Laporan Kasus Skizofrenia

1. CASE BASED DISCUSSION
Pembimbing:
dr. Rihadini, Sp. KJ
Disusun oleh:
Hamas Ibnuseno
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2022

2. STATUS KASUS
PSIKIATRI
I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 7 September 2022, di IGD
RSJD dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah.
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. JS
b. Umur : 37 tahun
c. Tempat, tanggal lahir : Pati, 28 Juni 1985
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Alamat : Pati, Jawa Tengah
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Cerai hidup
h. Suku : Jawa
i. Pendidikan Terakhir : SLTP
j. Pekerjaan : Petani dan buruh bangunan
k. Tanggal Pemeriksaan : 7 September 2022
l. Nomor RM : xxxx
2. Identitas Pengantar
a. Nama : Tn. SP
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Alamat : Pati
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Buruh bangunan
f. Hubungan dengan Pasien : ayah kandung pasien
B. KELUHAN UTAMA
Pasien marah-marah dan mengamuk

3. C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Seorang pasien laki-laki 37 tahun datang ke IGD karena marah-marah dan
mengamuk 5 jam sebelum masuk ke IGD. Keluhan tersebut sudah terjadi sejak 2 minggu
yang lalu dikarenakan obat pasien habis dan tidak ada yang menjualnya di Pati. Pasien
bekerja sebagai petani dan buruh bersama ayahnya namun sudah 2 minggu ini tidak bisa
kerja karena keluhannya. Hubungan pasien dengan tetangga kurang baik karena sering
marah sehingga tetangga takut. Pasien sering melamun, membakar pakaian, atau
melempar barang. Pasien terkadang keluar rumah tanpa menggunakan busana. Pasien
pernah menjalin pernikahan sekitar kurang lebih 11 tahun namun cerai hidup 2 tahun yang
lalu. Tanpa ada pemberitahuan, tiba-tiba pasien menerima surat cerai dari mantan istrinya.
Bersama mantan istrinya, pasien memiliki 2 anak laki-laki kembar yang hidup bersama
mantan istrinya. Hubungan pasien dengan keluarga mantan istri tidak baik, pasien
kesulitan untuk berhubungan dengan kedua anaknya. Semenjak cerai, pasien sering
melamun sendirian dan perlahan mulai mudah marah dan mengamuk. Sebelumnya pasien
pernah dirawat inap selama 20 hari pada bulan Juli di RSJD Dr. Amino Semarang setelah
mendapatkan surat rujukan dari Pati. Pasien sering mendengarkan bisikan-bisikan yang
mencela dirinya. Terkadang pasien sering menceritakan hal tidak logis, seperti pasien
memiliki istri kedua yang akan menjemput dirinya dan membiayai pengobatan serta
bercerita tentang bagaimana kehidupan zaman kerajaan. Pasien tidak memiliki riwayat
pengggunaan NAPZA atau alcohol. Pasien tidak memiliki riwayat fase energi berlebihan,
muncul ide-ide banyak, dan pemikiran optimistik.

4. D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Psikiatri
Pasien sebelumnya pernah rawat inap di RSJD pada bulan Juli 2022 selama 20
hari setelah mendapatkan surat rujukan dan sudah sembuh. Sempat kontrol
sekali namun karena sudah 2 minggu obatnya habis dan di Pati tidak tersedia
obatnya, keluhan pasien kambuh kembali.
2. Riwayat Medis Umum
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
d. Riwayat Asma : disangkal
e. Riwayat Trauma Kepala : disangkal
f. Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan alcohol dan zat lainnya.
KURVA GAF
GAF
10-0
20-11
30-21
40-31
50-41
60-51
70-61
80-71
90-81
100-91
Waktu
20-11
7 September 2022
(saat pemeriksaan)
1 bulan yang
lalu setelah
selesai
pengobatan di
RSJ 20 hari
80-71
40-31
2 bulan yang
lalu sebelum
masuk RSJ
pertama kali
100-91
Sebelum
cerai dengan
istri

5. E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien anak terakhir dari 4 bersaudara. Pasien tidak memiliki cacat bawaan.
Pasien lahir secara normal.
2. Masa Anak Awal
Sejak lahir pasien diasuh oleh kedua orang tua dan tidak ada gangguan tumbuh
kembang dari pasien
3. Masa Anak Pertengahan
Pasien memiliki banyak teman masa kecil dan memiliki masa kecil yang cukup
baik.
4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman dan tidak memiliki riwayat dibully.
5. Masa Remaja (11-18 tahun)
Pasien bersekolah hingga SLTP. Pasien selalu berteman baik dengan temannya
dan tidak ada masalah dengan sebaya dan lingkungannya.
6. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien memiliki Riwayat pendidikian lulus SLTP
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani dan pabrik, namun sudah 2 minggu tidak dapat bekerja
dikarenakan keluhannya.

