interesting case ortho

1. Case Conference
Extern Isada Trakunsuk

2. Case
ผู้ป่วยชายไทย 48 ปี
อุบัติเหตมอเตอร์ไซต์ มีแผลที่เท้า3hr PTA
Chief Complaint

3. Primary survey
A : talk cleary ,no tender at C-spine
B : no dyspnea,RR20
C : pulse full ,BP 132/83
D : E4V5M6 ,pupil 3mm RTLBE
E : Laceration wound 4x2 cm at 1st metasal shaft

4. Secondary survey
A : no drug allergy
M : nocurrent medication
P : no underlying disease
L : last meal 5 hr PTA
E : event รถยนต์เฉี่ยวขณะผู้ป่วยขับมอเตอร์ไซต์ ไม่สลบ เท้าขวากระแทกกับตัวรถ มี
แผล ปวด ขยับเท้าได้ไม่อ่อนแรง ชาเล็กน้อย

5. Laceration wound 4x2 cm
at 1st metasal shaft
with active bleed
no pulsatile bleeding
capillary refill <2 sec
EHL gr.V
intact sensation at tip of 1st
toe

6. Investigation
Film foot AP
,oblique

7. Open fracture 1st metasal mid-shaft right foot
Diagnosis

8. Plan of Management
Admit
NPO,iv.fluid
NSS irrigation ,Dressing wound
Set OR : for Debridement with K-wire
Pain control : Tramol 50mg iv. Prn q6hr
Antibiotic : Cefazolin 1g iv. q6hr with stat
(Gustillo Classification type2)
TT :Tetanus Immunoglobulin 250 unit im.
(แผลtetanus prone +มีประวัติเคยฉีดมานานกว่า5ปี)

9. Long term Management
f/u 1wk : film ดูfx. Site ว่ามีdisplacementหรือไม่
4-6wk : filmดูcallus formation, ตรวจpoint of
tenderness ( ถ้าพบว่าboneunionแล้ว ทาankle ROM+ calf
strech and strenght exercise)

10. Fracture of metasal shaft

11. Fracture of metasal shaft
ในกรณีclose fracture
-non displacement /minimal displacement >ให้ใส่short leg walking cast 2-
4wk
(x-rayซ้าเมื่อ 3wk ดูdisplacement ถ้าfilmดี พิจารณาถอดเฝือก, filmซ้าอีกครั้งตอน6wk ดู
healing)
-กรณีdisplace fracture ของ 2nd ,3rd ,4th metatarsal ส่วนมากจะไม่มีปัญหาแม้มีnonunion
หรือmalunion เพราะเป็นส่วนที่มีกล้ามเนื้อคลุมอยู่และไม่ได้รับน้าหนัก
-แต่ในdisplace fracture ของ 1st ,5th metatarsalที่ไม่สามารถทาclose reductionได้ให้รักษา
โดยการผ่าตัด ทาORIF with K-wireหรือmini plate screw

12. Fracture of metasal shaft :Idication for surgery
***
-angulation >10degrees
-multiple fracture
-displace>4 mm
-displace or comminiuted fracture of 1st ,5th metatarsal
***ในกรณีที่ต้องReferไปผ่าตัดที่รพ.อื่น ใส่posterior splint
+advice patient non weight bearing

13. Fracture of metasal shaft
หากไม่แน่ใจควรส่ง X-rayท่า AP,Lat.,Oblique view
(plantarและdorsal displacementจะมองเห็นได้จากlat. viewเท่านั้น)
ในรายที่หลังเท้าบวมมาก ต้องคลาหาstep deformity และดูfilmให้ดี เพื่อมองหา
tarsometatarsal joint(lisfrac joint) dislocation ซึ่งอาจกดskin
จนทาให้เกิดnecrosisได้
***กรณีlisfrac dislocationนี้ ต้องRefer

14. Fracture of metasal shaft : complication
 Arterial injury
 Compartment syndrome
 Complex regional pain syndrome
 Delay healing/non union
 Malunion >>dorsal keratosis , plantar keratosis , metatarsalgia
 Arterial injury
 osteomyelitis

15. Thank You