1. ÑAU THAÉT LÖNG VAØ BEÄNH LYÙ REÃ THAÀN KINH
Nhöõng ñieåm maáu choát (Key points)
• Ñau thaét löng raát phoå bieán, gaëp ôû 85% tröôøng hôïp,chaån ñoaùn thöôøng
khoâng ñaëc hieäu.
• Ñaùnh giaù ban ñaàu ñeàu höôùng ñeán ñeå phaùt hieän “nhöõng daáu hieäu nguy
cô” (Red Flags) (ñöôïc chæ ñònh ñeå phaùt hieän caùc beänh lyù nguy hieåm
tieàm aån) vaø neáu khoâng coù caùc daáu hieäu beänh lyù ñoù thì nhöõng xeùt
nghieäm hình aûnh hoïc vaø nhöõng xeùt nghieäm khaùc nöõa thöôøng khoâng
giuùp ích gì nhieàu trong 4 tuaàn ñaàu cuûa trieäu chöùng ñau thaét löng.
• Caùc trieäu chöùng seõ giaûm baèng lieäu phaùp noäi khoa vaø/ hoaëc xoa boùp
coät soáng.
• Caàn thay ñoåi hoaït ñoäng nhöng naèm nghæ taïi giöôøng hôn 4 ngaøy thì
khoâng höõu ích, beänh nhaân neân ñöôïc khuyeán khích laøm vieäc trôû laïi hay
sôùm tham gia caùc hoaït ñoäng bình thöôøng haøng ngaøy cuûa hoï khi coù theå
ñöôïc.
• 89 – 90% beänh nhaân ñau thaét löng seõ caûi thieän trong voøng 1 thaùng
ngay caû khi khoâng caàn ñieàu trò.
• Phaãu thuaät hay khoâng phaãu thuaät, 80% beänh nhaân ñau thaàn kinh toïa
seõ hoài phuïc.
Ñau thaét löng raát thöôøng gaëp vaø laø nguyeân nhaân thöù phoå bieán ñöùng haøng
thö’hai ñeå ngöôøi beänh ñeán khaùm beänh. Ñau thaét löng chieám khoaûng 15% lyù do nghæ
vieäc vaø laø nguyeân nhaân than phieàn phoå bieán nhaát ôû ngöôøi döôùi 45 tuoåi. Öôùc tính ñôøi
ngöôøi gaëp khoaûng 60 – 90% vaø gaëp 5% daân soá haøng naêm. Chæ 1% beänh nhaân coù
trieäu chöùng cheøn eùp reã thaàn kinh vaø chæ 1 – 3% coù thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng. Tieân
löôïng phaàn lôùn tröôøng hôïp ñau thaét löng laø toát vaø thöôøng caûi thieän maø raát ít hay
khoâng caàn söï chaêm soùc y teá.
ÑÒNH NGHÓA – PHAÂN LOAÏI
Beänh lyù reã thaàn kinh : Roái loaïn chöùc naêng moät reã thaàn kinh (daáu hieäu vaø
trieäu chöùng bao goàm : ñau theo söï phaân boá cuûa reã, roái loaïn caûm giaùc theo khoanh
da, yeáu cô chi phoái bôûi reã thaàn kinh vaø giaûm phaûn xaï gaân cô).
Ñau thaét löng cô hoïc : Coøn goïi laø ñau thaét löng “cô xöông khôùp” (caû hai
thuaät ngöõ ñeàu khoâng ñaëc hieäu), laø theå beänh phoå bieán nhaát cuûa ñau thaét löng. Coù theå
1

2. do caêng khoái cô caïnh soáng vaø/hoaëc daây chaèng, kích thích maët khôùp ... Ngoaïi tröø
nhöõng nguyeân nhaân ñaõ xaùc ñònh (ví duï : u, thoaùt vò ñóa ñeäm...).
THUAÄT NGÖÕ VEÀ BEÄNH LYÙ ÑÓA ÑEÄM
Veà maët lòch söû, thuaät ngöõ hoïc lieân tuïc phaùt trieån vaø khoâng chuaån hoùa. Coù
nhieàu chaån ñoaùn duøng teân khoâng thích hôïp (Ví duï : thoaùi hoùa coät soáng, bong gaân,
caêng cô, ñau cô xöông khôùp, ñau caân cô ...). Thuaät ngöõ ñeà nghò duøng ñöôïc theå hieän
ôû baûng 1, noù ñöôïc söû duïng ñeå töông thích vôùi thuaät ngöõ hình aûnh hoïc, nghieân cöùu...
Thoaùi hoùa ñóa ñeäm : Vaøi tröôøng hôïp ñöôïc goïi, coù theå gaây ñau theo reã thaàn
kinh bôûi cô cheá vieâm, nhöng khoâng ñöôïc chaáp nhaän phoå bieán.
Phoàng ñóa ñeäm : Coù theå gaây trieäu chöùng hay khoâng.
Tuï khí trong ñóa ñeäm (vacuum disc) : Hình aûnh hoïc thaáy coù khí ôû khoang ñóa
ñeäm, thöôøng chöùng toû ñóa ñeäm bò thoaùi hoùa.
Thuaät ngöõ khoâng chuaån :
Nhöõng thuaät ngöõ naøy ñaõ ñaày ñuû nhöng khoâng ñöôïc ñeà nghò duøng vì noù gaây
nhaàm laãn vaø khoâng chính xaùc.
Thoaùt vò chöa vôõ : Nhaân ñeäm bò vôõ nhöng coøn ôû trong bao sôïi. Treân hình aûnh
hoïc raát khoù phaân bieät vôùi moät thoaùt vò ñaõ vôõ maø khoái thoaùt vò naèm beân döôùi daây
chaèng doïc sau.
Thoaùt vò ñaõ vôõ : Thuaät ngöõ thoâng duïng, thöôøng ñöôïc duøng töông ñöông vôùi
thoaùt vò ñóa ñeäm.
Baûng 1 : Thuaät ngöõ veà beänh lyù ñóa ñeäm thaét löng.
Teân goïi Moâ taû
Raùch bao sôïi
hay doø bao
sôïi
Coù söï taùch ra nhöõng sôïi cuûa bao, do ñöùt nhöõng sôïi baùm vaøo thaân
soáng hay ñöùt toaøn boä sôïi laøm cho ñóa ñeäm bò xoay voøng troøn hay
tröôït ngang.
Thoaùi hoùa Coù söï maát nöôùc, xô hoùa, laøm roãng khoang ñóa ñeäm, bao xô bò phoàng
lan toûa caùch xa khoang ñóa ñeäm, bò doø ra xa hôn (do raùch bao sôïi),
thoaùi hoùa nhaày bao sôïi, khieám khuyeát vaø xô hoùa ôû taám taän vaø moïc
gai xöông ôû moûm thaân soáng.
Beänh thoaùi
hoùa ñóa ñeäm
Trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng laâm saøng lieân quan ñeán nhöõng thoaùi hoùa
ôû ñóa ñeäm cuõng nhö nhöõng toå chöùc xung quanh ñóa ñeäm.
Phoàng Chaát lieäu ñóa ñeäm di leäch khoûi vò trí moät caùch lan toûa (ñöôïc xaùc ñònh
2

3. laø > 50% hay 1800
), ra khoûi chu vi cuûa khoang ñóa ñeäm. Khoâng ñöôïc
xem laø moät theå thoaùt vò.
Thoaùt vò Chaát lieäu ñóa ñeäm di leäch khoûi vò trí moät caùch khu truù (< 50% hay
1800
) so vôùi chu vi cuûa khoang ñóa ñeäm.
Khu truù : < 25% chu vi.
Vöøa : 25 – 50% chu vi.
Loài : Maûnh vôõ khoâng coù “coå”.
Vôõ ra : Maûnh vôõ coù “coå”, coù 2 loaïi :
A. Maûnh rôøi haún : maûnh vôõ rôøi haún ñóa ñeäm (maûnh vôõ töï do).
B. Maûnh vôõ di truù : Maûnh rôøi haún vò trí vôõ, baát keå noù laø maûnh rôøi
haún hay khoâng.
Thoaùt vò vaøo thaân soáng (Thoaùt vò kieåu Schmorl) khoái thoaùt vò
xuyeân qua lôùp suïn cuûa taám taän vaøo thaân soáng (töø soï ñeán ñoát soáng
cuøng).
* Khoang ñóa ñeäm gian ñoát soáng : khoaûng caùch giöõa 2 taám taän cuûa 2 thaân
soáng keá caän, töø soï ñeán ñoát soáng cuøng.
Baûng phaân loaïi :
Vaán ñeà ñau thaét löng caáp ñöôïc ñeà nghò xeáp thaønh 3 loaïi döïa vaøo beänh söû vaø
thaêm khaùm thöïc theå nhö baûng 2.
Baûng 2 : Phaân loaïi ñau thaét löng theo AHCPR.
Tieâu chuaån
laâm saøng
Moâ taû
Tình traïng nguy cô
tieàm aån cuûa coät soáng
Bao goàm u coät soáng, nhieãm truøng, gaõy coät soáng hay hoäi
chöùng chuøm ñuoâi ngöïa.
Ñau thaàn kinh toïa Ñau doïc theo ñöôøng ñi cuûa thaàn kinh toïa, thöôøng do cheøn eùp
reã thaàn kinh.
Trieäu chöùng ñau
löng khoâng ñaëc hieäu
Trieäu chöùng xaûy ra laàn ñaàu tieân ôû thaét löng maø khoâng gôïi yù
cheøn eùp reã thaàn kinh hay tình traïng nguy cô.
3

