1. INFEZIONE E DEISCENZA DI FERITA CHIRURGICA ADDOMINALE POST INTERVENTO DI
RICANALIZZAZIONE – IL CORRETTO UTILIZZO DELLE MEDICAZIONI AVANZATE
ET. G. MILITELLO – Ambulatorio stomizzati ASL 4 Prato – gmilitello@usl4.toscana.it – gaetanomilitello@yahoo.it
ET. M. ANTONINI - Ambulatorio stomizzati ASL 11 Empoli – m.antonini@usl11.toscana.it – mantonini11@alice.it
INTRODUZIONE
Le infezioni nella chirurgia moderna continuano a rappresentare un problema di enorme rilevanza per i professionisti sanitari.
Per quanto riguarda la valutazione delle ferite esistono varie scale: tra queste le più utilizzate sono la ASEPSIS e la Southampton Wound Assessment Scale. Queste
scale permettono l’assegnazione di un punteggio alla ferita chirurgica in modo da rendere più obiettiva la loro valutazione.
Per quanto riguarda il sistema di valutazione ASEPSIS, esso è nato per essere utilizzato principalmente nella chirurgia cardiotoracica e serve per classificare la gravità
delle infezioni. La Southampton Wound Assessment Scale è stata progettata, invece, per la valutazione post-chirurgica negli interventi per ernia. È un sistema di
classificazione molto più semplice rispetto al precedente e definisce le ferite chirurgiche in base alle eventuali complicanze ed alla loro estensione.
MATERIALI E METODI
- Classificazione della deiscenza della ferita chirurgica secondo la Southampton Wound Assessment Scale
- Utilizzo di medicazioni avanzate ( Alginati, Hydrofiber Ag, Hydrofiber, Detersione con Soluzione Pronta, Medicazioni Secondarie)
- Intervento chirurgico di riduzione della rete
- Innesti cutanei (Omologo, Autologo)
RISULTATI
Nel caso clinico è stata evidenziata la corretta progressione nell’utilizzo delle medicazioni. La ferita chirurgica è arrivata velocemente alla fase di granulazione, grazie
al rispetto del timing nella scelta delle medicazioni. Questa fase si è poi arrestata e prolungata soltanto a causa del rigetto della rete da parte dell’organismo della
persona interessata. La guarigione della ferita è stata ottenuta grazie alla rimozione di una parte della rete e all’utilizzo di innesti cutanei.
DISCUSSIONE
La maggior parte delle ferite chirurgiche suturate guarisce normalmente. In questi casi è facile individuare che non si è verificata alcuna infezione. Tuttavia, in molti
pazienti la guarigione di una ferita è condizionata da numerosi fattori quali ematoma, sieroma (raccolta di liquido sterile al di sotto della superficie della ferita) e
infezione. La chiave per identificare un’infezione sta nel distinguere le complicanze della guarigione, come ematomi, dalle ferite chirurgiche realmente infette.
Uno dei principali obiettivi che l’infermiere deve porsi nella fase post-operatoria è la prevenzione dell’infezione del sito chirurgico e la deiscenza della ferita.
L’individuazione dei fattori di rischio assume una importanza rilevante. In presenza di una ferita chirurgica infetta e, più palesemente, di una deiscenza, la gestione
della ferita si evidenzia attraverso lo sviluppo ed il mantenimento di un ambiente umido bilanciato, la riduzione dell’infezione, la gestione del dolore, la rimozione
dell’eventuale tessuto necrotico e la promozione del tessuto di granulazione.
ASEPSIS WOUND SCORE SOUTHAMPTON SCORING SYSTEM
Proportion of wound affected Grade Appearance
Wound Characteristic 0 <2 20-39 40-59 60-79 >80 0 Normal healing
0
Serous exudate 0 1 2 3 4 5 I Normal healing with mild bruising or erythema:
Erythema 0 1 2 3 4 5 A Some bruising
Purulent exudate 0 2 4 6 8 10 B Considerable bruising
Separation of deep tissues 0 2 4 6 8 10 C Mild erythema
Points are scored for daily wound inspection.
