BPJS

1. Konsep Negara Kesejahteraan:tidak hanya turut campur,tapi aktif dalam kesra,perlu Per-undang-
undangan.
Pembukaan UUD 45 alinea kedua: ”Dan perjuangan pergerakan kemerdekaan
Indonesia telah sampailah kepada saat yang berbahagia dengan selamat sentosa
mengantarkan rakyat indonesia ke depan pintu gerbang kemerekaan Negara
Indonesia,yang merdeka, bersatu, berdaulat, adil dan makmur”
Alenia ke empat;Dibentuknya Pemerintah Negara Indonesia;memajukan
kesejahteraan umum,mencerdaskan,mewujudkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat
indonesia.
Pasal 34 UUD 45:
1. Fakir miskin dan ank-anak yang terlantar dipelihara oleh negara
2. Negara mengembangkan sistem jaminan sosial nasional bagi seluruh rakyat dan
memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan
3. Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan
fasilitas pelayanan umum yang layak.
Undang-Undang nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
PP Nomor 7 Tahun 2005 RPJMN 2004-2009
Pengaruh terhadap pelayanan kesehatan secara umum di Indonesia sekarang tentulah
akan mengarah ke arah yang lebih baik, dimana akses menuju layanan kesehatan akan
semakin mudah didapat dan dengan harga yang tergolong sangat murah bahkan gratis
untuk masyarakat yang tidak mampu. Pada masa yang akan datang diharapkan
masyarakat akan dapat merasakan pengaruh yang sebenarnya dengan adanya asuransi
kesehatan secara nasional ini. Namun hal itu barulah dapat terjadi apabila pemerintah
serius dalam berbenah diri karena terdapat sangat banyak sekali kekurangan dalam
pengadaan jaminan kesehatan nasional baik dalam segi SDM, infrastruktur maupun
sistemnya sendiri. Dengan keseriusan dan terus menerus memperbaiki kekurangan
maka pada masa yang akan datang setelah tahun 2019 dimana sudah terjadi full
coverage dari jaminan kesehatan nasional ini maka masyarakat akan mencapai tingkat
kesejahteraan dalam segi kesehatan sepenuhnya.

2. 1. Peserta
Peserta dalam arti masyarakat haruslah sadar betul akan kawajibannya seperti dalam
hal pembayaran iuran yang tepat waktu ataupun jika suatu saat peserta berpindah
alamatnya maka peserta pun berkewajiban untuk melaporkan ke pihak BPJS untuk
dilakukan pengaturan ulang lokasi rujukan. Selain menjalankan kewajiban, sebagai
peserta juga mempunyai hak untuk mendapatkan identitas peserta dari pihak BPJS
yang kemudian akan digunakan dalam mendaatkan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan yang telah ditunjuk oleh pihak BPJS. Kemudian untuk mewujudkan total
coverage di tahun 2019 maka para masyarakat haruslah ikut berpedan dengan segera
mungkin mendaftarkan diri kepada pihak BPJS, kemudian pihak swasta dan
pemerintah juga ikut dalam membantu mempermudah dalam pendaftaran para
masyarakat baik yang dicover pemerintah ataupun yang tidak di cover pemerintah.
Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan
BPJS dalam perjalanan menuju ke total coverage 2019 mempunyai hak dalam
melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan pemberi kerja
dalam memenuhi kewajibannya, kemudian juga membuat dan menghentikan kontrak
kerja dengan fasilitas kesehatan. Selain menuntuk haknya maka BPJS pula
mempunyai kewajiban seperti memberikan nomor identitas tunggal kepada peserta,
memberikan informasi kepada peserta tentang hak dan kewajibannya, memberikan
manfaat kepada seluruh peserta sesuai dengan undang-undang, membayarkan kapitasi
terhadap fasilitas kesehatan primer dan klaim dari fasilitas kesehatan lanjutan,
memberikan data kepesertaan kepada fasilitas kesehatan primer maupun sekunder,
memberikan pendidikkan kepada peserta asuransi tentng hak dan kewajibannya.
Pemberi Pelayanan Kesehatan
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang
menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta yang memenuhi persyaratan melalui
proses kredensialing dan rekredensialing. Dan dalam mewujudkan total coverage pada
tahun 2019 berhak memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang telah di
berikan kepada peserta baik kapitasi maupun klaim berdasarkan INA CBG’S tuk
fasilitas kesehatan lanjutan, selain itu juga haruslah paham akan kewajibannya dalam

3. memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar medis yang baik supaya
pasien dapat merasakan layanan yang mereka butuhkan dan kemudian akan tergerak
untuk mebayarkan premi sesuai jadwal dan turut serta mengajak keluaga ataupun
temannya untuk bergabung dalam BPJS karena sudah merasakan efek dari layanan
kesehatan yang baik.
Dewan Pengawas Pusat dan Daerah
Dewan Pengawas terdiri atas 7 orang anggota: 2 orang unsur Pemerintah, 2 orang
unsur Pekerja, 2 orang unsur Pemberi Kerja, 1 orang unsur Tokoh Masyarakat.
Dewan Pengawas tersebut diangkat dan diberhentikan oleh Presiden.
Direksiterdiri atas paling sedikit 5 orang anggota yang berasal dari unsur profesional.
Direksi sebagaimana dimaksud diangkat dan diberhentikan oleh Presiden. Dewan
pengawas baik pusat maupun daerah wajib melaksanakan tugas pengawasan dengan
baik untuk dapat menstabilkan dengan segera sistem dari BPJS supaya dapat diterima
oleh pihak pemberi layanan kesehatan maupun peserta. Barulah dengan itu kesemua
tujuan dalam pencapaian total coverage 2019 akan terjadi dengan lancar.
2. Moral Hazard
Moral hazard yaitu perilaku peserta maupun provider sedemikian rupa sehingga
menyebabkan konsumsi pelayanan kesehatannya lebih besar dari yang dibutuhkan
sehingga biaya menjadi meningkat.Untuk menghindari utilisasi yang berlebihan
tersebut bagi peserta (konsumer) diterapkan cost sharing, dalam hal ini berupa
kontribusi peserta asuransi yang harus dipenuhi bila memakai layanan kesehatan,
antara lain :
 Deductible Deductible yaitu jumlah biaya tertentu dalam suatu termin yang
harus dikeluarkan oleh peserta sebelum Badan Penyelenggara Asuransi
membayar kewajibannya.
 Coinsurance Coinsurance yaitu persentase biaya yang harus dibayar oleh
peserta dan sisanya dibayar oleh badan penyelenggara.
 Copayment Copayment yaitu jumlah biaya tertentu yang harus dibayar oleh
peserta, di atas jumlah tersebut baru diganti misalnya Rp. 100.000,00 barn
diganti.

4.  Limit pertanggungan Limit pertanggungan yaitu Bapel membayar sampai
jumlah tertentu dan sisanya dibayar oleh peserta misalnya Askes dan
Jamsostek.
 Sedangkan untuk membatasi provider, digunakan sistem kapitasi yaitu
intervensi pihak ketiga (Bapel) kepada Penyelenggara Pemeliharaan
Kesehatan (provider/PPK) dengan jalan melimpahkan risiko finansial dalam
menangani pelayanan kesehatan. Biaya dihitung per kapita dengan
pembayaran di muka (pre- paid).
Fraud
Menurut Black's Law Dictionary dalam Jaslis Ilyas, Fraud adalah kesengajaan
melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujan mendapatkan sesuatu yang
bernliai di atas kerugian orang lani atau mendapatkannya dengan membelokkan
hukum atau representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan
alegasi (mendakwa orang lain melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang
harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan
melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum
yang salah.Secara ringkas Fraud adalah perencanaan perbuatan yang diketahui salah
untuk membuat orang lain percaya dan memberikan sesuatu yang bernilai dan
dibenarkan oleh hukum. Fraud adalah tindakan curang sehingga menimbulkan biaya
yang tidak diperlukan untuk pelayanan kesehatan. Oleh karena itu dalam
menanganinya diperlukan pengawasan yang ketat dan sistem yang terstruktur dengan
baik.
Premi kapitasi yang tidak wajar
Premi kapitasi yang tidak wajar sangatlah sering terjadi karena baik pihak
penyelenggaran dan pihak pemberi pelayanan kesehatan sama-sama ingin untung,
ditambah lagi dalam negara ini banyaklah kasus korupsi dan progam jaminan
kesehatan nasional yang dikelola oleh BPJS sangatlah gampang untuk terpapar
menjadi lahan korupsi baru. Oleh karena itu dalam hal pembayaran premi kapitasi
banyak yang ti dak wajar ataupun banyak terdapat keterlambatan dalam
pembayarannya. Dalam hal ini pihak pemberi layanan dapat bekerjasama dengan
badan kedokteran dan kedokteran gigi untuk bersama-sama dengan pihak