4. Vieäc ñaùnh giaù theâm nöõa, ñieàu trò vaø nhöõng yeáu toá tieân löôïng coù theå cô baûn
döïa vaøo baûng phaân loaïi ñôn giaûn naøy. YÙ nghóa lôùn hôn laø phaùt hieän “nhöõng daáu
hieäu nguy cô”, töø ñoù xaùc ñònh beänh lyù khoâng phaûi do coät soáng hay beänh lyù coät soáng
nguy hieåm tieàm aån.
THUAÄT NGÖÕ VEÀ BEÄNH LYÙ COÄT SOÁNG NGOAØI ÑÓA ÑEÄM
Nhöõng thay ñoåi ôû tuûy xöông cuûa thaân soáng : laø söï phoái hôïp giöõa bieán ñoåi
vieâm vaø thoaùi hoùa. Phaân loaïi cuûa Modic treân MRI ñöôïc moâ taû ôû baûng 3.
Baûng 3 : Phaân loaïi cuûa Modic.
Loaïi
Thay ñoåi tyû troïng
Moâ taû
T1WI T2WI
1 ↓ ↑ Phuø tuûy xöông phoái hôïp vôùi vieâm caáp hay baùn caáp
2 ↑ = hay ↑
Thayñoåi
maõntính
Thay theá tuûy xöông baèng moâ môõ
3 ↓ ↓ Xô hoùa xöông phaûn öùng
CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT
Chaån ñoaùn phaân bieät beänh ñau thaét löng caáp bò truøng laáp vôùi beänh lyù tuûy.
Khoaûng 85% tröôøng hôïp ñau thaét löng caáp khoâng coù chaån ñoaùn ñaëc hieäu.
ÑAÙNH GIAÙ BAN ÑAÀU BEÄNH NHAÂN BÒ ÑAU THAÉT LÖNG
Ñaùnh giaù ban ñaàu bao goàm khai thaùc beänh söû vaø thaêm khaùm laâm saøng nhaèm
taäp trung phaùt hieän tình traïng nguy cô nhö : gaõy coät soáng, u, nhieãm truøng hay hoäi
chöùng chuøm ñuoâi ngöïa. Tình traïng nguy cô maø bieåu hieän nhö ñau thaét löng raát hieám
lieân quan vôùi nhau.
BEÄNH SÖÛ
Nhöõng thoâng tin sau tìm thaáy ñöôïc raát höõu ích ñeå phaùt hieän beänh nhaân coù
tình traïng nguy cô nhö ung thö hay nhieãm truøng coät soáng. Baûng 4 theå hieän ñoä nhaïy
vaø ñoä ñaëc hieäu.
1- Tuoåi
2- Tieàn caên ung thö (ñaëc bieät laø ung thö tieàn lieät tuyeán, vuù, thaän, tuyeán giaùp,
phoåi hay di caên ñeán heä xöông khôùp).
4

5. 3- Suït caân khoâng giaûi thích ñöôïc.
4- Suy giaûm mieãn dòch : do duøng steroid, beänh nhaân gheùp taïng hay nhieãm
HIV.
5- Duøng steroid keùo daøi.
6- Trieäu chöùng keùo daøi.
7- Ñaùp öùng vôùi ñieàu trò ban ñaàu.
8- Ñau caû khi nghæ ngôi.
9- Tieàn caên nhieãm truøng ngoaøi da : ñaëc bieät laø nhoït.
10-Tieàn caên laïm duïng thuoác ñöôøng tónh maïch.
11-Nhieãm truøng tieåu hay nhieãm truøng khaùc.
12-Ñau lan xuoáng döôùi goái.
13-Teâ hay yeáu chaân dai daúng.
14-Tieàn caên chaán thöông nghieâm troïng. ÔÛ beänh nhaân treû tuoåi : tai naïn xe
maùy, teâ cao, ñaùnh tröïc tieáp vaøo löng. ÔÛ beänh nhaân lôùn tuoåi :tröôït ngaõ ï,
vaùc vaät naëng, ho gaéng söùc coù theå gaây gaõy xöông ôû beänh nhaân loaõng
xöông.
15-Tìm nhöõng trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa. :
A. Roái loaïn chöùc naêng baøng quang (thöôøng bí tieåu hay tieåu khoâng töï chuû)
hay tieâu khoâng töï chuû.
B. Maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm.
C. Ñau, yeáu moät hay hai chaân.
16-Nhöõng yeáu toá taâm lyù vaø kinh teá xaõ hoäi coù theå aûnh höôûng ñeán khaû naêng
trình baøy trieäu chöùng vaø neân tìm hieåu veà :
A. Coâng vieäc.
B. Nhöõng khoù khaên ñaëc tröng trong coâng vieäc.
C. Hoïc vaán.
D. Nhöõng tranh chaáp keùo daøi.
E. Söï boài thöôøng töø coâng vieäc hay tình traïng baát löïc.
F. Ñieàu trò ban ñaàu khoâng hieäu quaû.
G. Laïm duïng thuoác.
H. Traàm caûm.
5

6. Baûng 4 : Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cuûa trieäu chöùng ôû beänh nhaân ñau thaét
löng caáp.
Beänh lyù Beänh söû Ñoä nhaïy Ñoä ñaëc hieäu
Ung thö > 50 tuoåi
Tieàn caên ung thö
Suït caân khoâng giaûi thích ñöôïc
Thaát baïi cho tôùi caûi thieän sau ñieàu trò baûo toàn 1
thaùng
Baát kyø yeáu toá naøo ôû treân
Ñau > 1 thaùng
0,77
0,31
0,15
0,31
1,00
0,50
0,71
0,98
0,94
0,90
0,60
0,81
Vieâm xöông-
tuûy xöông
coät soáng
Laïm duïng thuoác ñöôøng tónh maïch, nhieãm truøng
tieåu hay nhieãm truøng da.
0,40 Khoâng ghi
nhaän
Gaõy luùn > 50 tuoåi
> 70 tuoåi
Chaán thöông
Duøng steroid
0,84
0,22
0,30
0,06
0,61
0,96
0,85
0,995
Thoaùt vò ñóa
ñeäm löng
Ñau thaàn kinh toïa 0,95 0,88
Heïp oáng
soáng
Giaû ñi caùch hoài
> 50 tuoåi
0,6
0,90
Khoâng ghi nhaän
0,70
Vieâm coät
soáng dính
khôùp
Ñaùp öùng 4 trong 5 tieâu chuaån sau :
- Tuoåi khôûi phaùt < 40 tuoåi.
- Ñau khoâng giaûm khi naèm ngöûa
- Co cöùng co löng
- Ñau keùo daøi > 3 thaùng
0,23
1,00
0,80
0,64
0,71
0,82
0,07
0,49
0,59
0,54
6

7. KHAÙM THÖÏC THEÅ
Ít coù giaù trò hôn beänh söû ñeå phaùt hieän beänh nhaân coù nguy cô ung thö nhöng
coù giaù trò hôn trong vieäc phaùt hieän nhieãm truøng coät soáng.
1. Nhieãm truøng coät soáng : caùc yeáu toá sau gôïi yù nhieãm truøng (nhöng cuõng
thöôøng gaëp ôû beänh nhaân khoâng nhieãm truøng).
A. Soát : thöôøng gaëp trong aùp xe ngoaøi maøng cöùng vaø vieâm xöông – tuûy
xöông coät soáng, ít gaëp trong vieâm ñóa ñeäm.
B. Coät soáng nhaïy caûm ñau.
C. Vaän ñoäng coät soáng haïn cheá.
2. Daáu hieäu toån thöông thaàn kinh : Khaùm laâm saøng seõ phaùt hieän phaàn lôùn
caùc tröôøng hôïp cheøn eùp reã thaàn kinh do thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5 hay L5S1 maø treân 90%
tröôøng hôïp cheøn eùp reã thaàn kinh do thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng (giôùi haïn cuûa vieäc
khaùm laø khoù phaùt hieän tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng cao, ít phoå bieán).
A. Gaáp maët löng coå chaân vaø ngoùn caùi : yeáu, gôïi yù roái loaïn chöùc naêng reã L5
vaø moät soá tröôøng hôïp reã L4.
B. Phaûn xaï gaân goùt : giaûm, gôïi yù roái loaïn chöùc naêng reã S1.
C. Caûm giaùc sôø noâng baøn chaân :
1. Giaûm ôû vuøng maéc caù trong vaø bôø trong baøn chaân : gôïi yù reã L4.
2. Giaûm ôû vuøng mu baøn chaân : gôïi yù reã L5.
3. Giaûm ôû vuøng maéc caù ngoaøi vaø bôø ngoaøi baøn chaân : gôïi yù reã S1.
D. Nghieäm phaùp naâng chaân duoãi thaúng : xem trang 27.
“NHÖÕNG DAÁU HIEÄU NGUY CÔ” TRONG BEÄNH SÖÛ VAØ KHAÙM THÖÏC THEÅ
ÑOÁI VÔÙI BEÄNH NHAÂN ÑAU THAÉT LÖNG
Cô baûn döïa vaøo beänh söû vaø khaùm thöïc theå, theå hieän trong baûng 5 nhöõng gôïi
yù coù theå phaùt hieän tình traïng nguy cô cuûa vaán ñeà ñau thaét löng.
7

