dược lý

MỤC LỤC
CHƯƠNG 1: DƯỢC LÝ CÁC THUỐC CHỐNG NẤM .....................................................1
CHƯƠNG 2: HÓA TRỊ LIỆU DƯỢC LÝ THUỐC KHÁNG VIRUS................................8
CHƯƠNG 3: HÓA TRỊ LIỆU DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT...........................15
CHƯƠNG 4: HÓA TRỊ LIỆU DIỆT AMIP VÀ TRÙNG ROI ........................................24
CHƯƠNG 5: THUỐC ĐIỀU TRỊ GIUN SÁN ....................................................................26
CHƯƠNG 6: NGUYÊN TẮC SỬ DUNGK HÓA TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ .........................................................................................................................................28
CHƯƠNG 7: KHÁNG SINH...............................................................................................35
CHƯƠNG 8: THUỐC TÁC DỤNG LÊN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU . ...........................90
CHƯƠNG 9: THUỐC HẠ ĐAU, GIẢM SỐT, CHỐNG VIÊM ......................................101
CHƯƠNG 10: LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG .....................................................................108
CHƯƠNG 11: THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU ........................115
CHƯƠNG 12: THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM...................................................................122
CHƯƠNG 13: THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP...................................................127
CHƯƠNG 14: THUỐC LỢI TIỂU.....................................................................................132
CHƯƠNG 15: THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC..................................................137
CHƯƠNG 16: THUỐC KHÁNG HISTAMIN ..................................................................142
CHƯƠNG 17: HORMON VÀ THUỐC ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NỘI TIẾT...........150
CHƯƠNG 18 : VITAMIN ................................................................................................170

Bản Quyền: Nhóm HG&HB – P1K66 ---------------- Fighting!!! Win!
1
CHƯƠNG 1: DƯỢC LÝ CÁC THUỐC CHỐNG NẤM
Mục tiêu:
1. Phân loại thuốc kháng nấm theo cơ chế tác dụng
2. Cơ chế tác dụng, CĐ, TDKMM, tương tác thuốc của 2 nhóm chính:
Amphotericin B và dẫn chất Azol chống nấm.
3. Phân tích điểm khác biệt về hoạt tính, DĐH và tương tác thuốc giữa các Azol
chống nấm ứng dụng trong điều trị
I. ĐẠI CƯƠNG
- Thông tin cần biết:
o Nấm là các vi sinh vật ngoài da gây bệnh.
o Tùy vào mức độ tổn thương cơ học và vị trí của nó => các loại bệnh:
 Nấm bề mặt (nhẹ nhàng nhất): lang ben, hắc lào, nấm tóc...
 Nấm ngoài da: đã ăn vào lớp biểu bì, do Trichophyton gây ra.
 Nấm dưới da: ăn sâu đến lớp dưới hạ bì, tổn thương rõ ràng, do
nấm Fusarium gây ra.
 Nấm nội tạng: phải dùng các thuốc kháng nấm mạnh, toàn thân,
do các loại nấm sợi gây ra. VD: Aspergillus phổi.
o Các đối tượng dễ bị nhiễm nấm: người suy giảm miễn dịch bao gồm:
BN nhiễm HIV/AIDS, người già nằm lâu, BN điều trị bằng Corticoid,
thuốc chống ung thư.
- Thông tin cần nắm rõ: Mục tiêu 1
o Nguyên tắc để sử dụng thuốc kháng nấm là lựa chọn các thuốc có tác
dụng diệt nấm hoặc (ít nhất là) kìm nấm. Câu hỏi đặt ra: cấu tạo tế bào
nấm có những đích gì mà các thuốc hiện nay có thể tác động lên??

2
NHÓM THUỐC CỤ THỂ
a. Thuốc kháng nấm dẫn chất Polyen (Nystatin, Amphotericin B)
- Đặc điểm: dược chất vừa thân nước vừa thân lipid nhưng kích thước phân tử
lớn => khó qua màng => kém hấp thu.
- Cơ chế: (cả Ampho và Nys)
o Amphotericin B- Ergosterol (trên màng TB) => thay đổi tính thấm
màng với ion(đặc biệt là K+, Mg2+) => thoát ion => ly giải tế bào =>
tác dụng diệt nấm.
o Diệt nấm/kìm nấm phụ thuộc số lượng nấm và nồng độ thuốc
=> kháng thuốc: khi giảm số lượng or thay đổi cấu trúc Ergosterolcủa
màng.
- Đặc tính dược lý của Nystatin và Amphotericin B:
o Giống nhau:
 Ưu điểm: diệt nấm, phổ kháng nấm rộng, ít đề kháng.
 Nhược điểm:
Tế
bào
nấm
Thành
TB
ức chế tổng hợp β-
glucan của thành
TB
Echinocandins:
caspofungin..
Màng
bào
tương
Rối loạn màng TB (tạo
kênh => thay đổi tính
thấm màng với ion)
Amphotericin
B
ức chế tổng hợp
Ergosterol(thành
phần màng BT)
Các Azol chống
nấm: fluconazol,
itraconazol...
Nhân
ức chế tổng hợp
a.nucleic (độc)
Flucytosin: 5-
fluorocytosin

3
 Hấp thu kém hoặc không hấp thu (Nystatin) (do vừa thân
nước và thân dầu, KTPT lớn), không vào dịch não tủy =>
không khả thi trong trường hợp viêm màng não do nấm
 Đối kháng tác dụng với các Azol chống nấm( =>không
dùng phối hợp: do các Azol ức chế Ergosterol còn các
polyen (amphotericin B) lại cần Ergosterol để gắn.
 Tính chọn lọc kém (chọn lọc với tế bào nấm và tb của
người) => độc tính cao. Tác dụng không mong muốn khi
truyền:
o Tức thì: sốt, rét run, buồn nôn, nôn, tụt huyết áp,
loạn nhịp.
o Ngắn hạn (sau vài ngày): gây độc với thận
o Dài hạn: ức chế tủy xương => thiếu máu
o Khác nhau về chỉ định
 Nystatin: dùng ngoài, tại chỗ => nấm Candida miệng, lưỡi, ruột,
nấm móng, viêm âm đạo do nấm.
 Amphotericin B: truyền tĩnh mạch =>nhiễm nấm nội tạng,
nhiễm nấm đe dọa tính mạng, nhiễm nấm ở BN suy giảm miễn
dịch (là lựa chọn đầu tay).
Thông tin thêm:
=> nhược điểm của các thuốc này là độc tính và kém hấp thu. Vậy làm thế nào để
khắc phục nhược điểm này? => dạng LYPOSOM của Amphotericin B
Hiện nay có 3 loại lyposom của AMB: thân nước, dễ hấp thu, giảm độc tính trên
thận, giảm hạ K+ máu.
- AmBisom AMB: túi liposom có 2 lớp AMB gắn xen kẽ trên màng.
- Amphotec: AMB deoxycholat ổn định bằng cholesteryl sulfat tạo phức hợp
keo dạng đĩa.
- Ablecet: AMB gắn với 2 lớp lipid hình dài

4
Khuyến cáo: sử dụng /TH nhiễm nấm sâu, nấm nội tạng ở BN ko đáp ứng với
AMB dạng bào chế quy ước/ có suy thận tiến triển(Ablecet)/ CCĐ với AMB
do tổn thương thận (AmBisom).
b. Nhóm Azol kháng nấm
- Phổ kháng nấm rộng: nấm men, nấm cơ hội, nấm lưỡng hình gây bệnh phủ
tạng, nấm kháng AMB và vi nấm ngoài da.
- Cơ chế tác dụng: ức chế Enzym xúc tác cho Pư chuyển cuối cùng chuyển từ
Lanosterol => Ergosterol( Enzym này có tên là: 14α- demthylase (ERG11-
CYP450) thuộc hệ enzyme CYP450 của gan để chuyển hóa thuốc ) =>ngăn
cản tổng hợp ergosterol=> màng bào tương không được hình thành => chỉ có
tác dụng kìm khuẩn.
o Kháng thuốc: theo 2 cơ chế
 Thay đổi cấu trúc enzyme =>không gắn được
 Thay đổicon đường tổng hợp Ergosterol=> bỏ qua tác dụng của
thuốc
 Bơm tống thuốc (là các bơm xuyên màng đóng vai trò đẩy thuốc
bên trong ra bên ngoài TB) => nồng độ thuốc trong Tb giảm.
Nhóm Azol
Dẫn chất
IMIDAZOL
Miconazol, Ketoconazol:
không đặc hiệu=>độc tính
cao
Dẫn chất
TRIAZOL
Fluoconazol, Itraconazol,
Voriconazol, Posaconazol:
đặc hiệu hơn=>ít độc tính

5
o Enzym người ít chịu tác dụng: triazol đặc hiệu hơn Imidazol (không
chọn lọc hay không phân biệt được enzyme của người vớinấm) => độc
tính nhóm triazol ít hơn nhóm imidazol.
o TDKMM:
 Enzyme này còn tham gia tổng hợp cholesterol =>tổng hợp các
hormone sinh dục =>ức chế enzyme này sẽ ức chế tổng hợp các
steroid của tuyến thượng thận:
 Nam giới: dùng ketoconazol gây vú to, giảm ham muốn
tình dục.
 Nữ giới: làm chảy sữa, rối loạn KN.
 Xảy ra tương tác thuốc do ức chế enzyme CYP450.
- Mục tiêu 3: Dược lý so sánh các Azol chống nấm:
ketoconazol fluconazol Iraconazol Voriconazol posoconazol
Phổ
kháng
nấm
Hẹp Rộng Rộng Rộng Rộng
Đường
dùng
Uống Uống/ IV Uống/ IV Uống/ IV Uống
Tan
trong
nước
Ít Nhiều Ít Nhiều Ít
SKD
uống
Thay đổi >90% Thay đổi 96% Thay đổi
Vào dịch
não tủy
không có không có có
Thải trừ Gan Thân Gan Gan Gan
T1/2(h) 7-10 22-31 24-42 6 25

6
Tương
tác thuốc
+++ + ++ ++ ++
(-)tổng
hợp
sterolở
ĐV có vú
Phụ thuộc
liều
không không không không
o Về phổ kháng nấm:
 Ketoconazol: rộng nhưng dễ bị đề kháng =>phổ hẹp
 Các thuốc khác: dùng được trong TH nấm kháng Keto
o Về đường dùng:
 Keto: uống
 Thuốc khác: uống/ IV
o Về tính tan:
 Tan ít =>khả năng hấp thu kém
 Tan nhiều =>con đường thải chủ yếu là thận
Vd: fluconazol thải chủ yếu qua thận => bệnh nhân suy thận phải
chỉnh liều, còn các BN khác không cần và chỉ cần trong trường
hợp suy gan nặng.
o Vào dịch não tủy =>điều trị nhiễm nấm, viêm màng não do nấm =>
ketoconazol, itraconazol không dùng trong trường hợp viêm màng não
do nấm và ngược lại.
o Thời gian bán thải: Keto và Vori ngắn, đa phần các thuốc đều có t1/2
dài.
o Về tương tác thuốc: tất cả đều có tương tác nhưng Keto là mạnh nhất.
o ức chế tổng hợp sterol ở ĐV có vú: chỉ mình Keto gây ảnh hưởng đặc
biệt là liều cao.
- Tương tác thuốc:

7
o Giai đoạn hấp thu:
Dược chất (Keto) khó tan =>khó hấp thu => để tăng hấp thu thuốc phải tăng
hòa tan =tương tác acid.
BN bị viêm loét DD-TT đang điều trị bằng các thuốc như ức chế bơm proton
(vd như omeprazol) =>pH DD được nâng lên =>keto gần như không được hấp thu
khi uống.
=>nếu bệnh nhân đang được điều trị bằng các thuốc làm tăng pH DD thì cần
giải pháp gì cho bệnh nhân?? =>chọn thuốc cùng nhóm mà không bị ảnh hưởng bởi
pH DD, ví dụ như: Voriconazol và Fluconazol (không bị ảnh hưởng bởi pH).
Câu hỏithường gặp:phân tích tương tác của các azolkháng nấm vớicác thuốc
ức chế bơm proton, giải pháp và giải thích??
o Giai đoạn chuyển hóa: do ức chế CytP450 =>các thuốc dùng cùng
không được chuyển hóa =>nồng độ trong máu tăng => tác dụng phụ và
độc tính tăng.
Ca bệnh: BN dùng thuốc hạ lipid máu (simvastatin), bị nhiễm nấm thực quản bác sĩ
kê Itraconazol =>2 thuốc có phối hợp được với nhau không?nguy cơ?
TL: không phối hợp được, vì Itraconazol ức chế chuyển hóa simvastatin =>tăng tác
dụng phụ của Sim đặc biệt là hộichứng tiêu cơ vân cấp (tb cơ bị hủy hoại ồ ạt =>giải
phóng ra nhiều myoglobin, chất được đào thải qua nước tiểu =>gp nhiều thận ko tải
nổi =>BN có biểu hiện mệt mỏi đau cơ, sỉu dần, đái ra myoglobin tiến triển suy thận
nhanh.
 Lưu ý khi dùng thuốc kéo dài có ảnh hưởng như thế nào
đến các thuốc dùng cùng hay không??

8
CHƯƠNG 2: HÓA TRỊ LIỆU DƯỢC LÝ THUỐC KHÁNG VIRUS
Mục tiêu:
1. Phân loại thuốc kháng virus theo cơ chế tác dụng
2. Cơ chế TD, DĐH, CĐ, TDKMM của Aciclovir
3. Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS theo cơ chế tác dụng
4. TDKMM, độc tính các thuốc trong phác đồ bậc 1 điều trị HIV/AIDS của bộ
Y tế: tenofovir(TDF), lamivudin (3TC), efavirenz (EVF), nevirapin (NVP),
zidovudin (AZT).
I. Mục tiêu 1
- Kiến thức cần biết:
o Cấu tạo virus gây bệnh:
 Vỏ capsid cấu tạo từ các protein chức năng (Một số còn có vỏ
lipoprotein ngoài cùng như HIV) =>nhận diện kháng nguyên tế
bào vật chủ.
 Các Acid nucleic.
o Sự nhân lên của virus phụ thuộc vào quá trình sinh tổng hợp của tế bào
chủ => đích tác dụng của các thuốc kháng virus => phân loại:

9
Phân loại
Bám dính ức chế bám dính
Enfurvitid=>nhiễm
HIV
Xâm nhập
ức chế xâm nhập vào tế
bào chủ(chất điều biến
sinh học và MD)
Interpheron-α=>HBV,
HCV
Thoát vỏ ức chế thoát vỏ
Amantadin,
rimantadin=>cúm A or
B
Tổng hợp acid
nucleic
ức chế tổng hợp acid
nucleic
ức chế en zym NRTI:
abacavir, adefovir...
ức chế NNRTI:
efavirenz, nevirapin..
Tổng hợp protein
muộn
ức chế enzym protease indinavir, amprenavir..
Phóng thích
ức chế phóng thích(ức
chế Enzym
neuraminidase)
Oseltamivir..

10
II. Mục tiêu 2: acyclovir
- Kiến thức cần nắm: tất cả các thuốc trong nhóm kháng herpes đều là tiền thuốc
=>muốn có tác dụng thì chúng phảiđược chuyển hóa (gắn 3 nhóm phosphate
vào =>triphosphat) =>dạng có hoạt tính.
VD:acyclovir =>monophosphat =>diphosphat =>triphosphat =>có tác
dụng(qua 3 giai đoạn). một số thuốc khác như Cidofovir, Foscarnet chỉ
cần qua 2 giai đoạn
Chú ý: giai đoạn đầu cần enzyme của virus để gắn 1 nhóm phosphate vào =>thuốc
tác động ở gđ này dễ bị đề kháng. Vd : acyclovir.
ở 2 giai đoạn sau việc gắn nhóm phosphate là do enzyme của người=>thuốc
tác dụng lên 2 gđ này ít bị đề kháng hơn. Vd: cidofovir, foscarnet.
a. Cơ chế tác dụng của Acyclovir: ức chế tổng hợp AND của virus, do ức
chế cạnh tranh với enzyme AND polymerase.
i. Đề kháng thuốc: virus thiếu hụt enzyme Herpes thymidin kinase-
là enzyme cần cho quá trình gắn nhóm phosphate =>
monophosphat.
b. Dược động học:
i. Hấp thu đường uống kém do tan trong nước =>sinh khả dụng
đường uống kém (15-20%) =>Khắc phục:
1. chuyển tiền thuốc acyclovir =>valaciclovir (có thêm
chức ester =>thân lipid =>tăng sinh khả dụng).
2. Tại chỗ(da, âm đạo) và truyền tĩnh mạch.
ii. Phân bố tốt trong cơ thể bao gồm dịch não tủy =>dùng/ TH viêm
màng não do herpes =>tiêm, truyền tĩnh mạch để tăng sinh khả
dụng (uống thì SKD thấp).
iii. Thải trừ nhiều qua thận => hiệu chỉnh liều đối với BN suy thận.
dễ lắng đọng ở thận gây viêm thận =>trước khi truyền phải

11
truyền bổ sung muối trước nhằm lợi tiểu để tránh lắng đọng tinh
thể acyclovir (truyền ≥1h).
iv. T1/2 ngắn(2h) =>dùng nhiều lần trong ngày => gây bất tiện khi
sử dụng.
c. Chỉ định:
i. Dự phòng và điều trịcác bệnh do nhiễm HSV1, HSV2 ở da, niêm
mạc, thần kinh, sinh dục.
ii. Điều trị Zona cấp do VZN (zona mắt, phổi, TK)
iii. Dự phòng và điều trị nhiễm virus ở người suy giảm miễn dịch,
cấy ghép cơ quan, thủy đậu.
d. TDKMM:
i. Đường uống: rối loạn tiêu hóa (buồn nôn/ nôn).
ii. Kích thích tại chỗ, viêm tĩnh mạch tại vị trí truyền.
iii. Độc tính trên TKTW: đau đầu, co giật, ảo giác.
iv. Suy thận có hồi phục.
III. Mục tiêu 3:
- Kiến thức liên quan cần biết:
o Cấu tạo virus HIV
Cấu tạo virus
HIV
Vỏ ngoài:
glycoprotein
Gắn gp41,
gp120=>bản chất là
KN giúp TB TCD4
nhận diện ra nó.
Vỏ capsip
Lõi
2 sợi ARN
3 enzym quan
trọng: sao chép
ngược(RT),
protease, integrase

12
o Mục tiêu điều trị:
 Giảm tải lượng / không thể phát hiện được virus (không có nghĩa
là không còn virus trong cơ thể).
 Tăng số lượng TCD4 =>phục hồi miễn dịch cho BN.
o Chu kỳ sao chép của virus HIV:
=>Các nhóm thuốc kháng virus HIV:
Nhận
diện và
bám dính
Hòa
màng
Thoát
vỏ=>bộc
lộ 2 sợi
ARN
Tổng hợp
ADN
nhờ
enzym
sao chép
ngược
Lồng
ADN(vừ
a sao
chép) vào
bộ gen
của
TCD4
Tổng hợp
chuỗi
protein
Đóng bọc Thoát vỏ
Phân loại
ức chế bám dính vào tế
bào TCD4(do ức chế
ReceptorChemokin)
Maraviroc
ức chế hòa màng enfuvirtid
ức chế enzym sao chép
ngược loại
nucleotid(NRTI)
zidovudin.
Abacavir,
didanosin...
ức chế enzym sao chép
ngược loại không
nucleotid(NNRTI)
delavirdin,
nevirapin,
efaviren...
ức chế protesae
Indinavir,
amprenavir,
ritonavir...

13
IV. Mục tiêu 4
Phác đồ điều trị HIV/AIDS bậc 1:
TDF +3TC + NVP/EFV
thay thế
AZT + 3TC + NVP/EFV
Trong phác đồ này sử dụng phối hợp thuốc ức men sao chép ngược nucleotide
(NRTI) và không nucleotide (NNRTI) =>giải thích tại sao?
- Nhóm NRTI:
o Cơ chế tác dụng: ức chế cạnh tranh do tạo cơ chất giả (các NRTI giống
cấu trúc nucleotide =>cơ chất giả =>enzyme nhận nhầm => SP giả nên
sợi AND không kéo dài ra được).
o Tác dụng phụ và độc tính
 Chung cả nhóm (độc tính lớn):
 Làm tăng acid lactic máu => nhiễm acid chuyển hóa.
 ức chế enzyme AND polymerase- có ở người đặc biệt là
ty thể =>
o thoái hóa mỡ gan => gan nhiễm mỡ
o rối loạn phân bố mỡ(điển hình) với biểu hiện: lấy
mỡ ở mặt đắp ra sau lưng => phù lưng trâu, lấy mỡ
ở tay chân đắp trước bụng => bụng to(tương tự kiểu
corticoid, chỉ khác corticoid lấy mỡ đắp lên mặt).
 độc tính riêng từng thuốc:
 Zidovudin (AZT): gây thiếu máu nặng (huyết sắc tố có thể
giảm còn 3-4g/lít).
 Stavudin (d4T): nặng nhất là RL phân bố mỡ (tỷ lệ có thể
đến 60-70%), viêm dây TK ngoại biên (tê bì chân tay).
 Abacavir (ABC): hay dùng cho trẻ em(bị nhiễm từ mẹ) =>
dễ bị sốc phản vệ.

14
 Tenofovir (TDF- thuốc đầu tay):ít độc tính hơn nhưng độc
tính trên thận khi dùng lâu dài => nguy cơ suy thận.
- Nhóm NNRTI:
o Cơ chế tác dụng: gắn vào trung tâm điều hòa của enzyme => thay đổi
cấu trúc TT hoạt động của E => gián đoạn tổng hợp AND.
o Tác dụng phụ và độc tính:
 Efavirenz (EFV):
 Độc tính trên TKTW: đau đầu, chóng mặt, mất ngủ, ác
mộng… =>giảm tuân thủ điều trị =>khả năng bỏ thuốc
cao- gia tăng nguy cơ kháng thuốc.
 Gây quái thai (trên người chưa rõ, ĐV đã rõ) => cản trở
đối với PNMT đặc biệt là SD dự phòng lây truyền từ mẹ
sang con.
 Nevirapin (NVP):
 Tổn thương gan nặng =>viêm gan.
 Dị ứng thuốc: ngoài da (sưng môi), nổi ban đỏ mụn nước,
loét các hốc tự nhiên (hội chứng Steven- Johnson)
 Lưu ý: EFV, NVP đều gây cảm ứng enzyme CYP3A4 =>giảm
tác dụng của các thuốc khác. Vd :giảm nồng độ thuốc kháng lao
(rifampicin), thuốc ức chế protease (PI), thuốc kháng nấm…
- Trả lời câu hỏi kết hợp NRTI và NNRTI: do đích tác dụng giống nhau nhưng
cơ chế hoàn toàn khác nhau:
o NRTI: tạo sản phẩm giả
o NNRTI: không tạo ra sản phẩm
=>phối hợp để tăng tác dụng.

15
CHƯƠNG 3: HÓA TRỊ LIỆU DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT
RÉT
Bệnh sốt rét
4 loại Plasmodium gây bệnh: P.falcifarum, P.vivax, P.ovale, P.malariae
Thường gặp P.vivax và P.ovale
Lưu ý P.falcifarum: sốt rét ác tính, biến chứng, kháng thuốc.
P.falcifarum:
- Giải phóng từ tế bào gan: khoảng 30k (các loài khác khoảng 10-30)
- Tấn công hồng cầu non (các loài khác thì không)
- Tấn công tất cả các giai đoạn  mật độ hồng cầu nhiễm KST luôn cao hơn
rất nhiều
- Làm thay đổi cấu trúc kháng thể trên bề mặt hồng cầu  tắc mạch, HC trung
tâm tránh được đáp ứng miễn dịch  di chuyển đến cơ quan quan trọng
Chu kỳ phát triển của KST sốt rét:
- Giai đoạn ở gan:
o Giai đoạn tiền HC: Sau khi muỗi đốt người, thoa trùng vào mạch máu,
lưu thông trong máu. Sau 30’, thoa trùng vào gan và phát triển trong tế
bào gan thành thể phân liệt (10-14 ngày). Sau đó chúng phá vỡ tế bào
gan và giải phóng ra các mảnh trùng.
 Với P.falciparum, tất cả các mảnh trùng đều vào máu và phát
triển ở đó
 Với P.ovale và P.vivax thì chúng còn phát triển thành thể ngủ.
Các thể ngủ phát triển từng đợt thành thể phân liệt, vỡ ra và giải
phóng các mảnh trùng vào máu và tạo ra những cơn tái phát xa.
- Giai đoạn ở máu:
o Các mảnh trùng ở gan xâm nhập vào các hồng cầu, lúc đầu là thể tư
dưỡng, rồi phát triển thành phân liệt non, phân liệt già. Thể phân liệt

16
già sẽ phá vỡ HC và giải phóng ra những mảnh trùng. Lúc này tương
ứng với cơn sốt trên lâm sàng.
o Hầu hết các mảnh trùng quay trở lại ký sinh trong các HC mới, một số
biệt hóa thành thể hữu giới là thể giao tử đực và giao tử cái.
Đích tác dụng của các thuốc điều trị sốt rét
- Tác dụng lên thể ngoài HC (5-16 ngày ở gan): để dự phòng, tránh tái phát.
- Tác dụng lên thể trong HC: để điều trị triệu chứng, dự phòng (dùng 4 tuần sau
khi ra khỏi vùng dịch tễ).
- Tác dụng lên thể giao tử: để tránh lây nhiễm.
BẢNG 1: Tác động của thuốc phòng và điều trị sốt rét theo từng giai đoạnpháttriển
của KST sốt rét
NHÓM THUỐC
TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC
Thời kỳ/ gan Thời kỳ/ HC
Thoa
trùng
Tiền
HC
Thể ngủ
Thể vô
tính (thể
phân liệt)
Thể giao
tử
1
Artemisinin - - - + +
Chloroquin - - - + +/-
Quinin/ Quinidin - - - + +/-
3 Primaquin - + + - +

17
PHÂN LOẠI
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Mục tiêu 1: Kể tên được các nhóm thuốc sử dụng trong dự phòng và điều trị sốt rét
và đích tác dụng tương ứng trên chu kỳ phát triển của KST.
Xem bảng trên
Mục tiêu 2: Trình bày TD, CCTD, CĐ, TDKMM của các thuốc: chloroquin,
quinin, artemisinin và dẫn chất, primaquin.
Các thuốc chống sốt rét cấu trúc Quinolin  CCTD tương tự nhau: Chloroquin và
Quinin
Chloroquin
- CCTD:
o KST tiêu hóa hemoglobin của tế bào chủ để lấy acid amin thiết yếu 
giải phóng ra lượng lớn hem, gây độc cho KST  để tự bảo vệ, KST
trùng hợp hem thành hemozoin không độc.

18
o Chloroquin khuếch tán vào HC nhiễm KST cao gấp khoảng 100 lần HC
bình thường.
o Chloroquin ngăn cản trùng hợp hem thành hemozoin  tích lũy hem
gây độc cho cả KST và HC.
o Ngoài ra, Chloroquin có tính base yếu nên dễ xâm nhập vào nội bào
(tính acid).
o Chloroquin còn tạo phức hợp chloroquin – FP IX  tiêu hủy màng tế
bào  diệt KST
- TD:
o Diệt thể phân liệt trong HC (trừ P.falcifarum kháng thuốc)  cắt cơn
sốt
o Diệt thể giao tử (trừ P.falcifarum)  chống lây truyền
o Không tác dụng trên thể ngủ  kết hợp với Primaquin
- CĐ:
o Điều trị và dự phòng sốt rét: với P.vivax và P.ovale (kết hợp với
Primaquin).
o Điều trị amip và sán lá gan
o Điều trị các bệnh tự miễn (do tập trung vào các lysozom  tính kháng
viêm)
- TDKMM
o Rối loạn tiêu hóa
o Phát ban da
o Chóng mặt, đau đầu
o Rối loạn thị giác
Quinin
- CCTD:
o Chưa rõ
o Tương tự Chloroquin (ức chế chuyển hem  hemozoin)

19
o Nhân quinolein trong phân tử quinin gắn vào chuỗi AND của KST 
mất khả năng tách đôi và sao chép mã di truyền
- TD:
o Diệt thể phân liệt trong HC (trừ P.falci kháng thuốc)  cắt sốt nhanh,
hiệu quả. Có tác dụng trên cả chủng kháng Chloroquin
o Diệt thể giao tử  chống lây truyền
o Không tác dụng trên thể ngủ
o Trên TKTW: giảm đau, hạ sốt
o Trên tim mạch: ƯC tim, giãn mạch, hạ HA (liều cao), chống loạn nhịp
o Trên cơ trơn: tăng co bóp cơ trơn tử cung
o Trên tiêu hóa: buồn nôn, nôn, liều cao gây tiêu chảy
- CĐ
o Điều trịsốt rét nặng, sốt rét ác tính, sốt rét kháng thuốc do P.falcifarum:
dùng kết hợp (với doxycyclin hoặc clindamycin) giảm kháng thuốc,
giảm thời gian dùng (7 ngày  3 ngày) giảm nguy cơ xuất hiện độc
tính
o Tiêm tĩnh mạch, theo dõi ECG (điện tâm đồ), HA
o BN có nguy cơ hạ đường huyết khi bị nhiễm sốt rét (tăng sử dụng
glucose: cả BN và KST), quinin có tác dụng làm tăng tiết insulin  cần
truyền đường
o Không dùng cho các thể Plasmodium khác
o Không dùng để dự phòng
- TDMM
o Hội chứng nhiễm độc quinin
o Phản ứng quá mẫn
o Hạ đường huyết (tham khảo phần CĐ), thận trọng cho BN nặng (hạ
đường huyết do KST, khó phân biệt với triệu chứng hạ đường huyết do
thuốc), phụ nữ có thai(đường huyết có thể thấp hơn ngườibình thường)

20
o Rối loạn thị giác, thính giác, tiêu hóa (dùng lâu ngày)
Artemisinin và dẫn chất
Các dẫn chất dần thay thế artemisinin: hiệu lực, SKD tốt hơn
- CCTD: vai trò của cầu nối endoperoxid
o Kết hợp với Fe++ trong hem (xem thêm phần CCTD của chloroquin)
sản phẩm độc
o Tạo các gốc oxy hóa (t k ghi được bài giảng chỗ này, nhưng tra trên
mạng thấy là gốc endoperoxid kết hợp với Fe tạo ra gốc tự do, có tác
dụng oxy hóa mạnh, phá hủy protid và lipid của KST, có vẻgiốngphần
trên, ai bổ sung/sửa giúp t nhé)
- TD:
o Diệt thể phân liệt trong HC: tác động nhanh, mạnh  giảm số lượng
lớn KST  giảm kháng thuốc, giảm thời gian làm sạch KST trong máu
 Tác dụng trên cả P.falcifarum kháng thuốc
 Ít kháng chéo với thuốc khác
o Độc tính thấp, dung nạp tốt
o Nhược: t1/2 ngắn  không dùng để dự phòng, tỷ lệ táiphát cao  phối
hợp thuốc
- CĐ: Liệu pháp kết hợp ACTs
o Kết hợp với thuốc có t1/2 dài (piperaquin: 5 tuần, dài nhất trong các
thuốc dùng phối hợp /ACTs  hiệu quả ngừa tái phát do artemisinin
làm giảm nhanh số lượng KST, còn lại số ít bị diệt dần do thuốc phối
hợp tác dụng kéo dài)  Ưu điểm:
 Giảm nhanh triệu chứng (nhờ artemisinin)
 Tỷ lệ khỏi cao
 Giảm kháng thuốc
 Dung nạp tốt, tỷ lệ xuất hiện TDKMM ít
- TDKMM

21
o Nhẹ, thoáng qua như rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, ù tai, chóng mặt …
o CCĐ với PN có thai 3 tháng đầu (do gây dị tật thai nhi?)
Primaquin
- CCTD:
o Tạo ra sản phẩm trung gian có hoạt tính oxy hóa khử
- TD:
o Diệt thể ngủ P.vivax và P.ovale  chống tái phát
o Diệt thể giao tử  chống lây truyền
- CĐ
o Phối hợp với các thuốc khác để diệt thể ngủ (chống tái phát) và diệt thể
giao tử (chống lây truyền). (dùng cho BN trên 3 tuổi nhiễm 4 loại SR
thường gặp)
- TDKMM:
o Bệnh nhân thiếu hụt G6PD gây giảm tổng hợp NADPH và GSH (gốc
glutathion –SH để khử độc)  nhạy cảm hơn với các chất oxy hóa
o Primaquin oxy hóa GHS thành GSSG  làm thiếu hụt thêm GHS 
tan máu (vỡ HC) CCĐ
- CCĐ:
o Bệnh nhân thiếu G6PD
o Phụ nữ có thai (vì nếu đứa trẻ thiếu G6PD  thai chết lưu)  với
PNCT thì điều trị triệu chứng đến khi sinh xong
Mục tiêu 3: Vai trò các nhóm thuốc trong phác đồ hóa trị liệu?