II Erythema plus other signs of inflammation:
Criterion Points A At one point
Additional treatment: B Around sutures
Antibiotics 10 C Along wound
Drainage of pus under local anaesthesia 5 D Around wound
Debridement of wound (general anaesthesia) 10
III Clear or haemoserous discharge:
Serous discharge* Daily 0-5
A At one point only (<2cm)
Erythema * Daily 0-5
B Along wound (>2cm)
Purulent exudates* Daily 0-10
C Large volume
Separation of deep tissues* Daily 0-10
D Prolonged (>3 days)
Isolation of bacteria 10
Stay as inpatient prolonged over 14 days 5 Major complication
*Given score only on five of seven days. Highest weekly score used IV Pus:
Category of infection: total score 0-10 = satisfactory healing; 11-20 = disturbance of healing; 20-30 = minor wound infection; 31-40 = A At one point only (<2cm)
moderate wound infection; >40 = seere wound infection. B Along wound (>2cm)
V Deep or severe wound infection with or without tissue breakdown; haematoma requiring aspiration
The wound grading system used was simplified for the use of analysis. By using the worst wound score recorded and information about any treatment
(Adapted from Wilson AP et al, Lancet 1986). instituted either in hospital or the community, wounds were regarded in four categories:
(A) Normal healing;
(B) Minor complication;
(C) Wound infection-wounds graded IV or V or wounds treated with antibiotics after discharge from hospital, irrespective of the wound grading given to
them by the nurse; and
(D) Major haematoma-wound or scrotal haematomas requiring aspiration or evacuation.
(Adapted from Bailey IS et al, BMJ 1992)
17 febbraio 2007 17 febbraio 2007
(Deiscenza ferita chirurgica in fase (Medicazione con Hydrofiber – CMC Ag) CASO CLINICO
iniziale) C. L., signora di 72 anni è stata sottoposta ad intervento chirurgico in
regime d’urgenza a causa di una perforazione di diverticolo con
confezionamento di sigmoidostomia terminale sec. Hartmann circa
nove mesi fa. La signora risulta essere obesa e affetta da ipertensione
arteriosa per la quale assume Carvedilolo, Furosemide e Verapamil. Nel
dicembre del 2003 è stata sottoposta ad autotrapianto di midollo a
causa di un Mieloma multiplo e per questo motivo ha effettuato un
regolare follow-up. Ogni mese, per cinque giorni consecutivamente
assume tre cp./die di Alkeran come terapia per il Mieloma. È anche
seguita presso l’ambulatorio antalgico a causa di dolori generalizzati per
i quali è in terapia con Durogesic cerotto 25mg. Queste condizioni
28 giugno 2007 pongono la signora ad alto rischio di infezione e deiscenza della ferita
(Intervento chirurgico di riduzione della 7 novembre 2007 chirurgica in vista dell’intervento di ricanalizzazione al quale deve
rete) (lesione in attesa di innesto cutaneo) essere sottoposta. Una ulteriore problematica è rappresentata dalla
presenza di un voluminoso laparocele paracolostomico. L’intervento
chirurgico di ricanalizzazione avviene dopo circa nove mesi l’intervento
in urgenza. Insieme alla ricanalizzazione viene effettuata anche una
plastica erniaria. Durante la degenza post-operatoria la paziente
presenta i segni classici derivanti da una infezione della ferita chirurgica.
La paziente è iperpiretica (38.5°C), mentre la ferita chirurgica presenta
ormai una deiscenza con chiaramente i segni classici dell’infezione
(secrezione di materiale purulento, dolore, eritema, calore e tessuto
necrotico). A causa della presenza di abbondante tessuto necrotico,
viene deciso di sottoporre la ferita a debridement in ambulatorio
chirurgico .
10 marzo 2008
1 luglio 2008
(1° innesto cutaneo di tipo omologo )
(guarigione definitiva della lesione)