8. 8

9. Baûng 5 : “nhöõng daáu hieäu nguy cô” ôû beänh nhaân ñau thaét löng.
Beänh lyù Daáu hieäu nguy cô
Ung thö hay
nhieãm truøng
1- > 50 tuoåi hay < 20 tuoåi.
2- Tieàn caên ung thö.
3- Suït caân khoâng giaûi thích ñöôïc.
4- Nhieãm truøng tieåu, laïm duïng thuoác ñöôøng tónh maïch, soát hay ôùn laïnh.
5- Suy giaûm mieãn dòch
6- Ñau thaét löng khoâng giaûm khi nghæ ngôi.
Gaõy coät soáng 1- Tieàn caên chaán thöông naëng
2- Duøng steroid keùo daøi
3- > 70 tuoåi
Hoäi chöùng
chuøm ñuoâi
ngöïa hay cheøn
eùp reã thaàn kinh
traàm troïng
1- Khôûi phaùt ñoät ngoät tình traïng bí tieåu hay tieåu khoâng töï chuû.
2- Tieâu khoâng töï chuû hay maát tröông löïc cô voøng haäu moân.
3- Maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm.
4- Lieät tieán trieån hay lieät hoaøn toaøn chi döôùi.
XEÙT NGHIEÄM CAÀN LAØM
Treân 95% beänh nhaân ñau thaét löng caáp, vieäc xeùt nghieäm theâm nöõa laø khoâng
caàn thieát ôû nhöõng beänh nhaân coù bieåu hieän trieäu chöùng trong 4 tuaàn ñaàu.
Neáu khoâng coù baát cöù bieåu hieän “daáu hieäu nguy cô” ñaõ moâ taû ôû treân, caùc
kieåm tra hôn nöõa khoâng caàn thieát (ngay caû beänh nhaân nghi ngôø coù thoaùt vò ñóa ñeäm
thaét löng) vaø ñieàu trò thì töông töï nhau ôû haàu heát beänh nhaân vôùi giai ñoaïn caáp cuûa
ñau thaét löng.
Xeùt nghieäm caän laâm saøng ñôn giaûn goàm coâng thöùc maùu vaø toác ñoä laéng maùu
coù giaù trò vaø yù nghóa kinh teá, noù cung caáp nhöõng thoâng tin caàn thieát khi nghi ngôø
beänh lyù nhieãm truøng hay u böôùu.
9

10. XEÙT NGHIEÄM CAÀN LAØM ÔÛ BEÄNH NHAÂN ÑAU THAÉT LÖNG
Ngoaïi tröø nhöõng bieåu hieän “daáu hieäu nguy cô”, xeùt nghieäm chaån ñoaùn ñaëc
bieät khoâng caàn thieát trong giai ñoaïn moät thaùng ñaàu cuûa trieäu chöùng ñau thaét löng,
do ñoù khoâng theå tieân ñoaùn beänh nhaân seõ caûi thieän trieäu chöùng hay khoâng.
XEÙT NGHIEÄM VEÀ ROÁI LOAÏN CHÖÙC NAÊNG SINH LYÙ
EMG ñoái vôùi vaán ñeà ñau thaét löng : Neáu chaån ñoaùn beänh lyù reã thaàn kinh phuø hôïp
vôùi beänh caûnh laâm saøng, xeùt nghieäm ñieän sinh lyù khoâng caàn chæ ñònh. Tuy nhieân,
xeùt nghieäm naøy höõu ích cho beänh nhaân vôùi caùc tình traïng beänh lyù khaùc (ví duï nhö :
beänh lyù thaàn kinh, beänh lyù cô, beänh lyù tuûy...) hoaëc khi chaån ñoaùn beänh lyù reã thaàn
kinh chöa xaùc ñònh (ví duï nhö : thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng treân MRI nhöng khoâng
thöôøng bieåu hieän trieäu chöùng). Xeùt nghieäm naøy phuï thuoäc nhieàu vaøo ngöôøi thöïc
hieän.
1) EMG chaâm kim : Coù theå ñaùnh giaù roái loaïn chöùc naêng reã thaàn kinh caáp hay
maõn, beänh lyù tuûy vaø beänh lyù cô. Khoâng chæ ñònh vaø cuõng khoâng tin caäy khi trieäu
chöùng bieåu hieän < 3 – 4 tuaàn. Vôùi kieán thöùc veà hình aûnh hoïc vaø thoâng tin laâm saøng
seõ giuùp caûi thieän tính chính xaùc cuûa xeùt nghieäm. Ñoä chính xaùc cuûa xeùt nghieäm öôùc
ñoaùn khoaûng 84%.
2) Phaûn xaï H (H-reflex) : Ño daãn truyeàn caûm giaùc cuûa reã thaàn kinh. Phaàn
lôùn duøng ñeå ñaùnh giaù beänh lyù reã thaàn kinh S1.
3) Ñieän theá kích thích caûm giaùc baûn theå (SEPs) : Duøng ñeå ñaùnh giaù nôron
caûm giaùc cuûa thaàn kinh ngoaïi bieân vaø tuûy soáng. Coù theå söû duïng khi nghi ngôø heïp
oáng soáng hay beänh lyù tuûy.
4) Xeùt nghieäm ño daãn truyeàn thaàn kinh : Giuùp phaùt hieän beänh lyù cheøn daâyã
thaàn kinh caáp tính hay maõn tính maø deã nhaàm laãn vôùi beänh lyù reã thaàn kinh.
5) Khoâng ñeà nghò duøng ñeå ñaùnh giaù ñau thaét löng caáp :
A- Ñaùp öùng vôùi soùng F : Ño daãn truyeàn vaän ñoäng qua reã thaàn kinh, duøng ñeå
ñaùnh giaù beänh lyù thaàn kinh goác chi.
B- EMG beà maët : Ñaùnh giaù tình traïng hoài phuïc caáp hay maõn tính trong thì
ñoäng hay tónh coù söû duïng ñieän cöïc beà maët.
Xaï hình xöông ñoái vôùi vaán ñeà ñau thaét löng : Moâ taû : tieâm chaát phoùng xaï coù ñaùnh
daáu (Technetium-99m) vaø ñöôïc löu giöõ bôûi chuyeån hoùa ôû xöông. Lieàu xaï toaøn boä
baèng lieàu chuïp Xquang coät soáng thaét löng. Choáng chæ ñònh : coù thai , cho con buù vì
chaát phoùng xaï qua söõa meï.
10

11. Xeùt nghieäm naøy coù ñoä nhaïy trung bình, duøng ñeå ñaùnh giaù ñau thaét löng nghi
do u, nhieãm truøng, gaõy coät soáng maø coù caùc “daáu hieäu nguy cô” khi hoûi beänh söû hay
khaùm thöïc theå hay xeùt nghieäm hay Xquang coät soáng. Xeùt nghieäm khoâng ñaëc hieäu
nhöng noù giuùp khu truù vò trí toån thöông vaø phaân bieät vôùi tình traïng thoaùi hoùa coät
soáng. Xaï hình xöông döông tính laø moät gôïi yù, töø ñoù ta neân tieán haønh theâm caùc xeùt
nghieäm khaùc ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn.
Coù giaù trò thaáp ôû beänh nhaân ñau thaét löing do tö theá ñöùng laâu vaø Xquang coät
soáng keøm xeùt nghieäm maùu (ñaëc bieät laø toác ñoä laéng maùu) bình thöôøng.
Thermography ñoái vôùi vaán ñeà ñau thaét löng : Khoâng ñeà nghò thöïc hieän. Khoâng
döï ñoaùn ñöôïc tính chính xaùc reã thaàn kinh bò cheøn eùp hay khoâng vaø coù tyû leä döông
tính cao ôû ngöôøi bình thöôøng.
XEÙT NGHIEÄM HÌNH AÛNH HOÏC
Heïp oáng soáng thaét löng hay thoaùt vò ñóa ñeäm thöôøng coù nguy cô phaûi phaåu
thuaät khi ñöôïc chaån ñoaùn. Bao goàm nhöõng beänh nhaân coù bieåu hieän laâm saøng ñieån
hình, khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò baûo toàn ñuùng ñaén, ñuû thôøi gian vaø beänh nhaân
khoâng coù choáng chæ ñònh phaãu thuaät. Xeùt nghieäm hình aûnh hoïc giuùp chaån ñoaùn xaùc
ñònh bao goàm : CT, Myelography, MRI hay keát hôïp giöõa chuùng vôùi nhau. Löu yù :
Myelography, CT hay MRI cuõng phaùt hieän ñóa ñeäm phoàng hay thoaùt vò hay heïp oáng
soáng ôû beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng (24% beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng
thoaùt vò ñóa ñeäm treân MRI vaø 4% beänh nhaân coù heïp oáng soáng, con soá naøy laø 36%
vaø 21% ôû beänh nhaân 60 – 80 tuoåi). Vì vaäy, nhöõng xeùt nghieäm naøy phaûi ñöôïc laøm
saùng toû bôûi khaùm laâm saøng thaät kyõ vaø vò trí toån thöông (taàng naøo bò cheøn eùp, beân
naøo bò cheøn eùp) phaûi phuø hôïp vôùi beänh söû, thaêm khaùm vaø nhöõng döõ lieäu thöïc theå
khaùc. Hình aûnh hoïc chaån ñoaùn coù giaù trò nhaát ñònh nhö moät ñaùnh giaù ban ñaàu ôû
phaàn lôùn beänh lyù coät soáng.
Tình traïng naëng nhöng khoâng coù daáu hieäu nguy cô, xeùt nghieäm hình aûnh hoïc
khoâng ñeà nghò laøm ôû beänh nhaân môùi bieåu hieän trieäu chöùng trong 1 thaùng. Vôùi beänh
nhaân ñaõ phaãu thuaät vuøng löng tröôùc ñoù thì xeùt nghieäm MRI coù caûn töø laø xeùt nghieäm
thích hôïp nhaát. Myelography (coù hay khoâng keøm CT) laø xeùt nghieäm xaâm laán vaø
laøm taêng nguy cô bieán chöùng vaø vì vaäy chæ ñöôïc chæ ñònh ôû tình huoáng maø MRI
khoâng thöïc hieän ñöôïc hay khoâng thích hôïp vaø phaãu thuaät ñaõ ñöôïc chæ ñònh.
Σ Beänh nhaân ñöôïc ñeà nghò laøm xeùt nghieäm hình aûnh hoïc khi :
- Khaû naêng laø beänh lyù laønh tính nhöng trieäu chöùng laâm saøng naøy keùo daøi hôn
4 tuaàn, chæ ñònh phaãu thuaät ñaõ ñöôïc ñaët ra, bao goàm :
+ Ñau löng lan ñeán chaân vaø coù bieåu hieän laâm saøng cuûa cheøn eùp reã thaàn
11