22
Bảng 2: Thuốc sốt rét áp dụng điều trị theo nhóm người bệnh và KST sốt rét
Nhóm
người
bệnh
Sốt rét lâm
sàng
Sốt rét do
P.falcifarum
Sốt rét do
P.vivax/
P.ovale
Sốt rét do
P.malariae/
P.knowlest
Sốt rét
nhiễm phối
hợp có
P.falcifarum
Dưới 3
tuổi
DHA-PPQ DHA-PPQ Chloroquin Chloroquin DHA-PPQ
Từ 3
tuổi
trở lên
DHA-PPQ
DHA-PPQ
+Primaquin
Chloroquin
+Primaquin
Chloroquin
DHA-PPQ
+Primaquin
PNCT
trong 3
tháng
Quinin +
Clindamycin
Quinin +
Clindamycin
Chloroquin Chloroquin
Quinin +
Clindamycin
PNCT
trên 3
tháng
DHA-PPQ DHA-PPQ Chloroquin Chloroquin DHA-PPQ
DHA: dihydroartemisinin
PPQ: piperaquin
Vai trò: tham khảo thêm phần TD của các thuốc
- Quinin, chloroquin:
o Diệt thể phân liệt trong HC (trừ P.falcifarum kháng thuốc)  cắt cơn
sốt
o Diệt thể giao tử  chống lây nhiễm
- Artemisinin:
o Diệt thể phân liệt trong HC (cả P.falcifarum kháng thuốc), tác dụng
nhanh, mạnh cắt cơn sốt nhanh
- Primaquin:

23
o Diệt thể ngủ  chống tái phát (SR do P.vivax/P.ovale)
o Diệt thể giao tử chống lây truyền
- Piperaquin:
o Phối hợp với dẫn chất artemisinin (DHA) trong điều trị sốt rét do
P.falcifarum/sốt rét ác tính do có tác dụng kéo dài(t1/2=5 tuần)  giảm
nhanh triệu chứng, tỷ lệ khỏi cao, giảm kháng thuốc, dung nạp thuốc
tốt, ít xuất hiện tác dụng không mong muốn.
Mục tiêu 4: Phân tích được ưu điểm của ACTs trong điều trị sốt rét
Tham khảo phần CĐ của artemisinin và dẫn chất

24
CHƯƠNG 4: HÓA TRỊ LIỆU DIỆT AMIP VÀ TRÙNG ROI
Mục tiêu: Trình bày được CCTD, TD, CĐ, TDKMM của các 5 nitro-imidazol
5 nitro-imidazol(s):
- CCTD:
o Nhóm nitro của 5-nitroimidazol bị khử bởi protein vận chuyển electron
hoặc ferredoxin
o Dạng khử phá vỡ cấu trúc xoắn của AND
 TD: tiêu diệt vi khuẩn và sinh vật đơn bào
- CĐ:
o Nhiễm amip lòng ruột và mô, tác động cả trên thể cấp và mạn
o Nhiễm trùng roi âm đạo: dùng liều 2g duy nhất
o Nhiễm Giardia lambia
o Nhiễm HP: kết hợp với amoxicillin hoặc clarithromycin (tránh kháng
thuốc)
o Nhiễm khuẩn kỵ khí: Clostridium difficile, Bacteroides fragilis
 Răng miệng: Rodogyl = Spiramicin + metronidazol
 Ổ bụng, hố chậu
 Phụ khoa
 Nhiễm khuẩn máu
Các dẫn chất mới: dung nạp tốt hơn, t1/2 dài  rút ngắn thời gian điều trị
- TDKMM:
o Rối loạn tiêu hóa: nôn, buồn nôn, vị kim loại
o TKTW (nặng-hiếm gặp): co giật, mất điều hòa, bệnh não
o Phản ứng cai rượu(do ƯC acetaldehydehydrogenase (có tác dụng
chuyển hóa rượu) tăng [acetaldehyd]độc):đỏ bừng, nhức đầu, nôn,
buồn nôn, đau bụng, và ra mồ hôi  không uống rượu trong vòng 3

25
ngày khi điều trị với metronidazol (tránh nhầm với TDKMM của thuốc,
nếu say )
Metronidazol:
- TD:
o Có tác dụng tốt trên vk kỵ khí, vsv kỵ khí, vsv đơn bào
o Không có tác dụng trên vk, vsv hiếu khí
- CĐ:
o Chỉ định đầu tay cho: Clostridium difficile (viêm đại tràng kết mạc giả
do dùng nhiều kháng sinh làm giảm vk chí/ruột  vk kỵ khí phát triển)

26
CHƯƠNG 5: THUỐC ĐIỀU TRỊ GIUN SÁN
Mục tiêu: Trình bày TD, CCTD, CĐ, TDKMM của thuốc điều trị giun sán chính:
mebendazol (điều trị giun), praziquantel (điều trị sán dây).
Mebendazol:
- DĐH: dùng đường uống, SKD thấp (20%), chất béo làm tăng hấp thu. Nhai
nát khi dùng.
- CCTD:
o ƯC tổng hợp vi ống  ƯC sinh sản của giun
o ƯC hấp thu glucose  thiếu năng lượng cho hoạt động của giun
o Kháng BZAs đã xuất hiện ngoài tự nhiên
o TD chủ yếu trên giun ký sinh trong đường tiêu hóa  cần hạn chế hấp
thu
 TD: diệt giun ký sinh: đũa, tóc, móc, kim  CĐ: nhiễm giun đũa, tóc,
móc, kim. Thêm CĐ: trị nang sán
- TDKMM: Thuốc dung nạp tốt  ít TDKMM, có thể như: rối loạn tiêu hóa,
phát ban, ngứa… (chủ yếu do độc tố do giun giải phóng ra khi bị phân hủy)
- CCĐ:
o PNCT (có độc tính trên bào thaivà khả năng gây quái thai trên ĐVTN,
chưa có ghi nhận dữ liệu lâm sàng, chưa được nghiên cứu đầy đủ trên
TE < 2 tuổi)
 Lựa chọn thuốc:
 PNCT:
 CCĐ trong 3 tháng đầu của thai kỳ
 Có thể sử dụng trong 4 tháng giữa và 3 tháng cuối: cân
nhắc lợi ích/nguy cơ
 Trẻ em 1-2 tuổi: tư vấn không chính thức của WHO (2003):
200mg liều duy nhất albedazol.

27
- So sánh với Albedazol:
o Albedazol hiệu quả hơn trên giun đũa và giun móc (tỷ lệ khỏi và tỷ lệ
sạch trứng giun).
o Phác đồ 3 ngày mebendazol hiệu quả hơn trên giun tóc.
Praziquantel:
- DĐH: hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn sau khi uống (SKD > 80%), vào
được dịch não tủy và sữa mẹ
- CCTD:
o Tăng tính thấm của màng tế bào với Ca++  co cơ  liệt cơ  tống ra
ngoài theo phân
o Tạo không bào trên da sán  vỡ ra  diệt sán
 TD: diệt sán lá
 CĐ: nhiễm sán lá, sán dây, sán máng; ngoài ra: với BN nhiễm nang sán
và ấu trùng sán
- TDKMM:
o Chủ yếu do độc tố do sán chết giảiphóng ra: nhức đầu, kích thích thần
kinh, buồn nôn, nôn… (để giảm các TDKMM nên phối hợp với
dexamethadon hoặc prednisolon)
o Không nhai nát viên thuốc (mùi kim loại, kích ứng)
- CCĐ:
o PNCT và cho con bú
o Trẻ em dưới 4 tuổi

28
CHƯƠNG 6: NGUYÊN TẮC SỬ DUNGK HÓA TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU
TRỊ UNG THƯ
Mục tiêu:
1. Các nhóm thuốc chính dùng trong hóa trịliệu ung thư, phân loại theo tác động
lên chu kỳ tế bào và cơ chế tác dụng.
2. Từ đặc tính phát triển của TBUT giải thích một số nguyên tắc trong sử dụng
hóa trị liệu.
3. Độc tính quan trọng trong sử dụng hóa trị liệu và cách kiểm soát.
Đại cương về bệnh ung thư:
- Bệnh lý ác tính của tế bào
- Một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
- Số ca bệnh có xu hướng tăng
- Điều trị đa mô thức: phẫu thuật – xạ trị - hóa trị liệu: cải thiện thời gian sống,
chất lượng cuộc sống
- Hóa trị liệu điều trị ung thư: hiệu quả và độc tính
Đặc tính của tế bào ung thư:
- Tăng sinh không kiểm soát được
- Mất sự biệt hóa và mất chức năng
- Xâm lấn
- Di căn
Mục tiêu 1: Chu kỳ tế bào và vị trí tác động của các thuốc hóa trị liệu
- Pha G1: tổng hợp ARN và protein cần cho tổng hợp ADN
- Pha S: tổng hợp ADN
- Pha G2: (tiền gián phân): tổng hợp ARN, topoisomerase I/II
- Pha M (gián phân): tách đôi thành 2 tế bào con

29
- Một số tế bào không phân chia được xếp vào Pha G0 (nghỉ): ít nhạy cảm với
hóa trị liệu, chờ cơ hội thuận lợi trở lại chu kỳ tế bào gây tái phát  nguyên
nhân thất bại của hóa trị liệu
Các nhóm thuốc chính trong hóa trị liệu điều trị ung thư
- Kháng chuyển hóa
- Alkyl hóa
- Chống phân bào
- Kháng sinh kháng ung thư
- Hormon và kháng hormon
- Nhóm thay đổi đáp ứng miễn dịch
- Khác
Phân loại thuốc theo vị trí tác động trong chu kỳ tế bào
- Thuốc tác động đặc hiệu theo 1 pha
o Pha G1: asparangin (nhóm thuốc khác)
o Pha S: các thuốc kháng chuyển hóa
o Pha G2: podophyllotoxin (nhóm thuốc chống phân bào), bleomycin
(kháng sinh trị ung thư)
o Pha M: alcaloid dừa cạn, các dẫn chất taxan (đều thuộc nhóm thuốc
chống phân bào)
- Thuốc tác động trên nhiều pha:
o Các nhóm alkyl hóa, nhóm kháng sinh.
- Thuốc tác động không đặc hiệu trên chu kỳ tế bào
o Không chỉ tác dụng trên các pha của chu kỳ tế bào mà còn tác dụng lên
pha G0. VD: cytarabin (kháng pyrimidin – nhóm thuốc kháng chuyển
hóa)
Đặc điểm các thuốc tác động trong chu kỳ tế bào
- Thuốc chuyên biệt theo pha

30
o Kháng chuyển hóa, tác động trên pha S  tác dụng và độc tính phụ
thuộc lịch trình
o Liều cao, thời gian tiếp xúc ngắn (theo nhịp), khoảng cách 2 đợt dài.
Vd: liều cao 1 ngày, sau 7-10 ngày mới dùng tiếp
o Hiệu quả với ung thư máu, ung thư có hệ số phân chia lớn
o Độc tính chủ yếu trên tủy xương
- Thuốc không chuyên biệt theo pha:
o Tác động lên cả tế bào đang phân chia và không phân chia tácdụng
và độc tính phụ thuộc liều
o Độc tính quan trọng ngoài tủy xương
o Hiệu quả trên ung thư rắn có hệ số phân chia thấp
Phân loại thuốc trị ung thư theo CCTD:
- Nhóm kháng chuyển hóa: có cấu trúc tương tự các chất nội sinh  ức chế
cạnh tranh hoặc ức chế tổng hợp purin, pyrimidin, acid folic (các chất quan
trọng để tổng hợp acid nucleic)
- Nhóm alkyl hóa: tạo ra gốc alkyl  liên kết cộng hóa trị với guanin ở vị trí
N7 của cả 2 mạch phân tử ADN hoặc giữa 2 phân tử trên cùng một mạch 
ngăn cản tách đôi, sao chép  ức chế tổng hợp AND, ARN  tế bào ung thư
không nhân lên được, không phát triển được. Ngoài ra, nhóm này còn có tác
dụng ức chế miễn dịch
- Nhóm chống phân bào: gắn chọn lọc vào các tubulin  ngăn dime tubulin
tập hợp thành cấu trúc vi ống (là thành phần quan trọng của thoi gián phân)
 tan rã thoi gián phân, ức chế sự tách đôi của các NST  tế bào ung thư bị
tiêu diệt
- Nhóm kháng sinh: thường xen vào giữa phân tử AND hoặc tạo liên kết chéo
giữa 2 phân tử ARN, gây tổn thương AND  ức chế phân chia tế bào
- Nhóm hormon và kháng hormon: ức chế bài tiết hoặc đối kháng tác dụng
hormon

31
- Nhóm thay đổi đáp ứng miễn dịch: nhiều thuốc với các cơ chế khác nhau:
interferon kích thích tế bào NK của lympho bào và kích thích hoạt tính diệt
khối u của bạch cầu đơn nhân. Interleulin kích thích miễn dịch ức chế sự tăng
trưởng và lan truyền của khối u.
Mục tiêu 2:Vận dụng được đặc tính phát triển của tế bào ung thư để giảithích được
một số nguyên tắc chính trong sử dụng hóa trị liệu
Sự hình thành và phát triển khối u từ tế bào đột biến:
TB đột biến=> tăng sản=> dị sản =>khối u ác tính phát triển tại chỗ=> xâm
lấn (ăn qua thành mạch máu và xâm lấn vào hệ bạch huyết)=> di căn (theo dòng máu
đi đến các cơ quan khác).
Đặc tính phát triển của khối u
Đường cong tăng trưởng gồm 3 giai đoạn
- Pha lag: tế bào những mầm mống đầu tiên, TB chưa phân chia, chưa phát
triển=> gần như không phát hiện được (100- 103)
- Pha log: số TBUT phát triển theo cấp số nhân, số lượng 103 - 109 (109- giới
hạn phát hiện được TBUT/ lâm sàng)=> ở giai đoạn này TBUT đáp ứng tốt
với thuốc=>điều trị cho hiệu quả cao nhưng khó phát hiện.
- Pha bình nguyên: tế bào ung thư phát triển chậm lại, tỷ lệ tăng trưởng thấp và
dần về 0 (do thiếu O2, dinh dưỡng), dễ phát hiện/ LS nhưng TB ít đáp ứng với
hóa trị liệu.
 Điều kiện quan trọng để một thuốc hóa trị liệu có tác dụng tốt nhất/ khối u:
- Khối u có tỷ lệ tăng trưởng cao, các TB lúc nào cũng đang trong giai đoạn
phân chia.
VD “u nhau thai” - u hiếm gặp nhưng dễ điều trị vì TB phát triển nhanh=>đáp
ứng tốt với thuốc=>gần như về sau người mẹ khỏi hoàn toàn.
Ngược lại, “u phổi” - phát triển thầm lặng (kích thước u không thay đổi
nhiều)=> khi phát hiện đã muộn, ít đáp ứng thuốc.

32
- Hóa trị liệu kém tác dụng nhất ở GĐ G0 trong CK phân bào (GĐ nghỉ)=>tác
dụng HTL tốt nhất nếu đi sau phẫu thuật or xạ trị (vì sau PT or XT thì TBUT
giảm=> kích thích TB đi từ pha nghỉ sang phân bào=>tăng t/d hóa trị liệu).
- Điều trị sớm (đặc biệt ở pha log)=> hiệu quả cao.
- Lưu ý: thuốc diệt TBUT theo kiểu tỷ lệ
Các thuốc trị ung thư tác dụng theo DĐH bậc 1 (diệt tế bào ung thư theo hàm
số logarid), nghĩa là ở một liều nhất định sẽ diệt một tỷ lệ nhất định của tế bào ung
thư.
VD: một thuốc với một liều nhất định diệt được 3 log tế bào (3 log kill) thì
với khối u có 1010 tế bào sẽ bị diệt còn 107 tế bào, còn với khối u có 106 tế bào sẽ bị
diệt còn 103 tế bào.  cùng 1 liều, số lượng tế bào đang phân chia đông hơn bị diệt
nhiều hơn.
Diệt TBUT theo tỷ lệ=> hệ quả (nguyên tắc)
o Sử dụng thuốc phải ở liều tối đa dung nạp ( BN còn chịu đựng được ở
mức liều đó)=>tăng tỷ lệ diệt (tăng log kill)
o Dùng hóa chất tủy xương bịức chế đến mức không thể ức chế hơn được
nữa=> nghỉ theo đợt và thời gian nghỉ đủ dài (các đợt cách nhau 21-28
ngày) để các tế bào lành đặc biệt là tủy xương hồi phục.
o Ngừng điều trị (VD có tất cả 5 đợt ĐT hóa chất mà đến đợt thứ 2 hay 3
dừng) dễ gây tái phát vì hiệu quả của hóa trị liệu phụ thuộc vào 2 yếu
tố:
 Khả năng diệt TB ung thư
 Khả năng phục hồi của TB UT và tủy xương
Mục tiêu 3: Kể tên được một số độc tính quan trọng của hóa trị liệu ung thư và cách
kiểm soát các tác dụng phụ này

33
Độc tính Kiểm soát
Tức thời Methotrexat: suy tủy, độc
da, rung tóc, niêm mạc dạ
dày, ruột, thiếu máu nguyên
hồng cầu khổng lồ
Dùng leucovorin: được vận chuyển vào
nội bào nhanh hơn ở tế bào lành, làm mất
tác dụng ức chế reductase của
methotrexat.
Dùng liều tối thiểu để không ảnh hưởng
đến hoạt tính kháng u của methotrexat
Doxorubicin tương tác với
oxy tạo ra gốc tự do tấn
công AND, gây suy tim
không hồi phục.
Độc tính tíchlũy gây suy
tim phụ thuộc vào liều
doxorubicin
Liều lựa chọn: 400 – 450 mg/m2 với
nguy cơ < 5% gây suy tim
Buồn nôn, nôn - Dự phòng: corticoid, haloperidol
- Chống nôn: metoclopramid, setron
Độc tính trên tiêu hóa - Dự phòng: corticoid, haloperidol
- Chống nôn: metoclopramid, setron
Độc tính trên vein truyền - Tráng rửa bằng dd sinh lý
- Thận trọng với tĩnh mạch trung
tâm
- Điều trị tức thì khi tiêm chệch
ngoài mạch máu(nguy cơ hoại tử)
Quá mẫn cảm: sốt, phát
ban, phù
- Dự phòng kháng histamine và
corticoid trước khi truyền
- Truyền chậm, ngưng truyền khi
cần điều trị các triệu chứng
Thận – tiết niệu - Bù nước trước và sau khi truyền
(cisplatin)
- Giám sát pH nước tiểu >7
(methotrexat)
- Sử dụng Mesna khi dùng liều cao
cyclophosphamid.
Độc tính với gan Giám sát enzyme gan
Tủy xương:
Giảm bạch cầu - Giảm thời gian giảm BC bằng dự
phòng yếu tố kích thích khuẩn lạc:
GM-CSF, G-CSF

34
Giảm tiểu cầu
Thiếu máu
- Theo dõi công thức máu
- Tuân thủ khoảng cách giữa các
đợt hóa chất (~3 tuần)
- Theo dõi LS (sốt), đảm bảo vô
trùng
Kháng sinh dự phòng và điều trị
- Truyền khối TC nếu số lượng TC
quá thấp
- Tránh dùng các thuốc chống đông,
chống kết tập
- Theo dõi công thức máu
- Erythropoietin
Mệt mỏi, chán ăn Corticoid, liệu pháp dinh dưỡng
Viêm loét niêm mạc - Dùng yếu tố kích thích keratocyt
(KGF) trước và sau hóa chất.
- Vệ sinh răng miệng nghiêm ngặt.
- Súc miệng bằng dd sát khuẩn
- Giảm đau và gây tê tại chỗ
(lidocain)
- Kháng nấm, kháng herpes / TH
nghi nhiễm
Rụng tóc Thường hồi phục
Muộn Bệnh tim - Theo dõi lâm sàng, điện tim và
siêu âm tim
- Tuân thủ liều tích lũy
- Cân nhắc dạng bào chế liposom
Xơ phổi
Trên thần kinh - Theo dõi LS
- Cân nhắc giảm liều or tạm ngừng
hóa chất
- Tuân thủ ko vượt quá liều tối đa
Vô sinh, độtbiến gen, độc
tính sinh UT thứ phát
- CCĐ với PNMT, cho con bú
- Dự trữ tinh trùng và trứng trước
khi truyền HC ở BN còntrẻ.

35
CHƯƠNG 7: KHÁNG SINH
4 tác dụng không mong muốn chung của các loại kháng sinh: tiêu chảy, rối loạn
tiêu hóa, bội nhiễm và phản ứng dị ứng (shock phản vệ)
Học cụ thể phổvà một vài đạidiện các phân nhóm của:Penicilin,
Cephalosphorin, quinolon
Nhóm beta-
lactam
(đặc trưng
phổ là Gr(+),
chuyển quan
Gr(-) với
nhóm cepha)
Pen tự nhiên Phổ hẹp, chủ yếu Gr (+)
Một ít Gram (-) (lậu cầu
và não mô cầu
Không bền với
penicillinase
Pen G, Pen V
Pen Chậm
Procain-,
benzathin-,
Benethamin-
penicilin
PenM Gr (+) tiết penicilinase
Methicilin,
oxacilin,
cloxacilin
PenA
Gr (+), Gr (-), không bền
với penicillinase
Ampicilin,
amoxicilin
Pen kháng
Pseudomonas
TD mạnh trên Pseu
Không bền với
penicillinase
Carbenicillin,
ticarcillin,
azlocilin,
piperacilin
Pen Phối hợp
Mở rộng phổ rất lớn, bền
với penicillinase
Amox+acid;
Ampi + sul;
Piper + Tazo.
Cepha I
Gr(+) > Gr(-)
Phổ trung bình, như penA
Cephalexin,
cefadroxil, cefazolin,
cephapirin
Cepha II Gr(+) = Gr(-)
Cefaclo, Cefuroxim,
cefoxitin, cefotetan

36
Phổ khá giống thế hệ I,
cũng không tác dụng được
trên pseudomonas và
enterococcus
Cepha III
Gr(+) < Gr(-)
Tác dụng tốt trên Gr(-)
hơn, vào được dịch não tủy
tốt, bền với betalactamase.
Tác dụng trên Gr (+) yếu
hơn TH I.
Tác dụng được trên cả
P.aeruginosa.
Cefotaxin,
ceftriaxon,
cefoperazon,
ceftazidim, cefixim
Cepha
IV
Gr(+) < Gr(-)
Mạnh hơn TH III, tác dụng
tốt với cả
enterobacteriaceae,
Haemophilus, Pseu, Strep,
lậu cầu, não mô cầu.
Bền với betalactamase, tác
dụng trên vả VK kháng TH
III. Tác dụng trên Gr(+)
yếu hơn TH I.
Cefepim
Aztronam, Imipenem, Meropenem
Clavulanate, Sulbactam, Tazobactam.
Nhóm
Aminosid
Streptomycin, Gentamicin, Tobramycin, Neomycin,
Netilmicin, Kanamycin, Amikacin

37
(30S) (đặc
trưng phổ là
Gr(-) hiếu khí)
Nhóm
Macrolid
(50S) (đặc
trưng phổ là
VK nội bào)
Erythromycin, Josamycine, Spiramycin, Tylosin,
Azithromycin
Nhóm
Tetracyclin
(30S)
Chlotetracyclin, Tetracyclin, Oxytetracyclin, Doxycillin,
Minocyclin, Iymecyclin
Nhóm
Phenicol
Chloramphenicol, Thiamphenicol, Florfenicol
Nhóm
Polypeptid
Polymycin, Colistin
Nhóm
Quinolon
(AND gyrase)
Nalidixic acid, Oxolinic acid, Flumequin, Norfloxacin,
Ofloxacin, Enrofloxacin, Ciprofloxacin

38
MỘT SỐ THUẬT NGỮ VÀ CHÚ Ý:
- MIC: là nồng độ thấp nhất của kháng sinh đó có khả năng ức chế sự phát
triển của vikhuẩn sau 24h nuôicấy. Xác định bằng cách quan sát đục/không
đục sau nuôi cấy vi khuẩn trong ống nghiệm 24h. Trong thực tế chỉ cần
nồng độ thuốc trong huyết tương lớn hơn MIC là được. Vì vi khuẩn không
nhân lên được thì sẽ tự chết. Do đó MIC thể hiện độ nhạy cảm của kháng
sinh. (chia 3 loại, nhạy cảm, không nhạy cảm và nhạy cảm trung gian)
- MBC: là nồng độ thấp nhất của kháng sinh để tiêu diệt 99% vi khuẩn sau
24h nuôi cấy. Xác định bằng cách quan sát trên kính hvi xem vk chết hay
chưa.
 Dựa vào tính nhạy cảm của VK với KS mà chia ra Kháng sinh kìm khuẩn
và kháng sinh diệt khuẩn.
Chú ý: Các tiêu chí cần quan tâm khi phối hợp kháng sinh:
o Một là, hai kháng sinh phối hợp nên cùng loại tác dụng, hoặc cùng
có tác dụng hãm khuẩn hoặc cùng có tác dụng diệt khuẩn
Diệt khuẩn Kìm khuẩn
β – lactam Tetracyclin
Aminosid Chloramphenicol
Cotrimoxazol
Sulphamethoxazol
Trimethoprim
Polypeptid Lincomycin
Macrolid (liều cao) Macrolid (liều trung bình)
Quinolon Sulfamid
 Ví dụ như β – lactam có tác dụng diệt khuẩn do ngăn chặn sự
tổng hợp lớp vỏ bao bọc của vi khuẩn (khi vi khuẩn không có vỏ bọc,
nó sẽ vỡ tung và xem như bị tiêu diệt) và tác dụng diệt khuẩn này chỉ

39
phát huy khi vi khuẩn còn có sự phát triển tốt, tổng hợp được lớp vỏ.
Nếu phối hợp kháng sinh beta-lactam với một kháng sinh có tác dụng
hãm khuẩn như: Tetracyclin, Chloramphenicol… xem như beta-lactam
bị đối kháng không còn có tác dụng. Bởi vì kháng sinh hãm khuẩn
thường tác động đến ribosom, làm ribosom không hoạt động, tức làm
cho vi khuẩn không còn phát triển, không tiếp tục tổng hợp lớp vỏ bọc
là đích tác dụng mà beta-lactam tác động vào.
 Cần lưu ý một số trường hợp đặc biệt. Kháng sinh nhóm
aminosid (như Streptomycin, Gentamycin, Kanamycin…) tuy tác động
vào ribosom nhưng lại có tác dụng diệt khuẩn (chứ không có tác dụng
hãm khuẩn như Tetracyclin). Vì vậy, có thể phối hợp thuốc nhóm beta-
lactam với nhóm aminosid.
 Beta-lactam thường phối hợp vớicác chất như a.clavunalic với
mục đích là để tăng tác dụng (sẽ nói kỹ ở phần KS beta-lactam).
 Kháng sinh Cotrim (còn gọi cotrimoxazol, biệt dược thông
dụng Bactrim) thực sự là thuốc phối hợp 2 kháng sinh:Sulfamethoxazol
với Trimethoprim – là 2 kháng sinh hãm khuẩn nhưng khi phối hợp thì
lại đạt được tác dụng hiệp đồng (synergism) là diệt khuẩn.  Như vậy
khi phối hợp 2 thuốc hãm khuẩn thì có thể sẽ xuất hiện tác dụng diệt
khuẩn so với việc sử dụng đơn thuần từng thuốc.
 Các thuốc thuộc nhóm macrolid khi sử dụng với liều cao thì
có tác dụng diệt khuẩn. Nên tùy vào dạng mà phối hợp khác nhau (có
thể phối hợp được với cả KS kìm khuẩn và diệt khuẩn).
o Hai là, haikháng sinh phốihợp không cùng một cơ chế tác dụng hoặc
không gây độc trên cùng một cơ quan: Ví dụ như không phối hợp 2
beta-lactam, vì cùng một cơ chế nên sẽ cạnh tranh nhau cơ chất 
giảm tác dụng của nhau, hoặc là không dùng 2 aminosid vì làm tăng
độc tính trên tai và thận rất rất cao.

