Downloaded 132 times
More Related Content
![[Duoc ly] thuoc dieu chinh roi loan tieu hoa ts tung](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/duoclythuocdieuchinhroiloantieuhoa-tstung-160601222307-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Dieu tri tha
- 1. THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNGHUYẾT ÁP
- 2. CO (Cardiac output)=Thể tích nhát bóp * tần số tim R: sức cản tiểu động mạch Huyết áp (HA)=Cung lượng tim(CO)*Sức cản ngoại biên (R) = V.f.l.n/r Huyết áp tăng khi: -Thể tích tuần hoàn ↑ -Tim ↑ co bóp, ↑ nhịp -Co mạch
- 3. Sự bài tiếttheo cơ chế feedback Đảo Langerhans (tụy) → insulin → ↓ đường máu ++ -- feedback (-) feedback (-) feedback (-) feedback (-) Negative Feedback
- 4. ĐIỀU HÒA THỂTÍCH DỊCH QUÁ TRÌNH XUẤT NHẬP NƯỚC ↑ NĐTT ↓ NĐTT Khát ↑ ADH Uống ↑ giữ nước ↓ ADH K0 uống Hết khát ↑ thải nước
- 5. - Vai tròcủa hệ thống RAA: Hình 4: Vai trò của hệ thống Renin-Angiotensin Kích thích vào những receptor đáp ứng với áp suất thẩm thấu Tăng ADH Tổ chức cận cầu thận Do giảm NaCl đến thể đặc (Maculadensa) Angiotensinogen Renin Angiotensin I Converting enzym Angiotensin II Hypothalamus Vỏ thượng thận Vỏ não Tiểu động mạch ADH Aldosteron Cảm giác khát *Co tiểu ĐM Tăng VECF Giữ nước Điều chỉnh GFR Điều chỉnh lượng giữ Na+ , H2O hoạt động uống Tại thận: nước xuất ở thận điều chỉnh lượng +↑ sức kháng ĐM ra nước nhập +↓ sức kháng ĐM vào Giảm thể tích dịch ngoại bào: Tăng P thẩm thấu trong huyết tương Khi mất nước (+)
- 6. Hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron Angiotensinogen ↑tiết Renin ⇒ ↓ Angiotensin I ACE → ↓ Angiotensin II ⇒ co mạch ↑ Aldosteron (giữ muối nước) Renin được tăng tiết khi: - ↓ lượng máu đến thận − ↓ Na / máu − ↑ hđ giao cảm Note: ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
- 7. Phó giao cảmGiao cảm Tuyến lệ Đồng tử Đồng tử Tuyến lệ Động mạch cảnh Các tuyến nước bọt Hạch cổ Tim Tim Tuyến mang tai Tuyến dưới hàm Tuyến dưới lưỡi Hạch mi Hạch bướm khẩu cáiHạch dưới hàm Hạch tai Phổi Phổi Dạ dày Dạ dày Tụy Tụy Ruột non Ruột non Hạch tạng Gan Gan Đại tràng Đại tràng Tuyến thượng thậnHạch mạc treo Hạch hạ vị Bàng quang Bàng quang Tuyến sinh dục Tuyến sinh dục Chuỗi hạch giao cảm cạnh sống Góc đại tràng Thần kinh tạng • Hệ giao cảm • Trung tâm nằm liên tục • Hạch gần trung tâm, xa tạng • Sợi tiền hạch ngắn, sợi hậu hạch dài • Một sợi tiền tiền hạch - 20 sợi hậu hạch • Hệ phó giao cảm • Trung tâm nằm không liên tục • Hạch gần tạng, xa trung tâm • Sợi tiền hạch dài, sợi hậu hạch ngắn • Một sợi tiền hạch - một sợi hậu hạch
- 8. Hệ cholinergic • Sợibài tiết acetylcholin • Sợi tiền hạch giao cảm và phó giao cảm. • Sợi hậu hạch phó giao cảm. • Sợi hậu hạch giao cảm đến chi phối cho tuyến mồ hôi, cơ dựng lông, một số mạch máu. • Receptor: N1, N2. M1-5 Acetylc holin Tạng Tiền hạch Re α,βHậu hạch Re N1 Noradre nalin Acetylc holinTiền hạch Re MHậu hạch Re N1 Acetyl cholin Giao cảm Phó giao cảm Tác dụng?
