cap nhat bang chung hieu qua cua aspirin lieu thap trong du phong tien san giat va thai cham tang truong trong tu cung, preeclampsia, iugr, prevention

1. 19
ÑAËT VAÁN ÑEÀ
Tieàn saûn giaät (TSG) vaø thai chaäm taêng tröôûng trong töû
cung (IURG) laø hai nguyeân nhaân chính gaây töû vong meï
vaø töû vong chu sinh. TSG aûnh höôûng ñeán khoaûng 5%
tröôøng hôïp coù thai vaø daãn ñeán hôn 100.000 ca töû vong
meï moãi naêm treân toaøn theá giôùi (Bujold vaø cs., 2010);
chieám 12% cuûa taát caû caùc töû vong meï (Villa vaø cs.,
2012). Theo Mignini vaø coäng söï (2007), roái loaïn cao
huyeát aùp trong thai kyø ñaïi dieän cho moät vaán ñeà söùc khoûe
coäng ñoàng quan troïng treân toaøn theá giôùi. Tæ leä TSG thay
ñoåi töø 5% ñeán 10% taïi caùc nöôùc phaùt trieån, nhöng con
soá naøy coù theå leân ñeán 18% taïi caùc nöôùc ñang phaùt trieån.
TSG hieän vaãn laø nguyeân nhaân chuû yeáu cuûa beänh suaát
vaø töû suaát cuûa meï vaø chu sinh treân theá giôùi. Taïi moät soá
nöôùc ñang phaùt trieån, TSG laø nguyeân nhaân cuûa 40-80%
tröôøng hôïp töû vong meï. Hôn nöõa, töû vong chu sinh taêng
gaáp 5 laàn ôû caùc thai phuï TSG. Töû vong chu sinh gia taêng
thöôøng laø haäu quaû cuûa thai chaäm taêng tröôûng trong töû
cung vaø sinh non.
ÔÛ caùc nöôùc phaùt trieån, hai beänh lyù naøy vaãn gaây ra nhöõng
bieán chöùng nghieâm troïng cho meï nhö: roái loaïn ñoâng maùu,
suy thaän, suy gan, ñoät quò vaø gaây töû vong meï. Trong ñoù,
TSG coøn lieân quan ñeán söï gia taêng gaáp 4 laàn nguy cô
IURG, gaây haäu quaû naëng neà ñeán söùc khoûe cuûa thai phuï
tröôùc maét vaø veà laâu daøi. Nhöõng ngöôøi bò aûnh höôûng bôûi
IURG coù nguy cô bò beùo phì, beänh tim maïch, taêng huyeát
aùp, ñaùi thaùo ñöôøng sau naøy trong ñôøi. Maëc duø nguyeân
nhaân ban ñaàu cuûa TSG vaø IURG chöa ñöôïc roõ raøng, caû hai
CAÄP NHAÄT BAÈNG CHÖÙNG
HIEÄU QUAÛ CUÛA
ASPIRIN LIEÀU THAÁP TRONG
DÖÏ PHOØNG TIEÀN SAÛN GIAÄT
VAØ THAI CHAÄM
TAÊNG TRÖÔÛNG
TRONG TÖÛ CUNG
BS. Hoà Cao Cöôøng
Khoa Phuï Saûn, Beänh vieän Myõ Ñöùc

2. 20
ñeàu bieåu hieän daáu hieäu thöïc theå laø giaûm töôùi maùu töû cung
nhau vaø thieáu maùu cuïc boä (Bujold vaø cs., 2011).
Sinh lyù cuûa söï xaâm nhaäp caùc teá baøo gai nhau vaøo caùc
maïch maùu xoaén oác baét ñaàu phaùt trieån töø tuaàn thöù 8 tuoåi
thai vaø quaù trình naøy hoaøn thaønh vaøo tuaàn leã thöù 16-20
cuûa thai kyø (Bujold vaø cs., 2011). Töông töï, theo Roberge
vaø coäng söï (2013), söï xaâm nhaäp cuûa caùc teá baøo gai nhau
vaøo caùc ñoäng maïch xoaén töû cung bình thöôøng baét ñaàu
vaøo khoaûng 8-10 tuaàn, chuû yeáu laø hoaøn thaønh vaøo tuaàn
leã thöù 16-18, nhöng coù theå tieáp tuïc cho ñeán khi 22 tuaàn.
