ards

1. ARDS
Prof. Dr. Ahmet COŞAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı Başkanı

2. • Alveole-kapiller memrandaki hasar sonucu
ortaya çıkan
• Ciddi dispne, hipoksemi ve yaygın
pulmoner infiltratlarla karekterize
• Ani ,ilerleyici ve heterojen vasıflı
• Toraks ve toraks dışı etmenlerle gelişen
• Solunum yetmezliği tablosu
ARDS (Akut Respiratuar Distres Sendromu)

3. ARDS’de Gelişmeler
1967 İlk tanımlama (Ashbaugh)
1988 AC yaralanması skorlaması (Murray)
0-4
1994 Amerika-Avrupa mutabakatı
ALI < 300 ARDS < 200
2012 Berlin
PaO2/FiO2 <100 101–200 201–300
%45 %35 %27
2016 Kigali modifikasyonu (Riviello)
SpO2/FiO2<315
2021 HFNO teklifi (Matthay,Lancet Respir Med)
2015 -COVID-19 -30 L/dak.
The ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin
Definition.JAMA 2012; May 21,2012

4. CARDS
İyi AC kompliansı
Kan akımı regülasyonunda bozulma
Happy / Silent Hipoksi
Kötüleşen hipoksi / P-SILI / Malignant atelektazi
Gattinoni, AJRCCM, 2020 ,Gattinoni, Intensive Care Med, 2020,Nieman, J Appl Physiol, 2017
Geçikmiş başlama
Hiperinflamatuar cevap
Pulmoner mikrotrombüs

7. Düşük akımlılar
SNC
Ventüri maskesi
Yüz maskesi(NRB)
Maksimum %60 FiO2
Yetersiz ısıtma ve nemlendirme
Kısa süreli destek
Yüksek akımlılar
HFNC
1. İyi tolere edilir
2. Önemli bir kontrendikasyonu yok
3. Tek riski gecikmiş entübasyon
4. Uzun süreli kullanılabilir
5. Yemeyi engellemez
6. İletişimi engellemez
7. Hem oksijenasyon hemde ventilasyonu
destekler
8. Uygulaması kolay

8. 30 L/dak,14gün, SpO2/FiO2 < 315 ve Rad. Mod. ????

9. HFNO
İMV ↓
Vent.Gün Sayı ↓
Ybak. Gün Sayı↓
Ekip: KKE
Hasta: Uygun kanul/ Cerrahi maske

10. HFNO > 48 saat
Weaning ↓
Ekstübasyon ↓
MV süresi ↑
Mortalite ↑

11. HFNC
Kime:
Rahat, yüksek solunum iş yüküne sahip olmayan ama hipoksisi kötüleşen hasta
Kime değil:
Taşikardi,artmış solunum iş yükü,hipoksidışı entübasyon endikasyonuna sahip hasta
NIPPV
CPAP/BIPAP
CPAP : MAP BİPAP: MAP+TV(P-SILI)
Kime:
HFNC alan ve ağırlaşmakta olan hasta
Dispneli ancak ETE gereksinimi olmayan hasta
DNR/DNI
GEÇİŞLERDE
LAB(AKG) DEĞİL KLİNİK (İŞYÜKÜ) !!!

12. Yönetim
Hafif ARDS : HFNC
Ağır olgular :ET
MV
Primer patalojinin tedavisi

13. Ciddi ARDS : ETE
12-24 saat MV optimizasyonu
RM
Yüklenme varsa: Diürez
Effüzyon varsa : Drenaj
P/F >150
Devam
P/F<150
NMB /Pron
ARDS’ye Yaklaşım

14. Refrakter
Hipoksemi
Konvansiyonel tedavilere cevap vermeyen hipoksemi
Genellikle ciddi ARDS hastaları
Yaklaşım konvansiyonel gibi (SCCM)
Sp02 > %92 (SCCM)
Kabaca:
PaO2 < 60 mmHg
P/F < 100
Sp02 < %88
FiO2 > 0.8
PEEP > 5 cm H2O
PP> 30 cm H2O

15. KAV
PEEP :10-12 cm H2O
TV:4-8mL/kg
Hedef:
SpO2 >%88
PP< 30 cm H2O

16. Koruyucu Akciğer Ventilasyonu (KAV)
KAV
Open AC yaklaşımı
Düşük TV
Yüksek PEEP
Düşük TV
Alveolar hipoventilasyon
Permissif hiperkapni
Yüksek PEEP
Alveolar açılıp kapanma injürü
Siklik atelektazi

17. Ne Zaman ETE ?
• Havayolu obstrüksiyonu veya korunmasında sıkıntı
• Sürdürülemez solunum işi bulguları
• Refrakter hipoksemi
• Hiperkapni veya asidemia
• Ensefalopati
• Koma
• Klinik tablonun giderek ağırlaşması
• Hemodinamik instabilite
GECİKME !!