12. kinh.
+ Tieàn caên ñi caùch hoài do thaàn kinh hay nhöõng daáu hieäu khaùc gôïi yù heïp
oáng soáng thaét löng.
- Nhöõng daáu hieäu nguy cô : khaùm thöïc theå hay keát quaû nhöõng xeùt nghieäm
khaùc gôïi yù tình traïng nguy hieåm aûnh höôûng ñeán coät soáng (ví duï nhö hoäi
chöùng chuøm ñuoâi ngöïa, gaõy coät soáng, nhieãm truøng, khoái u, khoái choaùn choã
khaùc...)
XQUANG COÄT SOÁNG THAÉT LÖNG – CUØNG :
Ghi nhaän nhöõng baát thöôøng chæ gaëp ôû 1/2500 ngöôøi tröôûng thaønh < 50 tuoåi.
Chaån ñoaùn giuùp chæ ñònh phaãu thuaät nhö thoaùt vò ñóa ñeäm hay heïp oáng soáng khoâng
theå döïa treân Xquang coät soáng thaét löng – cuøng thöôøng qui. Giuùp phaùt hieän nhöõng
baát thöôøng baåm sinh naëng (ví duï : gai ñoâi coät soáng) vaø hình aûnh thoaùi hoùa (ví duï
nhö : hình aûnh gai xöông) thöôøng thaáy ôû beänh nhaân coù trieäu chöùng hay khoâng coù
trieäu chöùng. Caàn chuù yù nhieãm tia tuyeán sinh duïc. Hieám khi chæ ñònh ôû phuï nöõ mang
thai.
Chæ ñònh:
Khoâng chæ ñònh chuïp thöôøng qui ôû beänh nhaân ñau thaét löng caáp coù bieåu hieän
laâm saøng trong thaùng ñaàu tieân, ngoaïi tröø beänh nhaân coù “daáu hieäu nguy cô”. Chuïp
Xquang coät soáng thaét löng – cuøng cho beänh nhaân coù theå phaùt hieän beänh lyù aùc tính ôû
coät soáng, nhieãm truøng, vieâm thaân ñoát soáng hay gaõy coät soáng. ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp
nhö vaäy Xquang laø chæ ñieåm ñaàu tieân, nhöõng xeùt nghieäm cao caáp hôn (CT, MRI...)
ñöôïc chæ ñònh ngay caû Xquang coät soáng thaét löng – cuøng bình thöôøng. Daáu hieäu
nguy cô bao goàm :
1- Tuoåi > 70 hay < 20 tuoåi.
2- Beänh naëng toaøn thaân (systemically ill patients)
3- T0
> 380
C
4- Tieàn caên ung thö
5- Nhieãm truøng gaàn ñaây
6- Beänh nhaân coù khieám khuyeát thaàn kinh gôïi yù hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa
(maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm, tieåu hay tieâu khoâng töï chuû, yeáu hai chaân).
7- Laïm duïng röôïu hay thuoác ñöôøng tónh maïch.
8- Tieåu ñöôøng.
9- Beänh nhaân suy giaûm mieãn dòch (bao goàm caû ñieàu trò steroid keùo daøi).
12

13. 10-Phaãu thuaät coät soáng hay phaãu thuaät nieäu gaàn ñaây.
11-Ñau löng caû khi nghi ngôø.
12-Ñau löng keùo daøi 4 tuaàn.
13-Chaán thöông gaàn ñaây : chaán thöông naëng ôû baát cöù löùa tuoåi naøo hay chaán
thöông nheï ôû beänh nhaân > 50 tuoåi.
14-Suït caân khoâng giaûi thích ñöôïc.
Khi Xquang coät soáng ñöôïc chæ ñònh thì chuïp caû hai bình dieän thaúng vaø
nghieâng. Chuïp L5S1 bình dieän cheách vaø cone-down gaây nhieãm tia X gaáp ñoâi nhöng
cung caáp theâm thoâng tin chæ 4 – 8% tröôøng hôïp vaø coù theå thu ñöôïc thoâng tin quan
troïng khi vuøng ñoù nghi ngôø bò toån thöông (ví duï ñeå chaån ñoaùn tröôït khi hình aûnh
tröôït coät soáng ñaõ thaáy treân phim nghieâng).
MRI :
MRI chieám öu theá hôn CT vaø Myelography trong chaån ñoaùn thoaùt vò ñóa ñeäm
vaø phaàn lôùn tröôøng hôïp heïp oáng soáng. Xeùt nghieäm naøy ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân ñoái
vôùi beänh nhaân ñau thaét löng coù chæ ñònh phaãu thuaät. Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cuûa
MRI ñoái vôùi beänh thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng töông ñöông vôùi CT/Myelography
nhöng toát hôn so vôùi Myelography ñôn ñoäc.
Thuaän lôïi :
1- Cung caáp thoâng tin toát hôn ôû bình dieän ñöùng doïc (deã daøng phaùt hieän hoäi
chöùng chuøm ñuoâi ngöïa).
2- Cung caáp thoâng tin moâ meàm ngoaøi oáng soáng toát hôn (ví duï : thoaùt vò ñóa
ñeäm xa-ngoaøi, u böôùu ...).
3- Laø xeùt nghieäm khoâng xaâm laán vaø khoâng bò nhieãm xaï ion hoùa.
Baát lôïi :
1- ÔÛ beänh nhaân ñau nhieàu hay beänh nhaân bò hoäi chöùng sôï nhoát kín : khoù
naèm yeân laâu ñeå khaûo saùt.
2- Ñaùnh giaù xöông khoâng toát.
3- Phaùt hieän maùu tuï giai ñoaïn sôùm keùm (ví duï maùu tuï ngoaøi maøng cöùng).
4- Ñaét tieàn.
5- Raát khoù ñoïc keát quaû ôû tröôøng hôïp veïo coät soáng. Myelography/CT laø öu
tieân löïa choïn.
6- Coù vaøi choáng chæ ñònh.
13

14. Cung caáp thoâng tin :
Ngoaøi vieäc phaùt hieän thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng noù coøn thaáy ñöôïc hình aûnh
cheøn eùp reã thaàn kinh hay tuùi cuøng (thecal sac). MRI coù theå phaùt hieän söï thay ñoåi tín
hieäu ôû khoaûng gian ñoát soáng, gôïi yù tình traïng thoaùi hoùa ñóa ñeäm.
14

15. CT COÄT SOÁNG THAÉT LÖNG – CUØNG :
Khoâng ñöôïc xem laø löïa choïn öu tieân. Neáu hình aûnh ñöôïc xöû lyù ñaày ñuû (ví duï
maùy CT toát, hình aûnh khoâng bò môø ñi bôûi xaûo aûnh do beänh nhaân cöû ñoäng hay beùo
phì). CT coù theå phaùt hieän phaàn lôùn beänh lyù coät soáng. Ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm thaét
löng, ñoä nhaïy laø 80-95% vaø ñoä ñaëc hieäu laø 68-88%. Tuy nhieân, vaøi tröôøng hôïp
thoaùt vò ñóa ñeäm lôùn bò nhaàm laãn treân CT qui öôùc. Hình aûnh CT ôû beänh lyù thoaùt vò
ñóa ñeäm khoâng laøm thoûa maõn nhöõng ngöôøi khoù tính. CT coù ích hôn ñoái vôùi beänh lyù
gaõy coät soáng.
Ñóa ñeäm coù tyû troïng cao gaáp hai laàn tuùi cuøng. Daáu hieäu nghó ñeán thoaùt vò ñóa
ñeäm bao goàm :
1- Maát lôùp môõ ngoaøi maøng cöùng (bình thöôøng coù theå thaáy lôùp môõ tyû troïng
thaáp ôû phía tröôùc – beân oáng soáng).
2- Maát ñoä loài sinh lyù cuûa tuùi cuøng (do thoaùt vò ñóa ñeäm gaây loõm vaøo).
Thuaän lôïi :
1- Thaáy khaù roõ hình aûnh moâ meàm.
2- Hình aûnh xöông raát roõ.
3- Laø xeùt nghieäm khoâng xaâm laán.
4- Cho beänh nhaân ngoaïi truù ñöôïc.
5- Ñaùnh giaù thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi coù giôùi haïn.
6- Ñaùnh giaù ñöôïc moâ meàm caïnh coät soáng (VD : aùp xe caïnh coät soáng).
7- Thuaän lôïi hôn MRI : nhanh (quan troïng ôû beänh nhaân khoâng chòu naèm yeân
moät thôøi gian laâu), reû hôn, ít choáng chæ ñònh hôn.
Baát lôïi :
1- Khoâng khaûo saùt ñöôïc bình dieän ñöùng doïc (coù theå töøng phaàn hoùa toát hôn
bôûi vieäc loaïi boû nhöõng vuøng khoâng caàn thieát vaø taùi taïo hình aûnh ñöùng doïc
baèng kyõ thuaät soá).
2- Chæ ñaùnh giaù töøng laùt caét :
A. Nhöõng laùt caét cao neân caét qua vuøng noùn tuûy ñeå traùnh nhaàm laãn do beänh
lyù hieám gaëp ôû ñaây.
B. Nhöõng laùt caét qua ñóa ñeäm (hay gaëp trong thöïc haønh) coù theå nhaàm laãn
beänh lyù giöõa caùc khoang ñóa ñeäm.
3- Ñoä nhaïy thaáp hôn MRI hay Myelogram/CT.
15