- 9. • Rc Adrenergic: •α: α1 • – Cơ trơn: co mạch máu, niệu, sinh dục, co cơ tia mống mắt => giãn đồng tử • - Cơ trơn ruột: giãn => táo bón • - Gan: tăng ly giải Glycogen + tăng tân tạo đường • - Tim: tang sức co bóp (ít) • α2 • Tận cùng TK: giảm phóng thích NE • Co cơ trơn mạch máu • Β đảo tụy: giảm tiết Insulin => tăng đường huyết • β: β1 • - Tim: tăng bóp, nhịp, truyền • - TB cận tiểu cầu thận: tăng tiết Renin => tăng HA • β2 • - Tất cả cơ trơn, tạng: giãn • - Cơ xương: ly giải glycogen, tăng tái ht K+ vào cơ. • - Gan: tăng ly giải glycogen + tăng tân tạo đường • β3: mô chất bã nhờn => tăng ly giải lipid
- 10. 10 CHẨN ĐOÁN THA •Tiêu chuẩn: • HA tâm thu ≥ 140, và/ hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg • Hay đang dùng thuốc trị cao huyết áp • Chẩn đoán xác định: • Đo HA ??? HA Tâm Thu HA Tâm Trương Tối ưu <120 và <80 Bình thường** 120–129 và/hoặc 80–84 Bình thường cao** 130–139 và/hoặc 85–89 THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99 THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90 *Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT VN 2014
- 11. 11 CHẨN ĐOÁN nguyênnhân • Nguyên phát (vô căn) (90%): • Thói quen ăn mặn, béo phì • Yếu tố gia đình, yếu tố di truyền, yếu tố tâm lý xã hội... • Thứ phát (<10%): (tuổi <30) • Bệnh thận • Nội tiết • Bệnh tim mạch • Thuốc • Nhiễm độc thai nghén • Khác….
- 12. Những yếu tốnguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng Bình thường cao HATT :130-139 hoặc HATTr: 85- 89 mmHg THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr: 90- 99 mmHg THA Độ 2. HATT: 160-179 hoặc HATTr : 100-109 mmHg THA Độ 3. HA ≥ 180 / 110 mmHg Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, Nguy cơ Nguy cơ trung cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Tổn thương cơ quan đích, Bệnh th m gđ 3 hoặc Đái tháo đường Nguy cơ trung b cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao Bệnh Tim Mạch có tri Bệnh Thận Mạn gđ ≥ 4 đi kèm hoặc Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao 12
- 13. 13 HUYẾT ÁP MỤCTIÊU (VSH 2014) • <140/90 mmHg (người >18 tuổi, không kể có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính đi kèm) • <150/90 mmHg (người >80 tuổi) • <140/90 mmHg (người > 80 tuổi, có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính đi kèm)
- 14. Mục Tiêu &Hướng Điều Trị Những yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng Bình thường cao HATT : 130-139 hoặc HATTr : 85- 89 mmHg THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90- 99 mmHg THA Độ 2. HATT: 160-179 hoặc HATTr :100- 109 mmHg THA Độ 3. HATT ≥180 / >110 mmHg Không có yếu tố nguy cơ Không điều trị TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90 TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90 Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống (TĐLS). Không điều trị thuốc TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90 TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90 Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS Không điều trị thuốc TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu 140/90 TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90 Tổn thương cơ quan đích, Bệnh th m gđ 3 hoặc đái tháo đường TĐLS Không điều trị thuốc TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90 TĐLS Thuốc HA đích <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90 BTM có tri BThận mạn gđ ≥ 4 kèm hoặc TĐLS Duy tri mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90 VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013 14