40
o Ba là, hai kháng sinh phối hợp không kích thích sự đề kháng của
nhau: Ví dụ như không phối hợp thuốc nhóm cephalosporin với 1
thuốc penicillin vì chúng kích thích kháng chéo. (tiết enzym phân
hủy 1 cái là có thể phá cả 2).
o Bốn là, hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng khi phối hợp.
- PAE: tác dụng hậu kháng sinh: là những thuốc sau khi dùng thuốc vẫn có
tác dụng kháng sinh (2-3h).
o Tác dụng hậu kháng sinh (PAE) là khả năng diệt khuẩn kéo dài của
một kháng sinh sau khi thuốc đã được loại ra khỏi môi trường in
vitro.
 Tác dụng hậu kháng sinh kéo dài thường gặp ở các thuốc có
khả năng diệt khuẩn bằng cách ức chế ADN hoặc ức chế tổng
hợp protein như fluoroquinolon và clindamycin.
 Một số kháng sinh phụ thuộc thời gian như β-lactam không có
hoặc có PAE rất ngắn, trong khi một số kháng sinh phụ thuộc
thời gian khác lại có PAE trung bình hoặc dài.
 Với những kháng sinh có PAE dài, số lần đưa thuốc sẽ ít hơn so với số lần
được ước tính dựa trên thời gian bán thải. Tác dụng hậu kháng sinh dưới MIC xảy
ra khi nồng độ thuốc giảm xuống dưới MIC, vì vậy sẽ có ý nghĩa hơn trong việc
ước tính tác dụng kéo dài của kháng sinh trên lâm sàng.
- Khi sử dụng kháng sinh cần chú ý:
o Kháng sinh phụ thuộc vào liều: Cmax/MIC
o Kháng sinh phụ thuộc vào thời gian: tmax/MIC
o Kháng sinh có tác dụng trung gian: AUC/MIC.
- Chú ý, kháng sinh AG là kháng sinh có PAE rất dài, do đó chỉ nên uống
một lần trong ngày, nên không phân liều. Ngược lại vs penicillin cần phân
liều

41

42
1. Trình bày 5 cơ chế tác dụng của kháng sinh, ví dụ minh họa?
Vi khuẩn muốn phát triển được thì phải phát triển theo pha log. Nhìn chung, ức
chế quá trình phát triển của vi khuẩn thì sẽ diệt được vi khuẩn. (khi này hệ thống
bảo vệ của cơ thể sẽ làm nhiệm vụ tiêu diệt)
5 CƠ CHẾ CHÍNH LÀ:
- Ức chế tổng hợp vách tế bào: penicillin, glycopeptid (vancomycin),
polypeptid (bacitracin), fosfomycin.
Vách tế bào vi khuẩn cấu tạo chủ yếu từ peptidoglycan, đảm bảo tính bền
vững của tế bào. Thuốc ức chế tổng hợp peptidoglycan ở các giaiđoạn khác
nhau  màng tế bào trong bị lộ và thoát chất ra ngoài  Vi khuẩn chết.
Do đó, đây là loại kháng sinh diệt khuẩn. Tác dụng tốt trên VK Gram +
(Gram âm có lớp phospholipid bao ngoài nên tác dụng kém hơn).
o Các beta-lactam: acyl hóa các enzym D-analin transpeptidase, ức
chế giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp vách tế bào VK (giaiđoạn
tạo liên kết đôi giữa các peptidoglycan).
o Vancomycin gắn vào D-ala-D-ala tận cùng của peptapeptid mới
hình thành trong chuỗi peptidoglycan, ức chế phản ứng
transglycosylase, ngăn cản tạo lưới peptidoglycan. (vi khuẩn kháng
bằng cách thay D-ala-D-ala thành D-ala-D-lactat).
- Ức chế tổng hợp protein: AG, tetracyclines, macrolid, licosamid, phenicol
Tác động lên ribosom – là nơi tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn, ngăn
tổng hợp protein.
o Gắn lên tiểu thể 30S có tác dụng kìm khuẩn: Tetracyclin (ức chế tiếp
nhận aminoacyl - t-ARN, không cho gắn tiếp acid amin)
o Gắn lên tiểu thể 50S có tác dụng kìm khuẩn: Cloramphenicol (ức chế
hình thành liên kết peptid, acid amin không gắn được vào chuỗi),
macrolid, lincosamid (ngăn chuyển vị  ngăn không cho gắn tiếp
acid amin vào mạch)

43
o Gắn lên 30S có tác dụng diệt khuẩn: AG, spectinomycin, không chỉ
ngừng sản xuất mà còn làm sai lệch tổng hợp protein  protein độc
 chết vikhuẩn (chú ý có khi đột biến còn tạo ra chủng khángkháng
sinh).
- Ức chế tổng hợp acid nhân: Rifampicin, quinolon.
Có hai cách ức chế tổng hợp acid nhân thường thấy là:
o Ức chế tổng hợp ADN ginase:làm chuỗi ADN không mở xoắn /đóng
xoắn được  không sao chép được.  kháng sinh diệt khuẩn.
(Quinolon)
o Ức chế enzym ARN polymerase phụ thuộc ADN, không phiên mã
được  kháng sinh diệt khuẩn. (rifampicin).
- Ức chế chuyển hóa: Co-trimoxazol
Ức chế tổng hợp acid folic, là một acid cần thiết trong quá trình chuyển hóa
của vi khuẩn. Co-trimoxazol là hỗn hợp 2 chất: Sulfamethoxazol (ức chế
giai đoạn I), trimethoprim (ức chế giai đoạn II quá trình tồng hợp a.folic).
Nếu sử dụng đơn độc từng chất chỉ gây tác dụng kìm khuẩn nhưng khi
phối hợp, làm ngừng cả 2 giai đoạn liên tiếp của quá trình tổng hợp acid
folic  thiếu hụt acid folic trầm trọng  vi khuẩn chết  tác dụng diệt
khuẩn.
- Thay đổitính thấm của màng tế bào:polypeptid (amphotericin), polymycin,
kháng sinh chống nấm.
Làm thay đổi tính thấm của màng, khiến các ion thoát ra ngoài gây rối loạn
chức năng nghiêm trọng  Tác dụng kìm khuẩn.

44
2. Trình bày 5 cơ chế đề kháng kháng sinh.
Thiếu kháng sinh ngày nay là do vi khuẩn đề kháng được với kháng sinh. Nguyên
nhân do:
o Phân chia nhanh
o Kháng chéo
o Không có cơ chế sử dụng kháng sinh mới
o Sử dụng không hợp lý kháng sinh
 Tình trạng kháng kháng sinh đang ngày càng gia tăng.
Có 2 kiểu kháng là:
- Kháng thuốc giả, ví dụ
o Bệnh Lao, vi khuẩn tạo hốc sâu nên KS không tớiđược, gây ra kháng
thuốc giả
o Khi bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nên khi dùng kháng sinh kìm
khuẩn không còn ý nghĩa nữa
o Tuần hoàn ứ trệ, thuốc không vào đến đích
- Kháng thuốc thật: có thể chia ra làm:
o Kháng thuốc tự nhiên (vốn dĩ kháng sinh không có td, như khi
penicillin không có tác dụng với Gram âm)
o Kháng thuốc thu được (có thể do đột biến gen hoặc được nhận gen
kháng thuốc qua tiếp hợp, biến nạp, tải nạp và đột biến gen).
CÁC CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG THUỐC:
a. Thay đổi đích tác dụng:
i. Thay đổi cấu trúc đích: Ví dụ như thay đổi PBP  penicillin
bị kháng theo cách này…
ii. Thay đổi số lượng đích hoặc tạo các đích giả (ví dụ: tăng lên
 làm tăng MIC của thuốc  Thuốc mất/giảm tác dụng (đặc
biệt vs các kháng sinh phụ thuộc nồng độ).
b. Tạo enzym phân hủy/biến đổi kháng sinh: Ví dụ tạo enzym penicillinase 
phân hủy các penicillin  kháng penicillin…

45
c. Thay đổi tính thấm của màng tế bào: Ví dụ: thay đổi lỗ poril, kháng sinh
cần kênh thân nước mới vào được thì nay không vào được nữa): AG bị
kháng theo cách này…
d. Thêm protein tống thuốc (bơm tống thuốc – cơ chế nguy hiểm nhất):
Tetracyclin bị kháng theo cách này…

46
3. Trình bày 5 nguyên tắc sử dụng kháng sinh?
Mục đích: Tăng hiệu quả sử dụng, giảm TDKMM, hạn chế kháng thuốc.
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn: kháng sinh thường chỉ có tác
dụng trên vikhuẩn, nên cần xác định xem cơ thể có nhiễm khuẩn hay không
mới dùng kháng sinh. Có thể xác định bằng 2 cách: xét nghiệm cận lâm
sàng (nuôi cấy bệnh phẩm) hoặc chuẩn đoán lâm sàng (sốt cao trên 39oC).
- Lựa chọn kháng sinh hợp lý: tam giác lựa chọn “ngườibệnh – virus – kháng
sinh”. Thời gian cân nhắc: 3t1/2, chú ý kháng sinh có PAE.
- Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian
o Lựa chọn liều tùy thuộc mức độ nhiễm bệnh, tuổi, thể trạng bệnh
nhân.
o Dùng liều điều trị ngay từ đầu, không được dùng kiểu tăng liều từ từ
o Dùng liên tục, không ngắt quãng, không giảm liều từ từ.
o Tùy từng bệnh mà thời gian điều trị phù hợp.
o Sau 2-3 ngày hết triệu chứng vẫn tiếp tục dùng thêm kháng sinh.
- Phối hợp kháng sinh hợp lý: Mục tiêu
 Mở rộng phổ tác dụng, gia tăng hiệu quả điều trị.
 Rút ngắn thời gian điều trị
 Đề phòng kháng thuốc
Một số lưu ý (có thể sẽ nằm trong câu hỏi thi):
 Các phối hợp làm tăng tác dụng: penicillin + chấtứcchếbeta
latamase; penicillin + aminosid; sulfamethoxazol +
trimethoprim.
 Các phối hợp gây mất tác dụng: kháng sinh kìm khuẩn với
kháng sinh diệt khuẩn: penicillin + tetracyclin.
 Các kháng sinh tương kỵ với nhau: gentamycin (base) +
penicillin (acid), không trộn lẫn vỡi nhau trong cùng 1 bơm
tiêm hay dịch truyền vì có thể làm mất tác dụng củanhau.Chú
ý vì gentamycin lại thuộc aminosid.

47
- Dự phòng kháng sinh hợp lý: nhằm tránh nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn tái
phát. Cần thận trọng vì nếu dự phòng bừa bãi sẽ tạo ra chủng kháng kháng
sinh.
VD: chống thấp tim do liên cầu, chống thải ghép cơ quan, dự phòng trước
can thiệp nha khoa. Dự phòng nhiễm HIV từ mẹ sang con.

48
4. Trình bày DDH, phổ TD, cơ chế, TDKMM của penicillin?
a. Những điểm đáng chú ý:
- Penicillin là kháng sinh phụ thuộc thời gian, không có tác dụng hậu kháng
sinh  sử dụng thông số T>MIC để đánh giá.
 Cách sử dụng là tăng liều dùng (để đưa Cmax>MIC thật cao), rút ngắn
khoảng đưa liều, dùng công thức giải phóng thuốc kéo dài hoặc truyền liên
tục.  Vì thế nên penicillin thường được dùng nhiều lần trong ngày, chú ý
là phải đảm bảo Cmax>MIC.
- Cơ chế chung của nhóm penicillin (cũng là chung cho beta-lactam):
o Vách tế bào vi khuẩn cấu tạo chủ yếu từ peptidoglycan, đảm bảo tính
bền vững của tế bào. Thuốc ức chế tổng hợp peptidoglycan thông
qua acyl hóa các enzym D-alanin transpeptidase, ức chế giaiđoạn
cuối của quá trình tổng hợp vách tế bào VK (giai đoạn tạo liên kết
đôi giữa các peptidoglycan), làm vikhuẩn không tổng hợp được vách
 màng tế bào trong bị lộ và thoát chất ra ngoài  Vi khuẩn chết.
Do đó, đây là loại kháng sinh diệt khuẩn.
o Cơ chế thứ 2 là hoạt hóa enzym tự phân giải murein hydroxylase
làm tăng phân hủy vách tế bào vi khuẩn  VK bị tiêu diệt.
o Đối với VK gram âm, do vách tế bào ít peptidoglycan  ít nhạy
cảm hơn. Đồng thờicó lớp phospholipid kép bao ngoàinên các pen
khó thấm vào  phải đi qua 1 kênh gọi là kênh PORIN  beta-
lactam nào càng thân nước thì càng dễ đi qua (ví dụ amoxicillin) 
phổ được mở rộng.
- Phối hợp thuốc:
o Dùng cùng các thuốc kháng sinh kìm khuẩn sẽ làm giảm tác dụng
(như tetracyclin, erythromycin liều thấp,…)
o Dùng cùng probenecid (thuốc tăng thải trừ uric) sẽ làm giảm thải trừ
penicillin.
b. 5 nhóm penicillin: DĐH, phổ TD, TDKMM

49
Tóm tắt:
- Cơ chế kháng thuốc: 4 cơ chế (ngoại trừ bơm tống thuốc): thay đổi cấu trúc
đích tác dụng, thay đổi số lượng đích (đích giả), thay đổi tính thấm của tế
bào và tạo ra enzym phân hủy thuốc.
- Phân loại: có 5 loại: (4 loại đã nói + chống enzym)
i. Pen tự nhiên: PenG, PenV: tác dụng tốt trên Gram +, Gram –
chỉ tác dụng trên lậu cầu, não mô cầu,… Dễ bị kháng bởi VK
tiết penicillinase.
ii. Pen M: methicilin: là penicilin kháng được penicillinase =
loại 1 + kháng enzym. Tác dụng tốt hơn trên VK kháng thuốc.
iii. Pen A: Amoxicilin, Ampicilin: Tác dụng trên Gram + yếu hơn
loại 1, tác dụng tốt hơn trên gram dương, kỵ khí và
entercoccus…Bị mất tác dụng bởi penicillinase.
iv. Pen chống Pseumodonas (trực khuẩn mủ xanh): Bị mất tác
dụng bởi penicillinase.
v. Các chất kháng penicillinase: có tác dụng kháng lại
penicillinase. Không có tác dụng kháng sinh. Được sử dụng
kèm các nhóm 1,3,4. VD: acid clavulanic, sulbactam,…

50
Chi tiết: (không cần nhớ, chỉ cần hiểu nhé)
Pen tự nhiên
- PenG
- PenV
- Pen chậm
Dược
động
học
Benzylpenicillin
(PenG): Bị mất
hoạt tính bởi dịch
vị dùng đường
tiêm
Phenoxymethylpenicillin
(PenV): Bền với dịch vị dạ
dày  dùng đường uống,
sinh khả dụng 60%. Thức
ăn, gôm, nhựa, neomycin là
giảm hấp thu  uống cách
bữa ăn.
Penicillin chậm (benzathin penicillin, procain
penicillin,…) là khi penicillin gắn thêm 1 chất làm
tăng trọng lượng phân tử. Khi vào cơ thể, các chất
này sẽ thủy phân, giải phóng từ từ penicillin  kéo
dài tác dụng. Mặt khác penicillin là KS phụ thuộc
thời gian, nên hoàn toàn phù hợp.
Ngoại trừ benzathin dùng được cả đường uống thì
các penicillin chậm đều dùng đường tiêm (thường
là tiêm bắp).
Đạt Cmax chậm  khi cần tác dụng nhanh thì
phối hợp PenG (3:1).
Phân bố: không qua được hàng rào máu não. Nhưng khi màng não bị viêm  thay đổi tính thấm 
thuốc qua được  điều trị được.
Qua được nhau thai và sữa mẹ.
Thải trừ: Qua thận (nước tiểu).
Thời gian bán thải tăng cao ở người suy thận, đặc biệt là suy gan + suy thận thì thời gian bán thải có
thể tăng tới 30 lần.  Giảm liều ở người suy gan, thận, trên 60 tuổi.

51
Thời gian bán thải của pen chậm rất dài, dùng để dự phòng.
Ghi
chú
Bị phân hủy bởi enzym penicillinase  ngày nay gần như bị kháng hết
Phổ
tác
dụng
- Phổ hẹp
- Gram dương: cầu khuẩn (tụ cầu, liên cầu, phế cầu), trực khuẩn (uốn ván, than), xoắn khuẩn giang
mai,…
- Rất ít Gram âm: Lậu cầu, não mô cầu
Chỉ
định
- Nhiễm khuẩn thông thường và các nhiễm khuẩn khác (ngày nay không dùng nhiều nữa)
- Dự phòng (pen chậm): thấp khớp, viêm tim do liên cầu, lậu, giang mai
TDK
MM
Độc tính thấp
Giống phần chung kháng sinh: tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm và phản ứng dị ứng (shock
phản vệ)
Trong đó shock phản vệ là thường gặp nhất
Pen kháng
penicilinase
- PenM
Dược
động
học
- Bao gồm: methicilin, oxacilin, cloxacilin,…(nhớ 3 thuốc này nhé)
- Tính chất giống với penicillin tự nhiên
- Các điểm đặc biệt cần chú ý:

52
Ghi
chú
+) Kháng enzym penicillinase (do cầu khuẩn tiết ra)  mở rộng phổ sang các VK đã kháng Pen
tự nhiên bằng enzym.
+) Bền vững với acid dạ dày, hấp thu tốt theo đường tiêu hóa  dùng theo đường uống được (trừ
methicilin)
+) Thức ăn làm giảm hấp thu  uống cách bữa ăn >1h (giống PenV)
+) Phổ: Giống hệt Pen tự nhiên, phần lớn là Gram dương (trên chủng không kháng thuốc thì yếu hơn
PenG)
+) Methicillin được tìm thấy đầu tiên nhưng cũng có độc nhiều nhất nên không dùng hiện nay.
Phổ
tác
dụng
Chỉ
định,
TDK
MM
Pen phổ rộng
- PenA
(amoxicilin,
ampicilin)
Dược
động
học
Amoxicilin
- Bền với acid dịch vị  dùng đường uống được
- Hấp thu rất nhanh và hoàn toàn
 vì vậy hay được chỉ định cho nhiễm khuẩn
toàn thân hơn ampi.
Ampicilin
- Bền với acid dịch vị  dùng đường uống được
- Hấp thu chậm bằng ½ amox
- Phân bố và thải trừ tương tự Pen tự nhiên:qua được nhau thai, sữa mẹ, không qua hàng rào máu não
trừ khi màng não viêm, thải trừ chủ yếu qua thận  hiệu chỉnh liều

53
Phổ
tác
dụng
- Tác dụng với cả Gram dương và Gram âm (đã mở rộng sang Gram âm nhờ tính thân nước tốt hơn
do có các nhóm amino, vì vậy qua được kênh porin của màng phospholipid ở Gram âm)
+) Gram dương: Tương tự PenG, bị bất hoạt bời enzym penicilinase, tác dụng kém PenG.
+) Gram âm: các chủng kỵ khí và ưa khí như: E.Coli, salmonella, Shigella.
- Ngày nay bị kháng nhiều bởi: Pseudomonas,…
Chỉ
định,
TDK
MM
- Nhiễm khuẩn hô hấp trên do VK nhạy cảm: viêm xoang, viêm phế quản, viêm tai giữa,…
- Nhiễm khổng đường niệu không biến chứng do E.coli,…
- Nhiễm khuẩn khác: do các VK nhạy cảm với aminopenicillin.
TDKMM: tương tự Pen tự nhiên
Ghi
chú
Amox : acid clavulanic = 4:1
Biệt dược Aumentin
Ampi : Sulbactam = 2:1
Biệt dược Unasyn
Pen kháng
pseudomonas (trực
khuẩn mủ xanh)
- carboxypenicillin
- Ureidopenicillin
Carboxypenicillin:
- Phổ giống PenA
- Tác dụng trên cả các chủng VK đã kháng
PenA, đặc biệt là pseudomonas
- Có thể phôi hợp với acid clavulanic
(ticarcilin+clavunalic = Timentin)
Ureidopenicillin:
- Tác dụng mạnh hơn carboxypenicilin
- Có thể phối hợp với tazobactam (piperacilin +
tazobactam = Zosyn)
- Thải trừ giống các Pen khác (qua thận), tuy nhiên
có 2 thuốc mezlocilin và piperacilin thải trừ qua
mật.

54
- TDKMM: Trên tim mạch và máu: gây suy tim
sung huyết, chảy máu do rối loạn chức năng tiểu
cầu và giảm K huyết.
Các chất ức chế
Penicillinase (không
phải là kháng sinh,
được sử dụng để mở
rộng phổ + loại
kháng thuốc do
enzym)
Acid clavulanic
+) Amox + acid = 4:1 =
Aumentin
+) Ticarcilin + acid =
Timentin
Sulbactam
+) Ampi + sul = 2:1 = Unasyn
Tazobactam
+) Piperacilin + tazo = 3:0,375 =
Zosyn

55
5. Trình bày DDH, phổ TD, cơ chế, TDKMM của cephalosporin?
Tóm tắt:
a. Cơ chế: giống penicilin. Cũng bị kháng tương tự penicillin, có cơ chế kháng
chéo với penicillin.
b. Phổ tác dụng:
- Tác dụng chủ yếu trên Gram +. Hiệu lực không đáng tin cậy, yếu hơn so
với Pen.
- Tác dụng được trên 1 số VK Gram –, mở rộng hơn Pen A. Cần có kênh
Porin ưa nươc để dẫn thuốc vào.
Càng về thế hệ cao hơn thì hiệu lực càng nghiêng về phía Gram âm.
- Tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí: Chú ý tới Gram + kỵ khí Clostridium
difficile (khó diệt).
 Đây là một trong những TDKMM nghiêm trọng của Cepha, gây mất cân
bằng và làm vi khuẩn này phát triển rất mạnh. Gây ra viêm đại tràng giả
mạc. Thế hệ 3 dùng đường tiêm cũng có thể bị.
 chỉ định: Ngừng thuốc gây viêm đại tràng giả mạc, sử dụng
metronidazole để diệt clostridium dificile.
c. Dược động học:
- Hấp thu: khác nhau tùy thế hệ.
- Phân bố:
o Ngấm tốt vào các mô
o Khả năng xâm nhập vào dịch não tủy tốt. Tăng dần từ thế hệ I đến
thế hệ III. (trong thế hệ II thì Cefutoxim tác dụng này cao nhất, nhưng
yếu hơn thế hệ III).
- Chuyển hóa: Hầu như không chuyển hóa. Thải trừ ở dạng còn nguyên
hoạt tính. (trừ một vài thuốc như cephalothin, cefotaxim, cephapirin).
 Có thể ứng dụng để trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu/mật.
- Thải trừ: Chủ yếu qua thận
o Ứng dụng điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

56
 Probenecid (tăng thải trừ acid uric) làm chậm thải trừ  Phối
hợp thuốc để điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
o TDKMM: Gây độc thận (viêm thận kẽ)
 Chú ý ở bệnh nhân suy thận, cần hiệu chỉnh lại liều.
o Một số thuốc không qua thân mà thải trừ qua mật: Cefoperazon,
Cefpiramid.  điều trị nhiễm khuẩn đường mật.
- Từ thế hệ I  thế hệ III: TDKMM là gây rối loạn đông máu tăng dần. Lý
do thứ nhất là vì có nhóm methylthiotetrazol làm giảm prothrombin  rối
loạn đông máu, hoặc lý do thứ hai là vì ức chế hệ vi khuẩn đường ruột 
làm các vi khuẩn giúp hấp thu vitamin K trong đường tiêu hóa bị giảm
nhiều, mà viK có vai trò quan trọng trong quá trình đông máu (nhân tố 13)
(trẻ em tiêm viK để ngừa chảy máu)  thiếu viK  chảy máu. (nhất là
chảy máu cam).  khắc phục bằng cách dùng vitamin K. Ngoài ra gây hội
chứng như disulfỉam nên tránh uống rượu và đồ uống có cồn khi dùng
thuốc.
d. Phân loại:
- Thế hệ I: Gr(+) > Gr(-), thải trừ qua thận dạng còn nguyên.
o Chủ yếu dùng để dự phòng: Cephalexin (ít dùng vì t1/2 quá ngắn),
Cefadroxil (thức ăn không ảnh hưởng, t1/2 dài hơn). Dùng dự phòng
trong phẫu thuật có Cefazolin, Cephapirin.
- Thế hệ II: Gr(+) = Gr(-), thải trừ qua thận dạng còn nguyên, có liên kết với
protein rất cao  tương tác thuốc.
o Cefaclor (uống lúc đói do ảnh hưởng của thức ăn)
o Cefutoxim (chế phẩm Zinnat, vào được dịch não tủy tốt), tuy là tốt
nhất trong nhóm thế hệ II, nhưng vẫn kém thế hệ III và độ an toàn
cũng kém hơn, nên không dùng trong viêm màng não mà thay bằng
thế hệ 3.
- Thế hệ III: Gr(+) > Gr(-), một số có chuyển hóa ở gan, thải trừ qua thận +
mật

57
o Ngày nay được sử dụng nhiều nhất. Chiếm 80% kháng sinh Cepha
(Cepha lại chiếm 80% tổng số KS). Trong đó chú ý:
 Cefotaxim: dạng chuyển hóa là deacetyl cefotaxim vẫn còn
tác dụng như chất mẹ. Dùng rất hiệu quả, an toàn. Hay dùng
tại viện nhi. Nhược điểm là thường chế phẩm dạng thuốc tiêm.
 Ceftriazon (kháng sinh quả táo): Đào thải có tính bù trừ, t1/2
dài. Điều trị đặc hiệu bệnh lậu cầu. (đặc biệt là cho nam, vì lậu
ở nữ thường không biểu hiện). Tiêm bắp 1 liều duy nhất
250mg là khỏi. Tuy nhiên ngày nay do sd bừa bãi  kháng
thuốc rất nhiều.
 Cefoperazon thải trừ qua mật nên có thể trị NK mật.
 Ceftazidim trị được Pseudomonas tốt (phối hợp với AG sẽ
giảm được liều 48 lần từ 6g/h xuống 1g/8h). Nên sử dụng
Ceftazidim để điều trị Pseudomonas.
 Cefixim tương tự Cefotaxim nhưng t1/2 dài hơn và có thể uống
được, khắc phục nhược điểm của cefotaxim.
- Thế hệ 4:Cefepim có phổ rộng, kháng được enzym, và tác dụng tốt. Nhược
điểm là phảitiêm (ít hấp thu đường uống), qua được HRMN, thải trừ ở thận.
Ngày nay bị sử dụng bừa bãi  kháng thuốc.
e. TDKMM+ tương tác
Tổng kết lại thì có 1 số TDKMM + tương tác như sau:
- Gây viêm đại tràng giả mạc
- Chậm thải trừ bởi probenecid
- Thải trừ ở dạng còn nguyên vẹn qua thận (2 thuốc cefoperazon, cefpiramid
qua mật)  hiệu chỉnh liều suy thận
- Gây độc thận (viêm kẽ thận)
- Gây rối loạn đông máu
Phần này thì tớ cũng không chắc chắn lắm, mọi người cho ý kiến xem đủ chưa
nhé ^_^ - Hjm Kim

58
6. Trình bày DDH, phổ TD, cơ chế, TDKMM của các thuốc khác?
a. Các betalactam khác: Carbapenem. (có trong mục tiêu)
- Imipenem
o Về dược động học:
 Hấp thu: dùng đường tiêm tĩnh mạch vì không hấp thu theo
đường tiêu hóa.
 Phân bố: tốt, vào mọi nơi
 Thải trừ qua thận
o Là kháng sinh có phổ rộng nhất trong các loại betalactam hiện nay.
o Được sử dụng trong các trường hợp NK cơ hội, NK kháng thuốc và
NK bệnh viện
 Chỉ được sử dụng cuối cùng. (Nhưng thực tế thì hiện nay ngườidân sử
dụng nó rất bừa bãi)
Câu hỏi: Tại sao phải sử dụng cuối cùng? Là vì phổ của imipenem quárộng,phù
hợp để điều trị các bệnh NK nặng, NK hỗn hợp. Nó đồng thời cũng là một thuốc
mới. Mà người dân thì có xu hướng thấy gì tốt là dùng nên sử dụng rất bừa bãi.
Theo đúng như nguyên tắc sử dụng kháng sinh và thực tiễn, cần phải sử dụng
thuốc này một cách hạn chế. Nếu sử dụng bừa bãi, sẽ tăng nguy cơ vi khuẩn sinh
cơ chế đề kháng với loại thuốc này lên rất cao. Điều đó đồng nghĩa chúng ta sẽ
mất đi thêm 1 thuốc.
o Được sử dụng phối hợp với Cilastatin. Vì Imipenem thải trừ qua
thận nhưng cũng rất bị enzym pepsidase ở ống thận phân hủy tạo
thành chất chuyển hóa độc với thận. Do đó cần sử dụng thêm
Cilastatin là chất ức chế enzym pepsidase này. Sẽ giảm TDKMM của
imipenem trên thận. Đồng thời cũng kéo dài thời gian bán thải cho
thuốc (Meropenem cùng nhóm nhưng bền với enzym pepsidase hơn)
o TDKMM: Độc với thận (…phối hợp vs cilastatin), hạ huyết áp, đánh
trống ngực, độc thần kinh…

59
o Lưu ý, không trộn cùng với thuốc khác trong ống tiêm vì dễ bị mất
hoạt tính bởi pH acid/kiềm. (penicillin cũng vậy, có tính acid nên
không trộn với kiềm như gentamycin).
b. Monobactam (kháng sinh phổ hẹp). (phổ ngược penV) (cái này không có
trong nội dung mục tiêu ôn tập)
Aztreonan
o Chỉ tác dụng trên Gram –
o Không tác dụng trên Gram + và kị khí
o Không có hiện tượng mẫn cảm chéo với các pen và cepha. (do đó
trường hợp nhiểm Gram – kháng pen và cepha thì có thể sử dụng
Aztreonan).
c. Kháng sinh ức chế tổng hợp vách (theo chiều dọc, còn các betalactam là ức
chế tổng hợp ngang) (không có trong mục tiêu)
o Glycopeptid – Vancomycin:
 Ức chế giai đoạn trước, gắn vào D-ala thứ 5  enzym không
nhận ra để gắn vào đưuọc  không tổng hợp được
peptidoglycan.
 Đề kháng: vi khuẩn thay đổi cấu trúc D-ala 5 để đề kháng
thuốc.
 Phổ tác dụng:
 Phổ hẹp như penV
 Tác dụng được trên các chủng đề kháng betalactam.
(theo 2 cơ chế kháng betalactam trở lên).
 Chuyên sử dụng điều trị MRSA (tụ cầu kháng…)
 Diệt được Clostridium dificile khi sử dụng theo đường
uống.
Câu hỏi: vì sao không sử dụng Vancomycin theo đường uống để điều trị viêmđại
tràng kết mạc giả do Clostridium dificile?

60
Trả lời: Đường uống là một đường đưa thuốc dễ dàng và hay bị lạm dụng.
Vancomycin hoàn toàn có thể điều trị theo cách trên. Nhưng theo khuyến cáocủa
Dược Thư, không được sử dụng như vậy. Bởi vì mặc dù mục đích là diệt
Clostridium dificile nhưng cũng không tránh khỏi thuốc tiếp xúc với các vi khuẩn
khác. Trong đó có tụ cầu vàng, sẽ tăng rất cao khả năng khiến tụ cầu vàngkháng
thuốc – quen thuốc. Trong khi Vancomycin đang là 1 trong các thuốc chủ trị các
trường hợp mắc MRSA.  Một khi MRSA đề kháng được Vancomycin thì đồng
nghĩa chúng ta sẽ mất đi một thuốc tốt trong điều trị.
Do đó, trường hợp này, khuyến cáo sử dụng Metronidazol để diệt Clostridium
difficile chứ không dùng Vancomycin.
d. Polypeptid: (không có trong mục tiêu)
- Ức chế quá trình kết hợp 2 monosaccarid thành 1 disaccarid  làm vi
khuẩn không tổng hợp được peptidoglycan  bị ly giải.
- Thuốc không hấp thu qua đường tiêu hóa.
- Thuốc không được sử dụng trong điều trị toàn thân vì độc tính cao (độc với
thận).
 Nên chỉ điều trị sát khuẩn tại chỗ, và các khoang ngoài (họng,…). (mặc dù
uống thì vẫn có tác dụng tại chỗ (trong ruột) do không hấp thu, nhưng không
nên dùng vì…….)