Moät soá nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy raèng baát thöôøng
veà Doppler ñoäng maïch töû cung vaø caùc daáu chöùng huyeát
thanh coù theå xaùc ñònh nhöõng phuï nöõ coù nguy cô TSG
vaø IURG, sôùm nhaát ôû tam caù nguyeät ñaàu. Töôùi maùu
khoâng ñaày ñuû vaø thieáu maùu cuïc boä nhau thai gaây roái
loaïn chöùc naêng noäi moâ, laøm kích hoaït heä thoáng voùn cuïc
tieåu caàu. Do ñoù, giaû thuyeát raèng thuoác khaùng tieåu caàu
coù theå ngaên ngöøa TSG vaø IURG coù moät taàm quan troïng
lôùn trong voøng 30 naêm qua. Ngöôøi ta cho raèng aspirin
lieàu thaáp öùc cheá maïnh chaát trung gian gaây co maïch
thromboxane, do ñoù baûo veä choáng laïi söï co maïch vaø
ñoâng maùu beänh lyù trong nhau thai (Bujold vaø cs., 2011).
Coù nhieàu nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân
coù nhoùm chöùng, taát caû nhöõng nghieân cöùu naøy ñeàu cho
thaáy vai troø quan troïng cuûa aspirin lieàu thaáp ñoái vôùi TSG
vaø IURG.
CÔ CHEÁ TAÙC DUÏNG CUÛA
ASPIRIN TRONG PHOØNG
NGÖØA TIEÀN SAÛN GIAÄT VAØ
THAI CHAÄM TAÊNG TRÖÔÛNG
TRONG TÖÛ CUNG
Aspirin hay ASA thuoäc nhoùm choáng vieâm non-steroid,
coù taùc duïng giaûm ñau, haï soát, choáng vieâm; ngoaøi ra, coøn
coù moät taùc duïng quan troïng laø choáng ngöng taäp tieåu caàu:
khi söû duïng aspirin lieàu thaáp keùo daøi coù taùc duïng phoøng
ngöøa quaù trình hình thaønh cuïc maùu ñoâng. Cô cheá ñoâng
maùu cuûa tieåu caàu laø trong maøng tieåu caàu coù chöùa nhieàu
thromboxane synthetase laø enzyme chuyeån endoperocyd
cuûa PCG2/H2 thaønh thromboxane A2 (chæ toàn taïi trong 1
phuùt) coù taùc duïng laøm ñoâng voùn tieåu caàu. Nhöng ôû teá baøo
noäi maïc laïi coù prostacyclin synthetase laø enzyme toång
hôïp PGI2 (prostacyclin – laø chaát choáng ñoâng voùn tieåu
caàu) coù taùc duïng ñoái khaùng vôùi thromboxane A2 (chaát
laøm ñoâng voùn tieåu caàu). Vì vaäy, tieåu caàu chaûy trong thaønh
maïch bình thöôøng khoâng bò ñoâng voùn. Khi noäi maïc maïch
bò toån thöông thì PGI2 giaûm, maët khaùc, tieåu caàu tieáp xuùc
vôùi noäi maïc bò toån thöông seõ giaûi phoùng ra thromboxane
A2, ñoàng thôøi phoùng ra caùc “giaû tuùc” laøm dính caùc tieåu
caàu laïi vôùi nhau, ñoù laø hieän töôïng ngöng keát tieåu caàu laøm
cho maùu ñoâng laïi.
Aspirin ôû lieàu thaáp (0,3-1g) laøm öùc cheá maïnh
cyclooxygenase cuûa tieåu caàu, laøm giaûm toång hôïp
thromboxane A2 neân coù taùc duïng choáng keát taäp tieåu
caàu vaø choáng ñoâng maùu. Lieàu cao (>2g) laïi öùc cheá
cyclooxygenase cuûa thaønh maïch laøm giaûm toång hôïp
PGI2 neân coù taùc duïng ngöôïc laïi laøm taêng keát taäp tieåu
caàu vaø taêng ñoâng maùu.
Theo Bujold vaø coäng söï (2011), caùc cô cheá naøy treân
thöïc teá chöa ñöôïc hieåu roõ, khoaûng 30 naêm tröôùc
ñaây, ngöôøi ta thaáy raèng nhöõng phuï nöõ ñöôïc söû duïng
aspirin ñieàu trò caùc beänh nhö Lupus, beänh moâ lieân keát
khaùc thì ít coù khaû naêng phaùt trieån thaønh TSG. Keå töø
ñoù, giaû thuyeát naøy ñöôïc ñöa ra (Sô ñoà 1).

