Surat kuasa ini memberi wewenang kepada penerima kuasa untuk membeli barang tertentu atas nama pemberi kuasa dengan harga dan syarat yang telah ditetapkan. Penerima kuasa diberi kewenangan untuk membayar harga barang, menerima bukti pembayaran, mengatur segala urusan pembelian, serta membela hak dan kepentingan pemberi kuasa.

1. SURAT KUASA PEMBELIAN
Nomor : ---------------------------------------------------
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
No. KTP : ---------------------------------------------------
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ..........................
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Memberikan KUASA PENUH kepada:
N a m a : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
No. KTP : ---------------------------------------------------
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
 PENERIMA KUASA mewakili dan bertindak atas nama PEMBERI
KUASA untuk membeli ( ----------------- barang yang dibeli ----------------- ) ( ----
------------- jumlah atau luas ----------------- ) dengan harga [(Rp. ------------------
,00) (--------- jumlah uang dalam huruf --------- )] dengan syarat dan ketentuan
yang dianggap baik.
 PENERIMA KUASA agar membayar harga tersebut dan menerima bukti
pembayaran yang sah.
 PENERIMA KUASA mengatur segala sesuatu yang berhubungan dengan
pembelian barang tersebut.
 PENERIMA KUASA bertanggung jawab penuh untuk membela segala hak
dan kepentingan PEMBERI KUASA.

2. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA
[ ------------------------- ] [ ------------------------ ]