Downloaded 166 times
Bệnh án vẩy nến thể mủ.
- 1. BỆNH ÁN DALIỄU I. Hành chính 1. Họ và tên: VŨ THỊ LUẬN Giới: Nữ Tuổi: 33 Dân tộc: Kinh 2. Nghề nghiệp: Kinh doanh 3. Địa chỉ: Thôn Lô Xá – xã Cẩm Phúc – huyện Cẩm Giàng – tỉnh Hải Dương 4. Người thân: Mẹ: NGUYỄN THỊ ĐÓN SĐT: 01654197709 5. Ngày vào viện: 22/12/2016 6. Ngày làm bệnh án: 29/12/2016 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện: - Mụn mủ toàn thân tái phát 2. Bệnh sử: - Bệnh diễn biến 10 năm nay, khởi phát xuất hiện các mụn đỏ trên nền dát đỏ ở vùng ngực sau đó lan tràn khắp cơ thể, nhanh chóng hóa mủ trắng sữa rồi tự khô đi sau vài ngày để lại vẩy trắng dễ bong, bệnh nhân luôn có cảm giác ngứa và đau rát tại vị trí tổn thương kèm theo sốt cao rét run mỗi đợt mụn xuất hiện, hết đau sốt khi mụn khô đi. Bệnh tiến triển thành nhiều đợt mụn mủ kế tiếp nhau ở mỗi lần tái phát, mỗi năm tái phát 2-3 lần, trước mỗi lần tái phát bệnh nhân thường có biểu hiện sổ mũi đau rát họng hoặc sau một thời gian làm việc vất vả căng thẳng. Bệnh nhân đã được chẩn đoán vẩy nến thể mủ tại bệnh viện da liễu trung ương, tự điều trị bằng các thuốc y học cổ truyền, chỉ quản lý bệnh tại bệnh viện DLTW 3 năm nay, điều trị theo đơn gồm có VTM A acid và Méthotrexate. Cách vào viện nửa tháng, bệnh nhân tái phát các đợt mụn mủ, ban đầu khu trú ở cánh tay rồi dần lan ra cổ, ngực bụng, toàn thân kèm theo sốt cao liên tục rét run 39-40 độ, đau rát nhiều tại vị trí mụn mủ => nhập viện - Hiện tại sau vào viện 7 ngày: o Bệnh nhân tỉnh, đã cắt sốt 2 ngày nay o Mụn mủ toàn thân khô đi để lại vẩy da bong theo kiểu mảng o Da đỏ toàn thân, không còn đau rát o Ăn uống đại tiểu tiện bình thường. 3. Tiền sử: - Bản thân: o Thai sản: PARA 2002, 2 con đẻ thường, lần đẻ gần nhất cách 8 năm
- 2. o Chưa pháthiện bệnh lý nội ngoại khoa gì đặc biệt o Không có tiền sử dị ứng - Gia đình không có ai có bệnh giống bệnh nhân, không phát hiện các bệnh lý khác có liên quan. 4. Khám: 4.1.Khám toàn thân - Tỉnh tiếp xúc tốt - Mạch: 84 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút - Không phù, hạch ngoại vi không sờ thấy - Thể trạng trung bình: Cân nặng: 43 kg, chiều cao 1m50 => BMI: 19.1 4.2.Khám vào viện: - Da: Mụn mủ lan tỏa toàn thân, rải rác có các hồ mủ đám mủ, nằm nông ở trong lớp thượng bì, bề mặt nhăn nheo dễ vỡ. - Không có tổn thương móng và khớp. 4.3 Khám hiện tại: a. Da niêm mạc – lông tóc móng. - Da: tổn thương lan tỏa toàn thân, các mụn mủ khô đi, hình thành các vảy da dày, nhiều tầng nhiều lớp, bong thành từng mảng, để lộ nền da đỏ sung huyết. - Niêm mạc hồng, không tổn thương. - Lông tóc móng bình thường. b. Lồng ngực: - Ngưc cân đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, tren đường giữa đòn trái - Tim đều 84 nhịp/phút, tiếng tim rõ, không có tiếng thổi. - Phổi rì rào phế nang rỗ khong rale. c. Thận tiết niệu: - Tiểu bình thường, số lượng nước tiểu không giảm so với bình thường - Chưa phát hiện các bất thường hệ tiết niệu.