61
7. Trình bày DDH, phổ TD, cơ chế, TDKMM của Macrolid?
a. Cơ chế tác dụng:
- Ức chế tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn
o Gắn vào phần (tiểu đơn vị) 50S của ribosom  ngăn cản sự chuyển
vị peptidyl – ARNt từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho nên các
aminoacyl – ARNt mới không thể vào vị trí tiếp nhận, làm cho các
acid amin không thể gắn tiếp vào chuỗi peptid đang thành lập.
 Macrolid là kháng sinh kìm khuẩn. Tuy nhiên ở nồng độ cao và mật độ vi
khuẩn thấp, hoặc trong chu kỳ phát triển nhanh của vi khuẩn, macrolid có thể có
tác dụng diệt khuẩn.
 Macrolid là các kháng sinh phụ thuộc thời gian có PEA trung bình
(erythromycin) hoặc dài (azithromycin)
b. Phổ tác dụng:
- Có phổ tác dụng trung bình.
- Chủ yếu tác dụng lên vi khuẩn Gram (+): S.aureus, S.pneumoniae,…
- Chỉ có tác dụng lên một số ít vi khuẩn gram âm tương tự như penicillin:
Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis
- Hầu như không có tác dụng trên vi khuẩn ưa khí gram âm.
- ĐẶC BIỆT có tác dụng tốt với các vi khuẩn nội bào: Mycoplasma,
Clamydia, Legionella,…
- Ngoài ra: Xoắn khuẩn, vi khuẩn cơ hội:
c. Cơ chế đề kháng kháng sinh:
- Kháng thuốc tự nhiên: Đa số vi khuẩn Gram (-): do kháng sinh khó thâm
nhập vào nội bào vi khuẩn.
- Kháng thuốc thu được:
o Vi khuẩn thay đổi cấu trúc thụ thể trên tiểu đơn vị 50S của
Ribosome, do đó thuốc không gắn đc vào đích tác dụng. Cụ thể, vi
khuẩn sinh enzym (enzym này được mã hóa ở gen erm trên plasmid
hoặc transposon) có tác dụng biến đổi cấu trúc ribosome qua cơchế

62
methyl hoá gốc adenine trên tiểu đơn vị 50S nên ngăn chặn hiện
tượng gắn thuốc vào vi khuẩn.
o Tạo bơm tống thuốc phụ thuộc ATP để đẩy macrolid khỏi tế bào:
Điển hình là S. aureus có gene mrsA và mef tạo ra bơm thải chủ
động để kháng macrolid.
d. Mối liên quan giữa đặc tính dược động học/dược lực học:
Macrolid là nhóm kháng sinh phụ thuộc thời gian có tác dụng hậu kháng
sinh PAE trung bình hoặc dài.
- Với Erythromycin và Clarithromycin:
o KS phụ thuộc thời gian có PAE trung bình  chỉ số đánh giá hiệu
quả là thời gian duy trì nồng độ thuốc trên MIC (T>MIC). Ở đây,
mục tiêu điều trị là phải đạt T>MIC 40% so với khoảng đưa liều.
o Biện pháp: kéo dài thời gian truyền thuốc, rút ngắn khoảng cách
đưa liều (một ngày dùng nhiều lần) hoặc thiết kế công thức thuốc
giải phóng kéo dài.
Riêng Azithromycin là kháng sinh phụ thuộc thời gian nhưng có PAE dài.Nhờcó
tác dụng kéo dài (tác dụng dưới MIC) nên tỷ số AUC/MIC được xem là có mối
liên quan chặt chẽ nhất với hiệu quả điều trị. Với azithromycin, tỷ số AUC/MIC
cần đạt trên 25.
- Erythromycin chỉ có tác dụng khiở dạng base, dạng base bị mất hoạt tính
bởi acid dịch vị và đắng, không tan trong nước
=> dùng dạng muối hay ester hoặc bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột
để dùng đường uống.
HẤP THU
- Thức ăn làm giảm hấp thu azithromycin, roxithromycin  Uống xa bữa ăn
để thuốc được hấp thu đạt nồng độ tác dụng.
- Sinh khả dụng đường uống 30 – 65%  Phần còn lạiđi qua đường tiêu hóa
và thải qua phân, có thể diệt vi khuẩn tốt đường ruột gây rối loạn tiêu hóa
 TDKMM: rối loạn tiêu hóa.

63
PHÂN BỐ
- Phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, cả dịch gỉ tai giữa, tinh dịch,
tuyến tiền liệt, nhau thai và sữa mẹ.
 Điều trị nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan.
 Nhưng gây độc thính giác và gây tác dụng phụ ở phụ nữ có thai và cho
con bú.
- Thuốc đạt nồng độ cao ở gan, mật và lách, nhưng hầu như không vào được
dịch não tủy
 Có lợi cho điều trị nhiễm khuẩn đường mật. Không được chỉ định trong
viêm màng não.
CHUYỂN HÓA VÀ THẢI TRỪ
- Các macrolid đều chuyển hóa qua gan và thải trừ chủ yếu qua phân
 Có thể gây rối loạn tiêu hóa.
- Riêng Clarithromycin thải trừ đáng kể qua nước tiểu
 có lợi trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục hơn các thuốc khác
trong nhóm.
- Azithromycin đạt nồng độ trong tế bào cao hơn trong huyết tương (từ 10 –
100 lần)
 Điều trị nhiễm vi khuẩn nội bào tốt.
e. Chỉ định:
- Chỉ định chung:
o Nhiễm khuẩn đường hô hấp; viêm tai giữa; nhiễm khuẩn da và các
mô mềm do các loại Staphyllococcus, Streptococcus…
o Viêm ruột do Campylobacter.
o Viêm phổi mắc phải cộngS đồng do Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae.
o Nhiễm Corynebacteria (bạch hầu Corynebacterium diphtheriae,
Corynebacterium minutissimum gây bệnh erythrasma), bệnh ho gà
(Bordetella pertussis – Gram (-)) giai đoạn đầu.

64
o Nhiễm Clamydia đường hô hấp, sinh dục, mắt, viêm phổi mắc phải
ở cộng đồng;
o Thay thế penicilin cho bệnh nhân bị dị ứng với penicilin khi nhiễm
tụ cầu, liên cầu hoặc phế cầu, dự phòng thấp khớp cấp.
o Phối hợp với neomycin để phòng nhiễm khuẩn khi tiến hành phẫu
thuật ruột.
f. Chỉ định riêng của các thuốc trong nhóm:
- Clarithromycin: Điều trị loét dạ dày - tá tràng ở bệnh nhân nhiễm H.pylori.
- Spiramycin: Điều trị dự phòng viêm màng não não mô cầu khi có chống
chỉ định với rifampicin. Dự phòng nhiễm Toxoplasma bẩm sinh trong thời
kỳ mang thai.
- Azithromycin: Thương hàn nhẹ và trung bình do S. typhi đa kháng kháng
sinh.
g. TDKMM
- Là nhóm thuốc ít độc, ít tác dụng không mong muốn nên thường được
sử dụng trong khoa nhi.
- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đầy bụng, ỉa chảy. Đặc biệt với liều cao
và sự kích ứng tại chỗ, có thể tránh được bằng cách truyền chậm (tối đa 5
ml/phút)
- Hội chứng kiểu nhược cơ; ban đỏ đa dạng (hội chứng Stevens-Johnson) và
hoại tử biểu bì do nhiễm độc.
- Điếc có phục hồi sau liều cao.
- Viêm gan, vàng da ứ mật.
- Tác động trên tim (gồm đau ngực và loạn nhịp)
- Hiếm gặp: ù tai, hoại tử gan, suy gan và rối loạn vị giác.
h. Tương tác thuốc
- Các macrolid (erythromycin và các macrolid 14C) ức chế enzym chuyển
hóa thuốc ở microsom gan của nhiều thuốc (Warfarin, Ergotamin,
Triazolam, Midazolam, Lovastatin, Disopyraminde, Phenytoin, Acid

65
valproic, Cyclosporin, Theophyllin, Astemizol, Terfenadin) gây tăng nồng
độ thuốc trong máu, kéo dài tác dụng và tăng tác dụng phụ
Ví dụ: Ức chế chuyển hóa, kéo dài thời gian tác dụng của alfentanil (opioid, khởi
mê và giảm đau), Astemizol (thuốc kháng histamin không gây ngủ, sẽ gây nhịp
tim không đều) hoặc terfenadin (cũng là thuốc kháng histamin, sẽ gây rối loạn
nhịp tim) gây nguy cơ độc với tim như xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất và tử vong.
(XEM KỸ PHẦN THUỐC KHÁNG H1), Ức chế chuyển hóa của carbamazepin
(rối loạn thần kinh, kích thích, co giật, hôn mê, suy hô hấp…) và acid valproic
(rối loạn thần kinh trung ương và độc gan), làm tăng nồng độ cácthuốcnàytrong
huyết tương và làm tăng độc tính., Ức chế chuyển hóa theophyllin gây loạn nhịp
thất., Ức chế chuyển hóa Warfarin gây kéo dài quá mức thời gian prothrombin
và làm tăng nguy cơ chảy máu., Ức chế chuyển hóa midazolam hoặc triazolam
(thuốc an thần gây ngủ dù trong tiền mê) và làm tăng tác dụng.
 Cần theo dõi cẩn thận khi phối hợp.
- Phối hợp macrolid với các thuốc có độc tính với gan/tai có thể làm tăng
độc tính với gan/tai.
- Nếu phối hợp với các kháng sinh macrolid khác hoặc lincosamid,
cloramphenicol sẽ làm giảm tác dụng kháng khuẩn vì có sự cạnh tranh vị
trí tác dụng. Không phối hợp kháng sinh kìm khuẩn như/ macrolid và kháng
sinh diệt khuẩn vì sẽ đưa đến hiệu ứng đối kháng.
i. Một số đại diện chính của nhóm
- Azithromycin
- Spiramycin
- Erythromycin
- Roxithromycin
- Clarithromycin
Mang tính chất tham khảo nhé mng

66
Ptích sự khác biệt về đặc tính dược lý của các đại diện quan trọng trong
nhóm (erythromycin, clarithromycin và azithromycin).
ERYTHROMYCIN CLARITHROMYCIN
(250mg)
AZITHROMYCIN
Cmax
(mg/L)
3 6.8 0.4
Tmax
(h)
1.9 – 4.4 2.7 2.5
T1/2 (h) 2 4.4 35 – 40
Vd
(L/kg)
0.64 3 – 4 23 – 31
SKD 25 – 60% 55% 37%
Liên kết
protein
65 – 90% 40 – 70% 12 – 40%
AUC
(mg.h/L)
4.4 - 14 4.1 2 – 3.4
Erythromycin Clarithromycin Azithromycin
Dược
động
học
Dễ bị bất hoạt bởi acid dạ
dày, do đó các công thức
đường uống được điều
chế dưới dạng muối hoặc
ester, bao tan trong ruột.
Bền vững với acid dạ dày  có thể dùng
đường uống.
SKD thay đổi từ 30 –
65% tùy theo loại muối.
Viên nén bao phim (base
và stearat) dễ bị mất hoạt
Hấp thu nhanh qua
đường tiêu hóa, bị
chuyển hóa bước 1
qua gan làm cho sinh
khả dụng của thuốc
- Sinh khả dụng
khoảng 40%.
Thức ăn làm giảm
hấp thu
azithromycin.

67
tính bởi dịch vị, nên
uống vào lúc đói.
mẹ giảm xuống còn
khoảng 55%. Khả
năng hấp thu không
bị ảnh hưởng bởi
thức ăn.
=> Có thể uống
thuốc trước hay sau
bữa ăn
=> Uống xa bữa
ăn (1h trước bữa
ăn hoặc 2h sau bữa
ăn)
Thuốc phân bố rộng khắp
các dịch và mô, bao gồm
cả dịch rỉ tai giữa, dịch
tuyến tiền liệt, tinh dịch.
Nồng độ cao nhất thấy ở
gan, mật và lách. Thuốc
có nồng độ thấp ở dịch
não tủy, tuy nhiên khi
màng não bị viêm, nồng
độ thuốc trong dịch não
tủy tăng lên.
Clarithromycin và
chất chuyển hóa
chính được phân bố
rộng rãi và nồng độ
trong mô vượt nồng
độ trong huyết thanh
do một phần thuốc
được thu nạp vào
trong tế bào.
Thuốc phân bố
rộng rãi trong cơ
thể, chủ yếu trong
các mô như: phổi,
amidan, tiền liệt
tuyến, bạch cầu
hạt, đại thực
bào,… cao hơn
trong máu nhiều
lần (khoảng 50 lần
nồng độ tối đa tìm
thấy trong huyết
tương). Tuy nhiên
nồng độ của thuốc
trong hệ thống thần
kinh trung ương rất
thấp.
=> Điều trị vi
khuẩn nội bào tốt
t1/2 = 2h t1/2 = 4.4h t1/2 = 35 – 40h

68
=> Người lớn: 1 – 2
g/ngày, chia 2 – 4 lần.
Trẻ em: 30 mg/kg/ngày.
Dùng 7 – 14 ngày tùy
thuộc loại nhiễm khuẩn
và mức độ nặng nhẹ của
bệnh.
=> Người lớn: 250 –
500 mg x 2 lần/ngày
Trẻ em: 7,5 mg/kg x
2 lần/ngày.
Dùng 7 – 14 ngày tùy
thuộc loại nhiễm
khuẩn và mức độ
nặng nhẹ của bệnh.
=> Người lớn:
ngày đầu 500
mg/ngày, chia 1 –
2 lần. Các ngày sau
250 mg/ngày, đợt 5
ngày (hoặc 500
mg/lần/ngày x 3
ngày)
=> Tuân thủ điều
trị sẽ dễ dàng hơn
- Erythromycin được
chuyển hóa chủ yếu bằng
con đường methyl hóa ở
gan nhờ hệ enzym
CYP3A4 (đồng thời
cũng ức chế chính enzym
này). Erythromycin được
đào thải chủ yếu vào
mật. Từ 2 – 5% liều
uống đào thải ra nước
tiểu dưới dạng không
biến đổi. Nếu tiêm tĩnh
mạch, lượng đào thải
không biến đổi chiếm 12
– 15% theo đường nước
tiểu.
- Thuốc chuyển hóa
nhiều ở gan và được
thải ra phân qua
đường mật. Một phần
đáng kể được thải
qua nước tiểu.
Khoảng 20% (liều
250mg)đến 30%
(liều 500mg)được
thải ra nước tiểu
dưới dạng không bị
chuyển hóa.
=> Thuận lời cho
điều trị nhiễm khuẩn
đường niệu.
- Một lượng nhỏ
azithromycin bị
demethyl hóa trong
gan, được thải trừ
qua mật ở dạng
không biến đổi và
một phần ở dạng
chuyển hóa.
=> Thuận lời cho
điều trị nhiễm
khuẩn đường
mật.

69
=> Thuận lời cho điều trị
nhiễm khuẩn đường
mật.
Phổ
tác
dụng
Như phần chung. Tương tự
Erythromycin, tác
động trên vi khuẩn
Staphylococcus,
Streptococcus và các
vi khuẩn cơ hội
mạnh hơn
erythromycin.
- Ngoài ra còn có tác
dụng mạnh trên
Haemophilus
influenzae. (gram (-)),
Helicobacter pylori.
- Tác dụng trên các
cầu khuẩn
Streptococcus và
Staphylococcus
yếu hơn
erythromycin.
- Có tác dụng
mạnh trên
Haemophilus
influenzae,
Moraxella
catarrhalis,
Neisseria, vi
khuẩn nội bào, vi
khuẩn cơ hội ở
bệnh nhân nhiễm
HIV/AIDS.
Chỉ
định
Như phần chung. Tương tự
erythromycin, ngoài
ra:
- Phối hợp với thuốc
ức chế bơm proton
hoặc thuốc kháng thụ
thể H2, đôikhi với
thuốc kháng khuẩn
Tương tự
Erythromycin,
ngoài ra:
- Azithromycin
được ưu tiên sử
dụng để điều trị
nhiễm khuẩn niệu
gây ra bởi

70
khác để diệt
Helicobacter pylori
trong điều trị bệnh
viêm loét dạ dày – tá
tràng đang tiến triển.
- Điều trị nhiễm
khuẩn cơ hội cho
bệnh nhân AIDS.
Chlamydia
trachomatis.
- Azithromycin
phối hợp với
rifampin và
ethambutol được
ưu tiên để điều trị
bệnh do phức hợp
Mycobacterium
avium.
- Thương hàn nhẹ
và trung bình do S.
typhi đa kháng
kháng sinh.
Tương
tác
thuốc
Như phần chung Tương tự
Erythromycin, nhưng
Clarithromycin có ái
lực với CYP 3A4
thấp hơn
erythromycin và vì
vậy tương tác thuốc ít
quan trọng hơn trên
lâm sàng. Tuy vậy
clarithromycin chống
chỉ định dùng chung
với astemizol,
cisaprid và
terfenadin. Ngoài ra:
Azithromycin được
coilà thuốc không
ức chế enzym gan
trong nhóm nên
được sử dụng thay
thế Erythromycin
và Clarithromycin
trong những
trường hợp có
tương tác thuốc do
ức chế enzym gan.
Ngoài ra:
- Khi cần thiết phải
sử dụng,

71
- Làm giảm hấp thu
Zidovudin: Việc sử
dụng đồng thời trên
những bệnh nhân
nhiễm HIV người lớn
có thể làm giảm nồng
độ Zidovudin ở trạng
thái bền. Để tránh tình
trạng này nên bố trí
những liều
Clarithromycin và
Zidovudin chéo nhau
khoảng 1 – 2h.
azithromycin chỉ
được dùng ít nhất 1
giờ trước hoặc 2
giờ sau khi dùng
các thuốc kháng
acid. (do làm giảm
hấp thu
azithromycin)
- Azithromycin có
thể gây trở ngại
đến sự chuyển hóa
cyclosporin.
- Đối với một số
người bệnh,
azithromycin có
thể ảnh hưởng đến
chuyển hóa
digoxin trong ruột.

72
8. Trình bày DDH, phổ TD, cơ chế, TDKMM của Aminosid?
a. Cấu trúc
Aminoglycosid có cấu trúc heterosid gồm hai phần:
phần Genin và phần Đường.
- Genin: Aminocyclitol (1,3 hoặc 1,4 diaminocyclitol)
- Đường: Đường amin 5 cạnh hoặc 6 cạnh
b. Phân loại
- Nguồn gốc tự nhiên: Streptomycin, Neomycin, Kanamycin, Tobramycin,
Gentamicin, …
- Bán tổng hợp: Amikacin, Dibekacin, Dihydrostreptomycin
c. Dược động học
- Là kháng sinh phụ thuộc vào liều, sử dụng chỉ số Cmax/MIC.  Dùng liều
cao và 1-2 lần trong ngày, không chia nhỏ liều. Dùng trong thời gian ngắn
(trừ trường hợp nhất định mới dùng thời gian dài như bệnh lao), chú ý theo
dõi độc tính trên tai và thận. (xem lại phần PAE)
- Hấp thu:
o Aminoglycosid là các cation phân cực, phân tử cồng kềnh không
qua được màng nhầy niêm mạc ruột nên rất ít được hấp thu khidùng
theo đường tiêu hóa  Không dùng đường uống.
o Thuốc được hấp thu tốt, nhanh khi dùng theo đường tiêm.
Nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 30 đến 90 phút sau khi tiêm.
- Phân bố:
o Phân bố rộng: dịch màng tim, màng bụng, màng phổi, màng hoạt
dịch và dịch apxe, cổ trướng…
o Không vào được trong tế bào, hệ thần kinh trung ương và mắt. (do
quá thân nước).
 Không điều trị được nhiễm khuẩn nội bào như macrolid và
không bao giờ qua được màng não nếu không bị viêm (khi bị viêm
cũng chỉ khuếch tán rất ít).

73
o Ngoại trừ streptomycin, các aminoglycosid khác đều có tỷ lệ liên
kết với protein huyết tương rất thấp (<10%).
 Streptomycin có tương tác thuốc.
- Chuyển hóa và thải trừ:
o Không bị chuyển hóa tại gan
o Được thải trừ gần như hoàn toàn ở dạng hoạt tính nhờ quá trình lọc
cầu thận, chỉ một phần rất nhỏ được táihấp thu ở ống thận. Phần lớn
thuốc được thải trừ trong vòng 24 giờ, trong đó sự thải trừ xảy ra
rất nhanh trong 12 giờ đầu.
o Thông thường, thời gian bán thải của các aminoglycosid là từ 2-3
giờ. Trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, t1/2 kéo dài, với
amikacin có thể lên tới 30 đến 86 giờ
 Hiệu chỉnh liều cho người suy thận. (+độc tính với thận & tai).
d. Cơ chế tác dụng
- Aminoglycosid muốn vào được TB vi khuẩn cần có hệ vận chuyển phụ
thuộc oxy  chỉ tác dụng trên VK hiếu khí.
- Các aminoglycosid gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom  gây biến dạng
ribosom và tác động đến quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn theo 3
cách:
o Cản trở hình thành phức hợp khởi đầu.
o Gây đọc sai mã tiểu đơn vị 30s  chuỗi peptid không đúng trình
tự  protein lạ  gây độc vi khuẩn  vi khuẩn bị tiêu diệt.
o Chuyển các polysom thành monosom  không tổng hợp được
chuỗi peptid mới
 AG là kháng sinh diệt khuẩn.
e. Phổ tác dụng
- Đặc trưng với phổ tác dụng trên vi khuẩn Gr(-) hiếu khí.
- Một số chủng vi khuẩn Gr (+).

74
- Mỗi loại chất trong nhóm lại có hoạt tính nổi trội trên một hay một vài
chủng vi khuẩn.
Ví dụ:
Streptomycin nhạy cảm với Mycobacterium (lao, phong,...), Kanamycin
cũng nhạy cảm trên các vi khuẩn này nhưng yếu hơn Streptomycin.
Gentamicin có hoạt tính mạnh trên cả hai gram vi khuẩn, đặc biệt nhạy
cảm với Ps. aeruginosa; tuy nhiên hoạt lực thấp hơn Tobramycin.
Phổ chung: Serratia spp, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella spp, Enterobacter spp, E. Coli, Acinetobacter spp, Providencia spp,
Flavobacter spp, M. Tuberculosis….
- Aminoglycosid còn có tác dung hiệp đồng với các kháng sinh khác: β –
lactam, polypeptid, quinolon, vancomycin, fosfomycin… (nói cách khác
là phối hợp được với các kháng sinh kháng khuẩn khác)
f. Cơ chế đề kháng kháng sinh
- Kháng thuốc tự nhiên:
o Các vi khuẩn kị khí không có hệ vận chuyển phụ thuộc oxy kháng
lại Aminoglycosid
o Enterococci và Streptococci có thành tế bào ngăn cản vận chuyển
thuốc.
- Kháng thuốc thu được:
o Biến đổi thuốc bằng các quá trình phosphoryl hóa thuốc  thuốc
mất tác dụng. Các enzym adenyl hóa (được mã hóa bởi plasmid) và
enzym acetyl hóa là các enzym làm thay đổi thuốc. Đây là cơ chế
quan trọng nhất.
o Đột biến đích tác dụng: Đột biến chromosom, ví dụ như đột biến
gen mã hóa protein đích ở tiểu thể 30S của ribosom vi khuẩn.
o Giảm tính thấm của thành tế bào vi khuẩn đối với thuốc.
g. Chỉ định

75
- Kháng sinh aminoglycosid được chỉ đinh điều trị các bệnh nhiễm
khuẩn do Gr(-).
- Nhiễm khuẩn toàn thân, cục bộ: Gentamicin, Tobramycin, Sisomicin,
Dibekacin, Netilmicin, Amikacin. Tiêm bắp.
- Nhiễm trùng tiêu hóa, dùng tại chỗ: Neomycin, Framycetin, Paramomycin,
Dihydrostreptomycin. Đường dùng là uống (cho nhiễm khuẩn tiêu hóa)
và dùng ngoài.
- Lao, dịch hạch: Streptomycin, tiêm bắp.
- Dự phòng phẫu thuật.
- Phối hợp với kháng sinh khác:
o Phối hợp với penicillin có tác dụng hiệp đồng trong điều trị viêm
màng trong tim do Enterococcus.
o Phối hợp với vancomycin hoặc penicillin kháng penicillinase làm
tăng tác dụng diệt khuẩn đối với chủng tụ cầu vàng Staphylococcus
aureus.
h. TDKMM
- Độc tính trên tai: Bao gồm độc tính trên thính giác và tiền đình do đó là
rối loạn chức năng thính giác như ù tai chóng mặt, giảm thính lực, điếc
không hồi phục
- Độc tính trên thận: Gây tổn thương, hoạitử ống thận, viêm thận kẽ có hồi
phục
- Ức chế thần kinh cơ: Thuốc ức chế giải phóng acetylcholin tiền synap đồng
thời giảm sự nhạy cảm ở hậu synap gây block thần kinh cơ.
- Dị ứng: Mày đay, ban da, viêm da tróc vẩy….

76
SỰ KHÁC BIỆT VỀ ĐẶC TÍNH DƯỢC LÝ GIỮA GENTAMYCIN VÀ
AMIKACIN
KẾT LUẬN
 Aminoglycosid là một trong những khángsinh quan trong để điều trị trong
các trường hợp nhiếm khuẩn Gram(-).
 Là kháng sinh diệt khuẩn đa cơ chế.
 Tác dụng phụ:Độcvới thận, thính giác, thần kinh cơ.
 Phối hợp với các KS diệt khuẩn khác: β-lactam, quinolon… để tăng hiệu
quả điều trị.
 Tácdụng phụ thuộcliều.

77
9. Trình bày DDH, phổ TD, cơ chế, TDKMM của Quinolon?
Các Quinolon là các kháng sinh hoàn toàn tổng hợp.
Các thế hệ khác nhau sẽ khác nhau ở vị trí nhóm thế 6, 7. Cũng có thể có các
nhóm thế thêm ở vị trí 5, 8.
Phân loại:
Thế hệ I Thế hệ II Thế hệ III Thế hệ IV
Acid nalidixic
Acid pipermidic
Acid oxonilic
Cinoxacin
Enoxacin
Flumequin
Ciprofloxacin
Ofloxacin
Rosoxacin
Enrofloxacin
Enoxacin
Norfloxacin
Grepafloxacin
Lomefloxaci
Amifloxacin
Levofloxacin
[Temafloxacin]*
Clinafloxacin
Flerofloxacin
Gemifloxacin
Gatifloxacin
Tosufloxacin
Sparfloxacin
Peloxacin
Rufloxacin
Trovafloxacin
Alatrovafloxacin
Grepafloxacin
Moxifloxacin
Trong đó từ thế hệ 2, trong phân tử có gắn thêm Flo, nên được gọi là các
fluoroquinolon. (nằm trong mục tiêu thi)
a. Cơ chế tác dụng
- Là kháng sinh diệt khuẩn, cơ chế chính là ức chế tổng hợp acid nhân.
- 3 cơ chế chính:
o Ức chế ADN – gyrase (gặp ở tất các các thế hệ): là enzym mở vòng
xoắn ADN, giúp cho sự sao chép và phiên mã, vì vậy ngăn cản sự
tổng hợp ADN của vikhuẩn. Đặc điểm của sự ức chế ADN – gyrase

78
là có sự kết hợp của 4 phân tử quinolon với nhau tạo thànhmộtphức
hợp.
 Quinolon là kháng sinh diệt khuẩn.
o Các fluoroquinolon (thế hệ 2 trở đi) ngoàiADN – gyrase còn ức chế
cả enzym topoisomerase IV, một enzym khác có chức năng tương
tự ADN – gyrase ở vi khuẩn Gr(+).
 Mở rộng phổ tác dụng & tăng tác dụng diệt khuẩn & VK khó
kháng thuốc hơn vì phải đồng thời đột biến 2 vị trí.
Các quinolon có tác dụng ức chế khá chọn lọc đối với ADN – gyrase và
topoisomerase IV của vi khuẩn. Liều quinolon ức chế các enzym tương tự ở người
phải cao hơn từ 100 đến 1000 lần liều ức chế enzym của vi khuẩn, vì vậy, các
quinolon vẫn có khoảng an toàn điều trị chấp nhận được.
- Cơ chế thứ 3 là tạo chelat với các ion kim loại: Nhờ nhóm 4 – oxo – 3 –
carboxylic nên tất cả các quinolon đều có thể tạo phức với các ion kim loại
hóa trị 2 và 3 như calci, magie, nhôm, đồng, sắt, kẽm. Các kim loại này là
những thành phần không thể thiếu của nhiều enzym và protein sinh học cần
thiết cho sự phát triển của tế bào vi khuẩn nên khi các quinolon chelat với
các ion kim loại này sẽ làm bất hoạt nhiều enzym và protein quan trọng của
vi khuẩn, dẫn đến vi khuần không thể phát triển được.
 TDKMM của quinolon và tương tác thuốc (với thuốc có kim loạitrong
công thức)
b. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn
- Thay đổi cấu trúc màng làm giảm tính thấm của quinolon qua màng tế bào
VK  giảm mức độ thâm nhập của thuốc vào tế bào.
- Hoạt hóa bơm tống thuốc, đẩy ngược thuốc ra khỏi tế bào.
- Đột biến đích tác dụng của kháng sinh: ADN – gyrase và topoisomerase
IV. ( đối vớicác fluoroquinolon thì do có cả 2 cơ chế này nên ít bịkháng
hơn thế hệ 1 chỉ tác dụng lên ADN – gyrase).

79
c. Phổ tác dụng (mục tiêu thi là so sánh các thế hệ) + chỉ định
Tóm tắt:
- Phổ tác dụng của kháng sinh quinolon mở rộng dần từ TH 1 đến TH 4:
Thế hệ 1
Các fluoroquinolon
Thế hệ 2 Thế hệ 3 Thế hệ 4
Gr (-) Gr(-) > Gr(+) Gr(-) = Gr(+) Gr(-) < Gr(+)
Phổ rất hẹp, chỉ
tác dụng trên
Gram âm
Phổ rất rộng trên cả
gram âm và dương
Phổ rất rộng trên
cả gram âm và
dương, rộng hơn
thế hệ 2
Phổ mở mạnh
sang Gr(+), là
kháng sinh có
phổ rất rộng
- Trên Gr(-) như
E.Coli,
Enterobacter
- Không tác
dụng được trên
Pseudomonas
aeruginosa
Trên Gr(-) mở rộng
hơn so với thế hệ 1
- Tác dụng được
trên cả P.aeruginosa
Tương tự TH 2 Tương tự TH2
và 3
Không có tác
dụng trên Gr(+)
Tác dụng lên 1 số
Gr(+) như tụ cầu,
liên cầu,…
- Không tác dụng
được Streptococcus
pneumoniae (phế
cầu)
Phổ mở rộng hơn
với Gr(+)
- Tác dụng được cả
P.aeruginosa và
các VK đã kháng
Penicillin
Mở rộng hơn
TH3

80
Không có tác
dụng trên VK kỵ
khí và vi khuẩn
không điển hình
Không có tác dụng
trên VK kỵ khí
Tác dụng được lên 1
số vi khuẩn không
điển hình
Tác dụng được trên
1 số ít vi khuẩn kỵ
khí. (thuốc
sparfloxacin là tốt
nhất)
Phổ mở rộng cho
nhiều VK không
điển hình hơn
Tác dụng lên
VK kỵ khí và
VK không điển
hình rất tốt.
Thời gian bán
thải ngắn, thải
trừ qua nước tiểu
Thời gian bán thải
dài, thải trừ qua
nước tiểu
Thời gian bán thải
rất dài, thải trừ qua
nước tiểu
Thời gian bán
thải rất dài, thải
trừ qua nước
tiểu
Chỉ định nhiễm
khuẩn tiết niệu
chưa biến chứng
Chỉ định NK tiết
niệu có/không có
biến chứng, nhiễm
khuẩn bể thận, sinh
dục, tiền liệt, da, mô
mềm
Chỉ định đợt cấp
của viêm phế quản
mạn tính, viêm
phổi mắc phải ở
cộng đồng, đa
nhiễm khuẩn mô
mềm, xương.
Chủ yếu nhiễm
khuẩn đường hô
hấp. Ngoài ra,
như thế hệ I, II,
III (trừ nhiễm
khuẩn niệu phức
tạp). Còn dùng
với nhiễm khuẩn
ổ bụng, vùng
chậu.
d. Mối liên quan đặc tính PD/PK (dược động/dược lực)
- Là kháng sinh phụ thuộc nồng độ có PAE kéo dài  Sử dụng chỉ số
AUC/MIC để đánh giá hiệu lực. (xem lại phần PAE đã trình bày)  Có

81
thể sử dụng với liều cao, 1-2 lần/ngày. (AUC/MIC phải lớn hơn 33,7 mới
có tác dụng).
- Hấp thu:
o Nhanh và gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa  Dùng được
đường uống. Trường hợp không uống được thì có thể tiêm tĩnh mạch.
Chú ý thuốc có bản chất acid nên cẩn thận khi tiêm.
o Bị ảnh hưởng bởi thức ăn, kim loại, antacid, chất có tính kiềm,…
(do các quinolon đều có tính acid như đã trình bày)
 Tương tác thuốc – thức ăn. Chú ý khi sử dụng thuốc, nên uống
cách bữa ăn.
o Nhanh đạt nồng độ cao trong huyết tương (là kháng sinh diệt khuẩn
phụ thuộc liều nên quá trình hấp thu nhanh tạo điều kiện cho nồng
độ đỉnh đạt nhanh, thuốc sẽ nhanh có tác dụng).
- Phân bố:
Thế hệ 1 Thế hệ 2 trở đi
Đạt nồng độ đỉnh sau khoảng 2h
(khi uống 1g a. nalidixic)
Đạt nồng độ đỉnh sau khoảng 1h
Liên kết với protein rất cao Liên kết với protein thấp
Vd nhỏ
- Phân bố kém tới các mô và cơ quan.
- Nồng độ tại cơ quan, đặc biệt là não
rất thấp
- Thuốc không qua hàng rào nhau
thai và sữa mẹ.
Vd lớn
- Đến được các cơ quan và dịch cơ
thể.
- Qua hàng rào máu não khi màng
não bị viêm nhiễm
- Qua được hàng rào nhau thai và sữa
mẹ

82
 Thế hệ 1 có tương tác với các thuốc khác có liên kết protein cao.
 Thế hệ 2 trở đi có khả năng điều trị tốt hơn thế hệ 1, điều trị được cả nhiễm
khuẩn tại xương, khớp, mô mền, viêm màng não. Dùng được cho cả nhiễm khuẩn
nặng và nhiễm khuẩn đã kháng các thuốc thông thường.
- Chuyển hóa:
o Đa số bịchuyển hóa tại gan, một số chuyển hóa tạigan vẫn còn hoạt
tính (a.nalidixic  a.hydroxy nalidixic)
o Các quinolon ức chế enzym CYP450.
 Nên thận trọng trong các trường hợp bệnh lý về gan
 Chú ý trong tương tác thuốc.
- Thải trừ:
o Thải trừ qua thận: thông thường sẽ có 1 phần còn hoạt tính kháng
khuẩn nên được sử dụng trong nhiễm khuẩn tiết niệu.
o Được tái hấp thu ở ống thận  Probenecid (thuốc tăng thải uric)
sẽ làm tăng thời gian bán thải. Do quinolon có bản chất acid  kiềm
hóa nước tiểu sẽ làm tăng thải trừ quinolon.
o Thời gian bán thải tăng dần từ thế hệ 1  4.
 Cần thận trọng trong trường hợp suy thận  hiệu chỉnh liều dựa vào chức năng
thận.
e. TDKMM
- TDKMM chung: như các kháng sinh khác:
o Phản ứng dị ứng: sock phản vệ, nổi mày đay
o Thần kinh: tăng áp lực nội sọ, lú lẫn, co giật, ảo giác (cạnh tranh thụ
thẻ GABA)
o Trên tiêu hóa: buồn nôn, tiêu chảy. Đặc biệt là gây bội nhiễm đường
tiêu hóa  chỉ nên dùng trong thời gian ngắn.
o Toan chuyển hóa
- TDKMM riêng:

83
o Tác dụng trên xương khớp: Gây viêm, đứt gân Achille, làm trầm
trọng thêm bệnh nhược cơ, tần suất thay đổi theo từng loại quinolon
 Bệnh nhân sử dụng quinolon nên tránh tập nặng khi điều trị và
1 vài tuần sau khi dùng thuốc.
o Tác dụng trên sụn: ảnh hưởng sụn, phù, đau khớp  tuy chưa có
thực nghiệm trên người, nhưng được khuyên là không dùng cho trẻ
em, phụ nữ có thai, cho con bú.
o Máu: Giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu tan máu
 Không dùng cho những người thiếu hụt glucose-6-phosphat
dehyrogenase (G6PD). Đây là chất giúp ổn định, bền vững màng
hồng cầu, nếu thiếu chất này cộng với dùng quinolon sẽ làm gia tăng
nguy cơ gây tan máu.
o Trên da: gây quang độc tính (với fluoroquinolon): Gây hoại tử da
khi gặp ánh nắng. Cơ chế chưa rõ, nhưng có thể do flo tạo gốc tự do
khi gặp ánh nắng.
 Khi sử dụng thuốc, người bệnh nên hạn chế tối đa tiếp xúc với
ánh năng mặt trời.
f. Tương tác thuốc
- Có tính acid (nhóm COOH)
o Quá trình hấp thu phụ thuộc vào môi trường  thuốc antacid và
thức ăn/thuốc làm giảm pH dạ dày sẽ làm giảm hấp thu quinolon.
o Thải trừ qua nước tiểu  Thuốc thay đổi pH nước tiểu làm
tăng/giảm thải trừ quinolon.
- Tạo phức với kim loại, đặc biệt là kim loại hóa trị II  thuốccóchứa
kim loại(như sucralfat có chứa ion Al, hay didanosin) sẽ làm giảm SKD
của thuốc tới 90%.