16. MYELOGRAPHY :
Duøng thuoác caûn quang tan trong nöôùc, ñoä nhaïy (62 – 100%) vaø ñoä ñaëc hieäu
(83 – 94%) töông töï CT trong chaån ñoaùn beänh thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng. Khi keát
hôïp vôùi chuïp CT (Myelogram/CT) thì ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu taêng leân. Ñóa ñeäm
thoaùt vò vaøo khoang roäng giöõa tuùi cuøng (Thecal sac) vaø bôø sau thaân soáng taïi L5S1
(khoang khoâng nhaïy caûm) coù theå khoâng thaáy ñöôïc treân Myelography (CT vaø MRI
thaáy roõ hôn).
Thuaän lôïi :
1- Cung caáp thoâng tin treân bình dieän ñöùng doïc (traùi vôùi CT tieâu chuaån).
2- Ñaùnh giaù chuøm ñuoâi ngöïa (traùi vôùiCT).
3- Cung caáp thoâng tin “chöùc naêng” veà möùc ñoä heïp oáng soáng (taéc ngheõn
nhieàu chæ cho thuoác caûn quang thaám qua khi thay ñoåi tö theá).
Baát lôïi :
1- Ñoâi khi beänh nhaân phaûi nhaäp vieän.
2- Coù theå nhaàm laãn vôùi beänh lyù ngoaøi maøng cöùng khaùc (nhö thoaùt vò ñóa
ñeäm xa-ngoaøi), ñoä nhaïy taêng khi chuïp Myelogram/CT.
3- Laø xeùt nghieäm xaâm laán :
A. Phaûi ngöng duøng thuoác, ví duï nhö Warfarin.
B. Thuoác caûn quang gaây taùc duïng phuï (ñau ñaàu, buoàn noân, noân, ñoäng kinh).
4- Beänh nhaân dò öùng vôùi Iod :
A. Döï phoøng dò öùng vôùi Iod.
B. Coù theå gaây nguy hieåm (ñaëc bieät ôû beänh nhaân dò öùng quaù möùc vôùi Iod).
Cung caáp thoâng tin : thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng laøm ñaày choã khuyeát ngoaøi
maøng cöùng ôû taàng ñóa ñeäm bò thoaùt vò. Thoaùt vò ñóa ñeäm nhieàu hay heïp oáng soáng
thaét löng naëng gaây taéc hoaøn toaøn hay gaàn hoaøn toaøn oáng soáng. ÔÛ vaøi tröôøng hôïp
thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng, hình aûnh thoaùt vò raát teá nhò vaø coù theå bao goàm hình aûnh
ngöng ñoät ngoät söï laøm ñaày cuûa bao reã thaàn kinh (so saùnh vôùi reã khoâng bò cheøn eùp ôû
ñoái beân hay ôû taàng khaùc). Hình aûnh teá nhò khaùc laø hình “boùng ñoâi” (Dual shadow)
treân phim nghieâng.
XAÏ HÌNH XÖÔNG : xem trang 9.
CHUÏP ÑÓA ÑEÄM :
16

17. Tieâm chaát caûn quang tan trong nöôùc vaøo nhaân ñeäm ñeå nghieân cöùu. Keát quaû
xeùt nghieäm naøy tuyø thuoäc vaøo theå tích thuoác caûn quang tieâm vaøo ñóa ñeäm, aùp löïc
khi bôm thuoác, söï phaân boá cuûa thuoác (keå caû ñöôøng doø cuûa thuoác, töø ñoù phaùt hieän
choã thoaùt vi.) treânhình Xquang (ñöôïc goïi laø Discogram, coù theå söû duïng CT ñeå chuïp)
vaø gaây ra côn ñau reã khi tieâm thuoác. Moät soá lyù do ñeå chuïp ñóa ñeäm laø nhaän ra taàng
thoaùt vò gaây ñau ñöôïc goïi laø”ñau do ñóa ñeäm” hay “hoäi chöùng ñóa ñeäm ñau”, quan
ñieåm naøy coøn tranh caõi.
Bình luaän: laø xeùt nghieäm xaâm laám, caùch lyù giaûi khoâng thuyeát phuïc vaø bieán
chöùng coù theå xaûy ra(nhieãm truøng khoang ñóa, thoaùt vò ñóa ñeäm, nhieãm tia). Coù theå
coù baát thöôøng ôû beänh nhaân khoâng trieäu chöùng(cuõng nhö caùc xeùt nghieäm ôû treân) do
ñoù tæ leä döông tính giaû cao.
YEÁU TOÁ TAÂM THAÀN-XAÕ HOÄI
Maëc duø moät soá beänh nhaân ñau thaét löng maõn (> 3 thaùng) môùi baét ñaàu ñöôïc
laøm chaån ñoaùn, nhöõng yeáu toá taâm lyù vaø khoa hoïc kinh teá (socioeconomic) (nhö
traàm caûm) coù theå trôû thaønh nghieâm troïng vaø gaây côn ñau baát trò hay phoùng ñaïi
theâm.
Yeáu toá taâm lyù, ñaëc bieät laø thang ñieåm hoang töôûng hay hysteria bò nghieâm
troïng hoùa, nhöõng ñieàu beänh nhaân khai thaùc vöôït quaù möùc so vôùi nhöõng baát thöôøng
treân hình aûnh hoïc. Thang ñieåm taàm soaùt goàm 5 yeáu toá (chaån ñoaùn xaùc ñònh khi coù 3
yeáu toá) :
1. Ñau xuaát hieän khi ñeø neùn doïc truïc : aán vaøo ñænh ñaàu.
2. Bieåu hieän söï maâu thuaãn : ví duï nghieäm phaùp laseøgue khoâng chòu ñöïng
ñöôïc.
3. Phaûn öùng quaù möùc luùc thaêm khaùm.
4. Nhaïy caûm ñau quaù möùc khi sôø noâng.
5. Baát thöôøng caûm giaùc hay vaän ñoäng khoâng töông öùng vôùi vò trí toån thöông.
Tuy nhieân, giaù trò cuûa nhöõng thoâng tin naøy coù giôùi haïn vaø söï can thieäp ñeå xaùc
ñònh nguoàn goác nhöõng yeáu toá naøy khoâng hieäu quaû. Vì theá toå chöùc AHCPR cuõng
khoâng ñöa ra ñöôïc coâng cuï ñaùnh giaù ñaëc hieäu hay can thieäp coù hieäu quaû.
ÑIEÀU TRÒ
Giai ñoaïn ñaàu thì ñieàu trò noäi khoa (ñieàu trò baûo toàn) ñöôïc chæ ñònh ngoaïi tröø
tröôøng hôïp sau ñöôïc coi laø caáp cöùu ngoaïi khoa : coù trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng chuøm
ñuoâi ngöïa, khieám khuyeát thaàn kinh tieán trieån, lieät vaän ñoäng nghieâm troïng. Chæ ñònh
phaãu thuaät “töông ñoái” vôùi tröôøng hôïp ñieàu trò baûo toàn maø beänh nhaân vaãn ñau döõ
doäi duø ñöôïc ñieàu trò giaûm ñau ñuùng caùch (hieám gaëp).
17