3. 21
CHÖÙNG CÖÙ HIEÄU QUAÛ
CUÛA ASPIRIN LIEÀU THAÁP
Theo moät phaân tích goäp cuûa taùc giaû Mignini vaø coäng
söï (2007), toång coäng coù 59 nghieân cöùu vôùi 37.560 phuï
nöõ ñöôïc thu nhaän vaøo nghieân cöùu naøy, vieäc söû duïng
aspirin choáng keát dính tieåu caàu, laøm giaûm 17% nguy cô
bò TSG [46 thöû nghieäm, 32.891 phuï nöõ, nguy cô töông
ñoái (NCTÑ) 0,83; khoaûng tin caäy (KTC) 95% 0,77-0,89];
giaûm 14% töû vong thai vaø sô sinh (40 thöû nghieäm,
33.098 phuï nöõ, NCTÑ 0,86; KTC 95% 0,76-0,98). Nguy
cô bò TSG giaûm nhieàu hôn ôû nhoùm phuï nöõ nguy cô cao
(NCTÑ 0,75; KTC 95% 0,66-0,85) so vôùi nhoùm thai phuï
nguy cô trung bình (NCTÑ 0,86; KTC 95% 0,79-0,95)
vaø trong caùc thöû nghieäm ñaùnh giaù lieàu duøng aspirin töø
75 mg/ngaøy trôû leân (NCTÑ 0,64; KTC 95% 0,51-0,80)
so vôùi nhoùm duøng lieàu thaáp hôn 75 mg/ngaøy (NCTÑ
0,88; KTC 95% 0,81-0,95). Nhöõng keát quaû naøy khoâng
thay ñoåi baát keå tuoåi thai khi baét ñaàu vaøo nghieân cöùu,
khoâng coù taùc duïng treân nguy cô bò cao huyeát aùp thai
kyø, kích thöôùc treû sô sinh so vôùi tuoåi thai vaø nhau bong
non. Töông töï, moät phaân tích goäp cuûa Bujold vaø coäng
söï (2010) goàm 34 thöû nghieäm ngaãu nhieân, trong ñoù coù
27 nghieân cöùu (11.348 phuï nöõ) coù theo doõi cho keát quaû
TSG. Aspirin lieàu thaáp baét ñaàu luùc 16 tuaàn hoaëc tröôùc
ñoù cho thaáy coù söï giaûm ñaùng keå TSG (NCTÑ 0,47; KTC
95% 0,34-0,65; tæ leä maéc khoaûng 9,3% ñöôïc ñieàu trò
so vôùi nhoùm chöùng 21,3%) vaø IUGR (NCTÑ 0,44; KTC
95% 0,30-0,65; 7% ñöôïc ñieàu trò so vôùi nhoùm chöùng
16,3%). Trong khi duøng aspirin baét ñaàu sau 16 tuaàn
khoâng coù yù nghóa thoáng keâ (TSG: NCTÑ 0,81; KTC 95%
0,63-1,03; 7,3% ñöôïc ñieàu trò so vôùi nhoùm chöùng 8,1%;
IUGR: NCTÑ 0,98; KTC 95% 0,87-1,10; 10,3% ñöôïc
ñieàu trò so vôùi nhoùm chöùng 10,5%). Aspirin lieàu thaáp
baét ñaàu ôû tuoåi thai 16 tuaàn hoaëc sôùm hôn cuõng coù söï
lieân quan ñeán giaûm TSG naëng (NCTÑ 0,09; KTC 95%
0,02-0,37; 0,7% trong nhoùm ñöôïc ñieàu trò so vôùi nhoùm
chöùng 15,0%), IURG (NCTÑ 0,62; KTC 95% 0,45-0,84;
16,7% trong nhoùm ñöôïc ñieàu trò so vôùi nhoùm chöùng
29,7%), vaø sinh non (NCTÑ 0,22; KTC 95% 0,10-0,49;
3,5% trong nhoùm ñöôïc ñieàu trò so vôùi 16,9% nhoùm
chöùng). Ñaùng chuù yù, taát caû caùc nghieân cöùu duøng
aspirin ñaõ ñöôïc baét ñaàu luùc 16 tuaàn bao goàm nhöõng
phuï nöõ tröôùc ñoù ñöôïc xaùc ñònh coù nguy cô TSG trung
bình hoaëc cao.