- 3. d. Cơ xươngkhớp: - Các khớp hình thái bình thường đối xứng 2 bên - Vận động chủ động và thụ đọng các khớp bình thường - Cơ xương chưa phát hiện bất thường. e. Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bát thường. 5. Tóm tắt: - Bệnh nhân nữ, 33 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, phát hiện vảy nến thể mủ cách mười năm, điều trị theo đơn tại BVDLTW gồm VTM A acid và methotrexate. Cách vào viện 15 ngày, bệnh nhân tái phát các đợt mọc mụn mủ. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: o Tổn thương cơ bản: BN xuất hiện các mụn đỏ lan tỏa trên nền đỏ da toàn thân, nằm nông trên trong lớp thượng bì, nhanh chóng hóa mủ trắng rồi khô đi sau khoảng 2 ngày hình thành các vảy da dày nhiều lớp bong thành từng mảng để lộ nền da đỏ sung huyết. o Bệnh nhân ban đầu ngứa và đau dát nhiều kèm theo sốt cao liên tục 39-40 độ khi xuất hiện mụn mủ, hết đau hết sốt khi mụn khô đi, bong vẩy o Không có tổn thương móng khớp. o Mạch 84 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, tiểu bình thường. o Không có hội chứng nhiễm trùng o Không có tiền sử dùng thuốc ngoài thuốc điều trị vảy nến trong thời gian gần đây. Chẩn đoán sơ bộ: Vẩy nến thể mủ toàn thân, hiện đã ổn định. 6. Chẩn đoán phân biệt: - AGEP: o Không có tiền sử dị ứng o Không có tiền sử dùng các thuốc lạ trong thời gian gần đây. o Không có tổn thương niêm mạc. - Mụn mủ nhiễm trùng: o Không có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc o Các mụn mủ đơn dạng nằm nông trong lớp thượng bì, lan tỏa toàn thân không giống với các mụn nhiễm trùng. 7. Cận lâm sàng: a. Đề xuất cận lâm sàng: - Cấy mủ tìm vi khuẩn - Công thức máu: Các chỉ số cơ bản, số lượng và công thức bạch cầu.
- 4. - Hóa sinhmáu: Đường máu, Chức năng gan, thận, điện giai đồ, Ca, albumin, protein toàn phần, acid uric. - Tốc độ máu lắng, CRP - Tổng phân tích nước tiểu. b. Kết quả các cận lâm sàng đã có: Cận lâm sàng Chỉ số Kết quả Đơn vị Công thứ máu: Bạch cầu tang, tang tỉ lệ bạch cầu trung tính, giảm tỉ lệ lympho. Hồng cầu 4.38 T/L Hemoglobin 134 g/l Tiểu cầu 362 G/L Bạch cầu 13.2 G/L Bạch cầu trung tính 84 % Lym phô 9,7 % Hóa sinh máu: bình thường. Glucose 5.0 mmol/l Ure 5.0 mmol/l Creatinine 73 umol/l Albumin/Protein TP 43/75 g/L GOT/GPT 15.7/7.3 U/l Na/K/Cl 136/4.1/100 mmol/l Cholesterol 4.7 mmol/l TPTNT: chưa phát hiện bất thường Xquang ngực thẳng, siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường 8. Chẩn đoán xác định: - Vảy nến thể mủ tái phát, biện ổn định. 9. Điều trị: a. Nguyên tắc điều trị: - Phối hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân - Điều trị đặc hiệu và điều trị triệu chứng - Dự phòng biến chứng: mất dịch, bội nhiễm. - Nâng cao thể trạng. b. Điều trị cụ thể: Vidigal 25mg * 2 viên: ngày uống một lần vào buổi tối. Viducefdin 1g * 2 lọ: tiêm tĩnh mạch chậm ngày 2 lần mỗi lần 1 lọ, thử phản ứng trước tiêm lần đầu. Paracetamol 500mg: Uống khi sốt cao trên 38.5 độ.
- 5. Ringer lactat500mg * 1 chai, truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút. Oresol 27,9g * 1 gói: Pha với 1l nước sôi để nguội, uống trong ngày. Jarish 500ml * 1 lọ: đắp gạc trên tổn thương 2 lần một ngày. Beprosone 15mg * 1 lọ: bôi tổn thương trên tay và thân mình ngày 1 lần vào buổi tối. Xamiol bôi tổn thương da đầu ngày 1 lần vào buổi tối Locatop: Bôi tổn thương vùng mặt Thuốc tím 5g * 1 gói: Pha với nước tắm hàng ngày.