18. Neáu chaån ñoaùn laø thoaùt vò ñóa ñeäm vaøo thaân soáng (thoaùt vò kieåu Schmorl)
hay heïp oáng soáng coù trieäu chöùng thì ñieàu trò phaãu thuaät ñöôïc xem xeùt neáu beänh
nhaân khoâng giaûm ñau. Nhöõng tröôøng hôïp coøn laïi, kieåm soaùt bao goàm ñieàu trò baûo
toàn vaø theo doõi beänh nhaân baèng caùch theo doõi söï tieán trieån cuûa caùc trieäu chöùng maø
luùc ban ñaàu chöa bieåu hieän, töø ñoù giuùp chaån ñoaùn ñöôïc tình traïng beänh phöùc taïp
hôn luùc ban ñaàu.
ÑIEÀU TRÒ BAÛO TOÀN (CONSERVATIVE TREATMENT) :
Thuaät ngöõ naøy duøng ñeå chæ caùc lieäu phaùp ñieàu trò khoâng phaãu thuaät (non-
surgical management). Caùch thöùc ñieàu trò töông töï nhau ñoái vôùi ñau thaét löng cô
hoïc hay beänh lyù reã thaàn kinh caáp do thoaùt vò ñóa ñeäm.
Ñeà nghò (döïa vaøo höôùng daãn cuûa toå chöùc AHCPR, khoâng coù “daáu hieäu nguy
cô”) :
1. Thay ñoåi hoaït ñoäng : Khoâng coù nghieân cöùu naøo cung caáp ñaày ñuû caùc tieâu chuaån
caàn ñöôïc xem xeùt. Tuy nhieân nhöõng thoâng tin sau ñaây ñöôïc cho laø höõu ích :
A. Naèm nghæ taïi giöôøng :
1- Veà maët lyù thuyeát seõ laøm giaûm trieäu chöùng vì nghæ ngôi seõ laøm giaûm aùp
löïc leân reã thaàn kinh vaø/hoaëc giaûm aùp löïc trong ñóa ñeäm do aùp löïc thaáp
nhaát khi naèm tö theá Fowler vaø ôû tö theá giaûm ñau theo kinh nghieäm cuûa
beänh nhaân.
2- Khoâng hoaït ñoäng khi nghæ taïi giöôøng keùo daøi (> 4 ngaøy) gaây phieàn toaùi
cho beänh nhaân (gaây cöùng khôùp, yeáu cô vaø ñau taêng theâm), toát hôn laø cho
beänh nhaân taäp daàn ñeå trôû laïi hoaït ñoäng thoâng thöôøng.
3- Ñeà nghò : Phaàn lôùn beänh nhaân ñau thaét löng khoâng caàn thieát nghæ tuyeät
ñoái taïi giöôøng. Nghæ taïi giöôøng 2-4 ngaøy coù theå höõu ích ôû beänh nhaân coù
trieäu chöùng ñau theo reã nhieàu, tuy nhieân ñieàu naøy khoâng toát hôn ngoài
nghæ ngôi vaø coù theå coù haïi.
B. Thay ñoåi hoaït ñoäng :
1- Muïc ñích cuûa vieäc thay ñoåi hoaït ñoäng laø laøm giaûm ñau ôû möùc beänh nhaân
chòu ñöïng ñöôïc nhöng beänh nhaân vaãn coù theå hoaït ñoäng thöïc theå bình
thöôøng.
2- Nhöõng yeáu toá nguy cô : maëc duø khoâng coù söï thoáng nhaát veà nguyeân taéc,
nhöng nhöõng yeáu toá sau ñöôïc ghi nhaän laøm taêng nguy cô ñau thaét löng.
Coâng vieäc naëng nhoïc hay laëp ñi laëp laïi ñoäng taùc cuùi xuoáng – ñöùng leân,
chaán ñoäng maïnh toaøn cô theå (töø tai naïn xe maùy hay maùy coâng nghieäp), tö
theá nghieâng moät beân, tö theá ñöùng laâu (keå caû ngoài laâu).
18

19. 3- Ñeà nghò : Taïm thôøi haïn cheá mang vaùc naëng, ngoài laâu, cuùi ngöûa hay vaën
coät soáng thaét löng. Moät khi xaùc ñònh ñöôïc möùc ñoä vaän ñoäng gaây ñau seõ
giuùp ích khi naøo trôû laïi laøm vieäc bình thöôøng.
C. Taäp theå duïc (laø moät phaàn cuûa chöông trình lyù lieäu phaùp) :
1- Trong thaùng ñaàu taäp Aerobic nheï nhaøng giuùp cô theå “cöôøng traùng” do
khoâng ñöôïc vaän ñoäng. Trong 2 tuaàn ñaàu, taäp theå duïc nheï nhaøng vuøng thaét
löng nhö ñi boä, ñi xe ñaïp, bôi loäi ... seõ coù ích.
2- Taäp theå duïc vöøa phaûi cô thaân mình (ñaëc bieät laø cô duoãi löng vaø cô buïng)
thì höõu ích neáu trieäu chöùng vaãn coøn (trong 2 tuaàn ñaàu vieäc taäp naøy coù theå
laøm ñau taêng theâm).
3- Khoâng coù baèng chöùng uûng hoä vieäc keùo daõn cô vuøng löng hay maùy taäp theå
duïc ñaëc bieät duøng cho vuøng löng ñöôïc quaûng caùo, hay ngay caû baøi taäp theå
duïc truyeàn thoáng (coå truyeàn).
4- Taäp theå duïc möùc ñoä naëng taêng daàn seõ mang laïi keát quaû toát hôn cho beänh
nhaân, chæ ngöng khi ñau xaûy ra.
2. Thuoác giaûm ñau :
A. Giai ñoaïn ñaàu : Duøng Acetaminophene hay thuoác giaûm ñau choáng vieâm
khoâng steroid.
B. Thuoác giaûm ñau maïnh hôn (nhaát laø thuoác aù phieän) : Coù leõ caàn thieát choáng
ñôõ khoáng cheá côn ñau döõ doäi, thöôøng laø ñau theo reã döõ doäi. Ñoái vôùi ñau thaét löng
khoâng ñaëc hieäu (ñau cô hoïc) thì acetaminophen hay NSAIDS coù hieäu quaû nhö nhau.
Thuoác aù phieän khoâng duøng quaù 2 – 3 tuaàn, neân chuyeån qua duøng NSAIDS.
3.Thuoác daõn cô :
A- Khoâng chöùng minh ñöôïc vaán ñeà co cô gaây ra ñau, haàu heát thuoác daõn cô
khoâng coù taùc duïng ngoaïi bieân leân söï co cô.
B- Coù hieäu quaû hôn so vôùi giaû döôïc nhöng khoâng hieäu quaû hôn NSAIDS.
C- Coù taùc duïng phuï nhö : li bì, ueå oaûi (30%). Haàu heát caùc nhaø saûn xuaát
khuyeân duøng döôùi 2-3 tuaàn. Thuoác chlorzoxazone vaø nhöõng thuoác daõn cô khaùc gaây
nguy cô nhieãm ñoäc gan sô sinh (Fatal hepatoxicity).
4. Giaùo duïc (laø moät phaàn cuûa chöông trình lyù lieäu phaùp) :
A- Giaûi thích tình traïng beänh taät cho beänh nhaân baèng nhöõng töø deã hieåu vaø
laøm cho beänh nhaân yeân taâm tuyeät ñoái raèng beänh taät seõ thuyeân giaûm ñöôïc chöùng
minh laø coù hieäu quaû hôn baát cöù lieäu phaùp ñieàu trò naøo.
B- Tö theá thích hôïp, naèm nguû ñuùng tö theá, cuùi xuoáng – naâng leân ñuùng caùch...
neân höôùng daãn cho beänh nhaân, “tröôøng hoïc veà thaét löng” (Back school) ñuùng baûn
chaát döôøng nhö khoâng coù hieäu quaû cao.
19

20. 5. Lieäu phaùp xoa boùp coät soáng (Spinal manipulation theraphy-SMT) (laø moät phaàn cuûa
chöông trình lyù lieäu phaùp) :
Ñöôïc ñònh nghóa laø phöông phaùp duøng tay taùc ñoäng leân vuøng coät soáng theo
nguyeân taéc ñoøn baåy daøi hay ngaén taïi nhöõng khôùp ñöôïc choïn loïc.
A. Coù theå coù ích vôùi beänh nhaân ñau thaét löng caáp khoâng keøm beänh lyù reã thaàn
kinh, aùp duïng trong thaùng ñaàu (khoâng thöïc hieän quaù 1 thaùng).
B. Khoâng thöïc hieän lieäu phaùp xoa boùp coät soáng ôû beänh nhaân bò beänh lyù reã
thaàn kinh.
C. Lieäu phaùp xoa boùp coät soáng khoâng thöïc hieän ôû beänh nhaân coù khieám
khuyeát thaàn kinh naëng hay ñang tieán trieån, cho ñeán khi tình traïng naøy ñöôïc khoáng
cheá.
D. Ñaõ ghi nhaän bieán chöùng ñöùt ñoäng maïch (ñaëc bieät laø ñoäng maïch coät soáng)
vaø tai bieán maïch maùu naõo, beänh lyù tuûy vaø maùu tuï döôùi maøng cöùng do lieäu phaùp xoa
boùp coät soáng vuøng coå vaø bieán chöùng : hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa do xoa boùp vuøng
thaét löng vaø lôïi ích thaät söï cuûa lieäu phaùp naøy khoâng cao (ñaëc bieät laø xoa boùp vuøng
coå).
6.Tieâm ngoaøi maøng cöùng :
A. Tieâm steroid ngoaøi maøng cöùng : khoâng coù baèng chöùng chöùng minh coù
hieäu quaû trong ñieàu trò beänh lyù reã thaàn kinh caáp tính. Nhöõng nghieân cöùu cho keát
quaû khaùc nhau. Coù moät soá tröôøng hôïp caûi thieän ôû tuaàn thöù 3 vaø thöù 6 nhöng khoâng
coù ích ôû thaùng thöù 3. Ñau thaét löng maõn tính ñaùp öùng keùm hôn ñau thaét löng caáp
tính. Tieâm steroid ngoaøi maøng cöùng coù leõ coù ích ôû beänh nhaân ñau lan theo reã thaàn
kinh ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác ñöôøng uoáng ñuû lieàu nhöng khoâng hieäu quaû vaø beänh
nhaân khoâng coù chæ ñònh phaãu thuaät.
B. Khoâng coù baèng chöùng uûng hoä vieäc tieâm ngoaøi maøng cöùng steroid, thuoác teâ
hay opioid ñoái vôùi beänh nhaân ñau thaét löng khoâng keøm beänh lyù reã thaàn kinh.
C. Hieäu quaû treân beänh nhaân heïp oáng soáng thaét löng traùi ngöôïc nhau.
Höôùng daãn laâm saøng : Lieäu phaùp tieâm ñoái vôùi ñau thaét löng.
AÙp duïng ñieàu trò : Tieâm ngoaøi maøng cöùng thaét löng hay tieâm taïi ñieåm buøng noå
(Trigger point) khoâng ñöôïc ñeà nghò duøng ñeå giaûm ñau keùo daøi ôû beänh nhaân ñau thaét
löng maõn. Kyõ thuaät tieâm ôû treân hay tieâm vaøo maáu khôùp duøng ñeå giaûm ñau taïm thôøi
ôû nhöõng beänh nhaân ñöôïc choïn loïc.
AÙp duïng chaån ñoaùn :
söï choïn löïa : tieâm vaøo maáu khôùp thaét löng.
- Coù theå tieân ñoaùn ñaùp öùng ñoái vôùi söï haáp thu soùng radio cao taàn cuûa maáu
khôùp.
20