- 15. 15 TiẾT THỰC VÀCHẾ ĐỘ SINH HOẠT Thay đổi Lời khuyên Giảm HA tâm thu Giảm cân Giữ cân nặng bình thường, BMI= 18,5- 22,9 kg/m2 5-20mmHg/10Kg cân nặng Ăn kiêng Ăn nhiều trái cây, rau và thức ăn ít mỡ, giảm thức ăn chứa chất béo bão hòa 8-14 mm Hg Ăn lạt Giảm lượng Na tiêu thụ hàng ngày ≤2.4 g (hay 6g NaCl) 2-8 mm Hg Vận động thể lực Tập thể dục đều đặn như đi bộ nhanh ít nhất 30 phút mỗi ngày, nhiều ngày trong tuần 4-9 mm Hg Dùng ít rượu Giới hạn rượu và bia (720ml bia- 300ml rượu vang/ngày, phụ nữ ↓ ½) 2-4 mm Hg
- 16. 16 Khuyến cáo sửdụng muối natri 2,300 mg sodium (Na) = 100 mmol sodium (Na) = 5.8 g of salt (NaCl) = 1 level teaspoon of table salt • 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn • Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng Age Recommended Intake 19-50 1500 51-70 1300 ≥ 71 1200 Institute of Medicine, 2003
- 17. 2.1. Thuốc tácđộng hệ giao cảm 2.1.1. Thuốc tác động trung ương: methyldopa, clonidin 2.1.2. Thuốc ức chế hạch: trimethaphan 2.1.3. Thuốc ức chế thần kinh giao cảm: Guanethidin, reserpine, metyrosin 2.1.4. Thuốc tác động tại thụ thể −Ức chế β +ức chế β1: metoprolol, atenolol , acebutalol, betaxolol, bisoprolol, esmolol +ức chế β1,2: Propranolol, nadolol, timolol, pindolol, sotalol, carteolol, penbutolol −Ức chế α +ức chế α1: prazosin, phenoxybenzamin. +ức chế α1,2: phentolamin. −Ức chế α, β: labetalol, carvedilol. 2.2. Thuốc giãn mạch 2.2.1. Giãn động mạch: hydralazin, minoxidil, diazoxid. 2.2.2. Giãn động mạch và tĩnh mạch: sodium nitroprussid 2.3. Thuốc lợi tiểu: Thiazid, lợi tiểu quai, lợi tiểu tiết kiệm kali. (bài riêng) 2.4. Ức chế Calci: Dihydropyridin: nifedipin, amlodipin, nisodipine, felodipine, nicardipine, … Non Dihydropyridin: verapamyl, diltiazem. 2.5. Thuốc ức chế men chuyển (ACEI): captopril, benazepril, enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril, quinalapril, trandolapril 2.6. Chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB): losartan, valsartan, irbesartan, telmisartan, candesartan. 2.7. Thuốc ức chế trực tiếp Renin: Aliskiren
- 18.
- 19. Các thuốc điềutrị THA • Nhiều nghiên cứu, đồng thuận các hiệp hội tái khẳng định 5 nhóm chính: 1.Lợi tiểu 2.Ức chế men chuyển 3.Chẹn thụ thể angiotensin II 4.Ức chế canxi 5.Ức chế beta 19
- 20. Sơ đồ phốihợp thuốc (ESC 2013) Đường xanh: ưu tiên; xanh ngắt quảng: hữu ích; đen ngắt quảng: có thể ; đỏ: không khuyến cáo
- 21. CO Đề kháng ngoại biên Ứmuối nước Thể tích máu Hoạt hóa Rc Beta/tim Giảm huyết áp
- 22. TỤT HA CHẬM NHỊP MỆTMỎI (ĐUỐI SỨC) MẤT NGỦ RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG TÌNH DỤC
- 23. 23 • Các loạiức chế thụ thể β đều có hiệu quả hạ áp như nhau • 3 điểm khác biệt quan trọng ảnh hưởng đến ứng dụng lâm sàng: • Tính chọn lọc tim • Hoạt tính giao cảm nội tại • Và tính tan trong mỡ
- 24. 24 • Có thểsd bn THA kèm: • Bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính • Hen phế quản • Đái tháo đường • Hoặc bệnh mạch máu ngoại vi • Biểu hiện rõ khi dùng liều thấp, liều cao/THA → tính chọn lọc không còn nữa Ức chế RC β1
- 25. 25 Vừa kíchthích, vừa ức chế td kích thích thụ thể beta/ Catecholamine nội sinh. Liều thường dùng có hiệu quả hạ áp # các ức chế thụ thể β khác, nhưng ít ảnh hưởng: • Nhịp tim • Cung lượng tim • Nồng độ Renin • Kháng lực mạch ngoại vi
- 26. 26 KHÔNG HOẠT TÍNH GIAOCẢM NỘI TẠI ISA (-) CÓ HOẠT TÍNH GIAO CẢM NỘI TẠI ISA (+)
- 27.