84
- Ức chế cạnh tranh ở vị trí gắn trên CYP450  Tương tác thuốc
chuyển hóa bởi CYP450: ví dụ cafein, theobrombin,…Làm tăng nồng
độ và TDKMM của các thuốc đó.
- Liên kết protein mạnh (fluoroquinolon)  Tương tác vớithuốc có liên
kết vớiprotein như thuốc chống đông kháng viK – wafarin  TDKMM.
- Tái hấp thu ở ống thận  probenecid làm giảm bàitiết thuốc qua nước
tiểu.
g. So sánh thế hệ 1 và 2 (mục tiêu thi)
Thế hệ I (acid nalidixic) Thế hệ II (Fluoroquinolon)
Khác
nhau
về cấu
tạo
Đơn giản Có thêm Fluor trong phân tử
và có thêm nhiều nhóm thế
thân dầu
 Có Fluor trong phân tử 
độc tính cao hơn, đặc biệt là
quang độc tính
 Có khả năng phân bố cao
hơn
Khác
nhau
về cơ
chế
Không ức chế enzyme
Topoisomerase IV
Ức chế enzyme Topoisomerase
IV
 Phổ tác dụng kháng khuẩn
hẹp và còn yếu, chủ yếu trên
các vi khuẩn hiếu khí Gram
âm E. coli, Proteus,
Klebsiella, Enterobacter
 Phổ tác dụng kháng khuẩn
mở rộng hơn, tới cả Gram +
và vi khuẩn không điển hình.
(nhiều cơ chế hơn và có
Fluor trong phân tử, thay đổi

85
 Không ảnh hưởng đến vi
khuẩn kỵ khí đường ruột
 Kháng thuốc: xảy ra nhanh,
(một vài ngày đầu điều trị).
VK chỉ cần thay đổi cấu trúc
1 lần là kháng thuốc
cấu trúc dịvòng trong cấu tạo
so với thế hệ 1)
 Có gây ra rối loạn cân bằng
vi khuẩn ruột
 Kháng thuốc: Vi khuẩn
kháng thuốc xảy ra chậm hơn
Khác
nhau
về
DĐH
Liên kết với protein rất cao Liên kết với protein thấp
 tương tác thuốc. (các thuốc
chống đông kháng viK)
 liên kết protein thấp nên ít
tương tác hơn
Vd nhỏ
- Phân bố kém tới các mô và cơ
quan.
- Nồng độ tại cơ quan, đặc biệt
là não rất thấp
- Thuốc không qua hàng rào
nhau thai và sữa mẹ.
Vd lớn
- Đến được các cơ quan và dịch
cơ thể. Nhất là mô phổi, xương,
tuyến tiền liệt, tai mũi họng,...
- Qua hàng rào máu não khi
màng não bị viêm nhiễm
- Qua được hàng rào nhau thai
và sữa mẹ
 không có chỉ định trong
nhiễm khuẩn toàn thân
 ít tác dụng phụ trên xương,
sụn
 có chỉ định trong nhiễm
khuẩn toàn thân
 Có độc tính trên xương, sụn,
tác dụng phụ nhiều hơn
(thần kinh, da, ...)
Thuốc thải trừ chủ yếu qua
đường nước tiểu (90%) ở dạng
Thuốc có thể thải trừ theo
đường nước tiểu hoặc qua mật
(pefloxacin).

86
đã được chuyển hóa, trong đó
một số dạng vẫn có hoạt tính.
 Chỉ định chủ yếu trong bệnh
nhiễm khuẩn đường niệu
 Chỉ định cho nhiều loại
nhiễm khuẩn hơn NK mô, cơ
quan, NK toàn thân
Thời gian bán thải ngắn Thời gian bán thải dài
 Không tồn lưu lại trong cơ
thể nhiều, ít tác dụng phụ hơn
 Thường được dùng với liều
duy nhất/24h. Dễ sử dụngnên
rất phổ biến
h. So sánh ciprofloxacin (cifga - TH II) với các quinolon hô hấp
(Levofloxacin (Levocil - TH III), Moxifloxacin (vigamox Dro– thế hệ IV)
(đọc thêm, không thấy có mụctiêu)
Về dược động học và cơ chế là tương đốigiống nhau.
Khác nhau chủ yếu về chỉ định, do phổ tác dụng khác nhau:
Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Streptococcus
Pneumoniae
Tác dụng yếu Tác dụng tốt Tác dụng tốt
hơn levo.
Ps.
Aeruginosa
Tác dụng tốt nhất Tác dụng yếu
hơn Cipro.
Tác dụng yếu
hơn Cipro.,
mạnh hơn
levo.
VK không
điển hình
TD tốt TD tương tự
Cipro.
TD tốt nhất

87
Vi khuẩn ruột TD tốt TD tốt TD yếu hơn
Cipro.
VK yếm khí Kém Kém Tốt
 CĐ trong viêm phổi do
phế cầu (Pneumonococcus)
 NK nặng mà các thuốc
kháng sinh thông thường
không tác dụng để tránh phát
triển các vi khuẩn kháng
cipofloxacin: Viêm đường
tiết niệu trên và dưới; nhiễm
khuẩn nặng mắc trong bệnh
viện, viêm tuyến tiền liệt;
viêm xương - tủy....
 Chỉ định trong viêm phổi
cộng đồng, viêm xoang cấp
và đợt cấp của viêm phế quản
mạn, đặc biệt với viêm phổi
kháng Penicillin.
10.Trình bày DDH, phổ TD, cơ chế, TDKMM của Co-trimoxazol?
- Co-trimoxazol là kháng sinh hỗn hợp gồm 2 chất: trimethoprim (dẫn chất
pyrimidin) và sulfamethoxazol (sulfamid).
- Tỉ lệ phối hợp: Trime: Sulfa = 1:5
- Cả 2 chất đều có tác dụng kìm khuẩn vớicơ chế kháng chuyển hóa (ức chế
tổng hợp acid folic – là một chất quan trọng để vi khuẩn tồn tạivà phát triển
được):
o Trimethoprim: ức chế enzym dihydrofolat reductase
o Sulfamethoxazol: ức chế enzym dihydrofolat synthetase.
 Là 2 enzym xúc tác 2 giai đoạn liên tiếp và quan trọng nhất khi VK
tổng hợp a.folic.

88
 Cả 2 kháng sinh chỉ làm cho vi khuẩn thiếu a.folic chứ không chết
 Chỉ có tác dụng kìm khuẩn chứ không có tác dụng diệt khuẩn.
- Nếu dùng riêng rẽ hai thuốc thì cả 2 thuốc chỉ có tác dụng kìm khuẩn,
nhưng khiphốihợp vớinhau sẽ gây ra tác dụng diệt khuẩn do ức chế đồng
thời 2 khâu liên tiếp tổng hợp a.folic. Hơn nữa sulfamethoxazol còn làm
tăng tác dụng của trimethoprim bằng việc giảm lượng acid dihydrofolic
canh tranh trên enzym dihydrofolat reductase (chính vì vậy mà lượng sulfa
nhiều gấp 5 lần lượng trime).
- Dược động học:
o Hấp thu: cả 2 thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, sinh khả dụng
cao ~ đường tiêm.
o Phân bố: phân bố rộng đến mọi vị trí cơ thể, kể cả dịch não tuỷe.
Tri có khả năng tan trong lipid cao hơn sulfa nên có thể phân bố
lớn hơn. Cũng nhờ tính chất như vậy nên nồng độ tri trong huyết
tương thấp hơn sulfa (càng phân bố cao thì nòng độ trong huyết
tương càng thấp)  tỉ lệ 1:20 = tri:sulfa trong huyết tương là nồng
độ tối ưu thuốc thể hiện tác dụng.
o Chuyển hóa: chuyển hóa ở gan
o Thải trừ: thải trừ ở thận dạng nguyên vẹn/đã chuyển hóa.
 Cần hết sức chú ý khi sử dụng ở người suy gan, suy thận  hiệu
chỉnh lại liều theo chức năng cơ quan.
- Phổ tác dụng và cơ chế:Có phổ rất rộng, tác dụng lên các vi khuẩn ưa khí
Gr(-) và Gr(+): tụ cầu, phế cầu, liên cầu, trực khuẩn than, lậu cầu, E.coli,…
Các vi khuẩn kháng thuốc là enterococcus, vi khuẩn kỵ khí,…
- Chỉ định: Nhiễm khuẩn do vi khuẩn nhạy cảm (trong phổ của thuốc)
o NK tiết niệu, sinh dọc
o NK hô hấp, viêm phế quản, viêm xoang,..
o NK tiêu hóa

89
- TDKMM: Thường là do sulfa gây ra:
o Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm lưỡi
o Thận: viêm kẽ thận, sỏi thận (sỏi sulfa kết tủa)
o Da: ban da, mụn nhọt,…
o Máu: thiếu máu do hồng cầu thiếu a.folic
 Không dùng với người thiếu G6PD
o Tiêm TM có thể gây viêm TM.
- CCĐ: người suy gan, thận, thiếu máu hồng cầu to, mẫn cảm với thuốc, phụ
nữ có thai trẻ sơ sinh, trẻ đẻ non (do thuốc phân bố rất rộng, qua nhau thai,
sữa, não,…lại có độc tính trên máu nên,…)
-----------------------------------------HJM KIM----------------------------------------

90
CHƯƠNG 8: THUỐC TÁC DỤNG LÊN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU .
A-PHẦN ĐẠI CƯƠNG:
1-PHÂN LOẠI THUỐC TÁC DỤNG LÊN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU:
PHÂN LoẠI THUỐC TÁC DỤNG LÊN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU
THUỐC LÀM ĐÔNG
MÁU
THUỐC CHỐNG
ĐÔNG MÁU
THUỐC TIÊU FIBRIN
THUỐC CHỐNG TIÊU
FIBRIN
Toàn thân Tại chỗ
Toàn thân Tại chỗ
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
(aspirin, Clopidogrel,
Abxicimab)
Kháng vit K
(Warfarin)
Thuốc ức chế yếu tố đông máu
(Heparin)
Heparin bình
thường
Heparin phân tử
lượng thấp
(LMW)

91
2. CÓ 2 LOẠI HUYẾT KHỔI:
-Huyết khối động mạch : : Thành phần chủ yếu là tiểu cầu
+Nguyên nhân : Tổn thương thành mạch và tăng hoạt hoá tiểu cầu đóng vai trò
chủ yếu gây HK động mạch.
+Thuốc điều trị : SD các thuốc chống kết tập tiểu cầu.
-Huyết khối tĩnh mạch : Thành phần chính là fibrin.
+ Nguyên nhân hình thành: giảm các chất ức chế sinh lý đông máu (Giảm AT III,
PC, PS...) hoặc tăng hoạt hoá các yếu tố đông máu (sau phẫu thật, tai biến sản
khoa...) .
+Thuốc điều trị : SD thuốc chống đông máu đường tiêm(heparin) và đường
uống (thuốc kháng vitamin K và các thuốc CĐ đường uống mới) .
B-PHẦN NỘI DUNG CHÍNH :
I-NHÓM THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU :
1,SINH LÝ QUÁ TRÌNH KẾT TẬP TIỂU CẦU :
Tiểu cầu có chức năng đông máu.Khi thành mạch bị tổn thương ,nó sẽ nhanh
chóng được hoạt hóa,dính vào collagen ở lớp dưới nội mạc đồng thời giải phóng
ra các chất trung gian như ADP,thromboxan A2,serotonin...  tăng Ca2+ trong
tiểu cầu,hoạt hóa receptor GPIIb/IIIa trên màng tiểu cầu(là loại receptor giúp
fibrin gắn vào màng tiểu cầu để ngưng kết tiểu cầu ) kết tập tiểu cầu.
2,CÁC ĐÍCH TÁC DỤNG CỦA THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU :
-Giảm tổng hợp thromboxan A2:ta có thuốc aspirin và NSAIDs.
-Ức chế ADP gắn vào receptor của nó trên màng tiểu cầu :ta có thuốc Clopidogrel.
-Ức chế receptor GPIIb/IIIa của tiểu cầu :ta có thuốc Abxicimab.
3,Mục tiêu :Trình bày được cơ chế tác dụng,chỉ định của các thuốc chống kết tapaj
tiểu cầu : aspirin,Clopidogrel, Abxicimab.
Giải :
3,1-ASPIRIN
-Cơ chế tác dụng :

92
 Aspirin và NSAID ức chế enzym thromboxan synthetase giảm tổng hợp
TXA2(mà TXA2 có tác dụng làm ngưng kết tập tiểu cầu ).-->chống kết tập
tiểu cầu.
 Aspirin acetyl hóa phần có hoạt tính của COX1(do có nhóm acetyl) ức
chế COX1 không hồi phục giảm tổng hợp TXA2.  chống kết tập tiểu
cầu.
+NSAID thì khác do không có nhóm acetyl nên tác dụng ức chế COX1 có
tính thuận nghịch.
 Ngoài ra:Aspirin còn có tác dụng làm cho ADP khôn giảiphóng khỏimàng
nên không tham gia kết tập tiểu cầu được.
 Tuy nhiên tác dụng chống kết tập tiểu cầu còn phụ thuộc vào liều :
+Liều thấp (300mg-1g) thuốc ức chế mạnh COX1giảm tổng hợp TXA
 chống kết tập tiểu cầu mạnh.
+Liều cao:(>2g) :thuốc ức chế cả COX2 giảm tổng hợp PGI2(chất này
có tác dụng đối lập TXA2 tức là có tác dụng kháng kết tập tiểu cầu )tác
dụng chống kết tập tiểu cầu giảm.
-Chỉ định: Huyết khối động mạch ,cụ thể :
 Cơn cấp của nhồi máu cơ tim
 Dự phòng nhồi máu cơ tim ở các đối tượng có nguy cơ cao (tiền sử nhồi
máu, đau thắt ngực…)
FDAliều tấn công 160-325 mg/ngày. Liều duy trì 75-100 mg/ngày
 Sau phẫu thuật nối cầu nối chủ - vành, sau can thiệp mạch vành và
đặt stent
 Hội chứng động mạch vành thể không ổn định .(kết hợp với
clopidogrel)
 Dự phòng tránh tái phát sau cơn đột quị (thiếu máu não thoáng qua
hoặc do huyết khối ở não).

93
3.2-CLOPIDOGREL:
 Ức chế gắn ADP vào receptor của nó trên màng tiểu cầu,nên cản trở hoạt
hóa receptor GPIIb/IIIa trên màng tiểu cầu( là loại receptor giúp fibrin gắn
vào màng tiểu cầu để ngưng kết tiểu cầu ) giảm kết tập tiểu cầu.
-Chỉ định:
 Dự phòng các trường hợp có nguy cơ cao như :Hội chứng động mạch vành
thể không ổn định .(kết hợp với aspirin).
3.3-ABCIMAB:
 Ức chế receptor GPIIb/IIIa của tiểu cầu ( là loại receptor giúp fibrin gắn
vào màng tiểu cầu để ngưng kết tiểu cầu ) giảm kết tập tiểu cầu.
-Chỉ định:
 Dùng phối hợp với heparin có hiệu quả tốt trong nhồi máu cơ tim,cơn đau
thắt ngực không ổn định.
II-NHÓM THUỐC CHỐNG ĐÔNG:
1-CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG TIÊM : đại diện là heparin.
-QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU:
• GĐ 1: Hình thành phức hợp Prothrombokinase
• GĐ 2: Hình thành Thrombin
• GĐ 3: Hình thành Fibrin

94
 Như vậy: Đích tác dụng của heparin là :Tác đông vào giai đoạn 2 của
quá trình đông máu:
 Ức chế thrombin
 Ức chế Xa .

95
Mục tiêu 2:Trình bày cơ chế tác dụng,chỉ định,các tác dụng không mong muốn
của heparin.Phân tích được điểm khác biệt về tác dụng,chỉ định,TDKMM giữa
heparin và các heparin LMW.
Giải:
-Cơ chế tác dụng:
 Bình thường trong máu antithrom III có tác dụn chống đông máu do làm
mất hiệu lực của thrombin III và các yếu tố đông máu IX,X,XI,XII đã hoạt
hóa.Khi có mặt của heparin,heparin sẽ tạo phực với antithrom III,phức này
tăng cường tác dụng của antithrom III lên 1000 lần,nên yếu tố đông máu
trên và thrombin mất nhanh hiệu lực máu không đông được.-->TDKMM
là nguy cơ chảy máu.
 Heparin có thể bài tiết yếu tố hoạt hóa plasminogen của môcó khả năng
chống huyết khối nhẹ.-->ứng dụng tròn chỉ định.
 Liều cao heparin làm tăng liên kết fibrinogen với tiểu cầu hình thành các vi
kết tập tiểu cầu gây giảm tiểu cầuứng dụng TDKMM.
-Chỉ định:
 Phòng và điều trị huyết khổi TM sâu,giai đoạn đầu(do tác dụng nhanh và
mạnh ).
 Ngăn ngừa huyết khối động mạch(với heparin phân tử lượng thấp ).
-TDKMM:
 Chảy máu(chính)
 Loãng xương.
 Quá mẫn.
 Giảm tiểu cầu(chính).

96
-Phân tích được điểm khác biệt về tác dụng,chỉ định,TDKMM giữa heparin và
các heparin LMW
-Phân loại heparin: có 2 loại là
 Heparin bình thường(cấu trúc cống kềnh)
 Heparin phân tử lượng thấp (LMW)
-Cơ chế tác dụng của 2 loại này có sự khác biệt là :
 Heparin bình thường(cấu trúc cống kềnh): Heparin lên antithrombin ( chủ
yếu là chuỗi đường 5) làm thay đổi trung tâm hình dạng tác dụng của
antithrombin, làm antithrombin có thể kết hợp dược với yếu tố Xa và làm

97
ức chế yếu tố Xa. Đồng thời vì cấu trúc cồng kềnh nên có thể bao quanh
phức hợp thrombin-antithrombin  tác dụng lên cả yếu tố Xa và IIa vì
thế tác dụng chống đông máu mạnh hơn và nguy cơ xuất huyết cao
hơn.(hình bên trái)
 Heparin phân tử lượng thấp (LMW): Tác dụng của Heparin trọng lượng
phân tử thấp lên antithrombin ( chủ yếu là chuỗi đường 5) làm thay đổi
trung tâm hình dạng tác dụng của antithrombin, làm antithrombin có thể
kết hợp dược với yếu tố Xa và làm ức chế yếu tố Xa. Do phân tử Heparin
trọng lượng phân tử thấp ngắn nên ít tác dụng lên thrombin.  tức chỉ tác
dụng lên yếu tố Xa.(hình bên phải).
Heparin bình thường Heparin phân tử lượng thấp
(LMW):
Chỉ định -phòng và điều trị huyết khối tĩnh
mạch sâu,huyết khối động mạch .
-phòng huyết khối tĩnh mạch
sâu.
TDKMM -Nguy cơ chảy máu cao.
-Nguy cơ giảm tiểu cầu.
- Nguy cơ chảy máu thấp.
- Ít gây giảm tiểu cầu
2-CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG KHÁNG VITAMIN K:
đại diện Wafarin.
Mục tiêu 3:Trình bày được đặc điểm dược động học,cơ chế TD,chỉ định,và tương
tác thuốc của đại diện nhóm thuốc chống đông kháng vitamin K: Wafarin..
Giải:
-Dược động học:
 Hấp thu: nhanh, gần như hoàn toàn qua đường uống, SKD 100%
 Phân bố:

98
o Tác dụng chậm (sau 24-36 h), nhưng kéo dài 2-5 ngày
 Liên kết Pr > 90%
 Thể tích phân bố Vd nhỏ,
=>khoảng điều trị hẹp, lưu ý với các thuốc dùng cùng
o Qua được nhau thai và sữa mẹ
 Chuyển hoá: chủ yếu ở gan qua CYP 2C9
- Cơ chế TD:Các thuốc chống đông máu kháng vit K có cấu trúc gần giống vit K
nên ức chế cạnh tranh enzym epoxid-reductase ,làm cản trở việc khử vitamin K-
epoxid thành vit K cần cho sự carboxyl hóa các chất tiền yếu tố đông máu
II,VII,IX,X thành các yếu tố II,VII,IX,X hoạt hóa để tham gia vào quá trình đông
máu.Vì thế thuốc có tác dụng chống đông máu.
- Chỉ định:
 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi thường sau giai đoạn
điều trị tấn công bằng heparin
 Dự phòng đông máu hệ thống sau nhồi máu cơ tim, phẫu thuật thay van
tim.
-Tương tác thuốc:
Tăng tác dụng chống đông máu Giảm tác dụng chống đông máu
- Các yếu tố ↓ tổng hợp vit K: kháng sinh
phổ rộng => giảm tổng hợp Vit K2 ở ruột.
- Bệnh gan: ↓ tổng hợp các yếu tố đông
máu
- Các thuốc (-) enzym gan: cimetidin,
salicylat, co-trimoxazol, metronidazole,
erythromycin...
- Các thuốc giảm kết tập tiểu cầu :
NSAIDs, tilcopidin, carbenicillin
- Thuốc gây cảm ứng enzym
gan: rifampicin, barbiturat
- Các thuốc làm giảm hấp thu:
cholestyramin, thuốc tránh thai
đường uống, penicillins..

99
- Các thuốc đẩy thuốc chống đông kháng
vit K ra khỏi protein huyết tương:
NSAIDs.
Mục tiêu 4: Phân tích được ưu nhược điểm của các thuốc chống đông đường
uống thế hệ mới so với thuốc kháng vitamin K
thuốc kháng vitamin K thuốc chống đông đường
uống thế hệ mới
Cơ chế - Ức chế enzym epoxid - reductase
=>Ngăn cản hoạt hóa các yếu tố
đông máu phụ thuộc vitamin K
- Ức chế trực tiếp các yếu tố
đông máu
- Xa (rivaroxabal, apixabal)
- IIa (dabigatran)
Khoảng
điều trị
- Hẹp
- Tác dụng không ổn định =>phải
hiệu chỉnh liều qua INR
- Rộng
- Tác dụng ổn định =>không
phải hiệu chỉnh liều.
Tương
tác
-tương tác với nhiều thuốc chuyển
hóa qua gan và thức ăn
-ít tương tác vớithuốc và thức
ăn.
Thgian
khởi
phát
-Chậm hơn -Nhanh hơn.
T1/2 Dài hơn Ngắn hơn
Chất đối
kháng
đặc hiệu
Vitamin K Chưa có

100
 Như vậy ưu điểm của thuốc kháng vitamin K là :
 Dùng dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ,dùng duy trig trong giai đoạn
sau (vì thời gian khởi phát chậm và t1/2 dài).
 Có chất đối kháng đặc hiệu.
-Nhược điểm:
 Khoảng điều trịhẹp và Tác dụng không ổn định =>phải hiệu chỉnh liều qua
INR
 tương tác với nhiều thuốc chuyển hóa qua gan và thức ăn.
ưu điểm của thuốc chống đông đường uống thế hệ mới:
 Khoảng điều trị :rộng và Tác dụng ổn định =>không phải hiệu chỉnh liều.
 ít tương tác với thuốc và thức ăn.
 Tác dụng nhanh.
-Nhược điểm : chưa có chất đối kháng đặc hiệu.

101
CHƯƠNG 9: THUỐC HẠ ĐAU, GIẢM SỐT, CHỐNG VIÊM

102
Phân loại thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm:
Mục tiêu 1: trình bày cơ chế tác dụng, TDKMM chung của các NSIDs.
- :
vùng dưới
đồi điều hòa
thân nhiệt
của cơ thể
khi nhiệt độ cơ
thể tăng: vùng
dưới đồi kích
thích cơ chế thải
nhiệt( toát mồ
hôi, giãn mạch)
nhiệt độ cơ
thể trở về
bình thường
bình thường

103
:
NSIADs làm giảm tổng hợp PG 𝐹2  giảm cảm thụ của ngọn dây thần kinh cảm
giác với chất gây đau của phản ứng viêm: bradykinin, serotonin.
:(theo 3 cơ chế)
-ức chế tổng hợp PG chất trung gian hóa học gây viêm.( cơ chế chính)
-đối kháng hệ enzyme phân hủy protein  ngăn cản quá trình biến đổi protein
bền màng lysosome
-đối kháng chất trung gian hóa học: bradykinin, histamine, serotonin ức chế
hóa ứng động bach cầu ức chế bạch cầu di chuyển tới ổ viêm
ức chế enzyme thromboxane 𝐴2giảm tổng hợp thromboxane 𝐴2 (gây kết tập
tiểu cầu) chống kết tập tiểu cầu.
mô tổn
thương,
viêm,
nhiễm
trùng
kích thích
bạch cầu
giải phóng
IL-1
hoạt hóa
C0X-2 sản
sinh PG
𝐸2
PG 𝐸2 ∶
tăng sinh
nhiệt, hạn
chế thải
nhiệt
sốt
NSAIDs

104
- TDKMM:
Trên hô hấp: tăng tổng hợp leucotrien co thắt khí phế quản
 TDKMM: cơn hen giả ở người bỉnh thường, cơn hen ở
người hen phế quản
 CCĐ: người bị hen.
-Trên tiêu hóa: giảm tiết nhờn và yếu tố bảo vệ dạ dày.
 TDKMM; kích ứng, đau thượng vị, loét dạ dày tá tràng,
xuất huyết tiêu hóa.
 CCĐ: người loét dạ dày tá tràng
-Trên thận: giảm lưu lượng máu tới thận, giảm sức lọc cầu thận.
 TDKMM: tăng huyết áp , tăng K huyết, viêm thận kẽ
 CCĐ: người suy thận, cao huyết áp.
-Trên máu: kéo dài thời gian chảy máu
 TDKMM: kéo dài thời gian đông máu, mất máu không
nhìn thấy qua phân, tăng nguy cơ chảy máu.
-Tác dụng khác:
+mẫn cảm: ban da, mề đay, sốc quá mẫn.
+độc với gan  CCĐ: người suy gan
+gây dị tật thai nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kì. Kéo dài thời
kì mang thai, chuyển dạ, xuất huyết khi sinh.  CCĐ: PNCT
- Giảm đau: trường hợp đau nhẹ và trung bình: đau đầu, đau răng, đau bụng
hành kinh. Đặc biệt là trường hợp đau có viêm.
- Hạ sốt: sốt do mọi nguyên nhân.
- Chống viêm: viêm cấp và mạn tính:viêm khớp, gout, viêm khớp dạng thấp.