21. - Khoâng söû duïng nhö moät phöông tieän chaån ñoaùn ñeå theo doõi quaù trình laøm
cöùng coät soáng thaét löng (*).
(*) Toå chöùc AHCPR khoâng ñeà nghò duøng ñeå ñieàu trò ñau thaét löng caáp, khoâng
keøm bieåu hieän “daáu hieäu nguy cô”.
1/. Thuoác (medications) :
A. Steroid uoáng : khoâng coù söï khaùc bieät naøo ñöôïc ghi nhaän taïi thôøi ñieåm moät
tuaàn vaø moät naêm sau khi ñieàu trò baèng Dexamethasone uoáng 1 tuaàn vaø
giaû döôïc.
B.Colcicine : ích lôïi cuûa vieäc ñieàu trò ghi nhaän traùi ngöôïc nhau. Coù taùc duïng
phuï laø tieâu chaûy, buoàn noân, noân.
C.Thuoác choáng traàm caûm : nghieân cöùu treân beänh nhaân ñau thaét löng maõn.
Khoâng coù hieäu quaû hôn so vôùi giaû döôïc ôû beänh nhaân ñau thaét löng maõn.
2/. Lyù lieäu phaùp :
A.Kích thích daây thaàn kinh baèng ñieän chaâm qua da : thoáng keâ ghi nhaän khoâng
hieäu quaû hôn giaû döôïc vaø cuõng khoâng öu theá hôn taäp theå duïc.
B.Keùo naén coät soáng (bao goàm caû keùo khung chaäu) : ñöôïc minh chöùng laø
khoâng hieäu quaû.
C.Phöông thöùc vaø taùc nhaân vaät lyù bao goàm söùc noùng (nhieät lieäu phaùp), chöôøm
laïnh, sieâu aâm. Hieäu quaû ñaït ñöôïc khoâng cao, tuy nhieân chöông trình töï söû duïng
taïi nhaø neân ñöôïc caân nhaéc. Sieâu aâm vaø nhieät lieäu phaùp khoâng söû duïng ôû phuï nöõ
mang thai.
D.AÙo neïp : khoâng höõu ích trong ñau thaét löng caáp. Söû duïng coù tính chaát döï
phoøng ñöôïc taùn thaønh nhöng vaãn coøn baøn caõi.
E.Biofeedback : khoâng aùp duïng ñoái vôùi ñau thaét löng caáp. Coù hieäu quaû vôùi
ñau thaét löng maõn, nhöng coøn tranh caõi.
3/. Lieäu phaùp tieâm (Injection therapy) :
A.Tieâm vaøo daây chaèng vaø ñieåm buøng noå (Trigger point) : thuyeát cho raèng
ñieåm buøng noå gaây ñau thaét löng, hieän coøn tranh luaän. Tieâm thuoác teâ taïi choã coù
taùc duïng mô hoà.
B.Tieâm vaøo khôùp maáu khôùp : cô sôû lyù thuyeát laø coù “hoäi chöùng maáu khôùp”
maø noù gaây ra ñau thaét löng, ñau naøy taêng theâm khi duoãi coät soáng, khoâng keøm
daáu hieäu caêng reã thaàn kinh, khoâng coù moät nghieân cöùu naøo hoaøn chænh veà vaán ñeà
ñau thaét löng < 3 thaùng. Vôùi ñau thaét löng maõn, vò trí tieâm (trong khôùp hay
quanh bao khôùp) seõ cho keát quaû khaùc nhau.
21

22. C.Tieâm ngoaøi maøng cöùng ôû beänh nhaân khoâng coù beänh lyù reã: xem trang18.
D.Chaâm cöùu : chöa coù nghieân cöùu naøo ñaùnh giaù hieäu quaû vôùi ñau thaét löng
caáp. Taát caû caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân ñöôïc thöïc hieän ñoái vôùi beänh
nhaân ñau thaét löng maõn, keát quaû traùi ngöôïc nhau.
ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT :
Chæ ñònh phaãu thuaät beänh thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng :
1/. Beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng < 4 – 8 tuaàn :
A.Coù chæ ñònh phaãu thuaät sôùm ôû beänh nhaân coù “daáu hieäu nguy cô” (ví duï
nhö hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa, khieám khuyeát thaàn kinh tieán trieån...).
B.Khoâng kieåm soaùt ñöôïc côn ñau duø ñaõ duøng thuoác giaûm ñau ñuû lieàu, caàn
laøm xeùt nghieäm hình aûnh hoïc ngay vaø xem xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.
2/. Beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng cuûa ñau thaàn kinh toïa > 4 – 8 tuaàn,
ñau döõ doäi vaø gaây yeáu chaân, ñieàu trò khoâng caûi thieän keøm vôùi nhöõng baát thöôøng
treân hình aûnh hoïc phuø hôïp vôùi laâm saøng.
Höôùng daãn laâm saøng 2 : MRI vaø chuïp ñóa ñeäm ôû beänh nhaân haøn khôùp thaét löng
Nguyeân taéc :
- MRI laø xeùt nghieäm chaån ñoaùn tröôùc tieân.
- Hình aûnh ñóa ñeäm treân MRI bình thöôøng thì khoâng neân chuïp ñóa ñeäm hay
ñieàu trò.
- Chuïp ñóa ñeäm thaét löng khoâng neân duøng ñôn leû (phaûi xem xeùt cuøng caùc xeùt
nghieäm hình aûnh khaùc).
- Neáu caàn thieát chuïp ñóa ñeäm : chæ neân chuïp 1 taàng gaây ra ñau vaø phuø hôïp vôùi
baát thöôøng treân MRI.
Söï choïn löïa : Ñóa ñeäm caàn chuïp Xquang phaûi phuø hôïp vôùi baát thöông treân MRI.
Chæ ñònh haøn khôùp ôû beänh nhaân ñau thaét löng maõn nhöng khoâng bò heïp oáng soáng
hay tröôït :
Höôùng daãn laâm saøng 3 : Haøn khôùp coät soáng thaét löng ôû beänh nhaân ñau thaét
löng maõn khoâng bò heïp oáng soáng hay tröôït.
Chuaån : Haøn khôùp coät soáng thaét löng chæ thöïc hieän ôû nhöõng beänh nhaân choïn loïc coù
ñau thaét löng khaùng trò do thoaùi hoùa coät soáng 1 hay 2 taàng nhöng khoâng bò heïp oáng
soáng hay tröôït.
22

23. Söï choïn löïa : Vaät lyù trò lieäu tích cöïc vaø giaùo duïc yù thöùc cho ngöôøi beänh ñöôïc ghi
nhaän nhö laø moät löïa choïn ñieàu trò khaùc ôû beänh nhaân ñau thaét löng maø ñieàu trò thuoác
men khoâng ñaùp öùng.
Höôùng daãn laâm saøng 4 : Choïn kyõ thuaät haøn khôùp.
Chuaån : Haøn khôùp baèng caùch gheùp xöông thaân ñoát loái tröôùc coù hay khoâng keøm neïp-
vít thì khoâng caàn haøn khôùp theâm loái sau beân.
Söï choïn löïa :
- Beänh nhaân ñau thaét löng do beänh lyù thoaùi hoùa ñóa ñeäm moät hay hai taàng coù
theå laøm cöùng loái sau beân hay loái tröôùc.
- Gheùp xöông lieân thaân ñoát loái tröôùc giuùp nhanh lieàn xöông vaø ñaït hieäu quaû.
Khoâng neân aùp duïng nhieàu caùch (vöøa loái tröôùc vöøa loái sau) ñeå ñieàu trò ñau
thaét löng maø khoâng coù bieán daïng coät soáng.
CAÙC PHÖÔNG PHAÙP PHAÃU THUAÄT
Löïa choïn phöông phaùp phaãu thuaät naøo tuøy thuoäc vaøo töøng tröôøng hôïp beänh
lyù cuï theå, ñöôïc theå hieän ôû baûng 6.
Baûng 6 : Löïa choïn phöông phaùp phaãu thuaät ôû beänh nhaân ñau thaét löng.
Theå laâm saøng Phöông phaùp phaãu thuaät
Thoaùt vò ñóa
ñeäm “thoâng
thöôøng”
- Laáy nhaân ñeäm baèng moå hôû hay vi phaãu.
- Hoùa tieâu nhaân ñeäm : ñöôïc chaáp nhaän, coù hieäu quaû thaáp
hôn kyõ thuaät treân, coù nguy cô dò öùng.
- Kyõ thuaät can thieäp trong nhaân nhaày : laáy nhaân nhaày
(nucleotome), giaûi eùp baèng laser. Khoâng neân laøm.
Thoaùt vò ñóa
ñeäm xa-ngoaøi
hay loã lieân hôïp
- Caét toaøn boä hay baùn phaàn maët khôùp.
- Khoâng môû oáng soáng (extracanal approach)
- Moå noäi soi
Heïp oáng soáng
thaét löng
- Caét baûn soáng giaûi eùp
- Caét baûn soáng vaø haøn khôùp : chæ ñònh ôû beänh nhaân bò tröôït
ñoái soáng do thoaùi hoùa, heïp oáng soáng vaø beänh lyù reã thaàn
23

