Presentazione della Dott.ssa Alessandra Bosetti al Corso di Medicina Metabolica e Funzionale di Bologna. 3-4 Luglio 2015

1. … “Ti meravigli delle troppe malattie?
Conta quanti sono i cuochi.”…
Seneca, Epistola XV, 95, 23
Alessandra Bosetti
Dietista Clinico – Cattedra di Pediatria

2. L’equilibrio nutrizionale della
donna è il principale fattore
ambientale che influisce
fortemente sullo sviluppo
embrionale, fetale e sulla
crescita in salute nell’arco di
tutta la vita.

3. The placenta is the least understood
human organ and arguably one of the
more important, not only for the health
of a woman and her fetus during
pregnancy but also for the lifelong
health of both.

4. The fetal origins hypothesis
proposes that adult
cardiovascular and metabolic
disease originate through
developmental plasticity and fetal
adaptations arising from failure
of the materno-placental supply
of nutrients to match fetal
requirements.
The hypothesis is supported by
experimental data in animals
indicating that maternal nutrition
can programme long term effects
on the offspring without
necessarily affecting size at birth.

5. There is now evidence linking
body composition in pregnant
women and the balance of
nutrient intake during pregnancy
with raised levels of
cardiovascular risk factors in the
offspring.
Maternal body composition and
diet are thought to affect fetal
development and programming
as a result of both direct effects
on substrate availability to the
fetus and indirectly through
changes in placental function
and structure.

6. The associations are thought to be
consequences of 'programming',
whereby a stimulus or insult at a
critical, sensitive period of early
life has permanent effects on
structure, physiology and
metabolism.
The associations are thought to be
consequences of developmental
plasticity, the phenomenon by which
one genotype can give rise to a range
of different physiological or
morphological states in response to
different environmental conditions
during development.

7. Recent observations
have shown that
impaired growth in
infancy and rapid
childhood weight gain
exacerbate the effects of
impaired prenatal
growth.
A new vision of optimal
early human
development is
emerging which takes
account of both short
and long-term outcomes.

8. Programming of the
fetus may result from
adaptations invoked
when the materno-
placental nutrient supply
fails to match the fetal
nutrient demand.

9. Although the influences that
impair fetal development and
programme adult cardiovascular
disease remain to be defined,
there are strong pointers to the
importance of maternal body
composition and dietary
balance during pregnancy

10. L’intestino del neonato alla nascita è
sterile
Nei primi giorni di vita si assiste ad una
colonizzazione peculiare per ogni bambino e
dipendente dal tipo di parto: nel parto vaginale
assistiamo alla colonizzazione di Lactobacilli,
Prevotella, Sneathia, etc mentre nel TC
Staphylococcus, Conynebcterium,
Propionibacterium
Dal 5 giorno di vita in poi il profilo del
microbiota inizia a somigliare a quello di un
adulto.

11. Equilibrio nutrizionale in età
evolutiva
L’equilibrio va costruito…
(gravidanza e importanza della nutrizione
preconcezionale della donna)
Contaminazione nel canale vaginale del
microbiota dalla mamma al bambino

12. Il tipo di allattamento condiziona la colonizzazione
intestinale del neonato

13. Più tardi, dallo svezzamento in
poi, è lo stile alimentare che
influenza NOTEVOLMENTE
l’omeostasi del microbiota.

14. Trattamenti antibiotici ricorrenti nei
primi 5 anni di vita possono seriamente
compromnettere l’equilibrio intestinale.

15. Il microbiota in età pediatrica agisce già
selettivamente sullo sviluppo di ceppi che
hanno maggiori capacità di metabolizzare
colesterolo e substrati energetici.
Ma bisogna intervenire sul microbiota della
futura mamma.

16. Pregnancy appears to be the most critical stage for
interventions aiming to reduce the risk of non-
communicable disease in future generations, beyond
the immediate dangers attributable to the health of the
mother, labour and the neonate.
Specific probiotic interventions during pregnancy provide an
opportunity, therefore, to promote the health not only of the
mother but also of the child.
The role of intestinal microbes in immune and metabolic
regulation, which could be exploited in nutritional
management of pregnant women by probiotic bacteria.
By modulating specific target functions, probiotic
dietary intervention may exert clinical effects beyond
the nutritional impact of food .