Cuõng theo moät phaân tích goäp cuûa Roberge vaø coäng söï
(2013) döïa treân 42 nghieân cöùu, trong ñoù, coù 27.222
phuï nöõ ñöôïc thu nhaän. Tieâu chí nhaän laø caùc thai kyø
coù nguy cô veà TSG bao goàm: ña saûn, taêng huyeát aùp
Sô ñoà 1. Cô cheá choáng ngöng keát tieåu caàu vaø choáng ñoâng maùu cuûa aspirin
Aspirin <1g
Aspirin >2g
(-)
(-)
Prost. synth
n i m c
Acid arachidonic PCG2/H2
Thr. synth
n i m c
Ch ng đông
vón ti u c u
và ch ng
đông máu
Tăng đông
vón ti u c u
và tăng đông
máu
Thromboxane A2
(gây k t t p ti u c u)
Prostacyclin PGI2
(gây ch ng k t t p ti u c u)
NSAID
(+)
(-)
Cyclooxyganase

4. 22
maïn tính, beänh tim maïch / beänh lyù noäi tieát, taêng huyeát
aùp trong thai kyø tröôùc ñaây hoaëc coù thai chaäm taêng
tröôûng trong töû cung hay coù baát thöôøng cuûa sieâu aâm
Doppler ñoäng maïch töû cung. Khi so vôùi nhoùm chöùng,
aspirin lieàu thaáp baét ñaàu ôû tuoåi thai <_16 tuaàn so vôùi lieàu
thaáp aspirin baét ñaàu ôû tuoåi thai >16 tuaàn, coù lieân quan
giaûm nguy cô töû vong chu sinh [(NCTÑ 0,41; KTC 95%
0,19-0,92) so vôùi (NCTÑ 0,93; KTC 95% 0,73-1,19),
P=0,02]; TSG [(NCTÑ 0,47; KTC 95% 0,36-0,62) so
vôùi (NCTÑ 0,78; KTC 95% 0,61-0,99), P<0,01]; ñaëc
bieät saûn giaät [(NCTÑ 0,18; KTC 95% 0,08-0,41) so
vôùi (NCTÑ 0,65; KTC 95% 0,40-1,07), P<0,01]; IURG
[(NCTÑ 0,46; KTC 95% 0,33-0,64) so vôùi (NCTÑ 0,98;
KTC 95% 0,88-1,08), P<0,001] vaø sinh non [(NCTÑ
0,35; KTC 95% 0,22-0,57) so vôùi (NCTÑ 0,90; KTC
95% 0,83-0,97), P<0,001].
Theo moät nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng, ngaãu
nhieân, muø ñoâi coù nhoùm chöùng cuûa Villa vaø coäng söï
(2012) goàm 152 phuï nöõ coù yeáu toá nguy cô TSG vaø
Doppler ñoäng maïch töû cung baát thöôøng. Keát quaû,
aspirin lieàu thaáp khoâng laøm giaûm tæ leä TSG (NCTÑ 0,7;
KTC 95% 0,3-1,7); taêng huyeát aùp (NCTÑ 1,6; KTC
95% 0,6-4,2); khôûi phaùt sôùm TSG (chaån ñoaùn <34
tuaàn tuoåi thai) (NCTÑ 0,2; KTC 95% 0,03-2,1) hoaëc
TSG naëng (NCTÑ 0,4; KTC 95% 0,1-1,3) vaø caùc keát
quaû khoâng coù yù nghóa thoáng keâ cho chæ ñònh ñeå ñieàu trò.
Tuy nhieân, taùc giaû phaân tích, bao goàm caû caùc döõ lieäu
hieän taïi, cho raèng aspirin lieàu thaáp tröôùc 16 tuaàn thai kyø
laøm giaûm nguy cô TSG (NCTÑ 0,6; KTC 95% 0,4-0,8)
vaø TSG naëng (NCTÑ 0,3; KTC 95% 0,1-0,7).
KEÁT LUAÄN
Aspirin ñoùng moät vai troø quan troïng trong döï phoøng
TSG vaø thai chaäm taêng tröôûng trong töû cung.
Caàn phaûi chuù yù raèng taùc duïng ích lôïi tieàm taøng ñöôïc baùo
caùo töø toång quan naøy chuû yeáu döïa treân caùc thöû nghieäm
nhoû, trong khi nhöõng thöû nghieäm lôùn hôn khoâng cho
thaáy taùc duïng ñaùng keå treân vieäc giaûm nguy cô TSG vaø
töû vong thai hoaëc sô sinh. Nhöõng nghieân cöùu lôùn (Hoa
Kyø (1993), CLASP (1994), Barbados (1998), Jamaica
(1998), Hoa Kyø (1998) vaø ERASME (2003)) naøy ñaõ thu
nhaän treân 26.000 phuï nöõ (chieám ñeán 79% toång soá phuï
nöõ ñöôïc xeùt trong toång quan), vì vaäy coù khaû naêng laø sai
leäch xuaát baûn ñaõ khoâng ñöôïc loaïi tröø (Mignini - WHO
Reproduction health Library).