- 28. 28 • Tan trongmỡ nhiều: • Qua hàng rào MM não→ ↑ td hệ TKTW • Thời gian t/d ngắn (bất hoạt/gan nhanh hơn) • Ít tan trong mỡ: • Ít ảnh hưởng ht TKTW • Chuyển hoá chậm hơn + tg tác dụng kéo dài • Thải trừ qua thận
- 29.
- 30. 30 • Thông dụngnhất sau lợi tiểu • Các thuốc/nhóm có td hạ áp #, sự lựa chọn dựa vào: td phụ, t.gian td, sự dung nạp • Thích hợp: bn trẻ, trung niên, kèm RLN nhanh, TMCBCT • Giảm tỷ lệ tử vong trước và sau NMCT cấp • Ứng dụng đặc biệt: THA kèm • Bệnh tim thiếu máu cục bộ • Suy tim • Cung lượng tim tăng trong thời gian dài • Lo âu
- 31. MỘT SỐ ỨCCHẾ β 31 Thuốc Chọn lọc β1 ISA Ức chế α Tính tan trong mỡ Liều mg/ngày (số lần) Acebutalol + + - + 200 - 1.200 (1) Atenolol ++ - - - 25 - 100 (1) Bisoprolol +++ - - + 2.5 - 20 (1) Carvedilol - - + +++ 12.5 -50 (2) Labetalol - - + - 200 -1.200 (2) Metoprolol ++ - - ++ 50 - 200 (2,1) Nebivolol * ++ - - ++ 5 - 10 (1) Pindolol - +++ - ++ 10 - 60 (2) Propranolol - - - +++ 40 - 240 (2,1) Timolol - - - ++ 10 - 40 (2) Nebivolol: giãn mạch thông qua NO
- 32. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:Ức chế β • Suy tim rõ, EF <35% • Block A-V độ II, III • Nhịp chậm (<50 lần/phút), HC suy nút xoang • HC Raynaud (Cơ thể không vận chuyển đủ máu đến các chi), bệnh mạch máu ngoại vi • Hen phế quản, bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính (COPD) • ĐTĐ đang sd Insulin
- 33. CƠ CHẾ: ỨCCHẾ CALCI -Nhóm Dihydropyridin: NIFEDIPIN, AMLODIPIN… -Nhóm Non- Dihydropyridin: VERAPAMYL, DILTIAZEM Ức chế kênh canxi nhạy cảm điện thế (kênh loại L hay kênh canxi chậm) giảm dòng canxi di chuyển vào trong tế bào giảm canxi/ tế bào Ức chế dòng Ca2+ vào chậm/pha bình nguyên → Ức chế dòng Calci vào cơ trơn động mạch → ↓ sự co cơ tim và ↓ dẫn truyền giãn cơ trơn tiểu động mạch
- 34. Ca++ Ca++ + Calmodium PhöùcCalci + Calmodium Protein kinase Protein kinase baát hoïat hoïat Actin + Myosin P Myosin P Myosin ( hoïat ) ( baât hoïat) Co teá baøo Keânh Calci Ngoaïi baøo
- 35. CO TẾ BÀO Ca++ KÊNHCa++ MẠCH MÁU CO MẠCH TIM −↑ NHỊP −↑ DẪN TRUYỀN A-V -↑ CBCT CO TẾ BÀO
- 36. Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Thuoác cheïn Ca+ + Côcheá taùc duïng cuûa caùc thuoác cheïn Ca++
- 37. Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Thuoác cheïn Ca++ Cô cheátaùc duïng cuûa caùc thuoác cheïn Ca++ MẠCH MÁU GIÃN MẠCH (NHÓM DHP) TIM ↓ NHỊP ↓ DẪN TRUYỀN A-V ↓ SCBCT (NHÓM NON-DHP)
