayanan
resusitasi – Sistem Code
Blue
•RM
S3.3.Pelayanan
Pemberian Darah-
Produk Darah.
•KB-PR penanganan,
penggunaan, dan
pemberian darah dan
komponen darah.
•RM
S3.4.Asuhan
pasien yg
•KB – PR pelayanan
pasien dgn ventilator,
pasien koma
PP
KARS, Nico A. Lumenta

5. 5
Standar /
Topik
Dokumen
S3.7.Penggu
naan alat
penghalang
(restraint) &
asuhan
pasien yg
diberi
penghalang.
•KB - PR pelayanan pasien
dengan alat pengikat
(restraint)
•RM
S3.8.Asuhan •KB – PR pelayanan pasien
PP
KARS, Nico A. Lumenta

6. 6
Standar / Topik Dokumen
S4.Pelayanan Gizi
regular.
• KB - PR pelayanan gizi
• SPO pemberian edukasi
• Formulir pemberian edukasi
• Dok implementasi : Daftar menu makanan pasien rawat
inap, Form proses pemesanan dsb, Asesmen status gizi
dalam RM
S4.1.Penyiapan
makanan,
penanganan,
penyimpanan dan
distribusinya.
• KB – PR pelayanan gizi.
• PR penyiapan makanan, penyimpanan makanan, distribusi
makanan
• Dok implementasi :Laporan proses/kegiatan, Jadwal
pemberian makanan
S5. (lihat
S.AP.1.6)Pasien yg
berisiko nutrisi
mendapat terapi
gizi.
• KB - PR pelayanan gizi, terintegrasi
• PR perencanaan terapi nutrisi, pemberian terapi nutrisi,
memonitor terapi nutrisi.
• Dok implementasi :Pengkajian status gizi di RM
PP
KARS, Nico A. Lumenta

7. 7
Standar /
Topik
Dokumen
S6, juga
S.AP.1.7.Pasi
en dibantu
dalam
pengelolaan
rasa nyeri
secara
efekif.
• KB-PR/Pedoman manajemen nyeri.
• RM, Pengkajian nyeri, Form edukasi.
• Dokumen pelatihan
S7, S7.1,
juga
S.AP.1.9. RS
• KB – PR prosedur pelayanan pasien
tahap terminal yang memuat : butir a)
sd e), juga S.AP.1.7. butir a) sd i). Juga
PP
KARS, Nico A. Lumenta

8. 8
Standar / Topik Dokumen
S1.Pelayanan Anestesi. • KB ttg pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat &
dalam) terintegrasi
• Bila ada : Daftar sumber anestesi
dari luar RS berdasarkan
rekomendasi direktur
S2.Kepala Pelayanan
Anestesi (Terintegrasi).
• KB pelayanan anestesi
terintegrasi
• SK Kepala Pelayanan Anestesi
dgn UTW butir EP 3 sd 6
• Dok bukti pelaksanaan tugas
S3.Pelayanan Sedasi. • Regulasi pelayanan sedasi :
asesmen pra sedasi, monitoring
durante sedasi, kriteria
pemulihan
• Kompetensi : Dr Sp An SPK-RKK
atau DrSp terkait
PAB
KARS, Nico A. Lumenta

9. 9
Standar / Topik Dokumen
S5.Yan anestesia
pada setiap
pasien
direncanakan
dan
didokumentasika
n di rekam medis
pasien.
•Regulasi pelayanan
anestesi.
•RM, Form pra anestesi &
pra induksi, Bukti
pencatatan rencana
pelayanan anetesi
S5.1.Informed
consent
Anestesi,
•Acuan : Manual Konsil
Kedokteran Indonesia
tentang persetujuan
PAB
KARS, Nico A. Lumenta

10. 10
Standar / Topik Dokumen
S5.3.Monitoring
durante
anestesi.
•PR pelayanan anestesi,
monitoring
•RM, Form anestesi,
bukti hasil pemantauan
status fisiologis pasien
selama pemberian
anestesi
S6.Ruang pulih,
monitoring,
pemindahan.
•PR & Kriteria
pemindahan pasien dari
unit pasca anestesi /
PAB
KARS, Nico A. Lumenta

11. 11
Standar / Topik Dokumen
S7.1.Informed
consent operasi,
dan pemberian
darah/produk
darah Penjelasan
/diskusi.
•Acuan : Manual Konsil
Kedokteran Indonesia
tentang persetujuan
tindakan kedokteran
•Regulasi tentang
komunikasi yang efektif
dalam pemberian edukasi
dan informasi. Materi
edukasi.
•RM, Form informed
consent : persetujuan/
penolakan tindakan
PAB
KARS, Nico A. Lumenta