6. c. Riwayat Pernikahan
Pasien duda karena cerai hidup sekitar 2 tahun yang lalu dengan mantan
istrinya.
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam.
e. Riwayat Kemiliteran
Pasien belum pernah melihat atau terlibat suatu peperangan maupun
mengikuti aktivitas kemiliteran.
f. Riwayat Aktifitas Sosial
Pasien mengatakan hubungan dengan orangtuanya baik dan hubungan dengan
saudara kandung baik. Namun hubungan pasien dengan keluarga mantan istri
kurang baik.
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal Bersama dengan ayah. Pasien sempat bekerja bersama ayahnya
setelah pulang dari RS pada bulan Agustus, sejak 2 minggu yang lalu hingga
sekarang pasien tidak dapat bekerja
i. Riwayat Psikoseksual
Paisen memiliki ketertarikan dengan lawan jenis dan tidak pernah ada Riwayat
kekerasan seksual.

7. j. Riwayat Keluarga
( anak ke-berapa ? berapa bersaudara ? riwayat penyakit psikiatri keluarga,
gambarpohon keluarga )
Pasien anak keempat dari empat.
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 37 tahun, wajah sesuai usia, berpakaian rapi, berat badan
cukup, tidak ada cacat tubuh, kebersihan dan kerapian cukup.
2. Kesadaran Psikiatri
Berkabut, konsentrasi dan perhatian pasien terganggu, pasien tampak gelisah
3. Kesadaran Sensorium
Kompos mentis
X
X

8. 4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
a. Tingkah Laku
Hiperaktif Tidak Berkoordinasi
Hipoaktif Stereotipi
Normoaktif Manireren
Stupor Ambivalensi
Gelisah Gerakan Autochton
Gerakan Automatis Gerakan Impulsif
Agresif V Gerakan Kompulsif
Echopraksia Poriomania
Berkoordinasi
b. Sikap
Apatis Berubah-ubah
Kooperatif Tenang
Negativisme Pasif
Dependent Aktif
Infantil Bermusuhan V
Rigid Katalepsi
Indifferent Flexibilitas Serea
Curiga
c. Sikap terhadap Pemeriksa
Non kooperatif
d. Kontak Psikis
Ada, sulit dipertahankan

9. B. MOOD DAN AFEK
1. Mood
Disforik V Poikilothymi
Euthyme Parathymi
Hypothyme Tension
Hiperthyme Cemas
2. Afek
Serasi V Datar
Tidak Serasi Tumpul
Terbatas Labil
C. PEMBICARAAN
1. Kualitas
Inkoheren : Pasien berbicara kurang jelas, volume tinggi, artikulasi kurang jelas
2. Kuantitas
Pasien miskin bicara
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
Pasien mendengarkan ada bisikan melalui indera pendengaran.
Visual - Taktil -
Auditorik V Haptik -
Olfatorik - Kinestik -
Gustatorik - Autoskopi -
2. Ilusi
Tidak ada
Visual - Taktil -
Auditorik - Gustatorik -
Olfaktorik -

10. E. GANGGUAN PROSES PIKIR
1. Bentuk Pikir
Non realistic (pasien mengatakan yang membayar biaya berobat adalah istri
keduanya padahal pasien tidak memiliki istri kedua)
2. Arus Pikir
Secara umum sulit dimengerti
Flight of idea Sirkumstansial
Retardasi Tangensial
Asosiasi longgar Perservasi
Asosiasi bunyi Neologisme
Inkoherensi V Verbigerasi
Blocking Lancar
3. Isi Pikir
Waham (-) dan fobia (-)
Thought of echo - Waham kebesaran -
Thought of insertion - Wahan berdosa -
Thought of withdrawl - Waham kejar -
Thought of broadcasting - Waham curiga -
Over value ideas - Waham magic mistic -
Delusion of control - Fobia -
Delusion passivity - Obsesif kompulsif -
Waham Bizzare -
III. SENSORIUM DAN KOGNITIF
1. Kesadaran Psikiatri : berkabut
2. Orientasi
a. Tempat : buruk
b. Waktu : buruk
c. Personal : baik
d. Situasional : buruk
3. Daya Ingat
a. Segera : buruk