105
Tác dụng giảm đau của opioid và NSAIDs:
Opioid NSAIDs
-giảm đau thần kinh trung ương
-giảm đau mạnh, sâu trong nội tạng
-ức chế hô hấp.
-dùng lâu gây lệ thuộc vào thuốc
-giảm đau ngoại vi.
-giảm đau nhẹ và trung bình.
-không
-không
Tác dụng chống viêm của corticoid và NSAIDs
Corticoid NSAIDs
-ức chế phospholipase 𝐴2 ức chế cả
tổng hợp PG và leucotrien
-ức chế dòng bạch cầu đơn nhân, đa
nhân, lympho bào đi vào mô để gây
khởi phát phản ứng viêm
-chống viêm do mọi nguyên nhân.
-dùng lâu ức chế tủy thượng thận
không sinh corticoid nội sinh.
-nhiều tác dụng phụ:phù, loétdạdàytá
tràng, nhược cơ, rối loạn phân bố mỡ,
suy thượng thận khi dừng thuốc đột
ngột, dễ nhiếm nấm và virus
-ức chế COX ức chế tổng hợp PG.
-chống viêm cấp và mạn tính: viêm
khớp, gout
-tác dụng phụ ít hơn
Mục tiêu 2+3+4:
Không chọn lọc Chọn lọc trên
COX-2
Paracetamol
Cơ chế ức chế không
chọn lọc COX -
1, COX-2
ức chế chọn lọc
trên COX-2
Chưa rõ

106
Tác dụng Hạ sốt, giảm đau, chống viêm Hạ sốt, giảm đau
Chỉ định Hạ sôt do mọi nguyên nhân
Giảm đau: nhẹ và trung bình
Chống viêm: viêm khớp, gout không
TDKMM -loét dạ dày, tá
tràng
-cơn hen giả.
-phù, tăng huyết
áp
- kéo dài thời
gian chảy máu
-ít gây loét hơn
-cơn hen giả
-bệnh lý huyết khối
Dung nạp tốt, ít tác
dụng không mong
muốn
CCĐ Loét dạ dày, hen Hen, bệnh lý tim
mach
Bệnh nhân suy gan,
thiếu G6PD, uống
rượu khi uống
thuốc, thuốc ức
chế chuyển hóa
gan: rifammycin,
isoniazid
Ngộ độc paracetamol:
-bình thường: paracetamol được chuyển hóa thành N-acetyl benzoquinonimin
gắn với nhóm sulfhydryl của glutathion dạng mất hoạt tính
- khi sử dụng liều cao:
 tạo ra nhiều N-acetyl benzo quinonimin  cạn kiệt glutathion ở gan  N-
acetyl benzo quinonimin phản ứng với nhóm sulfhydrid của protein gan tổn
thương, hoại tử gan.
 CCĐ: +suy gan

107
+thuốc làm giảm chuyển hóa gan: isoniazid,
rifamycin
+thiếu men G6PD(men tổng hợp glutathion)
+ uống rượu trong khi sử dụng thuốc.

108
CHƯƠNG 10: LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Khi dạ dày ở trạng thái bình thường, có sự cân bằng giữa yếu tố gây loét và
yếu tố bảo vệ.  loét dạ dày xảy ra khi tăng quá trình bài tiết dịch vị, giảm quá
trình bảo vệ tăng HCl, pepsin
HCl và pepsin là hai yếu tố ăn mòn dạ dày  điều trị loét dạ dàytátràngphải
giảm dược HCl và Pepsin mà Pepsinogen + HCl= pepsin  giảm HCl

109
Mục tiêu 1: Kể tên các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng và các đích
tác dụng

110
Từ hai hình vẽ trên, ta có thể suy ra được các đích tác dụng của thuốc điều
trị loét dạ dày tá tràng môt cách dễ dàng!
-Có 7 nhóm điều trị loét dạ dày tá tràng:
1. Trung hòa acid: antacid.
2. Bao vết loét: maloox. Sucralfat.
3. Kháng sinh: clarithromycin
4. Nhóm ức chế bơm PPI: omeprazole, lansoprazol, rabeprazol.
5. Kháng acetylcholine: pirenzepin.
6. Kháng gastrin: proglumid.
7. Kháng 𝐻2: cimetidine, ranitidin, famotidin.
Mục tiêu 2: thuốc kháng 𝑯 𝟐. So sánh giữa Kháng 𝑯 𝟐 mới và cimetidine.
-DĐH:
+hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa
+gắn với pro huyết tương ở mức trung bình.
+chuyển hóa qua gan khoảng 30%
+qua được dịch não tủy, nhau thai và sữa mẹ.
+thải trừ qua thận trên 60% dưới dạng không chuyển hóa
- : cấu trúc tương tự histamine thuốc kháng histamine cạnh tranh với
histamine trên receptor 𝐻2 ở tế bào thành dạ dày  ngăn cản tiết dịch vị bởi các
nguyên nhân gây tăng tiết histamine (cường giao cảm, thức ăn, tăng tiết gastrin..)
Chỉ định chung của nhóm:
-loét dạ dày tá tràng
-hội chứng trào ngược dạ dày-thực quản
-hộ chứng zollinger-ellison

111
Thuốc kháng 𝐻2 chỉ tác dụng chọn lọc trên receptor 𝐻2 ở tế bào thành dạ dày
(mặc dù receptor 𝐻2 có ở thành mạch, khí phế quản, tim) không tác dụng lên
receptor 𝐻1
- :
+ Giảm bài tiết acid dịch vị (acid dịch vị được bài tiết do các yếu tố:
histamine, gastrin, cường phó giao cảm, kích thích dây thần kinh X.
+ Tác dụng giảm tiết acid: cimetidine< rinitidin< famotidine.
+ Giảm tiết cả số lượng và nồng độ HCl, sự bài tiết các dịch tiêu hóa khác
và chức năng của dạ dày không bị ảnh hưởng.
- : đau đầu, chóng mắt, đau bụng, tiêu chảy, phát ban, buốn nôn (ít :1-
2%)
Tuy nhiên Cimetidin: 5%
+máu: giảm sản, loạn sản.
+thần kinh: lẫn, mê sảng.
+nôi tiết:
 Nam: vú to, bất lực.
 Nữ: rối loạn kinh nguyệt, chảy sữa.
+ gan: viêm gan, vàng da.
Kháng 𝐻2 𝑡ℎế ℎệ 𝑚ớ𝑖 có những ưu điểm hơn so với cimetidine.
-Hiệu quả mạnh hơn. giảm liều
-Thời gian duy trì tác dụng kéo dài giảm số lần sử dụng
thời giàn lành vết loét nhanh hơn, tỉ lệ tái loét thấp hơn
-Ít TDKMM hơn.
-Ít ức chế Cyp 450 ít tương tác thuốc
Mục tiêu 3: thuốc ức chế bơm PPI.

112
-DĐH:
+sinh khả dụng không quá 80%. Trừ Lansoprazol
+chuyển hóa bước 1 qua gan. Rabeprazol ít bị ảnh hưởng nhất.
+liên kết với protein huyết tương cao (95-97%)
+thải trừ qua thận 80%
- : nhóm thuốc này có cấu trúc như nhau, lấy omeprazol làm điển hình.
Omeprazole thuộc nhóm benzimidazol. Khi pH=5
- : ức chế đặc hiệu và không hồi phục bơm proton do tác dụng chọn lọc
nên thành tế bào dạ dày  tác dụng nhanh, hiểu quả hơn thuốc khác.
Thời gian tác dụng kéo dài 12-48h. sau khi uống 2-5 ngày pH dạ dày mới hồi
phục
:
+ thời điểm uống:
 Lúc no: giảm 50%
 Lúc đói: bơm chưa hoạt động
uống 30 phút trước khi ăn để thuốc đạt nồng độ đỉnh khi
bơm hoạt động
+thuốc tác dụng phụ thuộc pH (pH=5) ở pH dạ dày thuốc mất tácdụngdo
bị proton hóa  sử dụng viên bao tan trong ruột+ không được nhai+khôngđược
làm vỡ viên
Mục tiêu 4: antacid: 𝑵𝒂𝑯𝑪𝑶 𝟑,𝑪𝒂𝑪𝑶 𝟑, 𝑨𝒍(𝑶𝑯) 𝟑, 𝑴𝒈(𝑶𝑯) 𝟐
-Phân loại:
+ antacid có thể hấp thu được: 𝑁𝑎𝐻𝐶𝑂3 ( nhiễm khuẩn huyết)

113
+antacid không thể hấp thu được: 𝐶𝑎𝐶𝑂3, 𝐴𝑙(𝑂𝐻)3, 𝑀𝑔(𝑂𝐻)2
-DĐH: mức độ hấp thu khác nhau, Al(OH)3, Mg(OH)2 được hấp thụ rất ít lên có
tác dụng tại chỗ.
- :
+ trung hòa acid dịch vị  bất hoạt pepsin, giảm hoạt tính pepsin.
+tăng trương lực co thắt vùng thực quản giảm hồi lưu.
 CĐ: +điều trị triệu chứng: ợ hơi, ợ chua, nóng rát dạ dày
+ điều trị hội chứng trào ngược dạ dày-thực quản.
-
𝑁𝑎𝐻𝐶𝑂3 𝐶𝑎𝐶𝑂3, 𝐴𝑙(𝑂𝐻)3, 𝑀𝑔(𝑂𝐻)2
-nhiễm kiềm toàn
thân.
-giữ nước, đầy
hơi, ợ chua
Thận trọng với
bệnh nhân tim
mạch
-đầy hơi, ợ
chua
-sỏi thận
-tăng canxi
huyết
-giảm phosphat
huyết(kết hợp với gốc
photphat)nhuyễn
xương
-táo bón (kết hợp với
pro ruột, làm săn niêm
mạc ruột và gây táo
bón)
-nhuận tràng (Mg2+
giữ nước)
- tăng magie huyết.
- :
+tạo phúc chelat với tetracyclin, quinolone.
+mất hoạt tính của các thuốc bao tan trong ruột.
Uống cùng với PPI: antacid làm tăng pH dạ dày PPI giải phóng trướckhi
xuống ruột non giảm tác dụng.
+tăng acid dạ dày giảm hấp thu thuốc có bản chất là acid được hấp thu ở
dạ dày: digoxin, ketaconazol
+giảm độ tan nhiều chấtgiảm hấp thu.
- :

114
+uống lúc no: tác dụng thuốc kéo dài 2-3h  tăng thời gian thuốc
lưu ở dạ dày
+ uống lúc đói nhanh xuống ruột non.
-antacid: giảm triệu chứng.
-PPI: thuốc đầu tay được sử dụng.
-bismuth: bao vêt loét+tiệt khuẩn nhưng giảm tuân thủ thuốc(điều trị trước với
omeprazol sẽ làm tăng hấp thu bismuth subcitrat lên 3 lần và có sự tăng nguy cơ
độc tính nếu dùng liệu pháp 2 thuốc này; dùng đồng thời với các chất đối kháng
H2 hoặc antacid làm giảm hiệu lực của các muối bismuth so với khi dùng đơn
độc trong bệnh loét. Bismuth làm đen phân và đen răng khi sử dụng(cóhồiphục))
-phác đồ: 3 thuốc= 2 kháng sinh + 1 PPI/ 2 tuần
Sau đó duy trì PPI/4-5 tuần

115
CHƯƠNG 11: THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPOPROTEIN
MÁU
Đại cương:
-Tăng lipid máu-mảng xơ vữa và các bệnh lý liên quan: theo thời gian lòng
mạch hẹp lại và gây ra các biến chứng
+thiếu máu động mạch vành và hoại tử cơ tim.
+tai biến mạch máu não.
+viêm tắc tĩnh mạch ngoại biên.
điều trị các rối loạn lipid máu là một trong các biện pháp để giảm
thiểu các biến cố tim mạch
-Lipid chính trong huyết tương: cholesterol tự do (Ch tự do), Ch este,
triglycerid(TG)
+cholesterol: thành phần màng tế bào, tổng hợp hormone có bản chất
steroid
+TG: cung cấp acid béo cung cấp năng lượng cho cơ thể
-lipid không tan trong nước muốn vận chuyển phải gắn với chất mang
apoprotein. Trong máu lipid ở dạng kết hợp lipoprotein hòa tan để tới được
các cơ quan, tổ chức trong cơ thể
Lipoprotein= lipid+ apoprotein
-5 loại lipoprotein:
1. Hạt vi thể dưỡng chấp: chylomicron
2. Very low density lipoprotein: VLDL
3. Low density lipoprotein: LDL
4. Intermediate density lipoprotein: IDL
5. High desity lipoprotein :HDL
-Sự tăng lipoprotein máu có thể do các nguyên nhân:
Vận chuyển từ gan mô ngoại vi
Vận chuyển từ mô ngoại vi gan

116
+cơ chế hấp thu lipid do chế độ ăn quá nhiều.
+tăng hoạt tính của các enzyme tổng hợp lipid như: HMG-CoA reductase.
+một số yếu tố tăng tổng hợp lipid: thuốc tránh thai, corticoid, thuốc chẹn β
giao cảm…
Mục tiêu 1: Kể tên được các nhóm thuốc hạ lipid máu theo cơ chế tác dụng
và lựa chọn các thuốc này theo phân loại Frederickson/WHO
1.Phân loại thuốc hạ lipid máu theo cơ chế tác dụng:
 Thuốc tác động lên cholesterol nội sinh
o ức chế HMG-CoA reductase: các statin ( simvastatin,
rosuvastatin, pravastatin).
o Hoạt hoas Lipoprotein lipase: các fibrat (fenofibrat, gemfibrozil)

117
o Nicotinic acid.(vitamin PP, 𝐵3, niacin)
 Thuốc tác động lên cholesterol ngoại sinh
o Các chất (-) hấp thu cholesterol: ezetemid
o Nhựa gắn acid mật( resin): cholestyramin, cholestipil
2.Lựa chọn các nhóm thuốc theo phân loại Fredrickson/WHO:
Typ Loại lipoprotein
tăng
Cholesteron TG Nguy cơ
XVĐM
Thuốc điều
trị
I Chylomicron + +++ Không Không
IIa LDL ++ NON Cao Statin±resin
IIb LDL+VLDL ++ ++ Cao Statin,
Fibrat,
niacin
III IDL + + Trung
bình
Fibrat,
niacin
IV VLDL + ++ Trung
bình
Fibrat,
niacin
V VLDL+chylomicron + +++ không Dầu cá,
niacin
Mục tiêu 2: Trình bày cơ chế tác dụng, tác dụng, chỉ định tác dụng không
mong muốn, tương tác có thể có của: simvastatin, cholestyramin và
gemfibrozil ( ở mục tiêu này, mình sẽ trình bày chung của cả nhóm để mọingười
dễ “chém” )
1. Nhóm resin( cholestyramin)
-Tác dụng và cơ chế tác dụng:

118
Khi uống, resin không hấp thu được tạo chelat với acid mật và bị đào
thải ra ngoài ngăn cản chu kì gan- ruột của acid mât
↓↓ cholesterol, ↑TG( do (+) tổng hợp TG) => dùng typ IIa, không sử dụng cho
typ IIb.(do tăng TG nên không dùng cho typ IIb)
-Tác dụng không mong muốn:
o Giảm hấp thu vitamin tan trong dầu:A,E cần bổ sung đủ
o Tích điện (+) giảm hấp thu các thuốc khác( vd như digoxin,
phenobarbital…) => uống các thuốc này trươc 1-2 tiếng hoặc sau 4-
6 h uống resin.
o Tạo phức không tan: dễ kích ứng đường ruột.
Riêng với Cholestyramin:
-DĐH:
+không tan trong nước, ít hấp thụ qua đường tiêu hóa.
+tính base mạnh.
-Tác dụng: làm hạ nồng độ cholesterol máu.
+tác dụng xuất hiện chậm: 4-7 ngày sau uống.
+tác dụng kéo dài khoảng 2 tuần.
-CĐ: +tăng cholesterol máu, bệnh nhân tăng lipoprotein máu typ IIa.
+tăng bilirubin máu không kèm tắc mật hoàn toàn.
Cản trở việc nhũ tương hóa lipid ở ruột giảm hấp thu+thải trừ lipd
qua phân giảm cholesteron ở ruột non
Giảm acid mật tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol gan =>giảm
cholesterol gan => tăng tổng hợp LDL-R để tăng thu hồi LDL trong
máu về gan

119
-TDKMM: +rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đầy bụng, táo bón.
+giảm tác dụng các thuốc khi dùng cùng: digitoxin, phenorbarbital.
-CCĐ: +cường tuyến cận giáp
+ nhiễm canxi thận
+ tắc mật hoàn toàn
2. Nhóm fibrat( fenofibrat, gemfibrozil)
-DĐH:
+hấp thu tốt khi uống trong bữa ăn, kém khi đói.
+gắn mạnh vào pro huyết tương (95%-98%) tương tác với các thuốc
cũng gắn mạnh vào pro huyết tương như: vitamin K, các thuốc chống đông máu
loại dicumaron, warfarin…)
+chuyển hóa qua gan
+thải trừ qua nước tiều dưới dạng liên hợp glucoronic, một số thải trừqua
phân.
-Cơ chế và tác dụng:
(+) PPAR-α ở gân và cơ:
o (+) lipoprotein lipase => tăng thủy phân TG/chylomicron và VLDL
giảm TG, giảm VLDL.
o ↑Apo-AI,Apo-AII tăng HDL
o ↓Apo-CIII =>↓giảm VLDL
( apo-A1, Apo-A2 là các apoprotein kết hợp với lipid trong HDL.
Apo-CIII là apoprotein kết hợp với lipid trong VLDL)
Kết quả:↓TG(30-50%), LDL-C(10%), ↑HDL(2-20%)
 Điều trị typ IIb, III, IV
-Tác dụng không mong muốn:
+Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn , khó tiêu
+Tăng nguy cơ sỏi mật( do thải trừ cholesterol qua đương mật) => CCĐ
cho bệnh nhân sỏi mật

120
+Bệnh về cơ: yếu cơ, tiêu cơ vân, đặc biệt khi dùng cùng statinphảiuống
các xa nhau, huấn luyện bệnh nhân.
+Các fibrat cạnh tranh liên kết với statin trong liên kết với acid hyaluconic
CCĐ:
+Sỏi mật
+Suy gan, suy thận nặng
+PNCT, đang cho con bú
+Trẻ em dưới 10 t.
3. Statin ( simvastatin, rosuvastatin)
-Cơ chế:
Ức chế HMG-CoA reductase giảm tổng hợp cholesteroltrong gan hoạt
hóa yếu tố sao chép SREBP LDL-R tăng thu hồi LDL từ máu về
gan+giảm tổng hợp+ giảm bài xuất VLDL
 Giảm cholesterol tổng hợp, ↓LDL,↓↓ TG, ↑HDL
 Dùng cho typ IIa và IIb, dự phòng tai biến mạch vành( tới 70%)
-TDKMM:
+↑ độc tính trên gan, tăng transaminase gan CCĐ: bệnh nhân suy gan,
men gan cao.
+Đau tiêu cơ vân do tăng phân giải cơ myoglobulin niệu độc trên
thận suy thận cấp CCĐ: bệnh nhân suy thận
+FDA: nguy cơ tăng đường huyết cao CCĐ: bệnh nhân ĐTĐ
+Rối loạn tiêu hóa
+TKTW: đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ, mất ngủ
Gây yếu có do: statin giảm cholesterol ở tế bào cơ giảm hoạt tính của
Rho, Rac, giảm CoQ10, giảm ATP trong cơ
-CCĐ: nt+ PNCT, đang cho con bú, TE<10 tuổi+ mẫn cảm với thành phần của
thuốc.

121
Mục tiêu 3:Phân tích được khác biệt về dược động học, tương tác thuốc của
các dẫn chất statin
-DĐH:
+các thuốc trong nhóm đều ở dạng tiền chất, vào trong cơ thể chuyển hóa
thành dạng có hoạt tính.
+hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Sinh khả dụng thấp do bị chuyển hóa
bước đầu qua gan.
+liên kết mạnh với các protein huyết tương (95-98%). Trừ pravastatin(55-
60%)
+thuốc qua được hàng rào máu não. Trừ pravastatin, fluvastatin.
+thuốc được chuyển hóa qua gan:
o Lovastatin, simvastatin, atorvastatin chuyển hóa bởi cyp 3A4
o Fluvastatin được chuyển hóa bởi Cyp 2A9.
o Pravastatin liên hợp với sulfat.
+thời gian bán thải của các statin từ 1-3 giờ. Trừ atorvastatin 14 h.
+thải trừ chủ yếu qua phân, 1 số qua thận(pravastatin, lovastatin,
rosuvastatin..)
-Liên kết protein huyết tương: trừ pravastatin còn các thuốc khác đều có tỷ lệ liên
kết pr cao
-Chuyển hóa B1 qua gan:Pravastatin(không), Rosuvastatin(ít)lựachọnBNsuy
gan hoặc uống cùng thuốc chuyển hóa B1 qua gan
-Uống vào giờ đi ngủ( do nhịp sinh học tổng hợp cholesterol)
-T1/2 dài ở Rosuvastatin ( liều thấp hơn)

122
CHƯƠNG 12: THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
I. Đại cương
1. Suy tim: cung lượng tim giảm=>cung cấp oxy < nhu cầu oxy
Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:
+ sức co bóp cơ tim
+ tần số tim
+ tiền gánh(máu tính mạch về tim; độ giãn tâm thất)
+ hậu gánh(sức cản của động mạch)
2. Hoạt động bù trừ của cơ thể khi cung lượng giảm
3. Hoạt hóa hệ RAA
angiotensinogen
↓← renin
angiotensin I
↓

123
tăng giao cảm, vasopresin ← angiotensin II
 tăng sinh sợi cơ trơn,collagen tiết aldosteron co mạch
 phì đại tim, mạch giữ Na
4. Mục tiêu điều tri suy tim:
+tăng sức co bóp cơ tim: glycoside tim, ↑ AMPv
+ ↓ tần số:ức chế kênh :procolan
+ ↓ tiền gánh: giãn tĩnh mạch, lợi tiểu, ACE
+ ↓ hậu gánh: giãn động mạch, lợi tiểu, ACE
5. Phân loại thuốc điều trị suy tim
Thuốc làm tăng co bóp cơ tim :
+ glycoside tim: digitoxin, digoxin
+thuốc làm tăng AMPv:
-Cường ß:dobutamin, dopamine
-Ức chế phosphodiesterase:amrinon, mirinon
Thuốc không làm tăng co bóp cơ tim:
+thuốc lợi niệu
+thuốc ức chế men chuyển: captopril, enalapril, …
+thuốc giãn mạch: hydralazin, isosorbid dinitrat
+thuốc hủy ß:carvedilol, metoprolol
5.1. Mục tiêu 2:đặc điểm dược động hoc, tác dụng, cơ chế, tác dụng KMM, chỉ
định, chống chỉ định của digoxin
DĐH: hấp thu qua đường tiêu hóa tỉ lệ thuận với độ tan trong lipid
Đạt nồng độ ở tim cao hơn ở máu(25 lần)
Có khả năng tích lũy do gắn vớipr huyết tương cao, có chu kì gan-ruột, áilực cao
với các tổ chức => khả năng gây độc cao
Đặc biệt khi K máu giảm, Ca máu tăng thuốc gắn mạnh với tim => tăng độc tính
Cơ chế: trên tim:tim đập mạnh, chậm, đều

124
+ ức chế Na/K ATPase: ↑ Na/tế bào=> tăng Ca nộibào=>co cơ=>tim đập mạnh
+ (+) cung động mạch chủ, xoang động mạch cảnh => (+) PGC, (-)
GC=>↓dẫn truyền nhĩ thất=>tim đập chậm=> CĐ:suy tim
+ (+) kênh K tâm nhĩ=>↑ ưu cực=> ↑thờigian trơ ở nút nhĩ thất=>tim đập chậm,
đều.=> CĐ: chống loạn nhịp
 Tăng cung lượng tim, giảm nhu cầu oxy=> cải thiện tình trạng suy tim
Trên cơ: co cơ trơn=>TDKMM
Trên thận:tăng cung lượng tim=>↑máu qua thận, sức lọc cầu thận
ức chế Na/K ATPase=> tăng thải Na, nước
 Lợi niệu
Trên TKTW: =>TDKMM gây nôn, nhìn đôi, ảo giác
Chỉ định: suy tim cung lượng thấp, loạn nhịp:rung nhĩ, cuồng động nhĩ
Ngoài ra: gây loạn nhịp thất, block nhĩ thất độ II, III=> CCĐ
CCĐ: Viêm cơ tim cấp do bạch hầu, thương hàn.
Thuốc chỉ làm giảm triệu chứng mà không làm giảm tử vong
Phạm vi điều trị hẹp=>nên dùng từ liều thấp nhất có tác dụng
5.2, Mục tiêu 3:so sánh digoxin và thuốc làm tăng AMPv
Glycoside tim Thuốc làm tăng AMPv
Cơ chế ức chế Na/K ATPase
(+) cung ĐM chủ, xoang ĐM
cảnh
(+) kênh K nhĩ thất
ức chế phosphodiesterase(PDE)
hoạt hóa AC
 ↑Ca nội bào
Tác dụng ↑co bóp cơ tim,
↓nhịp tim
 Cải thiện tình trạng suy
tim=> CĐ suy tim cấp, mạn
↑co bóp cơ tim
↑ nhịp tim=>tăng cầu→không
cải thiện tình trạng suy tim lâu
dài=> CĐ: suy tim cấp

125
6. Mục tiêu 4: phân tích vai trò của các thuốc trong điều trị suy tim
Thuốc lợi tiểu: giảm ứ nước=>↓tiền gánh, hậu gánh→là thuốc cơ bản trong
điều trị suy tim; lựa chọn lợi tiểu quay hoặc thiazid, furosemid ưu tiên hơn do:
tác dụng nhanh (điều trị cấp); giãn TM; không làm tăng Ca, thậm chí giảm.
Kháng aldosteron thường PH với lợi tiểu quay hoặc thiazid →tránh mất K
 Giảm tiến triển và tỷ lệ tử vong do suy tim
Thuốc chẹn ß adrenergic:
(-)ß làm giảm sức co bóp cơ tim, trước đây không chọn, ở một số BN suy tim gđ
cuối, nhịp tim tăng lên rất nhiều=>dùng để ↓nhịp tim
=> nhịp tim giảm, bệnh tiến triển tích cực=> được SD trong suy tim:carvedilol,
bisoprolol, metoprolol
Vai trò: Tim:giảm nhịp, kéo dài thì tâm trương, ↑tưới máu cho cơ tim
Mạch: giảm sức cản mạch ngoại vi, giảm phì đại thành mạch=>↓hậu gánh.
Làm tăng thụ thể ß, ↓noradrenalin/h.tg( do có vai trò trong chết tế bào theo
ctrinh)→↓tác hại của nó với tế bào cơ tim.
 CĐ: suy tim tâm thu đã kiểm soát tốt bằng lợi tiểu và ức chế men
chuyển để phòng nguy cơ tiến triển bệnh
Thuốc ức chế hệ RAA: captopril, enalapril..((-) CA); kháng AT1(lorsartan,
telmisartan…)
Vai trò: giảm tiền, hậu gánh; giảm phì đại thành mạch; giảm phì đại và xơ hóa
tâm thất trái→lựa chọn hang đầu trong suy tim, có thể sử dụng ngay từ gđ A,B.
Thuốc giãn mạch: vai trò: +nitrat: giãn tĩnh mạch=>giảm tiền gánh, giammr sung
huyết phổi.
+ hydralazin: giãn động mạch=> giảm hậu gánh, giảm phù ngoại vi
 Kết hợp hydralazin với nitrat
Dược lý lâm sang trong điều trị suy tim:
Nguyên tắc điều trị suy tim:

126
Suy tim tâm thu
Thuốc tăng co bóp:digitalis, ↑AMPv
Thuốc ↓tiền và hậu gánh: lợi tiểu, giãn
mạch, kháng AT1, chẹnß
Suy tim tâm trương
↓áp lực tiểu tuần hoàn
Duy trì khả năng co bóp của nhĩ:lợi
tiểu, giãn mạch, kháng AT1, chẹnß
Không phối hợp thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II và đối
kháng aldosteron do tăng thải quá mức Na=> RL điện giải và nhiều nguy cơ
khác..

127
CHƯƠNG 13: THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
I. Đại cương
Tăng huyết áp là tình trạng mà HA tâm thu>140mHg và/hoặc HA tâm
trương>90mHg.
Hoạt động bù trừ của cơ thể khi HA giảm
↓huyết áp
↓áp lực xoang cảnh ↓dòng máu đến thận
↑hoạt động giao cảm ↑giải phóng renin
↑nhịp tim co mạch ↑ tiết aldosteron giữ muối nước
 Huyết áp tăng
Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi
Cung lượng tim phụ thuộc vào V tâm thu và tần số tim
Sức cản ngoại vi phụ thuộc vào đường kính lòng mạch
Mục tiêu của thuốc điều trị tăng huyết áp là: giảm các yếu tố:nhịp tim, sức co
bóp cơ tim, cung lượng tim, tiền gánh, hậu gánh.
II. Các mục tiêu
1. Phân loại các thuốc điều trị tăng huyết áp
- Lợi tiểu:hypothiazid
- ức chế giao cảm: + chẹn ß:propranolol, atenolol
+ chẹn α:prazosin, terazosin
+ cường α2:methyldopa
- giãn mạch: hydralazin
- tác dụng trên hệ RAA: +ức chế ACE:captopril, enalapril
+ kháng AT1:valsartan, losartan
+ ức chế rennin:aliskiren
- chẹn Ca: nifedipin
2. mục tiêu 2:trình bày TD, cơ chế, CĐ, TDKMM, CCĐ của các thuốc
2.1. thuốc ức chế hệ RAA

128
Cơ chế:

129
Tác dụng:
- trên mạch: giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi=>hạ HA, điều trị suy tim
phân phối lại lưu lượng tuần hoàn, giảm phì đại thành mạch=>điều trị
suy tim
- trên tim:ít ảnh hưởng tới tới cung lượng tim, nhịp tim
giảm phì đại và xơ hóa thất trái=>giảm tiền gánh, hậu gánh
- trên thận:↑tuần hoàn thận→↑sức lọc cầu thận, lợi niệu
↓aldosteron=>↑ thải Na=>lợi niệu
=>giảm tiền gánh và hậu gánh
↑tăng K máu,↑thải acid uric =>kết hợp với thuốc lợi tiểu tăng
a.uric và giảm K máu
- chuyển hóa:tăng hấp thu glucose và tăng nhạy cảm với insulin =>lựa
chọn đầu tay cho BN THA có tiểu đường
bradykinin:có tác dụng gây viêm ho, giãn mạch , thải Na=>đây vừa là
ưu vừa là nhược của thuốc kháng AT1:
ưu: ít tác dụng phụ hơn (-)ACE:không gây viêm, ho=>TDKMM
nhược: ít cơ chế gây hạ HA hơn thuốc (-) ACE
chỉ định: THA(do tổn thương thận, tiểu đường:lựa chon đầu tay)
suy tim sung huyết mạn, suy vành sau nhồi máu cơ tim
TDKMM: chóng mặt(do tăng K máu), buồn nôn, rối loạn tiêu hóa
Hạ huyết áp, tăng K máu=>CCĐ: HA thấp
Tăng suy thận cấp(khi hẹp ĐM thận. giải thích:ĐM thận hẹp=>kích thích renin
gây co mạch=>tăng mức lọc cầu thận. thuốc (-)ACE gây giãn mạch ĐM
đi=>không lọc được=>suy thận=>CCĐ:hẹp ĐM thận cả 2 bên, suy thận
Ho khan, phù mạch( thuốc ức chế men chuyển ACE)=>CCĐ:tiền sử phù mạch
Không dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú
2.2. thuốc giãn mạch trực tiếp:

130
cơ chế:hoạt hóa kênh K=> giãn mạch, hạ HA=>CĐ, TDKMM:đỏ bừng mặt, nhức
đầu, sung huyết mũi, hạ HA quá mức, nhịp tim nhanh, đau thắt ngực
ức chế kênh Ca=>giãn mạch, hạ HA: hydralazin, minoxidil, diazoxid
giải phóng NO=> tăng tổng hợp GMPv: nitroprussiat giãn ĐM nhiều hơn
nitroglycerin:giãn TM nhiều hơn
chỉ định :điều trị THA khi không đáp ứng với liệu pháp khởi đầu:lợi tiểu, chẹn
Ca, kháng RAA, chẹn beta
Nhớ: yếu tố quyết định trương lực cơ trơn mạch máu:K, Ca, AMPv,GMPv
Ưu điểm:hạ HA nhanh, mạnh=>cấp cứu(trừ hydralazin:mạn)=>nhược:phản xạ
nhịp tim nhanh
Các TH THA mạnh và kháng thuốc
Không gây hạ HA tư thế đứng
Một số TH:hydralazin:THA mạn, suy tim, có thai
Nitroprussiat:THA cấp, phù phổi cấp, suy tim
Minodixil:THA nặng, kháng thuốc, suy thận, nhược:giữ muối nước
Diazoxid: cấp cứu THA, hạ gluco máu, nhược:giảm lọc cầu thận
Một số nhược điểm khác: rậm lông, lupus ban đỏ, tăng ường huyết metHb(nitrat,
nitrit)
2.3. thuốc tác dụng trên thần kinh giao cảm:
cơ chế:kích thích α2 TW=>giảm GC ngoại vi, giảm chất dẫn truyền=>Hạ HA
đặc điểm:Gđ tăng HA ngắn=>hạ HA kéo dài
có thể gây hạ HA tư thế đứng,
tăng hoạt tính renin huyết tương.(người da trắng, gầy)
kích thích 1 thờigian, sau đó mới gp chất trung gian=>dùng liều thấp ở gđ đầu
đại diện :methyldopa
thuốc hủy α1:=>giãn mạch, hạ HA. Đại diện:prazosin

