Dokumen ini memberikan format untuk memohon elaun murid berkeperluan khas oleh ibu bapa atau penjaga. Ia meminta butiran diri murid, ibu bapa dan penjaga serta perakuan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Ibu bapa bersetuju dengan syarat-syarat pembayaran elaun dan akan menggunakannya untuk faedah murid. Dokumen ini perlu disahkan oleh pihak sekolah dan kolej.

1. LAMPIRAN A
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS
BAGI TAHUN 20___
Kod Matrikulasi/Sekolah : ________ Nama Matrikulasi/Sekolah: ________________
BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI (untuk diisi oleh ibu bapa / penjaga / pemohon)
i) Nama Pemohon
No. Kad Pengenalan /
ii) iii) Jantina
No Sijil Lahir
iv) Tarikh Lahir v) Umur
vi) Tahun/Tingkatan vii) Keturunan
Tarikh Daftar Tarikh Kad OKU
viii) ix)
Sekolah/Matrikulasi dikeluarkan
x) No Pendaftaran OKU
xi) Jenis Kecacatan
No
xii) Nama Bank xiii)
Akaun
Nama
xiv)
Ibu/Bapa/Penjaga
No KP Pendapatan
xv) xvi)
Ibu/Bapa/Penjaga (RM)
BAHAGIAN B : PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA
PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA
Sekiranya anak jagaan saya layak menerima Elaun Murid Berkeperluan Khas (EMK) saya bersetuju
dengan syarat – syarat di bawah untuk tujuan Kawalan Dalaman.
i.Membenarkan pihak kolej /sekolah menyimpan Buku Akaun untuk pembayaran EMK anak
jagaan saya;
ii.Bersetuju dengan had pengeluaran yang ditetapkan iaitu RM300 untuk setiap dua (2) bulan;
dan
iii.Berjanji akan menggunakan elaun yang diterima dengan sebaiknya untuk kegunaan anak
saya.
Saya mengaku bahawa semua butiran yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak kolej /
sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri berhak membatalkan pemberian elaun kepada anak saya sekiranya
butir-butir yang diberikan oleh saya adalah tidak benar. Saya sedar bahawa sebarang pernyataan
palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa di
Malaysia.
Tarikh : Tandatangan Ibu/ Bapa /Penjaga :
Disemak oleh PK Khas/ Disahkan oleh Pengarah Kolej Matrikulasi/
PKHEM: Pengetua/ Guru Besar:
 Sila sertakan satu (1) salinan kad pengenalan murid, kad pengenalan
ibubapa / penjaga, kad OKU dan buku akaun murid yang disahkan.