17. 100% stato di salute
(FFM)
Deplezione massa muscolare
scheletrica, miocardica, liscia
Deplezione proteine viscerali e di
transporto
Diminuita risposta immunitaria
umorale e cellulo-mediata
Compromissione funzionale d’organo
Insufficienza d’organo
70% FFM
Morte metabolica

18. Le ricadute sulla salute in età adulta
sono, inoltre, fortemente influenzate
dagli IMPRINTING metabolici della
mamma e dei primi 3 anni di vita del
bambino.

19. Equilibrio nutrizionale in età
evolutiva
Lo stato nutrizionale in età pediatrica: nei
primi 1000 giorni di vita si gioca la partita
della salute di tutte le decadi successive.

20. The composition of the gut microbiota, and
thus also the modification of the gut microbiota
by specific probiotics or prebiotics early in life,
may have an impact on the risk of disease in
the child.
Recent demonstrations from experimental and
clinical studies suggest that the gut microbiota
is also involved in the control of body weight
and energy metabolism, affecting the two main
causes of obesity: energy acquisition and
storage, and contributing to insulin resistance
and the inflammatory state characterising
obesity.

21. The prebiotic effect has been shown to
associate with modulation of biomarkers and
activity(ies) of the immune system.
Confirming the studies in adults, it has been
demonstrated that, in infant nutrition, the
prebiotic effect includes a significant change
of gut microbiota composition, especially an
increase of faecal concentrations of
bifidobacteria

22. Alterations of gut microbiota since childhood also
contribute to the maintenance of inflammation.
Therefore, besides preventive measures and caloric
restrictions, dietary intake of natural products
endowed with anti-oxidant and anti-inflammatory
activities may represent a valid interventional
approach for preventing and/or attenuating the
pathological consequences of obesity.
In this regard, the use of prebiotics, probiotics,
polyphenols, polyunsaturated fatty acids, vitamins,
and melatonin in human clinical trials will be
described.
(Front. Immunolo. 2015 Feb 24;6:76. Childhood obesity: immune response and
nutritional approaches)

23. J Clin Gastroenterol. 2010 Sep;44 Suppl 1:S16-8:
Obesity, metabolic syndrome, and microbiota:
multiple interactions.
Gut. 2014 Sep;63(9):1513-21:
Microbiota and diabetes: an
evolving relationship.

24. Role of the intestinal microbiome in health and disease:
from correlation to causation
Le MICI potrebbero trarre origine da una
inappropriata risposta immune verso il
microbiota intestinale e verso l’intestino
in soggetti geneticamente predisposti, in
conseguenza di fattori ambientali ancora
poco definiti.
Garn H et al, JACI 2013; 131: 1465-78

25. BMC Gastroenterol. 2014 Dec 16;14:216.
“Early life environment and natural history of
inflammatory bowel diseases”
Guo AY, Stevens BW, Wilson RG, Russell
CN, Cohen MA, Sturgeon HC, Thornton A,
Giallourakis C, Khalili H,, Nguyen
DD, Sauk J, Yajnik V, Xavier
RJ, Ananthakrishnan AN,
Early life exposures may modify risk of inflammatory bowel diseases (IBD;
Crohn's disease (CD), ulcerative colitis (UC)). However, the relationship
between early life exposures and natural history of IBD has not been
previously examined.

26. THE ‘microflora hypothesis of
allergic disease’ was postulated to
highlight the role of the gut in
modulating host immunity in early life
and possibly in later life

27. STRESS OSSIDATIVO
Accumulare radicali liberi con una dieta
fortemente squilibrata, ricca in acidi grassi
saturi, povera in fibra alimentare e proteine
vegetali predispone, già in fase
preconcezionale a un pattern infiammatorio.
i ROS sono modulati dalla presenza costante di
nutrienti ad azione ANTIOSSIDANTE come la
vitamina C, la vitamina E , la vitamina D
ZINCO e SELENIO.

