Tài liệu mô tả quy trình nhập viện của bệnh nhân, bao gồm thông tin cá nhân, lý do nhập viện, và lịch sử bệnh lý. Nó yêu cầu ghi chép chi tiết về tình trạng sức khỏe, tiền sử bệnh, và các triệu chứng hiện tại của bệnh nhân. Cuối cùng, tài liệu cũng đề cập đến chẩn đoán, phác đồ điều trị và các xét nghiệm cần thiết.

1. CAÙCH LAØM BEÄNH AÙN DA LIEÃU
I. Haønh chaùnh
- Hoï vaø teân :vieát chöõ in hoa
- Tuoåi :vieát naêm sinh
- Giôùi
- Ñòa chæ
- Ngheà nghieäp
II. Lyù do nhaäp vieän: trieäu chöùng chính khieán BN nhaäp vieän
III. Beänh söû (quaù trình beänh lyù)
Ghi nhaän toaøn boä dieãn tieán beänh töø luùc xuaát hieän trieäu chöùng ñaàu tieân (tính chaát, ñaëc
ñieåm vaø dieãn tieán ra sao), BN ñaõ ñi khaùm, ñöôïc chaån ñoaùn laø gì vaø ñaõ ñieàu trò thuoác
hay phöông phaùp gì chöa (ghi nhaän nhöõng thuoác uoáng vaø boâi chính) cho ñeán luùc nhaäp
vieän hieän taïi.
IV. Tieàn caên
- Baûn thaân: ghi nhaän taát caû nhöõng beänh lyù noäi, ngoaïi khoa (thôøi gian beänh, ñaõ ñieàu trò ôû
ñaâu vaø hieän ñang duøng thuoác gì). Chuù yù tieàn caên dò öùng thuoác neáu coù.
- Gia ñình: ghi nhaän nhöõng beänh lyù cuûa boá meï, vôï choàng, anh chò em, con chaùu, nhaát laø
nhöõng beänh coù lieân quan ñeán beänh hieän nay cuûa BN.
- Thoùi quen: neáu coù ghi 1, khoâng coù ghi 2
 Thuoác laù: soá goùi-naêm = (soá ñieáu thuoác huùt trong 1 ngaøy) x soá naêm ñaõ huùt
 Röôïu bia, ma tuyù: ghi nhaän loaïi, thôøi gian söû duïng
 Dò öùng: ghi roõ thöùc aên, phaán hoa, buïi…
V. Khaùm
1. Toaøn thaân
- Maïch, huyeát aùp, nhieät ñoä, nhòp thôû, caân naëng
- BN coù tænh taùo, coù hieåu vaø traû lôøi caùc caâu hoûi cuûa thaày thuoác khoâng? Neáu BN coù daáu
hieäu lô mô hay hoân meâ neân ñaùnh giaù tri giaùc theo thang ñieåm Glasgow.
- Ñaùnh giaù toång traïng (hình daïng) BN: toát, maäp, gaày, suy kieät, caân ñoái hay khoâng.
- Daùng ñi, caùch naèm cuûa BN coù gì ñaëc bieät khoâng: naèm ñaàu cao, laïnh run vaø chuøm chaên
kín ñaàu…
- Ñaùnh giaù tình traïng da vaø nieâm maïc: da nieâm hoàng haøo/xanh xao/vaøng/saïm ñen…

2. - Ñaùnh giaù haïch ngoaïi vi vaø trieäu chöùng phuø neà…
- Ghi nhaän caùc trieäu chöùng cô naêng quan troïng nhö: ngöùa, ñau, raùt…
2. Caùc cô quan: neáu coù beänh lyù ghi 1, bình thöôøng 2 vaø nghi ngôø 3
Moâ taû cô quan beänh lyù:
Da vaø nieâm maïc: moâ taû töø ñaàu xuoáng chaân vôùi ñaày ñuû caùc daáu hieäu sau
 Sang thöông cô baûn: daùt, saån, maûng, muïn nöôùc, boùng nöôùc…
 Tính chaát sang thöông: taåm nhuaän, maøu saéc, kích thöôùc, giôùi haïn, bôø, soá löôïng.
Coù ñi keøm vôùi sang thöông khaùc khoâng.
 Hình daïng thöông toån
 Caùch saép xeáp vaø phaân boá cuûa sang thöông cuûa caùc thöông toån
 Moät soá daáu hieäu hay hieän töôïng thöôøng gaëp:
Phaàn phuï cuûa da: loâng toùc, moùng
 Loâng toùc: coù deã ruïng khoâng, daïng ruïng toùc thaønh vuøng hay lan toûa…
 Moùng: moâ taû maøu saéc, ñoä boùng, beà daøy…
VI. Toùm taét beänh aùn
- BN nam/nöõ, bao nhieâu tuoåi, nhaäp vieän vì lyù do gì
- Tieàn caên
- Khaùm phaùt hieän caùc trieäu chöùng (ghi nhaän laïi 1 caùch ngaén goïn vaø neáu coù theå saép xeáp
theo hoäi chöùng)
 Trieäu chöùng cô naêng
 Trieäu chöùng thöïc theå
VII. Chaån ñoaùn
- Chaån ñoaùn theå beänh
- Giai ñoaïn beänh
- Yeáu toá khôûi phaùt
- Coù bieán chöùng gì khoâng
- Caùc beänh keøm theo
Ví duï: Vaåy neán muû, ñang trong giai ñoaïn tieán trieån, yeáu toá khôûi phaùt laø lo laéng vaø uoáng röôïu
nhieàu, coù bieán chöùng khôùp/BN taêng huyeát aùp
Neáu chaån ñoaùn khoâng roõ thì caàn theâm chaån ñoaùn phaân bieät.
VIII. Tieân löôïng: tuøy vaøo ñaùnh giaù laâm saøng, coù theå laø:
- Taùi phaùt

3. - Keùo daøi
- Naëng
- Deø daët…
IX. Caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng: tuøy theo chaån ñoaùn vaø tình traïng laâm saøng.
X. Ñieàu trò
 Phöông phaùp ñieàu trò chính: tuøy theo chaån ñoaùn laâm saøng maø coù phöông phaùp khaùc
nhau.
Ví duï: baït söøng, choáng ngöùa, khaùng khuaån, hoã trôï…
 Cheá ñoä aên uoáng: tuøy theo beänh
Ví duï: 3 côm thöôøng, 3a côm laït
 Cheá ñoä chaêm soùc:
Beänh thöôøng: chaêm soùc caáp 3
Beänh ñaëc bieät: chaêm soùc caáp 2 hay 1