- 38. TÁC DỤNG: ỨCCHẾ CALCI Giãn cơ trơn động mạch → ↓ kháng lực ngoại biên Cơ tim: ↓ sức co bóp cơ tim → ↓ CO tim Giãn mạch vành → ↑ lượng máu đến vành Do đó:- Hiệu quả hạ huyết áp ngang nhau - Tác dụng trên mạch và trên tim khác nhau
- 39. Đặc tính cácthuốc ức chế kênh calci 39 Đặc tính DHP Benzothiazepin Diphenylalkylamin Thế hệ 1 (Nifedipin) Thế hệ 2 (Amlodipin) Diltiazem Verapamyl Nhịp ↑ ↑/0 ↓ ↓ Dẫn truyền xoang nhĩ 0 0 ↓↓ ↓ Dẫn truyền A-V 0 0 ↓ ↓ Co bóp cơ tim ↓/0 ↓/0 ↓ ↓↓ Giãn mạch ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ Lưu lượng mạch vành ↑ ↑↑ ↑ ↑
- 40. 40 ỨC CHẾ KÊNHCALCI • Một trong những nhóm thuốc phổ biến nhất, hiệu quả hạ áp/bn mọi lứa tuổi và mọi chủng tộc. • Loại td nhanh (Nifedipine NDL) → hạ HA quá mức, giảm tưới máu các cơ quan sinh tồn → Nên dùng DHP td kéo dài • Hiệu quả hạ áp không giảm khi có dùng kèm NSAID
- 41. 41 ĐỎ BỪNG CHÓNG MẶT NHỨCĐẦU TỤT HA PHÙ CHI TÁO BÓN (v>D>DHP) CHÓNG MẶT NHỨC ĐẦU MỆT MỎI (ĐUỐI SỨC) TỤT HA
- 42. CƠ CHẾ PHÙNGOẠI VI DO CHẸN KÊNH CANXI VÀ BIỆN PHÁP KẾT HỢP ACEI Messerli FH, Grossman E. Am J Hypertens 2002;15:1019-1020)
- 43. RLN trên thất RUNGNHĨ CUỒNG ĐỘNG NHĨ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT THA ĐTN CHỈ ĐỊNH
- 44. CHỐNG CHỈ ĐỊNHDHP HẸP ĐMC BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮT NGHẼN ĐE DỌA NMCT, ĐTN KÔĐ SUY TIM NẶNG
- 45. CHỐNG CHỈ ĐỊNHNON- DHP HC SUY NÚT XOANG NGỘ ĐỘC DIGITAL SD Ức chế beta -SD Ức CHẾ BETA -BLOCK A-V SUY TIM TÂM THU
- 46. 46 CHỨC NĂNG THẬN GiẢM ĐAU THẮTNGỰC ức chế Beta ? CCB (t/đ TIM) Kiểm soát NT Verapamyl, Diltiazem Chỉ THA -Người già (+suy thân) -ĐTĐ, RLLPM CCB ? ACEI hoặc ARB CCB? (NDCCB) Bước 1 Bước 2 Thêm: Lợi tiểu, ACEI, ARB
- 47. 47 Phóng thích giao cảm Giãncơ trơn mm Ứ muối nước Nồng độ Bradikynin Hạ HA Giảm sx Aldos Giảm A.II
- 48. Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Comạch ↑ sức đề kháng ngoại biên ↑ HUYẾT ÁP Bài tiết Aldosterone ↑ Giữ muối, nước Kininogen Bradykinin Bất hoạt ↑ Tổng hợp Prostaglandin Giãn mạch ↓ sức đề kháng ngoại biên ↓ HUYẾT ÁP Renin Kalikrein Converting Enzyme 2 2 1 1 XX ↓ HUYẾT ÁP
- 49. 49 Đơn trị liệu:hiệu quả hạ áp = các thuốc khác. H.quả: Renin cao Không hiệu quả: người da đen & BN có Renin thấp Lựa chọn đầu tay: THA + BMV/ ST sung huyết, bệnh thận mạn tính, ĐTĐ Phòng ngừa biến cố tim mạch và tử vong ≥ các thuốc khác (phòng ngừa đột quị tái phát (Perindopril- PROGRESS)