5. penyelenggara seperti BPJS dan pemerintah untuk bersama-sama dalam menyusun
premi kapitasi yang baik yang tidak akan merugikan semua pihak.
Rujukan terstruktur
Pengertiannya adalah pengaturan sistem rujukan dengan penetapan batas wilayah
administrasi daerah berdasarkan kemampuan pelayanan medis, penunjang dan
fasilitas pelayanan kesehatan yang terstuktur sesuai dengan kemampuan, kecuali
dalam kondisi emergensi.
Alur sistem rujukan regional
a. Pelayanan kesehatan rujukan menerapkan pelayanan berjenjang yang dimulai dari
Puskesmas, kemudian kelas C, kelas D selanjutnya RS kelas B dan akhirnya ke RS
kelas A.
b. Pelayanan kesehatan rujukan dapat berupa rujukan rawat jalan dan rawat inap yang
diberikan berdasarkan indikasi medis dari dokter disertai surat rujukan, dilakukan atas
pertimbangan tertentu atau kesepakatan antara rumah sakit dengan pasien atau
keluarga pasien.
c. RS kelas C/D dapat melakukan rujukan ke RS kemas B/A atau lintas kabupaten
/kota yang telah ditetapkan
Dalam menjamin kelancaran dari rujukan terstruktur maka dapat disusun 10 langkah
yang harus dipersiapkan yaitu:
1. Pemetaan sarana kesehatan : Gate keeper (Praktek dokter/ drg pelayanan Primer),
puskemas, Klinik Pratama, RS dan faskes lainnya per provinsi
2. Pemetaan tenaga kesehatan di sarana kesehatan yang ada.
3. Menetapkan RS pusat rujukan regional .
4. Menetapkan kabupaten atau kota sebagai pusat rujukan regional dari beberapa
sarana kesehatan disekitarnya
5. Melakukan uji coba kewilayaan mlalui workshop
6. Melakukan pelatihan bagi tanaga kesehatan
7. Penyusunan buku pedoman sistem rujukan
8. Penyusunan peraturan gubernur
9. Lakukan Pembagian Peran untuk mewujudkan Regionalisasi Sistem Rujukan

6. 10. Lakukan Sosialisasi dan Monev ketat terhadap usaha yang telah dilakukan ,
termasuk Kendali Mutu dan Biaya dengan Pemanfaatan Sistem Informasi dan
Teknologi.
3. Kondisi kesehatan masyarakat Indonesia terhadap cita-cita dalam peningkatan derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya untuk hidup yang produktif dan kompetitif masih
tergolong sangat memprihatinkan terutama dalam hal kesehatan gigi dan mulut
dimana masyarakat hanya terpatok untuk berobat jakalau sudah sakit dan tidak
melanjutkan pengobatan jika telah tidak terasa sakit giginya. Oleh dari itu maka
diperlukan upaya yang sangat besar untuk membangkitkan kembali badan yang
bertugas dalam public health yang dimana bertugas untuk memberikan pengetahuan
tentang pentingnya kesehatan secara keseluruhan dan kesehatan gigi dan mulut dalam
meningkatan kualitas hidup masyarakat, karena seperti yang kita ketahui selam ini
badang yang bertugas dalam penyuluhan kesehatan selama ini sangat tidak bekerja
dengan baik dan bahkan kurang diminati oleh para praktidi dibidang kesehatan. Hal
inilah yang menjadikan pengetahuan masyarakat akan pentingnya menjaga kesehatan
menjadi sangat kurang. Jika badan ini telah bekerja dengan baik dalam satu tim yang
berkesinambungan dalam memberikan penyulukan kesehatan maka masyarakat akan
dapat menjaga kesehatan diri sendiri dan keluarga dan kemudian akan tercapai derajat
kesehatan yang tinggi dalam pencapaian hidup produktif dan kompetitif dan tidak
akan membebani keuangan negara dalam pembiayaan asuransi kesehatan.
Daftar Pustaka:
www.dikti.go.id
www.hukumonline.com
http://manajemen-pembiayaankesehatan.net
buk.depkes.go.id/index.php?option=com