28. Memoria metabolica

29. Criticità nutrizionali in pediatria
• Assicurare la copertura dei fabbisogni di
energia, aminoacidi essenziali, acidi grassi
essenziali legati alla crescita e alla deposizione
di nuovi tessuti.
• Assicurare il corretto metabolismo del ferro e
Vitamina B12, Zinco, calcio e vitamina D.
• Coprire i fabbisogni supplementari dì
antiossidanti in alcune patologie pediatriche
come IBD (acidi garssi essenziali), diabete di
tipo 1 (acido alfa- lipoico nel mantenimento della
funzionalità endoteliale), obesità (vitamina D)

30. Criticità nutrizionali in pediatria
• Modulare l’apporto proteico giornaliero
1,3 g /kgp.c/die alla nascita
1 g/kg p.c/die a un anno
0,9 /kg p.c/die dai 3 anni
I LARN 2014 forniscono nuovi valori di riferimento per energia e nutrienti
per la popolazione generale italiana

31. Criticità nutrizionali in pediatria
• Modulare l’apporto calorico giornaliero
110Kcal/die/kg p.c. alla nascita
80Kcal/die/Kg p.c. a 3 anni

32. Criticità nutrizionali in pediatria
Per quanto attiene l’apporto di carboidrati la percentuale di
energia derivante dai carboidrati passa dal 55-60% al 45-60%
(intervallo di riferimento, RI) un range quindi più ampio.
Inoltre, mentre nel 1996 si raccomandava che il livello di
zuccheri semplici nella dieta non dovesse superare il 10-12%
dell’energia giornaliera e che potesse essere accettabile una
presenza di zuccheri semplici sino al 15-16% dell’energia, la
quarta revisione dei LARN raccomanda di limitare l’assunzione
di zuccheri semplici a valori inferiori al 15% dell’energia,
comprendente sia il livello di zuccheri semplici presenti
naturalmente negli alimenti sia quelli aggiunti.

33. Criticità nutrizionali in pediatria
Per quanto agli acidi grassi polinsaturi omega-
3: nel bambino di età superiore ai due anni
sembra adeguata un’introduzione pari a 0,5-
2% dell’energia, con almeno 250 mg/die sotto
forma di EPA+DHA;
nel bambino con meno di due anni, invece,
l’assunzione di ulteriori 100 mg/die di DHA
oltre ai 250 mg/die di EPA-DHA sembra
sufficiente a soddisfare il fabbisogno di
questa particolare categoria, anche in
relazione ad una possibile influenza sullo
sviluppo neurologico e cognitivo

34. Criticità nutrizionali in pediatria
Prediligere alimenti a basso indice
glicemico e garantire il giusto
apporto di fibra (in età evolutiva, 8,4
g/1000 KCAL assunte quali cereali
integrali, legumi, frutta e verdura ,
preferendo alimenti naturalmente
ricchi in fibra alimentare

35. Criticità nutrizionali in pediatria
I lattanti e i bambini sono i gruppi maggiormente
vulnerabili a deficit di vitamine e minerali, a causa
dell’elevata quantità di macronutrienti di cui
necessitano per la crescita.
La quarta revisione dei LARN dedica a ciascun
micronutriente grande attenzione, fornendo diversi
valori di riferimento, che vanno dall’assunzione
raccomandata per la popolazione (PRI) e assunzione
adeguata (AI) al livello massimo tollerabile di
assunzione (UL), differenti in base alle diverse fasce
d’età ed esigenze

36. Criticità nutrizionali in pediatria
Calcio: 260mg/die nel lattante
700mg/die a 3 aa
900mg/die a 6 aa
1300mg/die > 6 aa

37. Criticità nutrizionali in pediatria
ACQUA: 800 cc/die nel lattante
1200 cc/die fino a 3 aa
1600 cc /die dai 4 ai 6 aa
1800 cc/die fino a 8 aa
2000- 2500 cc/die >10 aa
No soft drinks.
Evitare bevande edulcorate

38. Obesità in età pediatrica
Aumento citochine pro- infiammatorie, I markers infiammatori (hs-
PCR, slCAM-1, sVCAM-1, leptina, TNF-R2,) possono essere
controllati grazie all’assunzione di cereali integrali.
Incremento incidenza IA, dislipidemia, sindrome metabolica.
Morte cellulare, autofagia, ipossia e rimodellamento matrice
extracellulare.
Deficit severi di 25OH vitamina D che viene chelata dal tessuto
adiposo in eccesso (50% della popolazione pediatrica americana
contro il 9% dei loro coetanei normopeso) con incremento di
osteopenia e riduzione della sensibilità insulinica (calcio
dipendente)
(Olson ML, Maalouf NM et al” Vitamin deficency in obese children
and its relationship to glucose homesotasis” J Clin EndocrinolMetab 2’012, 97:
2005-20011.