- 50. 50 • Tương tácthuốc • Phối hợp với lợi tiểu , CCB:↑ hiệu quả hạ áp • Dùng kèm aspirin liều cao (300mg), NSAID → ↓ hiệu quả hạ áp • Tác dụng phụ: • Bn hẹp đm thận trên thận độc nhất hoặc hẹp đm thận 2 bên → suy thận cấp • Tăng kali/máu (suy thận, bù kali)
- 51. TÁC DỤNG PHỤ UCMC 51 HO KHAN ↑ Kali/ máu Phátban/ da ↓ HA
- 52. Một số ACEI ThuốcBiệt dược Hàm lượng T1/2 Tác dụng kéo dài CAPTOPRIL (-SH) Capoten*, Lopril* 25- 50 mg 1,7h 9- 12h 6-10h ENALAPRIL (Prodrug) Vasotec* 5- 10mg 11h 30-35h 18-30h LISINOPRIL (Not a prodrug) Zestril* 5- 10mg 12h 18-30h PERINDOPRIL (Prodrug) Coversyl* 4- 8mg 3-5h 25h 24h QUINALAPRIL (Prodrug) Accupril* 5-20mg 1h 3h 24h RAMIPRIL (Prodrug) Triatec* 2,5- 5mg 11h 13- 17h 24- 60h BENAZEPRIL (Prodrug) Cibacene* 5- 10mg 1h 22,3h 24h
- 53. THUỐC ỨC CHẾMEN CHUYỂN: Chống chỉ định • Phụ nữ có thai, đang cho con bú • Hẹp khít van động mạch chủ • Hẹp đm thận • Độ lọc cầu thận <25mL/phút • Kali/máu >5,5mmol/L
- 54. 54 • Giãn mạch,ít thay đổi NT và CO • Không tăng nồng độ Bradykinin → không gây ho khan • Cải thiện chức năng tế bào nội mạc và điều chỉnh các rối loạn về cấu trúc động mạch/ bn THA THUỐC CHẸN THỤ THỂ (ARB): LOSARTAN, VALSARTAN, IRBESARTAN, TELMISARTAN, CANDESARTAN
- 55. TAÙC ÑOÄNG TREÂN THAÄN GIAÛIPHOÙNG ADH TAÊNG TRÖÔÛNG TEÁ BAØO CO MAÏCH KÍCH THÍCH TK GIAO CAÛM GAÂY KHAÙT ALDOSTERONE Phaân chaát baát hoaït ANGIOTENSINOGEN (Gan) ANGIOTENSIN I ANGIOTENSIN II RENIN (thaän) BRADYKININ ACE (Kininase II) NON-ACE Chymase cathepsin G tPA, tonin, GAGE AT1 AT2 AT3 AT4 ATn
- 56. Thuốc Biệt dượcHàm lượng T1/2 Liều dùng / ngày (lần) CANDESARTAN Atacand® 4mg 3- 11h 8- 32mg (1) IRBESARTAN Avapro® 150mg 11- 15h 150-300 (1) LOSARTAN Cozaar® 25- 50mg 6- 9h 50-100 (1-2) TELMISARTAN Micardis ® 40- 80mg 24h 40-80 (1) VALSARTAN Diovan® 80mg 9h 80-320 (1) OLMESARTAN Benicar® 20mg 13h 20-40 (1) EPROSARTAN Teveten® 400mg 5- 7h 400- 800 (1-2)
- 57. LỢI TiỂU 57 Tác độngthuốc THIAZIDE Ứ muối nước Thể tích máu CO Đề kháng ngoại biên ↓ HUYẾT ÁP
- 58. VỊ TRÍ TÁCDỤNG CÁC NHÓM LỢI TIỂU 1 DOPAMIN (D1) 2 4 3 5 6 ỨC CHẾ C.A LT THẨM THẤU LT QUAI THIAZID AMILORID TRIAMTERENE SPIRONOLACTON
