Contoh Lembar Penilaian Diri

1. LEMBAR PENILAIAN DIRI
MATA PELAJARAN GEOGRAFI
SMAN 1 CISARUA KABUPATEN BOGOR
Mata Pelajaran : Geografi Waktu : ...
Kelas / Semester : ... / Semester ... Nama Lengkap :
Tahun Ajaran : 2014-2015 Kelas / No Absen :
Berilah tanda ceklis (√) pada kolom SS (Sangat Sering), S (Sering), N (Netral), J (Jarang), TP (Tidak
Pernah).
No Pernyataan SS S N J TP
TANGGUNG JAWAB
1. Saya belajar di rumah untuk pelajaran yang akan
datang.
2. Saya bersedia melakukan presentasi mewakili
kelompok.
3. Saya memimpin kelompok dalam mengerjakan tugas
4. Saya mengambil dan mengembalikan buku pelajaran
di dan ke perpustakaan tanpa diminta.
5. Saya mengabari guru pada jam mengajarnya secara
sukarela.
Nilai = ((Jumlah Skor / 25) x 4)
KEJUJURAN
6. Saya enggan mencontek selama ulangan berlangsung
7. Selama ulangan, saya tidak menanggapi teman yang
meminta jawaban
8. Saya berani mengakui kesalahan yang telah saya
buat.
Nilai = ((Jumlah Skor / 15) x 4)
KEDISIPLINAN
9. Saya tidak lupa membawa buku tulis geografi selama
pelajaran.
10. Saya membawa alat tulis sendiri.
11. Saya tidak terlambat masuk ke kelas
12. Saya mengenakan seragam sesuai aturan sekolah.
Nilai = ((Jumlah Skor / 20) x 4)
RAMAH LINGKUNGAN, gotong royong, dan proaktif
13. Saya tidak membuang sampah di sungai ataupun di
jalan.
14. Saya mengurangi penggunaan barang-barang plastik
di rumah ataupun di sekolah
15. Saya turut menjaga kebersihan kelas walaupun tidak
piket.
16. Saya membantu masyarakat untuk membersihkan

2. lingkungan
17. Saya membantu menjaga ketertiban kelas
18. Saya mencoba menjawab pertanyaan yang diajukan
guru di kelas
19. Saya menertibkan kelas jika keadaan ribut
Keterangan
SS : Sangat Setuju / sangat Sering
S : Setuju / Sering
N : Netral
TS : Tidak Setuju / Jarang
STS : Sangat Tidak Setuju / Tidak Pernah