39. Criticità nutrizionali in età
pediatrica
Lo spettro dei disordini glutine-correlati si è
arricchito di una nuova entità, definibile come
NCGS, Non Celiac Gluten Sensitivity.
La NCGS può essere sospettata in pazienti con intolleranza al
glutine che non sviluppano anticorpi come nella celiachia o
nell’allergia IgE mediata, e che non presentano lesioni della
mucosa duodenale1. La tipica presentazione clinica della NCGS
è la risultante di una combinazione di sintomi e tipiche
manifestazioni di tipo GI e simil colon irritabile (diarrea, dolori
addominali, nausea, stipsi, flatulenza e gonfiore addominale) o
cutanee (eczema ed eritema) o sistemiche (cefalea, dolori
muscolari, stanchezza cronica) e comportamentali (
depressione, ansia, iperattività, atassia).

40. Criticità nutrizionali in età
pediatrica
La prevalenza segnalata in letteratura varia dallo 0,5% al
6% e le categorie a maggiore rischio sembrano essere i
giovani adulti e le donne
Il limite nella identificazione reale di questa condizione
è correlato al possibile “overlap” con condizioni cliniche
quali la Sindrome del Colon Irritabile e/o sindromi
psicosomatiche.
Non vi sono dati epidemiologici riguardo l’età pediatrica
anche se la descrizione del primo caso pediatrico è
relativamente recente

41. Criticità nutrizionali in età
pediatrica
Un’ulteriore variabile è costituita dalla tendenza,
specie tra i giovani adulti, all’autodiagnosi con
spontanea eliminazione del glutine dalla dieta
senza indagini o valutazioni specialistiche
( “(…) ho eliminato il glutine ed i derivati e non
ho più la pancia gonfia”).

42. Criticità nutrizionali in età
pediatrica
L’eventuale patogenesi della NCGS rimane ancora poco
definita.
Contrariamente alla celiachia, nella quale il sistema
immune adattivo è up-regolato, nei pazienti con NCGS
sembra essere coinvolto il sistema immune innato.
Non vi è un’aumentata espressione di geni che
codificano una maggiore produzione di IL-6, IL-21 ed INF-
γ, tipica della celiachia, o un’aumentata permeabilità
intestinale correlata all’ incremento della zonulina e
claudina-1.
Nella NCGS, alcuni studi hanno evidenziato una ridotta
espressione di TGF-β1 e FOXP3, marker regolatori della
funzione dei linfociti T, con conseguente ridotto
reclutamento a livello intestinale.

43. Criticità nutrizionali in età
pediatrica
La NCGS non correla con l’aplotipo HLA-DQ2 e
DQ8 della celiachia, sebbene questo tipo di HLA
sia presente nel 46% dei soggetti.
Questa percentuale è tuttavia comparabile a
quella della popolazione generale (30%), ma di
gran lunga inferiore ai soggetti celiaci (99% dei
casi).

44. Criticità nutrizionali in età
pediatrica
Nella pratica clinica, la diagnosi di NCGS è
correlata alla dimostrazione che una sindrome
(associazione di sintomi) sia glutine-dipendente
dopo avere escluso con certezza il sospetto di
celiachia (sierologia, istologia duodenale ed HLA
di classe II) o allergia al glutine.
Essa quindi rimane una diagnosi di esclusione
con successivo challenge al glutine in doppio
cieco-placebo controllato, allo scopo di
confermarne la diagnosi in relazione all’effetto
placebo indotto dalla dieta priva di glutine che
non può essere sottovalutato.

45. Raggiungere i target nutrizionali per assicurare la massima
espressione del potenziale di crescita deve poter coniugare
l’attenzione a stili alimentari SANI, EQUILIBRATI e variati
nelle proposte dietetiche.
Il gusto e la curiosità si affinano nei primi anni di vita.
La memoria di esperienze libere e serene poi porterà
l’adolescente a comportamenti più o meno selettivi a
tavola.
Far crescere la conoscenza e la consapevolezza alimentare
fin dalla prima infanzia