- 59. CÁC NHÓM THUỐCLỢI TIỂU 1. LỢI TIỂU THẨM THẤU 2. NHÓM LỢI TIỂU ỨC CHẾ CARBONIC ANHYDRASE (C.A) 3. NHÓM LỢI TIỂU QUAI: Furosemide 4. NHÓM THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE: Indapamide, Chlorthalidone, Chlorothiazide 5. NHÓM THUỐC LỢI TIỂU TIẾT KIỆM KALI: Spironolacton (đối kháng Aldosteron), Triamterene (Không đối kháng Aldosteron)
- 60. 60 LỢI TIỂU • Thiazide:thuốc dùng nhiều nhất và thường kết hợp lợi tiểu tiết kiệm Kali • Lợi tiểu quai: THA + suy thận hoặc THA kháng trị. • Gđ đầu: ↓ V huyết tương, V dịch ngoại bào và CO, trở về mức cơ bản sau 6-8 tuần. • Sau 6-8 tuần, hạ áp do dãn mạch
- 61. 61 NHỮNG THAY ĐỔIVỀ HUYẾT ĐỘNG HỌC CÙA LỢI TiỂU HUYẾT ÁP THỂ TÍCH TUẦN HOÀN ĐỀ KHÁNG NGOẠI BIÊN KHỞI ĐẦU SD LỢI TIỂU VÀI TUẦN SAU NHỮNG THÁNG SAU
- 62.
- 63. 63 NHÓM THUỐC TÊN THUỐC Liều (mg/ngày) Sốlần/ngày Thời gian tác dụng (giờ)(Tên thương mại) Lợi tiểu Thiazide Hydrochlorothiazide (Microzide, HydroDIURIL) 12.5–50 1 12- 18 Lợi tiểu giống Thiazide Indapamide (Lozol) 1.25–2.5 1 24 Chlorthalidone (Hygroton) 12.5–25 1 24 - 72 Metolazone (Zaroxolyn) 2.5–5 1 24 Lợi tiểu quai Bumetanide (Bumex) 0.5–2 2 4 - 6 Furosemide (Lasix) 20–80 2 4 - 6 Torsemide (Demadex) 2.5–10 1 12 MỘT SỐ THUỐC LỢI TIỂU
- 64. • Biểu hiệnlâm sàng THA cấp cứu: • THA ác tính- tiến triển nhanh (tổn thương võng mạc, suy thận, …) • Bệnh cảnh não do THA (phù não): nhức đầu, phù gai thị, RN thị giác, co giật, các triệu chứng thần kinh • THA khẩn cấp: • Không có tr.chứng nghiêm trọng hay • Tổn thương cơ quan đích tiến triển 64 CƠN TĂNG HUYẾT ÁP
- 65. Thuốc đường tĩnhmạch điều trị THA cấp cứu 65 Thuốc Khởi phát t/d Thời gian t/d Chỉ định đặc biệt Lợi tiểu Furosemide (TM) 5- 15 phút 2-3 giờ Duy trì hiệu quả của thuốc khác Giãn mạch: Nitroprusside (TTM) Tức thì 1–2 phút Phần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với tăng áp lực nội sọ, và tăng ure máu Nicardipine (TM) 5–10 phút 15–30 phút, (tới 4 giờ) Phần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với BN có suy tim cấp Fenoldopam (TTM) <5 phút 30 phút Phần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với glaucoma Nitroglycerin (TTM) 2–5 phút 5–10 phút Bệnh mạch vành Enalaprilat (TM) 15–30 phút 6–12 giờ Suy tim trái 10–20 phút 1–4 giờ (TM) 20–30 phút 4–6 giờ (TB) Ức chế alpha Labetalol 5–10 phút 3–6 giờ Phần lớn THA khẩn cấp, trừ suy tim cấp Esmolol (Breviloc) 1–2 phút 10–30 phút Bóc tách ĐMC, hậu phẫu Phentolamine 1–2 phút 10–30 phút Quá tải Catecholamin Hydralazine Động kinh
- 66.