131
Ưu điểm Nhược điểm
Giãn
mạch
trực
tiếp
hạ HA nhanh, mạnh=>cấp cứu(trừ
hydralazin:mạn)
Các TH THA mạnh và kháng thuốc
Không gây hạ HA tư thế đứng
=>nhược:phản xạ nhịp tim nhanh
rậm lông, lupus ban đỏ, tăng
ường huyết metHb(nitrat, nitrit)
giữ muối nước(minodixil)
giảm lọc cầu thận(diazoxid)
Lợi
niệu
Hiệu quả, rẻ, dễ SD=>phổ biến
Tăng td các thuốc hạ HA#
Td mạnh trên người có h.tính renin
mạnh nhất:già, béo phì, da đen, ↑ V
huyết tương.
Thiazid:nhẹ, TB: đầu tay
Furosemid:có kèm suy tim, thận
Spironolacton:phối hợp
RL điện giải
RL thăng bằng kiềm toan
RL chuyển hóa:pr, lipoprotein,
glucose
Thính giác, máu, tiêu hóa. Dịứng
Chẹn
Ca
An toàn, hiệu quả=>phổ biến
Hiệu quả trong hầu hết TH, trừ suy
tim(vì làm giảm sức co bóp )
Không gây rối loạn chuyển hóa
Dihydropyridin td tốt nhất trên
HA:td giãn mạch chính
Tim:giảm nhịp, block nhĩ thất,
giảm co bóp, suy tim
Mạch: hạ HA quá mức=>phản xạ
nhịp nhanh
(+)α2 Có lợi cho BN THA kèm suy thận,
mang thai
Hạ HA tư thế đứng
Dùng lâu gây phù=>PH lợi tiểu
RL TKTW, nội tiết, MD
(-)α1 THA nhẹ, vừa, THA tâm trương khi
không đáp ứng với thuốc khác
Phù hợp với BN THA có RL lipid
máu, tiểu đường, gút, hen
Kết hợp với thiazid hoặc chẹn ß
Mức độ hạ HA:nhẹ(dùng đơn
độc), hạ HA liều đầu
Phản xạ nhịp tim nhanh
Giữ muối nước=>phù
Khác:liên quan td giãn mạch
(-)ß Phổ biến
Hiệu quả trong:THA nhẹ, vừa, THA
do cường GC, THA kèm loạn nhịp,
đau thắt ngực, suy tim
(-)ß1:↓hoạt động của tim
(-) không chọn lọc:hen, ngạt mũi,
raynaud
Rl chuyển hóa:↓gluco, ↑LDL-C,
↓HDL-C
Rối loạn TKTW
Nguyên tắc SD:
Chọn thuốc dùng lần đầu tiên:lợi tiểu thiazid, chẹn Ca, ức chế ACE, kháng
AT1, chẹn beta. Có thể đơn độc hoặc phối hợp
Ng.tắc phối hợp:khác cơ chế, có bằng chứng hiệu quả hơn dùng đơn độc, giảm
thiểu TDKMM

132
CHƯƠNG 14: THUỐC LỢI TIỂU
I. Đại cương
- Thuốc lợi tiểu là thuốc làm tăng khối lượng nước tiểu, chủ yếu tăng thải
Na+ và H20 ở dịch ngoạibào => làm giảm thể tích dịch ngoại bào và thể tích
huyết tương => chỉ định: phù, suy tim, tăng huyết áp
- Cơ chế hình thành nước tiểu: + lọc ở cầu thận
+ tái hấp thu ở ống thận
+ bài xuất ở ống thận
II. Nội dung
1. Mục tiêu 1: phân loại thuốc lợi tiểu
1.1. Phân loại thuốc lợi tiểu theo vị trí tác dụng
+ ống lượn gần: Na được tái hấp thu theo cơ chế trao đổi với H
Thuốc ức chế enzym CA ngăn tái hấp thu ở ống lượn gần, vd:acetazolamid
+ nhánh xuống quay Henle: dịch kẽ ở vùng này ưu trương => thuốc lợi
tiểu thẩm thấu: Mannitol
+ nhánh lên quay Henle: Ức chế hấp thu đồng vận chuyển Na,K/2Cl
vd:furosemid
+ đầu ống lượn xa: ức chế kênh Na/Cl => lợi tiểu Thiazid
+ Cuối ống lượn xa, đầu ống góp: tái hấp thu nhờ hệ trao đổi Na,K/Cl =>
lợi tiểu kháng aldosterol
+ ống góp: lợi tiểu thẩm thấu
1.2. Phân loại thuốc lợi tiểu theo K

133
2. Mục tiêu 2: trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tdkmm, CĐ, CCĐ của các
thuốc lợi tiểu: ức chế CA(acetazolamid), lợi tiểu quay(furosemid),
thiazid(hydrochlorothiazid), kháng aldosteron(spironolacton)
2.1 ức chế enzym CA:acetazolamid
- tác dụng và cơ chế:
Trên tế bào ống thận: CA xúc tác cho việc giải phóng ion H theo phản ứng
sau:
H2O + CO2  H2CO3  HCO3 + H
Sau khi được giảiphóng, H được bài xuất vào lòng ống thận và trao đổi vs Na
được tái hấp thu.do đó, ức chế CA làm:
- giảm tái hấp thu Na =>tăng thải Na =>lợi tiểu =>CĐ
- giảm thải H =>tăng thải K bù trừ =>giảm K máu =>TDKMM: loạn nhịp
thất, xoắn đỉnh, giảm dung nạp đường =>đái tháo đường.
- giảm THT HCO3 => giảm dự trữ kiềm =>nhiễm toan chuyển hóa
=>TDKMM
-hạn chế chuyển NH3 thành NH4 gây hôn mê gan => CCĐ: suy gan
lợi tiểu giữ K
ức chế CA
acetazolamid,
quay furosemid,
acid ethacrynic,
bumetanid
thiazid:
hydrochlorothiazi
d, indapamid
lợi tiểu giữ K
kháng aldosteron
spironolacton
khác: amilorid,
triamteren
lợi tiểu thẩm
thấu
mannitol

134
Trên TKTW và mắt:giảm sản xuất dịch não tủy và giảm tiết thủy dịch =>CĐ:
động kinh, tăng nhãn áp
Thuốc tác dụng ở mức độ vừa phải, tăng khi nhiễm base chuyển hóa, giảm khi
nhiễm acid chuyển hóa
2.2. thuốc lợi tiểu ‘quai’: furosemid.
vị trí: quai Henle
Tác dụng nhanh, mạnh, sau tiêm TM 3-5’ => điều trị THA cấp tính, THA
kèm suy gan , thận
Qua nhau thai, thải trừ qua thận => CCĐ: phụ nữ có thai
Cơ chế và tác dụng:ức chế hệ đồng vận chuyển Na,K/Cl =>tăng thảitrừ Na,
K, Cl kéo theo nước nên lợi tiểu, giảm K máu
Do thải trừ Cl nên tăng THT HCO3 để cân bằng điện tích => nhiễm kiềm
chuyển hóa
Tăng thải Ca, Mg =>TDKMM, CĐ
Giãn mạch thận => tăng lưu lượng máu tới thận => tăng mức lọc cầu thận
=>CĐ: suy thận
Phân phối lại máu có lợi cho vùng sâu của thận =>có lợi cho bênh nhân suy
thận
Giãn TM thận => giảm tiền gánh => CĐ:suy tim trái;phù phổi cấp, phù nặng.
RL chuyển hóa:tăng a.uric, đường huyết, lipid huyết =>CCĐ
TDKMM khác: độc vs thính giác, thiếu máu thai, Rltạo máu. Rltiêu hóa, gan-
thận, dị ứng
Là thuốc lợi tiểu trần cao:tăng liều =>tăng tác dụng
2.3. lợi tiểu thiazid: chlorothiazid, hydrochlorothiazid, polythiazid, indapamid
Vị trí: ống lượn xa
Hấp thu tốt qua đường uống, qua được rau thai và sữa mẹ, thải trừ qua thận
và cạnh tranh bài tiết vs a.uric =>TDKMM

135
Cơ chế: ức chế tái hấp thu Na, Cl => tăng thải Na, C như nhau nên gọi là
thuốc thải trừ muối. =>lợi tiểu trung bình =>CĐ:phù nhẹ, trung bình
Liều cao ức chế CA nhưng kém acetazolamid
Tăng thải K(do ức chế CA, nồng độ Na tăng ở ống lượn xa ggaay pứ bù trừ
tăng thải K để kéo Na lại) =>giảm K máu =>CĐ, TDKMM
Nhiễm kiềm chuyển hóa
Dùng lâu gây giảm Ca niệu, giảm Mg huyết =>TDKMM, CĐ(ngược vs
furosemid)
ức chế tạichõ tác dụng của các chất co mạch =>CĐ:THA(lựa chọn đầu tay);
đái tháo nhạt do thận =>không dùng với bệnh nhân suy thận
là thuốc lợi tiểu trần thấp, không nên dùng quá 100mg
2.4. thuốc kháng aldosteron: Spironolacton
Tác dụng chậm, tác dụng tối đa sau 2-3 ngày và vẫn còn td sau khi dừng
thuốc.
Aldosteron:tái hấp thu Na, thải K.
Thuốc lợi tiểu nhóm này có tác dụng tranh chấp với aldosteron ở cuối ống
lượn xa, đầu ống góp. do đó làm tăng thải Na gây lợi tiểu ở mức độ trung bình
=>CĐ:phù, THA, đồng thời giữ K =>
=>phối hợp với thuốc lợi tiểu giảm K khác.
=>giảm thải H =>nhiễm toan máu =>CCĐ
Td kháng androgen yếu:
+TDKMM:vú to ở đàn ông, giảm tình dục
+CĐ: Tăng aldosteron tiên phát và thứ phát(suy tim, suy gan)
Thuốc nhóm này thải trừ qua thận =>CCĐ:suy thận mạn
TDKMM khác: dị ứng, tiêu hóa.
3. Mục tiêu 3:cho biết ưu nhược điểm của các thuốc trên: đã phân tích trên 
4. Mục tiêu: Phân tích được vai trò của thuốc trong điều trịsuy tim và tăng huyết
áp

136
Suy tim:
+ tiền gánh tăng => phải giảm tiền gánh =>làm giãn mạch =>dùng
furosemid
+hậu gánh tăng =>phảigiảm hậu gánh => giãn mạch và giảm thể tích tuần
hoàn =>các thuốc lợi tiểu :quay, thiazid, kháng aldosteron
+tăng tiết aldosteron gây giữ Na =>kháng aldosteron:spironolacton
Tăng huyết áp:áp lực lên thành mạch tăng =>giãn mạch và giảm thể tích
tuần hoàn:furosemid(td nhanh, mạnh =>cấp cứu); thiazid(tăng thải Na và
ức chế co mạch =>lựa chọn đầu tay);spironolacton(lợi tiểu giữ K =>phối
hợp với 2 thuốc trên)
5. Lưu ý khi sử dụng thuốc lợi tiểu:lợi tiểu quá độ, hạ K huyết, tương tác
thuốc(thiazid+lợi tiểu quay =>hạ K huyết; kết hợp với NSAID gây suy thận
cấp;lợi tiểu giữ K không dùng cùng thuốc làm tăng K)

137
CHƯƠNG 15: THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC
Đại cương
o Đau thắt ngực là những cơn đau tạm thời ở vùng ngực do mạch vành
không cung cấp đủ oxy cho cơ tim.
o Các thể đau thắt ngực:
- Thể ổn định: do xơ vữa, mảng xơ vữa bền, ổn định, không nứt vỡ, không
xù xì, không tạo ra cục máu đông.
- Thể không ổn định:dễ nứt vỡ, xù xì, bong ra=>dễ tạo ra cục máu đông, tiến
triển thành nhồi máu cơ tim.
- Thể thầm lặng:không có triệu chứng, mức độ tiến triển bệnh như thể không
ổn định, thường có cơn đau thắt ngực về đêm.
- Thể Prinzmetal: do co thắt mạch vành.
- Nhồi máu cơ tim: đau thắt ngực ở dạng đặc biệt, do thể không ổn định tiến
triển thành, cơn đau kéo dài trên 20 phút cho phép nghĩ đến nhồi máu cơ
tim.
- Nguyên nhân: ↑ hoạt động của tim và của cơ thể
 ↓ hoạt động của hệ mạch vành
- Các yếu tố ảnh hưởng đến cung và cầu oxy của cơ tim:cung<cầu
Cung lượng vành, xơ, co thắt Khối lượng cơ tim
Hiệu số động - tĩnh mạch về oxy trong
tuần hoàn mạch vành.
Sức co bóp cơ tim
Khả năng vận chuyển oxy của máu Nhịp tim

138
Mục tiêu điều trị
- tăng cung
- giảm cầu
- phân phối máu có lợi cho vùng cơ tim
- bảo vệ TB cơ tim khi thiếu oxy
- Các biện pháp giảm nhu cầu oxy của cơ tim:
Yếu tố qđ mức tiêu thụ oxy của cơ tim Biện pháp
Sức căng thành thất
+ áp lực thất thì tâm thu
+thể tích thất
↓tiền gánh:nitrat, chẹn Calci
↓hậu gánh:nitrat
Sức co bóp của tim
+ion Calci
+trương lực giao cảm
Giảm sức co bóp:chẹn ß, chẹn calci
Nhịp tim
+trương lực giao cảm
Giảm nhịp tim:chẹn ß, ivabradin
Catecholamine giải phóng nhiều và đột
ngột(stress, căng thẳng, tức giận)
Chẹn ß, không làm bệnh nhân tức
giận
Mục tiêu
- Mục tiêu 1:phân loại thuốc chống đau thắt ngực theo cơ chế tác dụng:
o Tăng GMPv: nitrat và nitrit: nitroglycerin, amyl nitrit, penta nitrit
o Chẹn Ca:verapamil, diltiazem
o Chẹn ß: propranolol, atenolol
o Chống đông, chống KTTC, tan huyết khối:heparin, aspirin,
wafarin
- Mục tiêu 2: trình bày các thuốc về cơ chế, TD, TDKMM, CĐ, CCĐ

139
Nitrat hữu cơ: rất nhiều dạng bào chế, rất quen thuốc, chuyển hóa còn
hoạt tính.
o Cơ chế:khử nitrat thành NO. NO kích thích enzyme guanylat
cyclase làm tăng GMPv, dẫn đến khử phosphorylchuỗi nhẹ của
myosin gây giãn cơ trơn mạch máu
o Tác dụng: giãn mạch+cơ trơn=>giãn ĐM,TM(↓tiền và hậu
gánh)→giảm cầu oxy và giảm suy tim, hạ huyết áp
o Giãn ĐM>TM>MM: giãn MM=>↑cung lượng vành tạm thời, phân
phối lại máu cho vùng dưới nội mạc.
- Chống kếttập tiểu cầu→chốnghuyết khối
- chống đau thắt ngực.
- TDKMM: giãn mạch=>+tăng áp lực sọ não, đau đầu, đỏ bừng
mặt.=>CCĐ:tăng nhãn áp+áplực nội sọ
o Hạ huyết áp quá mức,hạ Ha tư thế đứng, tăng tiết
dịch=>CCĐ:hạ huyết áp(HA tâm thu<100)
o Nhịp nhanh (phản xạ điều hòa cơ thể=>PH với chẹn ß); quen thuốc
o Nitrit nồng độ cao gây metHb
Thuốc chẹn kênh Ca
 Cơ chế:chẹn kênh Ca=> giảm gắn Ca với calmodulin(trên mạch) và
troponin –tropomyosin(trên tim)=> giảm lượng Myosin-LC-kinase hoạt
hóa=>giảmlượng Myosin-LC-PO4(chấtgâyco cơ)
 =>Td:+ trên tim: ↓hoạt động của tim=>cầu giảm
 Tăng tưới máu cho vùng nội tâm mạc
 +trên mạch:giãn mạch vành, mạch não, mạch ngoại vi=>tăng cung, giảm
cầu
 điều trị đau thắt ngực
 TDKMM: giảm nhịp tim, block nhĩ thất

140
 Giãn mạch quá độ=> Tụt huyết áp
 Rối loạn tiêu hóa
Phân loại Mức độ ưu tiên+td phụ
Dẫn xuất dihyropyridin Tim<mạch, phản xạ nhịp tim nhanh
d/x benzothiazepin Tim=mạch
d/x phenylalkylamin Tim>mạch, suy tim+↓co bóp cơ tim
- Chỉ định đau thắt ngực thể Prinzmetal(tốt nhất), thể không ổn định(có PH)
o Thuốc chẹn ß
- Cơ chế: ức chế ß gây ra các đáp ứng:
- (-)ß1=>giảm nhịp tim và sức co bóp=>giảmcầu
- TDKMM:ức chế tim qua mức, nhịp chậm, RL dẫn truyền, suy tim, H/C
raynaud
- (-)ß2=>co cơ trơn=>TDKMM: hen phế quản=> CCĐ:hen, đau thắt ngực
thể prinzmetal.
- Trên TKTW: ức chế
- Ngoài ra:gây RL chuyển hóa:↓đường huyết, ↑lipid, triglyceride
- CĐ:ĐTN thể ổn định, không ổn định, TH không đáp ứng với nitrat,
trong và saunhồi máu cơ tim.
- Khi phân tích một thuốc nào đó về tác dụng chống đau thắt ngực cần phân
tích:thuốc làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, tăng cung?(tăng cung
cấp oxy=>giãn mạch vành), phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc.
- Case lâm sàng: BN nam 58 tuổi, vào viện vs lý do đau tức ngực nhiều, liên
tục. Khám nhịp tim 90 lần/ph, HA 100/70.chẩn đoán:đau thắt ngực không ổn
định/ COPD
- Chụp động mạch:ĐM mũ hẹp vừa=>nhiều; ĐM vành phải:hẹp
nhiều 90%.
- Đơn thuốc tại khoa:

141
- Plavic, aspirin =>chốngKTTC
- Nitromint:chống đau thắt ngực
- Vastarel (trimmethazidin):tăng sức chịu đựng của tb cơ tim
- Livitor (Artovastatin): giảm xơ vữa động mạch vành

142
CHƯƠNG 16: THUỐC KHÁNG HISTAMIN
(Histamin: amin ở mô (histos), có ở mô ở động vật có vú)
Thế hệ 1 Thế hệ 2 Thế hệ 3
diphenhydramin certirizin fexofenadin
promethazon terfenadin carebastin
hydroxyzin ebastin
-Mục đích chính khi sử dụng thuốc kháng H1: Sử dụng điều trị ở ngoại vichocác
bệnh dị ứng.
-Sự khác biệt quan trọng nhất của thế hệ 1 và 2+3:
- Thế hệ 1:
o Phân tử nhỏ hơn
o Thân lipid hơn
 Vào được TKTW
- Thế hệ II + III:
o Phân tử lớn hơn
o Thân nước hơn
 Không vào được TKTW.

143
Dị ứng?
- Là phản ứng viên tại chỗ/hệ thống với các dị nguyên.
o Các dị nguyên có thể có nhiều tác nhân khác nhau như: phấn hoa, lông
động vật, thuốc… hoặc do phản ứng kháng nguyên – kháng thể.
o Phản ứng dị ứng thường chỉ xuất hiện triệu chứng rầm rộ ở lần thứ 2
tiếp xúc dị nguyên và dưới dạng phản ứng kháng nguyên – kháng thể.
o Nguyên nhân gây ra các triệu chứng là do giải phóng Histamin trong tế
bào Mast, đặc biệt nhiều tại các vị trí: da, phế quản, đường tiêu hóa.
Ví dụ cụ thể:
- Phấn hoa  phổi  phần đóng vai trò là kháng nguyên sẽ vào máu 
kích thích tế bào lympho B sinh kháng thể IgE  gắn lên trên tế bào Mast.
- Lần thứ 2 kháng nguyên đó vào máu, khi này sẽ gắn với IgE có sẵn trên tế
bào Mast, hình thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể  tế bào mast
được hoạt hóa  vỡ và giải phóng ra các chất trung gian hóa học:
histamine, serotonin, leucotrien  histamine tới gắn vào receptor (3 loại
receptor). Trong trường hợp viêm mũi do dị ứng phấn hoa, cơ chế là do
Histamin gắn vào:
o Receptor H1 ở niêm mạc mũi, làm phù nề niêm mạc mũi  sổ mũi,
hắt hơi, khó thở
o Receptor H1 ở họng  phù nề, đau họng, ho,…
Biện pháp tránh dị ứng:
1. Tránh tiếp xúc với dị nguyên.
2. Làm bền vững tế bào mast.
3. Dùng kháng thể kháng IgE.
4. Điều trị triệu chứng: sock phản vệ thì dùng adrenalin hoặc noradrenalin.
5. Dùng thuốc kháng histamine – biện pháp hay sử dụng nhất hiện nay

144
Hình 1: tác dụng của histamine khi kết hợp với receptor H1
trên thần kinh
ức chế sự
thèm ăn
tăng trạng
thái tỉnh táo
ngoại vi: đau
ngứa
trên tim mạch
giãn mạch
•động mạch, tĩnh mạch, mao
mạch
•mạch dưới da: đỏ
•mạch trên não: nhức đầu
tăng tính thấm mao mạch:
phù nề, ngứa, viêm, phát ban
tim:
•tăng co bóp cả cơ thất và cơ nhĩ
•thức đẩy sự khử cực thì tâm
trương= => nhịp nhanh
•chậm sự dẫn truyền nhĩ thất
huyết áp: giãn mạch, hạ huyết
áp
trên cơ trơn:
tăng co cơ trơn
tiêu hóa: đau
bụng, tiêu
chảy
hô hấp: hen
trên tuyến ngoại
tiết: tăng tiết
dịch

145
Histamine làm tăng tính thấm thành mạch do:co tế bào nội mô tăng khoảng
gian bàolộ ra màng đáy khiến pro huyết tương và tế bào máu thoát ra ngoài
Sockdo dị ứng:
+ xảy ra khi: his được đưa vào cơ thể với một lượng lớn hoặc các phản ứng quá
mẫn
+gây ra hạ huyết áp trầm trọng
+do:
 Mạch máu nhỏ bị giãn
 Tăng tính thấm mao mạch
mất pro huyết tương, thoát dịch nội mô, giảm thể tích máu
Choáng
Mục tiêu 1. Phân tích được cơ chế tác dụng, tác dụng, chỉ định và TDKMM
chính của các thuốc kháng H1 thế hệ I.
- : thuốc kháng H1 đối kháng cạnh tranh với histamine tại receptor H1 của
tế bào đích, vì vậy nó ngăn được tác dụng của histamine lên tế bào đích.
- :từ Hình 1 nhé m.n! kháng H1 sẽ làm mất tác dụng của histaminenên
gây tác dụng ngược lại với histamin
+Tác dụng kháng histamine thực thụ:
 Trên mạch và huyết áp: làm mất tác dụng giãn mạch và tăng tính
thấm thành mạch của Histamin trên mao mạch nên làm giảm hoặc
mất các phản ứng viêm, dị ứng, giảm phù giảm ngứa.
CĐ: chống dị ứng ( viêm mũi dị ứng, nổi mề đay, ban
da,viêm da dị ứng, viêm da tiếp xúc..)

146
 Trên cơ trơn: làm giảm co thắt cơ trơn
o Đường tiêu hóa: giảm đau bụng do dị ứng.
o Hô hấp: không dùng để cắt cơn hen được vì tác dụng chậm
và không triệt để. Mà phải dùng thuốc đặc trị như:
theophylline, epinephrine..(vì ngoàivai trò của histamine
còn có sự tham gia của nhiều chất trung gian hóa học khác
nên tác dụng của kháng histamineH1 bị hạn chế)
o Mạch máu: ức chế tác dụng co mạch của histamine.
Tác dụng nàychỉ pháthuy tốt khi dùng dựphòng, còn khi histamineđã
tiết ra thì hàng loạt chất trung gian hóa học khác cũng sẽ giải phóng
kháng H1 sẽ không đối kháng được nữa!
 Trên tuyến ngoại tiết: ức chế tăng tiết do histamine(nước bọt, nước
mắt)
+Trên hệ thần kinh trung ương:
 Kháng cholinergic (tác dụng tương tự như atropine)
o táo bón, khô miệng, nhìn mờ, bí tiểu TDKMM
o ức chế nôn CĐ: chống nôn trong say tàu xe, nôn do ốm
nghén.
 Kháng adrenergic:
o hạ huyết áp
o chóng mặt
TDKMM
 Kháng serotonin: thèm ăn  TDKMM
 Histamin 𝐻1ở trung ương
o giảm viêm ngứa, hắt hơi do dị ứng  CĐ:dùng cho các
trường hợp dị ứng: mề đay, ngứa, viêm mũi dị ứng…
o buồn ngủ

147
 CĐ: an thần gây ngủ
 CCĐ:người đang lái xe, làm việc với máy móc.
o thèm ăn  TDKMM
 Gây tê tại chỗ: một số thuốc có tác dụng này đặc biệt là
promethazine và diphenhydramine . Do phong bế kênh Na+ ở
mặt trong tế bào tương tự như lidocain và procainCĐ:gây tê tại
chỗ cho những trường hợp dị ứng với thuốc gây tê thông thường
Các thuốc kháng H1 thế hệ I đều có tác dụng thần kinh trung ương gây an thần,
tuy nhiêm mức độ không giống nhau giữa các thuốc và cá thể.
+ dẫn xuất phenothiazin và ethanolamin gâytác dụng an thần
mạnh hơn
+dẫn xuấtpiperazin tác dụng an thần yếu hơn
- :
+chống dị ứng: viêm mũi dị ứng, nổi mề đay, ban da, viêm da dị ứng, viêm da
tiếp xúc, phù mạch; các trường hợp bị côntrùng cắn, nhiễm độc dây thường
xuân, các tình trạng ngứa do dị ứng.
+chống say tàu xe máy bay: diphenhydramin, promethazin, cinarizin,
dimehydrinat.
+chống nôn do các thuốc điều trị ung thư: diphenhydramin.
+chống nôn sau phẫu thuật cyclizing, promethazin.
+hội chứng Meinere: cinarizin.
+buồn nôn và nôn trong thai nghén : promethazine.
+phốihợp đề điều trị ho: diphenhydramin, promethazin.
+tiền mê: promethazin, cyclizin.
+cảm cúm.
-

148
+ hay gặp nhất là: gây ngủ, an thần (gây nguyhiểm cho người đang láixe, làm
việc trên cao, công việc cần sự tỉnh táo) và kháng cholinergic. (thế hệ 2 ít gặp
tác dụng này)
+tăng tác dụng của rượu và các thuốc ức chế thần kinh trung ương: gây chóng
mặt, mệt mỏi, mất sự phối hợp nhịp nhàng, ù tai, bồn chồn, tăng co giật ở trẻ
em. (thuốc thế hệ II ít gây tác dụng mong muốn hơn) ( do thế hệ 1 qua được
hàng rào máu nãovà chuyển hóa ở gan)
+tiêu hóa: ăn kém ngon, nôn, buồn nôn, tiêu chảy.
Mục tiêu 2: So sánh thế hệ I và thế hệ II
Thế hệ I Thế hệ II
-thân lipid
-kích thước phân tử nhỏ
-thân nước.
-kích thước phân tử lớn
DĐH -tác dụng nhanh
-qua hàng rào máu não
-tác dụng chậm
-không qua hàng rào máu não.
Tác dụng ức chế TKTW
-kháng cholinergic, adrenergic,
𝐻1trung ương
Không ức chế TKTW
-chỉ kháng histamine 𝐻1 ở ngoại
vi
Chỉ định -dị ứng
-chống nôn
-an thần gây ngủ
-dị ứng
TDKMM -buồn ngủ
-thèm ăn
-bí tiểu, táo bón, khô mắt, nhìn
mờ
-nguy cơ xoắn đỉnh, kéo dài thời
gian QT khi dùng cùng thuốc ức
chế CYP3A4 hay bệnh nhân suy
gan
Nguy cơ gây xoắn đỉnh ở thế hệ II: Khi tương tác vs kháng sinh macrolid sẽ
xuất hiện nguy cơ gây xoắn đỉnh, đặc biệt là các thuốc terfenadin và astemizol.