18. Analgo-sedasyon
İleri düzeyde gereksinim
Asenkroninin giderilmesi
Deksmedetomidin
Propofol
Remifentanyl

19. Seçenekler
1. NMB 2. Pron 3. RM
4. iNO 5. HFOV 6.ECMO

20. NMB
Spontan solunum
Yüksek RD
Daha geniş TV
Volu/Baro travma riski
Avantajları
Kas aktivitesinin eliminasyonu
Azalmış oksijen tüketimi
İyileşmiş hasta-ventilatör senkronizasyonu
Dezavantajları
Nörolojik değerlendirme engellenmesi
Polinöropati
PTSH
Olabildiğince minimal kullanılmalı

21. RM
Kollapse alveolü açmak amacıyla geçici transpulmoner basıncın artırılması
Genellikle normal solunumun üzerinde kısa süre için basınç uygulanması
SCCM : kademeli PEEP artışı

22. Pron
Oksijenasyonda iyileşme multifaktöryel
Bölgesel diafragma hareketlerinde değişme
Artmış FRK
Daha iyi ventilasyon-perfüzyon oranı
Daha iyi sekresyon atımı
Azalmış VILI
Mediastinal yapıların öne itilmesi
SCCM: 12 -16 saat prone
Ağır işgücü ihtiyacı
En az 3 deneyimli kişi
Head-up pozisyonu
Bağlantılara özen

25. Komplikasyonlar
Bası ülserleri
Planlanmamış ekstübasyon
Damaryolu çıkması
Sinir basısı
Retinal hasar
Crush injurü

26. iNO
• Selektif pulmoner vazodilatasyon
Daha iyi vent-perf.matching
iyileşmiş oksijenasyon
• Kısa yarılanma ömrü nedeniyle minimal sistemik yan etki (Hipotansiyon)
• Dezavantajları:
Pahalı/ Hızlı inaktivasyon /özel ekipman / methemoglobinemi

28. HFOV
Yüksek solunum hızı (3–15 Hz, >900 sol/dak)
Çok düşük TV
ETE yoluyla
Azalmış VILI riski
Ventilasyonun homojen dağılımı
Yüksek MAP
Anlamlı katkısı yok
Rutin önerilmemektedir

29. ECMO
Kan hastadan alınıp bir yapay AC’den geçirilip hastaya tekrar dönmesidir.
VV
VA(Hemodinamik instabilite varsa)
Son çare
Doğru zamanda başlanması
MV<7 gün
Tersinir nedene bağlı refrakter hipoksemi
Yaş<65
Yandaş hastalık ₵
Antikoagülan kontrendikasyonu ₵
Nörolojik disfonksiyon ₵

30. Komplikasyonlar
Kanama %30-40
Tromboembolizm
Kanulasyona ait
Damar yaralanması
Arteryel diseksiyon
Distal iskemi
HIT
Diğerleri
Pulmoner hemoraji
Kardiyak tromboz
Koroner ve serebral hipoksi

31. • KAV
• RM
• Pron pozisyonu
• NMB
• iNO
• ECMO
Ventilasyon
• Restriktif
Sıvı
• AB
• Stereoid
• Antiviral
• Antiinf.
• Plazma
• Monoklonal antikorlar
• İnterferon
Farmakoloji

32. Steroid tedavisi
MV Desteği alan hastalar
6mg DEX /10 gün Mortalite ↓
Ciddi ARDS
20 mg/ 5 gün +10mg/ 5gün DEX
Ventilatör destek gereksinimi

33. 1. Maske oksijenasyon> 10L/dak / SpO2<90
SS>35/dak.
2. Ybakıma kabül
Pron /HFNO
Solunum işi /Mental durum /Hemodinami
ETE /MV (NIPPV)/Pron
Refrakter hipoksemi (IMV+Pron)
ECMO
3. Antiviral,AB, Restriktif sıvı ,Antiinflamatuar (Steroid ± TOCİ/ANAKİNRA)
4. Supportif care (Antikoagülan, glisemi, analjezi, sedasyon, baş elevasyonu, antiasid,
beslenme)

36. Sonuç
• Kompleks, heterojen, çoklu sistem tutan, inflamatuar , mikrovasküler ve ciddi
mortalite potansiyeli taşıyan bir klinik tablo
• Covid-19 ARDS
Ek disregüle inflamatuar yanıt ve endotel trombozisi
• Perfüzyon boyutu başat
• Prone /HFNO / KAV
• ARDS≈ ARDS !!!

37. Teşekkür Ederim