- 67. Thuốc trong THAkhẩn cấp 67 Thuốc Liều (mg) Khởi phát tác dụng Thời gian tác dụng (giờ) Captopril 6.25-50 15 phút 4-6 Clonidin Khởi đầu 0.2, sau đó 0.1/giờ đến tổng liều 0.8 30 phút- 2 giờ 6-8 Furosemid 20-40 30 phút- 1 giờ 6-8 Labetalol 100-200 30 phút- 2 giờ 8-12 Nifedipin 5-10 5-15 phút 3-5 Propranolol 20-40 15-30 phút 3-6
- 68. 68 CẦN PHỐI HỢP •Tăng HA độ 2 (≥ 160/100 mmHg) • Xa HA mục tiêu: • ≥ 20 mmHg (HA tâm thu) • ≥ 10 mmHg (HA tâm trương) • Bệnh nhân khó đạt HA mục tiêu (tiểu đường, bệnh thận mạn tính) • Bệnh nhân có nhiều chỉ định bắt buộc
- 69. Sơ đồ phốihợp thuốc (ESC 2013) Đường xanh: ưu tiên; xanh ngắt quảng: hữu ích; đen ngắt quảng: có thể ; đỏ: không khuyến cáo
- 70. Nếu mục tiêukhông đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thu Phối Hợp Thuốc Lợi tiểu thiazide UCMC hoặc CTTA Chẹn Kênh Canxi Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc đối với chẹn bêta ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; 70
- 71. 71 ĐIỀU TRỊ 1THUỐC -TĂNG LIỀU THUỐC BAN ĐẦU HOĂC -THÊM THUỐC THỨ 2 (LT, CCB, ACEI, ARB, UC beta) THÊM THUỐC THỨ 3 Thất bại (1 tháng) TIẾP TỤC ĐÁNH GIÁ NẾU THẤT BẠI SƠ ĐỒ KẾT HỢP THUỐC
- 72. 72 KHÔNG NÊN PHỐIHỢP- LỢI TiỂU Thuốc Lý do •Digitalis ↑ độc tính Digitalis •Thuốc gây xoắn đỉnh: amiodaron, astemizol, quinidin, erythromycin (IV), terfenadin… Hạ K+ huyết → ↑ nguy cơ xoắn đỉnh. •Thuốc hạ K+ huyết : AmphotericinB, glucocorticoid.. ↑ nguy cơ hạ K+ /máu •Aminoglycosid (LT quai) ↑ Độc tính tai và thận TƯƠNG TÁC THUỐC
- 73. 73 KHÔNG NÊN PHỐIHỢP- LỢI TiỂU TiẾT KiỆM KALI Thuốc Lý do -LT ↑ K+ huyết -bổ sung muối Kali -UCMC (ACEI) ↑ nguy cơ ↑ K+ /máu → tử vong
- 74. 74 KHÔNG NÊN PHỐIHỢP- Ức chế men chuyển THUỐC LÝ DO Lithium ↑ Lithium/huyết gây độc Muối Kali ↑ Kali huyết NSAIDs NSAIDs ức chế PG → suy thận TLT TLT gây mất nước→↑ hạ HA TLT tiết kiệm K+ ↑ K+ huyết
- 75. 75 KHÔNG NÊN PHỐIHỢP- CHẸN BETA THUỐC LÝ DO • Thuốc gây xoắn đỉnh: Amiodaron… ↑ Nguy cơ xoắn đỉnh • Diltiazem, Verapamil Chậm nhịp tim quá mức • Insulin và thuốc hạ đường huyết (uống) Che lấp dấu hiệu hạ đường huyết.
- 76. 76 KHÔNG NÊN PHỐIHỢP- CHẸN KÊNH CALCI THUỐC LÝ DO ∀β Blocker Suy tim (Non-DHP) •Thuốc chống lọan nhịp ↑ Tác dụng phụ/tim •Thuốc gây xoắn đỉnh ↑ xoắn đỉnh