Khaû naêng öùng duïng vaøo thöïc teá: nhöõng keát quaû cuûa toång
quan Cochrane naøy coù theå öùng duïng ñöôïc cho nhöõng cô
sôû coù nguoàn löïc haïn cheá, nhaát laø vì 11 thöû nghieäm goàm
12.800 phuï nöõ (38,3% toång soá phuï nöõ trong toång quan)
ñöôïc thöïc hieän taïi caùc nöôùc ñang phaùt trieån. Hôn nöõa,
aspirin coù giaù thaønh reû vaø deã mua taïi nhöõng cô sôû coù
nguoàn löïc haïn cheá (Cochrane Handbook for Systematic
Reviews of Interventions - updated March 2011).
Thuoác choáng keát dính tieåu caàu coù taùc duïng laøm giaûm
ôû möùc nheï nhöng oån ñònh beänh lyù TSG vaø haäu quaû
cuûa noù. Döõ lieäu töø caùc toång quan naøy cho thaáy phuï
nöõ coù nguy cô TSG vaø thai chaäm taêng tröôûng trong töû
cung caàn ñöôïc ñieàu trò vôùi aspirin lieàu thaáp ñeå ngaên
ngöøa bieán chöùng TSG vaø IURG. Thoâng tin naøy neân
ñöôïc thaûo luaän vôùi beänh nhaân coù nguy cô bò TSG ñeå
giuùp hoï coù ñöôïc söï löïa choïn chaêm soùc tröôùc sinh.
Vieäc caù nhaân ngöôøi phuï nöõ coù choïn duøng thuoác
choáng keát dính tieåu caàu hay khoâng coù theå coøn phuï

5. 23
thuoäc vaøo vieäc ñaùnh giaù cuûa chuùng ta veà nguy cô
tuyeät ñoái cuûa hoï.
Ña soá caùc taùc giaû ñeàu ñoàng thuaän lieàu duøng aspirin thích
hôïp cho thai phuï 75-80 mg/ngaøy, duøng lieân tuïc tröôùc
tuaàn thöù 16 cho ñeán tuaàn thöù 34.
Neân thöïc hieän taàm soaùt caùc nguy cô ôû tuoåi thai tröôùc
16 tuaàn, vì caùc döõ lieäu cuûa caùc toång quan cho thaáy vieäc
thöïc hieän söû duïng aspirin ôû tuoåi thai döôùi 16 tuaàn coù caûi
thieän tình traïng TSG vaø IURG roõ reät.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. Bujold, Morency, Roberge, Lacasse, Forest, Giguere (2009).
Acetylsalicylic acid for the prevention of preeclampsia and intra-
uterine growth restriction in women with abnormal uterine artery
Doppler: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol
Can; 31:818-826.
2. Bujold, Roberge, Lacasse, Bureau, Audibert, Marcoux et al. (2010).
Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with
aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol;
116(2 Pt 1):402-414.
3. Bujold, Sylvie, Audibert, Ferreira, Bpharm, Forest, Rey, Fraser,
Chaillet, Gigueøre (2011). Prevention of Adverse Pregnancy
Outcomes With Low-Dose ASA in Early Pregnancy: New
Perspectives for Future Randomized Trials.
4. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions,
version 5.1.0 (updated March 2011). Higgins JPT, Green S (eds).
The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-
handbook.org.
5. Mignini L. Prevention and treatment of preeclampsia with aspirin.
WHO Reproduction health Library.
6. Roberge, Nicolaides, Demers, Villa and Bujold (2013). Prevention
of perinatal death and adverse perinatal outcome using low-dose
aspirin: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol; 41:491-499.
Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com).
DOI: 10.1002/uog.12421.
7. Villa, Kajantie, Raikkonen, Pesonen, Hamalainen, Vainio, Taipale, Laivuori
(2012). On behalf of the PREDO Study group Aspirin in the prevention
of pre-eclampsia in high-risk women: a randomised placebo- controlled
PREDO Trial and a meta-analysis of randomised trials.