11. b. Jangka Pendek : buruk
c. Jangka Panjang : buruk
4. Konsentrasi : buruk
5. Perhatian : buruk
6. Kemampuan Visiospasial : buruk
7. Kemampuan Baca Tulis : buruk
8. Pikiran Abstrak : buruk
9. Pengendalian Impuls : buruk
10. Reabilitas : sulit dipercaya
11. Tilikan :1 (pasien menyangkal sepenuhnya bahwa pasien
sakit)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : pasien tampak marah-marah
2. Kesadaran : komposmentis
3. Tanda Vital
a. TD : 140/90 mmhg
b. Nadi : 90x/menit
c. Nafas : 24x/menit
4. Kepala dan leher : dalam batas normal
5. Thorax : dalam batas normal
6. Abdomen : dalam batas normal
7. Ekstremitas : dalam batas normal

12. B. STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5M6
Kaku kuduk : (-)
Nervus craniales : dalam batas normal
Motorik : 5/5
5/5
Sensorik : +/+
+/+
Refleks fisiologis : +/+
+/+
Refleks patologis : -/-
-/-
Rangsang kaku kuduk: (-)
Kernig sign : (-)
Brudzinsky
Neck sign : (-)
Chick sign : (-)
Simphysis sign : (-)
Leg sign : (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada data
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
AXIS 1
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan, pasien seorang laki-
laki usia 37 tahun, penampilan sesuai usia, kerapian cukup dan kebersihan cukup. Sejak
minggu yang lalu, pasien sering mendengar suara bisikan-bisikan yang mencemooh pasien
melalui telinganya. Pasien sering melamun, membakar pakaian, memecahkan barang, dan
keluar rumah tanpa busana. Pasien mengalami hendaya sosial, perawatan diri, fungsi peran,
dan pemanfaatan waktu luang.
 Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia  halusinasi auditorik
 Waham  tidak tampak
 Terdapat hendaya dalam melakukan perawatan diri, fungsi peran, waktu luang dan
sosial.
 Gejala yang terjadi berlangsung lebih dari satu bulan.
Berdasarkan pemeriksaan status mental : kesadaran psikiatri berkabut, kesadaran
sensorium komposmentis, tingkah laku hiperaktif, sikap non kooperatif, mood

13. disforia, afek serasi, pembicaraan (kualitas : inkoheren, kuantitas : miskin bicara),
halusinasi auditorik. Bentuk pikir non realistis, arus pikir inkoheren, isi pikir tidak
didapatkan waham
Tilikan  1
Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.
Sesuai PPDGJ III dapat dikategorikan F.20.0  Skizofrenia Paranoid
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
DD : F20.2 Skizofrenia katatonik, gambaran klinis pasien
menunjukkan gaduh gelisah dan negativisme
Aksis II : tidak ada
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Masalah perceraian dengan istrinya
Aksis V
GAF sebelum cerai dengan istri : 100-91
GAF 2 bulan lalu sebelum masuk RS : 40-31
GAF 1 bulan lalu setelah keluar RS : 80-71
GAF saat pemeriksaan : 20-11
VIII. TERAPI
Farmakoterapi :
Non-farmasi :
- Psikoedukasi
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG
Jl. Brigjen Sudiarto No. 347, Gemah, Pedurungan , Kota Semarang
KHUSUS RAWAT JALAN
Tanggal : 7/09/2022
Nama Dokter : dr. Hamas Ibnuseno
R/ Risperidon 2 mg tab No. VI
S 2 dd tab 1
Pro : Tn. JS
Umur : 37 th

14. Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang kondisi penyakitnya agar
pasien dapat memahami kondisi dirinya, memahami cara menghadapinya, serta
memberikan motivasi agar pasien mengkonsumsi obat secara teratur.
- Terapi keluarga
Memberi pengertian kepada keluarga tentang penyakit pasien yang butuh dukungan dan
pengawasan minum obat yang teratur.
- Terapi Supportif
Menginformasikan kepada keluarga agar selalu memberikan dukungan.
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia et bonam
Ad sanam : Dubia ad bonam