149
Giải thích: các thuốc kháng H thế hệ 2 thường bào chế dưới dạng tiền chất,
sau đó được enzym CYP3A4 chuyển dạng có hoạt tính. Trong trường hợpsuygan
hoặc các thuốc macrolid ức chế enzym này, thì thuốc sẽ tích lũy dưới dạng tiền
chất./
Dạng tiền chất đó có khả năng ức chế kênh K+ của tim, dẫn đến tim không tái
khủ cực được, kéo dào khoảng QT, tim sẽ đập nhanh và rung thất.Cụthểhơnnữa
đó là vì tim không trở về trạng thái nghỉ nên liên tục bị khử, xuất hiện sóng liên
tục (biểu hiện trên lâm sàng là tim nhanh) gây ra sóng không đều. xoay quanh
trục giữa (gọi là xoắn đỉnh).
Kết luận: phần lớn thuốc bị rút khỏi thị trường là vì TDKMM này
(Kim giúp tớ giải thích câu này!:D)

150
CHƯƠNG 17: HORMON VÀ THUỐC ĐIỀU CHỈNH RỐI
LOẠN NỘI TIẾT
ThùyNhung
Thông tin chung
1. Hormon là
 Những chất truyền tin hóa học
 Tiết ra từ những tế bào đặc biệt (trong đó có tuyến nội tiết) với lượng rất
nhỏ
 Được bài tiết vào máu và vận chuyển tới các tế bào đáp ứng để điều hòa
chuyển hóa và hoạt động các tế bào.
2. Đặc điểm chung
 Mỗi hormon đều có tác dụng đặc hiệu trên 1 loại tế bào đích
VD: tế bào đích của testosteron là tinh hoàn, cơ quan sinh dục nam. Nhưng
có một số hormon là tất cả tế bào đích trong cơ thể như GH, insulin
 Bài tiết theo nhịp sinh học
VD: glucocorticoid theo chu kỳ ngày đêm, hormon sinh dục nữ theo tháng
 Hoạt tính được tính bằng đơn vị sinh học, đơn vị quốc tế(IU), đơn vị khối
lượng (mg…)

151
 Tác dụng và chịu tác dụng theo cơ chế điều hòa xuôi và điều hòa
ngược(feedback
3. Phân loại

152
4. Cơ chế tác dụng của hormon
a) Hormon có cấu trúc protein hoặc acid amin
Là hormon tan trong nước, trọng lượng phân tử lớn (>10.000dalton)  không
qua được màng tế bào  gắn với Receptor đặc hiệu trên màng tế bào  tạo
một loạt các phản ứng enzym (kiểu dòng thác) theo các cách :
 Tạo phức hợp thụ thể Hormon- receptor (H-R) hoạt hóa adenylcyclase
(AC) trên màng tế bào là xúc tác cho quá trình chuyển ATP thành AMPv
AMPv gắn với Protein điều hòa làm tăng tổng hợp proteinkinase  thay
đổi chức năng tế bào
 Hormon chỉ tác động lên R trên màng để hoạt hóa enzym trên màng tế
bào chứ không tác động trực tiếp vào sự thay đổi bên trong tế bào, chính
AMPv gây ra các tác dụng còn lại  Hormon là chất truyền tin thứ nhất,
còn AMPv là chất truyền tin thứ hai.
 Con đường truyền thông tin chính từ ngoài tế bào vào trong tế bào của
hormon có cấu trúc protein hoặc acid amin.
 Riêng insulin sau khi kết hợp với R trên màng tế bào  thay đổi cấu trúc
phân tử R  phần R bên trong tế bào trở thành proteinkinase hoạt hóa 
proteinkinase này sẽ phosphoryl hóa nhiều chất khác nhau ở trong tế bào
đích.
b) Hormon có cấu trúc steroid
Có trọng lượng phân tử nhỏ (<300 dalton)  dễ dàng xâm nhập vào trong
tế bào. Tới tế bào đích, H tách khỏi protein vận chuyển, xuyên qua màng
(khuếch tán thụ động) tạo phức hợp với R trong bào tương  được vận
chuyển vào nhân tế bào  H gắn vào vị trí đặc hiệu trên ADN  hoạt hóa
gen và kích thích tổng hợp protein mới

153
Mục tiêu 1:Trình bày TD, cơ chế TD, TDKMM,CĐ, CCĐ của glucocorticoid. Trình bày được các ưu, nhượcđiểm
của hydrocortison, prednisolon, dexamethason
1. Glucocorticoid
1.1. Tác dụng: vượt qua STRESS + TĂNG sản xuất Glucose, acid béo, acid amin
 Trên chuyển hóa
- Chuyển hóa Glucid, Protid, Lipid (ảnh trang sau)
- Chuyển hóa muối nước:
Tăng thải K+ qua nước tiểu  giảm K+ máu
Tăng thải Ca++ qua thận, Giảm tái hấp thu Ca+ ở ruột (đối kháng tác dụng với vit D)  nồng độ Ca++ giảm  cơ
thể sẽ điều hòa nồng độ Ca++ bằng cách tăng cường tuyến cận giáp, kích thích các hủy cốt bào, làm tiêu xương để
rút Ca++ ra  xương thưa xốp. dễ gãy, còi xương, chậm lớn. (TDKMM)
Tăng tái hấp thu Na+, H2O  gây phù, tăng huyết áp (TDKMM)

154

155
Trên các cơ quan và tuyến
 Trên TKTW (+): Bồn chồn, mất ngủ, ảo giác và các RL về tâm thần
khác  TDKM
 Tiêu hóa:  tiết dịch vị (acid và pepsin),  sản xuất chất nhày (chất
bảo vệ)  dễ gây loét dạ dày tá tràng ( TDKMM, CCĐ)
 Trên máu: BC ưa acid, tế bào lympho, tế bào mono, tế bào ưa base
 tạo hồng cầu, tiểu cầu, BC trung tính, quá trình đông
máu
 Tổ chức hạt: (-) tái tạo tổ chức hạt và các nguyên bào sợi  chậm
liền sẹo và chậm lành vết thương ( TDKMM)
 TD chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch
 Tác dụng chống viêm
(-) phosphorylipase A2 thông qua (+) tổng hợp lipocortin  giảm
tổng hợp cả leucotrien và prostaglandin.
(-) BC đơn nhân, đa nhân, lympho bào đivào mô để gây khởiphát
phản ứng viêm
 có tác dụng chống viêm do mọinguyên nhân (cơ học, hóa học,
miễn dịch, nhiễm khuẩn)
 Tác dụng chống dị ứng
Khi dị nguyên xâm nhập cơ thể  kết hợp đặc hiệu với kháng thể IgE 
phức hợp đến gắn vào bề mặt tế bào mast và BC làm hoạt hóa phospholipase
C, là xúc tác cho quá trình chuyển hóa Phosphatidylinositodiphosphat thành
Diacylglycerol và Insitol triphosphat  thay đổi tính thấm tế bào mast và
làm vỡ BC  giải phóng các chất trung gian của phản ứng dị ứng như
histamin, serotonin

156
Glucocorticoid (-) phospholipase  làm giảm giải phóng histamin
và các chất trung gian hóa học gây dịứng  thuốc có tác dụng chống
dị ứng.
 Ức chế miễn dịch : do làm  số lượng tế bào lympho, (-) chức năng
thực bào, (-) sản xuất kháng thể, (-) giải phóng và tác dụng của các
enzym tiểu cầu, (-) hóa hướng động bạch cầu, (-) sự di chuyển của
bạch cầu.
1.2. Tác dụng không mong muốn
- Phù, tăng huyết áp do giữ Na+, nước.
- Loét dạ dày, tá tràng
- Vết thương chậm liền sẹo. Dễ nhiễm trùng.
- Tăng đường huyết hoặc nặng thêm bệnh đái tháo đường.
- Nhược cơ, teo cơ, mỏi cơ.
- Loãng xương, xốp xương.
- Rối loạn phân bố mỡ.
- Suy thượng thận cấp khi dừng thuốc đột ngột.
Ngoài ra: đục thủy tinh thể, mất ngủ, rối loạn tâm thần. Khi dùng tại chỗ
có thể gây viêm da, teo da, rạn da…
1.3. Chỉ định

157
- Điều trị thay thế khi vỏ thượng thận không đủ tiết hormon (thiểu năng
vỏ thượng thận cấp và mạn hoặc thiểu năng thượng thận thứ phát do rối
loạn vùng dưới đồi, tuyến yên)
- Điều trị các bệnh tự miễn (bệnh collagen): lupus ban đỏ hệ thống,
viêm khớp dạng thấp, thấp tim và dùng trong các phẫu thuật cấy ghép cơ
quan để chống phản ứng loại mảnh ghép của cơ thể.
- Điều trị dị ứng, sốc phản vệ và các bệnh liên quan đến phản ứng dị
ứng như hen phế quản, viêm mũi dị ứng, mày đay, viêm da tiếp xúc…
- Điều trị viêm cơ, khớp, viêm da…
- Chẩn đoán hội chứng Cushing.
1.4. Chống chỉ định
- CCĐ: Loét dạ dày, tá tràng; mẫn cảm với thuốc; nhiễm nấm, virus;
đang dùng vaccin sống.
- Thận trọng: Đái tháo đường, phù, cao huyết áp, loãng xương  phải
theo dõi huyết áp và glucose/máu.
2. Một số chế phẩm của Glucocorticoid
Các thuốc trong nhóm dù có nguồn gốc tự nhiên hay tổng hợp đều có tác dụng
tổng hợp như nhau chỉ khác nhau về mức độ chống viêm, giữ muối nước và thời
gian tác dụng

158
Thuốc Hydrocortison Prednisolon Dexamethason
Thời gian
tác dụng
Ngắn
(8-12h)
Trung bình
(12-36h)
Dài
(36-72h)
Nguồn gốc Tự nhiên dx chứa fluor của prednisolon
TD chống
viêm
Yếu hơn các dx tổng
hợp
Mạnh hơn hydrocortison
4-5 lần
Mạnh hơn hydrocortison 30 lần
Giữ muối
nước
Ít giữ muối nước  ít gây
phù và tăng huyết áp
Ít ảnh hưởng tới chuyển hóa muối nước
Tác dụng
khác
Ức chế mạnh ACTH Ức chế mạnh sự tăng trưởng, tăng tỷ lệ mất xương,
ức chế trục vùng dưới đồi- tuyến yên- tuyến
thượng thận
 Không phải lựa chọn hàng đầu cho điều trị mạn
Chỉ định Bệnh do thiểu năng
tuyến thượng thận và
dùng thay thế khi cơ
thể thiếu H tuyến
thượng thận
Làm thuốc chống viêm,
thuốc ức chế miễn dịch
(điều trị các bệnh tự miễn)
Các trường hợp viêm cấp, chống sốc phản vệ hay
phù não cấp

159
Mục tiêu 2:Trình bày TD, cơ chế TD TDKMM, CĐ, CCĐ của Insulin. Các đích
tác dụng của thuốc hạ Glucose huyết. Giải thích được TD, cơ chế TD, TDKMM,
CĐ của Sulfonylure, Biguanid, Acarbose.
1. Insulin
Do tế bào β đảo tụy tiết ra
Bị thủy phân ở đường tiêu hóa  dùng đường tiêm. t1/2 ngắn (10’ nếu tiêm
tĩnh mạch)  thường bào chế dạng phối hợp với kẽm, protamin để duy trì tác
dụng kéo dài.
**Receptor của insulin**
Là glucoprotein được cấu tạo bởi:
- Hai chuỗi α, vươn ra mặt ngoài của màng tế bào và chứa một vị trí đặc hiệu
để nhận diện insulin.
- Hai chuỗi β, nằm ở giữa màng với gốc carbonyl ở phía bào tương. Chuỗi β
có hoạt động tyrosin kinase
1.1. Tác dụng và cơ chế
 Trên chuyển hóa Glucid : Làm giảm Glucose máu do :
 Giúp Glucose dễ xâm nhập vào tế bào, đặc biệt tế bào gan, cơ, mô
mỡ bằng cách làm giàu chất vận chuyển Glucose ở màng tế bào.
Cơ chế : insulin kết hợp với Receptor tạo phức hợp insulin- R sẽ tự
phosphorylhóa tạo tín hiệu dẫn truyền tớinang dự trữ trong tế bào các
nang di chuyển tới màng tế bào  hòa màng và hướng chất vận chuyển
Glucose ra ngoài màng  tăng cường vận chuyển làm glucose vận
chuyển vào tế bào nhanh. Khi [glucose] nội bào cao sẽ thúc đẩy insulin
ra khỏi receptor, những chất vận chuyển glucose được thu hồi vào nang
bọc kín trở lại kho dự trữ ở nội bào

160
 Thúc đẩy tổng hợp và ức chế thủy phân Glycogen bằng cách (+)
glycogen synthase và (-) glycogen phosphorylase.
 Trên chuyển hóa Lipid :
 tổng hợp và dự trữ lipid ở gan
Ngăn cản phân giải mỡ
Ức chế tạo các chất cetonic nhờ (-) lipase nhậy cảm với H
 KQ :  nồng độ acid béo tự do và glycerol trong huyết tương
 Trên chuyển hóa protid : thúc đẩy đồng hóa protid bằng cách làm acid amin
dễ xâm nhập tế bào để tổng hợp protein. Ở thành mạch, insulin còn tham
gia vào tạo glycoprotein ( nếu thiếu insulin thành mạch dễ tổn thương)
1.2. Chỉ định
- Đái tháo đường typ I (ĐTĐ phụ thuộc insulin)
- Đái tháo đường typ II khi các thuốc chống ĐTĐ tổng hợp không còn hiệu
quả
- Trẻ em gầy yếu, kém ăn, suy dinh dưỡng, nôn nhiều, RLCH glucose (thường
truyền glucose kết hợp insulin)
- Gây cơn sốc insulin để điều trị bệnh tâm thần (tạo cơn hạ glucose huyết đột
ngột và mạnh)
1.3. Tác dụng không mong muốn
- Thường gặp và nguy hiểm nhất là hạ đường huyết, triệu chứng : toát mồ hôi,
run, đói, RL thị giác, mất ý thức.
- Các phản ứng dị ứng hay gặp khidùng insulin động vật  Để hạn chế nên dùng
Prednisolon trước
Ngoài ra :teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ tạichỗ tiêm, hạ K+ huyết do kích thích
bơm Na+/K+ATPase
2. Các thuốc hạ đường huyết đường uống

161
Thuốc Nhóm Sulfonylure Dx Biguanid Acarbose
Tác
dụng
và cơ
chế
- Kích thích trực tiếp tế bào
β đảo tụy tăng sản xuất
insulin  hạ glucose máu
-  số lượng R của insulin ở
các tế bào  tăng tác dụng
insulin
- Ức chế nhẹ TD của
glucagon hạ glucose máu
- Ức chế hấp thu glucose ở
ruột
-  nhập glucose vào tế bào
- Kích thích phân hủy và ức
chế tái hấp thu glucose
- Giảm lipid máu (đc ứng
dụng rộng rãi)
- Ít hấp thu ở đường tiêu hóa và (-) cạnh tranh với
enzym α-glucosidase ở ruột non (là enzym phân giải
di và polysaccharid thành mono)  giảm và chậm hấp
thu Carbohydrat ở ruột non  chống  đường huyết
sau ăn (ko có td hạ đường huyết do ko làm tăng tiết
insulin)

162
* thuốc ko có TD khi cơ thể
ko còn khả năng tiết insulin
Chỉ
định
Điều trị ĐTĐ typ II (không
phụ thuộc insulin)
Điều trị ĐTĐ typ II Đơn trị liệu hoặc phối hợp với sulfonylure để điều trị
ĐTĐ typII
TDK
MM
Hạ đường huyết, tăng cân
(do (+) tiết insulin), RLTH,
tạo máu, tâm thần
RLTH, tăng acid lactic gây
toan máu, dùng kéo dàigây
sụt cân, chán ăn (do (-) hấp
thu glucose ở ruột)
RLTH :carbohydrat không được hấp thu sẽ lên men ở
đại tràng  khắc phục : hạn chế đồ ăn chứa tinh bột
CCĐ ĐTĐ typ I, PNCT, người
suy gan thận
PNCT, suy gan thận, suy
tim, hô hấp
Viêm ruột( đb có loét), suy gan, PNCT.
Ghi
chú/
Tương
tác
-Cạnh tranh vị trí gắn
protein huyết tương
-Không phối hợp với thuốc
β-adrenergic vì dễ gây nhịp
tim nhanh, tăng huyết động
và td hạ glucose máu
Hiện chỉ còn dùng
Metformin
-Cản trở hấp thu sắt
-Thuôc kháng acid, cholestyramin, các enzym tiêu hóa
làm giảm td của acarbose khi dùng đồng thời

163
Mục tiêu 3: Trình bày TD, cơ chế TD, TDKMM, CĐ của hormon tuyến giáp,
thuốc kháng giáp
1. Hormon tuyến giáp
1.1. T3 & T4
 Tác dụng
 Chỉ định
- Điều trị thay thế khi cơ thể không đủ tiết hormon tuyến giáp : thiểu năng
tuyến, sau khi cắt tuyến giáp, viêm tuyến giáp.
- Điều trị bướu cổ đơn thuần
Ngoài ra : chẩn đoán bệnh tuyến giáp, điều trị phối hợp với các thuốc biểu
mô tuyến giáp (để tránh suy giảm chức năng tuyến giáp quá mức)
 Chống chỉ định : Cường tuyến giáp, suy tim mất bù

164
1.2. Calcitonin
 Tác dụng
- Có vai trò chủ yếu là điều hòa nồng độ calci máu (kết hợp với PTH và
vitamin D)
- Làm giảm nồng độ Ca máu theo các cách :
+ Làm giảm hấp thu Ca từ đường tiêu hóa
+ Tăng thải trừ Ca. Na, Mg và phosphat
+ Ức chế huy động Ca từ xương (ức chế tiêu xương)
 Chỉ định : Điều trị tăng Ca máu do các nguyên nhân
- Cường tuyến cận giáp
- Nhiễm độc Vitamin D
- Ung thư tiêu xương
- Bệnh paget ( viêm xương biến dạng)
 Tác dụng không mong muốn : thường gặp các phản ứng dị ứng : buồn
nôn, nôn, ban da, mày đay, co thắt ống tiêu hóa…
2. Thuốc kháng giáp tổng hợp
 Tác dụng của nhóm thuốc này là (-) tổng hợp và giải phóng hormon tuyến
giáp  Dùng trong điều trị ưu năng tuyến giáp
có 4 nhóm
 Các chất ức chế giải phóng hormon hướng giáp của tuyến yên
DD Lugol mạnh (5%)
 Các chất ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp
Propylthiouracil (PTU) : TDKMM : Suy tuyến giáp, giảm bạch cầu,
xung huyết, RLTH, tăng tiết dịch đường hô hấp.
Methimazol mạnh hơn PTU 10 lần
 Các chất ức chế nhập iod vào tuyến giáp
Kaliclorat TDKMM : gây mất bạch cầu hạt

165
 Các chất phá hủy mô tuyến giáp
Iod phóng xạ (I131)
Chiếu tia gama, beta  ít dùng vì bệnh nhân dễ bị phù niêm dịch,
nhất là người trẻ tuổi  chỉ áp dụng cho bệnh nhân trên 45 tuổi
. Mục tiêu 4: Trình bày TD, TDKMM, CĐ của testosteron, estrogen,
progesteron. So sánh điểm giống và khác giữa thuốc tránh thai đơn thuần và
phối hợp về cơ chế TD, TDKMM, CĐ, CCĐ.
1. HORMON
1.1. Testosteron
 Nguồn gốc: tiết ra từ tế bào lẽ tinh hoàn
một lượng nhỏ: vỏ thượng thận, buồng trứng, nhau thai
 Tác dụng
 Tác dụng hormon (làm cho nam thự sự là nam)
+ Làm phát triển giới tính, cơ quan sinh dục nam: tuyến tiền liệt, túi tinh,
dương vật…
+ Kiểm soát, duy trì chức năng sinh tinh trùng
+ Tạo đặc tính thứ phát của phái nam: giọng ồm, vai rộng, cơ lớn…
+ Tác dụng đối lập estrogen
 Tác dụng tăng cường: Tăng đồng hóa protid, giữ nito và các muối Ca,
phospho  Tăng khối lượng cơ bắp và khối lượng xương
Ngoài ra: tăng tạo hồng cầu thông qua (+) sản xuất erythropoetin và (+) trực
tiếp tủy xương. Tăng lipid máu dùng lâu có thể gây xơ vữa động mạch
 Tác dụng không mong muốn
 Đối với nữ:gây bệnh nam hóa: mọc râu, vú teo, giọng ồm, vô kinh. PNCT
dùng testosteron, đứa trẻ có thể bị lượng tính giả, tử vong.

166
 Đối với nam: Dùng lâu gây giảm chức năng sinh dục, (-) tuyến yên và tinh
hoàn làm  sản xuất testosteron,  sản xuất tinh trùng. Đặc biệt kích thích
sự phát triển khối u tuyến tiền liệt  Không dùng cho người già, người ung
thư tuyến tiền liệt.
 Ở cả 2 giới: giữ muối nước gây phù, vàng da, viêm gan, xơ vữa động mạch
 Chỉ định: - Thiểu năng sinh dục nam, chậm phát triển cơ quan sinh dục nam
- RL kinh nguyệt, băng kinh, ung thư tử cung
- Nhược cơ,loãng xương, gầy yếu (nên dùng nhóm hormon tăng
dưỡng để hạn chế TDKMM)
 Chống chỉ định
- Trẻ dưới 15 tuổi
- PNCT và cho con bú
- Ung thư tuyến tiền liệt, ung thư vú ở nam giới
- Bệnh gan nặng
1.2. Estrogen
 Nguồn gốc: do nhau thai và buồng trứng tiết ra
Một lượng nhỏ: tuyến vỏ thượng thận, gan, não, mô mỡ, tinh hoàn
 Tác dụng, cơ chế
 Trên chức năng sinh dục: có vai trò quan trọng trong chu kỳ kinh nguyệt
 Ở nồng độ sinh lý: làm phát triển giới tính và cơ quan sinh dục nữ, taaoj
đặc tính thứ phát của giới nữ; làm phát triển xương, tóc…
 Liều cao: (-) FSH làm ngừng sx estrogen, trứng không phát triển và không
bám được vào niêm mạc tử cung ngăng cản sự thụ thai, đồng thời làn
ngừng bài tiết sữa.
Với nam giới: teo tinh hoàn, ngừng sx tinh trùng và teo các cơ quan sinh
dục ngoài.
 Tác dụng khác:
- Tăng đồng hóa protid nhưng yếu hơn testosteron

167
- Ngăn ngừa tiêu xương do (-) td của hormon cân giáp và (+) giải phóng
calcitonin
- LÀm giảm LDL, tăng HDL-cholesteron  td ngăn ngừa xơ vữa động
mạch giai đoạn tiền và hậu mãn kinh
- Liều cao gây tăng đông máu và kết dính tiểu cầu
 Tác dụng không mong muốn
- Hội chứng giống nghén: căng ngực, buồn nôn, nhức đầu, tăng Ca máu, tăng
cân
- Chứng vú to và giảm tình dục ở nam giới
- Có thể gây ung thứ nội mạc tử cung, ung thư vú.
 Chỉ Định
- Điều trị thay thế khi cơ thể không đủ tiết estrogen (suy buồng trứng, sau cắt
buồng trứng, dậy thì muộn, RL tiền và mãn kinh)
- Làm thuốc tránh thai
- Điều trị rối loạn kinh nguyệt
- Điều trị bệnh nam hóa ở nữ giới
- Điều trị ung thư tuyến tiền liệt
 Chống chỉ định
Không dùng cho ngưởi bệnh gan
Cao huyết áp và huyết khối tắc mạch
PNCT và thời kỳ cho con bú
Phụ nữ ung thư tử cung và ung thư vú
1.3. Progesteron
 Nguồn gốc: do vật thể vàng tiết ra ở nửa sau chu kỳ kinh nguyệt
Một phần: nhau thai, tinh hoàn, tuyến thượng thận
 Tác dụng, cơ chế:
- Tác dụng lên giai đoạn II của chu kỳ kinh nguyệt
- Làm dày niêm mạc, tăng sinh và nở to tử cung

168
- Tăng nội mạc, tuyến tiết, thể đệm
- Tăng tiết niêm dịch chuẩn bị cho sự dính của trứng đã thụ thai
- Làm giảm co bóp tử cung, giảm đáp ứng của tử cung với oxytocin
- Phát triển tuyến sữa để chuẩn bị cho sự bài tiết sữa dưới ảnh hưởng của
prolactin
- Liều cao gây (-) LH tuyến yên  (-) giải phóng noãn  cũng có tác dụng
chống thụ thai
- Liều cao (-) cạnh tranh với aldosteron tại receptor ở ống thượng thận  tăng
thải Na+
 Tác dụng không mong muốn:kinh nguyệt không đều, tích lũy mỡ, tăng nguy
cơ xơ vữa động mạch, viêm tắc tĩnh mạch.
 Chỉ định:
- Sảy thai nhiều lần, dọa sảy thai
- Băng huyết, băng kinh, kinh nguyệt không đều
- Các rối loạn thời tiền mãn kinh và mãn kinh
- Chống thụ thai
- Điều trị một số ung thư nội mạc tử cung, ung thư vú
 Chống chỉ định: PNCT, RL đông máu, tăng lipid máu, suy gan nặng

169
2. Thuốc chống thụ thai
Thuốc thụ thai phối hợp (Progesteron+Estrogen) Thuốc chống thụ thai đơn thuần (Progesteron)
Cơ
chế
- Điều hòa ngược: khidùng thuốc [hormon]/máu > nồng
độ sinh lý  (-) vùng dưới đồi và tuyến yên giảm tiết
FSH, LH ở tuyến yên. Mức FSH, LH thấp, không đạt
nồng độ và tỷ lệ thích hợp để phóng noãn, các nang
trứng kém phát triển.
- Cơ chế ngoại vi: thuốc làm thay đổi dịch nhày ở cổ tử
cung tinh trùng không di chuyển được, đồng thờilàm
nội mạc tử cung kém phát triển trứng không làm tổ
được.
 thuốc (-) cả 2 khâu của quá trình thụ thai nên hiệu
quả tránh thai cao.
Làm sánh đặc dịch nhày ở cổ tử cung gây trở ngạicho sự
di chuyển của tinh trùng và làm nội mạc tử cung kém
phát triển ngăn cản sự thụ thai
**HIệu lực tránh thaithấp hơn thuốc phốihợp, chỉ có tác
dụng sau khi đã dùng thuốc 15 ngày liên tục và đều đặn
TDK
MM
Dấu hiệu giống nghén
RL kinh nguyệt, tăng cân, vàng da ứ mật
Viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối
như dạng phối hợp (nhưng do chỉ có progesteron nên ít
TDKMM, nhất là ít gây tai biến tim mạch
Chỉ
định
Chống thụ thai cho phụ nữ Thuốc tránh thaicho phụ nữ nuôi con bú, người ko dùng
đc thuốc phối hợp
CCĐ -Bệnh nhân tăng huyết áp, tiểu đường, RL về máu và
viêm gan
-Ung thư vú, tử cung
-Phụ nữ trên 40 tuổi

170
CHƯƠNG 18 : VITAMIN
1. Trình bày phân loại và đặc điểm chung của vitamin tan trong dầu,
tan trong nước.
2. Trình bày nguồn gốc, tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không
mong muốn, chỉ định, chống chỉ định của các vitamin
A,D,E,C,B1,B6
1.Mục tiêu 1
Vitamin tan trong dầu Vitamin tan trong nước
 Bền với nhiệt, không bị phá
hủy bởi quá trình đun nấu.
 Tan trong mỡ không hấp thu
được nếu không hấp thu được
vitamin tan trong dầu.
 Tíchlũy trong gan và mô mỡ.
 Không bền nên dễ thiếu, vì vậy
cần bỏ sung hàng ngày.
 Hấp thu trực tiếp qua niêm mạc
ruột vào máu, không cần chất
nhũ hóa.

171
 Tíchluỹ dần, giải phóng
chậmkhông cần dùng thuốc
hàng ngày
 Lọc qua cầu thận, thải trừ qua
nước tiểu khi thừa.
 Không tíchlũy nên ít gây độc.
- Vitamin A,D,K,E - Vitamin C,B12,B1,B6,PP…
2.Mục tiêu 2
Vitamin A(cis-retinal)
Nguồn gốc:
 Động vật:gan cá, trứng, sữa, thịt, cá
 Thực vật: gấc, cà chua, cà rốt và rau xanh.
Tác dụng và cơ chế tác dụng:
- Trên mắt:tạo sắc tố võng mạc rhodopsin giúp điều tiết mắt trong ánh sáng
tối( thiếu ánh sang)khô mắt, quáng gà, viêm loét giác mạc…
- Trên da và niêm mạc: bảo vệ sự toàn vẹn của cơ cấu và chức năng biểu
mô khắp cơ thể. Tăng chất nhày, ức chế sừng hóa. trị chứng cá, vảy nến,
chậm lành vết thương, khô da…
- Trên xương: phát triển xương, cơ thể trẻ em còi xương, chậm lớn.
- Trên hệ miễn dịch:phát triển lách và tuyến ức( tạo lympho bào) tăng sức
đề kháng.

172
Ngoài ra, thiếu vitamin A còn dẫn tớitổn thương đường hô hấp, tiết niệu, sinh
dục và thiếu máu nhược sắc.
Tác dụng không mong muốn:
Chỉ gặp khi dùng liều cao hoặc dài ngày
- Ngộ độc cấp tính:hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, kích thích, đau đầu, co
giật, mê sảng. Trẻ nhỏ có thể phổng thóp, co giật.
- Ngộ độc mạn tính:mệt mỏi, dễ kích thích, chán ăn, sụt cân, rối loạn tiêu
hóa, sốt, gan to, trẻ em chậm lớn, phụ nữ có thai dùng liều cao có thể dẫn
tới quái thai
Vitamin D( calciferol)
Nguồn gốc: thức ăn từ động vật như sữa, bơ, trứng, thịt
D3: tổng hợp ở tế bào nhờ ánh sáng tử ngoại.
D2:tổng hợp từ esgosterol trong nấm và men bia.
Tác dụng và cơ chế:

173
- Tham gia cấu tạo xương:
o Chuyển hóa các chất vô cơ là calci và photphat
o Tăng hấpthu canxi và photphat
o Tăng THT calci ở ống lượn gần, calci hóa sụn tăng trưng.
- Điều hòa nồng độ calci trong máu
- Tham gia biệt hóa tế bào biểu mô, ức chế tế bào ung thư như tuyến tiết
melanin, ung thư vú..
Chỉ định:
- Phòng và điều trị còi xương do thiếu vitamin D
- Phòng và điều trị loãng xương, dễ gãy xương
- Chống co giật do suy tuyến giáp
- Điều trị hạ Ca máu
- Một số bệnh ngoại khoa như xơ cứng bì.
Chống chỉ định: tăng calci máu, bệnh cấp tính ở gan thận, lao phổi đang tiến triển,
mẫn cảm với vitamin D.
Vitamin E
Nguồn gốc: dầu thực vật( dầu lạc, đầu vừng) và trong hạt mầm, rau xanh.
Tác dụng và chỉ định:
- Chống oxi hóa, bảo vệ màng tế bào
- Hiệp đồng với vitamin C, selen, vitamin
- Bảo vệ vitamin A khỏi bị oxi hóa
 Phòng và điều trị thiếu vitamin E, chất chống oxi hóa
Thiếu vitamin E có thể dẫn tới rối loạn thần kinh, rung giật nhãn cầu, tổn
thương cơ, tim, có thể dẫn tới vô sinh
 Phối hợp điều trị vô sinh, rối loạn tiền mãn kinh, cận thị, thiếu máu tan
máu, teo cơ, loạn dưỡng cơ.
Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, đầy hơi, tiêu chảy, đau đầu, chóng
mặt.(rối loạn đường tiêu hóa nói chung)

174
Vitamin B1
Nguồn gốc:
 Ở động vật: thịt, gan , trứng;
 Ở thực vật: men bia, cám gạo, mầm lúa mì, tổng hợp hóa học.
- Tham gia chuyển hóa glucid, là coenzyme của decarboxylase,
transketalase( enzyme chuyển hóa nhóm ceton) thiếu gây ứ đọng ceton
máu
 Rối loạn tiêu hóa gây tê, phù, giãn mạch ngoại biên, viêm dây thần kinh
ngoại biên.
Chỉ định:
- Bệnh Beri-beri
- Điều trị các chứng đau nhức thần kinh: lưng, xương, hông và dây thần kinh
sinh 3.
- Mệt mỏi, kém ăn, rối loạn tiêu hóa.
Chống chỉ định:
- Dị ứng, sốc khi tiêm tĩnh mạch.
Vitamin C
Nguồn gốc: các loại rau quả tươi, cơ thể thiếu vitamin C do vitamin C không bền
với ánh sang
- Tham gia quá trình tạo collagen và thành phần khác tạo mô liên kết ở
xương, mạch máu thiếu thàng mạch không bền, chảy máu chân rang hoặc
sung nướu rang.
- Tham gia chuyển hóa protid, glucid, lipid.
- Tham gia tổng hợp catecholamine, hormone, xúc tác chuyển Fe3+
Fe2+,
giúp hấp thu sắt
- Tạo interferon tăng sức đề kháng

175
- Chống oxi hóa, bảo vệ tính toàn vẹn của màng tế bào
Chỉ định:
- Phòng điều trị bệnh thiếu vitamin C( bệnh scorbut)
- Tăng sức đề kháng của cơ thể khi nhiễm khuẩn , nhiễm độc
- Thiếu máu
- Phối hợp với các thuốc chống dị ứng
Tác dụng không mong muốn
Khi dùng liều cao: uống gây loét dạ dày, tá tràng, sỏi thận, gút, hiện tượng “bật
lại” khi dùng kéo dài.
Vitamin B6( pyridoxine)
Nguồn gốc:
Thịt , gan, thận , men bia, mầm ngũ cốc
Trong cơ thể có 3 dạng pyridoxine, pyridoxal và pyridoxamin , sau đó đều được
chuyển thành pyridoxal phosphate.
- Tham gia chuyển hóa acid amin:
 Trasminase( ALAT và ASAT)
 Decarboxylase: acid glutamic GABA
 Cynureninase; chuyển tryptophana.nicotinic( thiếu vitamin B6
thiếu vitamin PP)
 Racemase: chuyển aa dạng có hoạt tính, tổng hợp a.arachidonic
từ a.linoleic, tổng hợp Hem.
- Tham gia chuyển hóa glucid, protid và lipid
 Thiếu vitamin B6 dẫn tới bệnh ở da như viêm da, lưỡi, khô môi, viêm dây
thần kinh ngoại biên
Chỉ định:
- Phòng và điều trị trường hợp thiếu vitamin B6
- Phòng và điều trị một số bệnh ở thần kinh do thuốc khác

176

dược lý

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to dược lý

dược lý