24. kinh.
24

25. Haøn khôùp coät soáng thaét löng :
Maëc duø chöa coù söï thoáng nhaát trong chæ ñònh nhöng haøn khôùp coät soáng thaét
löng ñöôïc thoáng nhaát chæ ñònh ñieàu trò gaõy hay traät coät soáng thaét löng, coät soáng maát
vöõng do u hay nhieãm truøng.
Ñoái vôùi beänh thoaùi hoùa coät soáng, vieäc haøn khôùp theå hieän beân döôùi :
Höôùng daãn laâm saøng 5 : Haøn khôùp thaét löng trong beänh thoaùt vò ñóa ñeäm.
Söï choïn löïa :
- Khoâng neân haøn khôùp thöôøng qui sau khi laáy nhaân ñeäm ôû beänh nhaân thoaùt vò
ñóa ñeäm thaét löng hay thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt keøm beänh lyù reã thaàn kinh.
- Haøn khôùp laø moät bieän phaùp hoã trôï sau khi laáy nhaân ñeäm ôû beänh nhaân thoaùt
vò ñóa ñeäm hay thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt keøm :
+ Coät soáng thaét löng bò bieán daïng hay maát vöõng tröôùc moå.
+ Ñau thaét löng theo truïc coät soáng (axial) maõn keøm beänh lyù reã thaàn kinh.
Duïng cuï hoã trôï haøn khôùp
Höôùng daãn laâm saøng 6 : Neïp vít chaân cung.
Söï choïn löïa :
- Baét neïp vít chaân cung laø bieän phaùp löïa choïn toái öu ñoái vôùi beänh nhaân ñau
thaét löng ñöôïc phaãu thuaät haøn khôùp loái sau-beân.
Kyõ thuaät haøn khôùp :
Haøn khôùp ñöôøng giöõa laø kyõ thuaät ñaàu tieân nhöng gaây bieán chöùng heïp oáng
soáng veà sau. Vì vaäy, kyõ thuaät haøn khôùp hieän nay laø haøn khôùp loái sau-beân, haøn khôùp
lieân thaân ñoát loái tröôùc hay loái sau.
Haøn khôùp lieân thaân ñoát loái sau (PLIF) : caét baûn soáng hai beân, laáy ñóa ñeäm
vaø maët suïn, ñaët maûnh xöông gheùp vaøo khoang lieân thaân ñoát. Do ñoù seõ laøm cöùng
moät ñoaïn coät soáng bò haøn khôùp. Choáng chæ ñònh töông ñoái : khoang lieân ñoát quaù cao.
Nhieàu tröôøng hôïp haøn khôùp lieân thaân ñoát loái sau sau 1 naêm bò xeïp khoang
ñóa ñeäm.
Haøn khôùp lieân thaân ñoát loái sau ñôn thuaàn deã gaây tröôït ñoát soáng tieán trieån,
neân keát hôïp vôùi coá ñònh baèng neïp-vít chaân cung.
25

26. Haøn khôùp lieân thaân ñoát loái tröôùc(ALIF) : choáng chæ ñònh töông ñoái ôû nam
giôùi vì gaây xuaát tinh traøo ngöôïc ôû 1-2% beänh nhaân.
Duøng maûnh xöông gheùp hay vaät lieäu nhaân taïo khi haøn khôùp :
Höôùng daãn laâm saøng 7 : Maûnh xöông gheùp vaø vaät lieäu nhaân taïo.
Chuaån : Xöông töï thaân hay xöông ñoàng loaïi ñaõ xöû lyù (rhBMP-2) ñöôïc nghieàn nhoû,
ñaët vaøo trong tuùi löôùi baèng titanium.
Söï choïn löïa :
- rhBMP-2 keát hôp vôùi hydroxyapatite vaø tricalcium phosphate duøng thay theá
xöông nhaân taïo trong moät soá tröôøng hôïp haøn khôùp loái sau beân.
- Calcium phosphate ñöôïc duøng nhö maûnh xöông gheùp, toát nhaát laø keát hôïp vôùi
xöông töï thaân.
Ñaùnh giaù haøn khôùp sau phaãu thuaät
Höôùng daãn laâm saøng 8 : Ñaùnh giaù haøn khôùp baèng Xquang
Chuaån : Chæ Xquang tónh ñaùnh giaù laø khoâng ñuû.
Nguyeân taéc :
- Tröôøng hôïp khoâng duøng neïp-vít, Xquang cuùi-ngöûa toái ña maø khoâng thaáytröôït
ñoát soáng chöùng toû haøn khôùp thaønh coâng.
- Khoâng neân xaï hình xöông baèng Technetium-99.
Söï choïn löïa :
- Khi nghi ngôø khoâng haøn khôùp thöôøng phaûi keát hôïp nhieàu xeùt nghieäm ñeå xaùc
ñònh nhö Xquang coät soáng thaét löng tónh, ñoäng vaø CT Scan.
Höôùng daãn laâm saøng 9 : Moái töông quan giöõa haøn khôùp vôùi döï haäu.
Söï choïn löïa :
- Khoâng coù moái töông quan giöõa haøn khôùp vôùi döï haäu laâm saøng.
ÑAU THAÉT LÖNG MAÕN
Khoù maø chaån ñoaùn ñöôïc vò trí giaûi phaåu gaây ñau ôû beänh nhaân ñau thaét löng
maõn > 3 thaùng. Vì theá cuõng neân xem xeùt yeáu toá taâm lyù. Beänh nhaân coù hoäi chöùng
ñau maõn khi ñeà caäp ñeán beänh hoï hay than vaõn, lo aâu hôn nhöõng beänh nhaân ñau thaét
löng caáp. Thôøi gian nghæ vieäc do ñau thaét löng maõn coù lieân quan ñeán nguy cô thaát
nghieäp ñöôïc theå hieän ôû baûng 7.
Baûng 7 : Nguy cô thaát nghieäp ôû ñau thaét löng maõn.
Thôøi gian nghæ vì beänh Cô hoäi nhaän laøm vieäc cuõ
26

27. < 6 thaùng 50%
1 naêm 20%
2 naêm < 5%
THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM
ÑÓA ÑEÄM
Chöùc naêng cuûa ñóa ñeäm laø giuùp coät soáng oån ñònh khi di chuyeån, giuùp naâng ñôõ
vaø phaân boá löïc khi ñi laïi.
GIAÛI PHAÃU HOÏC
Bao xô : caáu taïo bôûi daây chaèng nhieàu lôùp moûng bao quanh chu vi cuûa
khoang lieân ñoát. Gaén vaøo suïn cuûa ñóa taän vaø voøng quanh moûm xöông. Caùc lôùp troän
laãn nhau ôû trung taâm.
Nhaân nhaày : laø phaàn trung taâm cuûa ñóa ñeäm. Laø daáu tích coøn laïi cuûa teá baøo
naâng ñôõ coät soáng (notocord).
Voû bao (capsule) : ñöôïc caáu taïo do söï keát hôïp cuûa nhöõng sôïi cuûa bao xô vaø
daây chaèng doïc sau (thuaät ngöõ naøy ñöôïc söû duïng do hai caáu truùc naøy khoâng theå phaân
bieät ñöôïc treân xeùt nghieäm hình aûnh hoïc).
THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM THAÉT LÖNG
ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG :
Daây chaèng doïc sau raát chaéc ôû giöõa, yeáu ôû hai beân vaø bao xô coù ñieåm yeáu ôû
phía sau beân. Vì vaäy haàu heát caùc thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng xaûy ra ôû phía sau, leäch
veà moät beân cheøn eùp reã thaàn kinh gaây ñau theo reã thaàn kinh. 65% maûnh vôõ töï do di
chuyeån ra noâng hôn.
Beänh söû coù caùc ñaëc tröng sau :
1. Trieäu chöùng khôûi ñaàu laø ñau thaét löng, keùo daøi vaøi ngaøy hay vaøi tuaàn, hay
ñoâi khi ñoät ngoät ñau lan theo reã thaàn kinh, thöôøng khi ñoù ñau thaét löng
giaûm.
2. Caùc yeáu toá thuùc ñaåy : laøm vieäc naëng, nhöng khoù xaùc ñònh chính xaùc.
3. Giaûm ñau khi gaáp goái vaø ñuøi.
27

28. 4. Beänh nhaân thöôøng khoâng daùm vaän ñoäng quaù möùc, tuy nhieân giöõ quaù laâu
moät tö theá (ñöùng, ngoài hay naèm) cuõng gaây ra ñau, do ñoù caàn phaûi thay ñoåi
tö theá trong vaøi phuùt ñeán 10 – 20 phuùt. Giuùp phaân bieät vôùi nhöõng côn ñau
lieân tuïc, ví duï nhö ñau quaën thaän.
5. Ñau taêng leân khi ho, nhaûy muõi, raën.
6. Trieäu chöùng baøng quang : roái loaïn chöùc naêng ñi tieåu : 1 - 18% bao goàm :
tieåu khoù, tieåu gaét hay tieåu khoâng heát. Caûm giaùc baøng quang nhoû laø daáu
hieäu sôùm. Muoän hôn laø nhöõng trieäu chöùng baøng quang bò kích thích nhö :
tieåu khoù, tieåu nhieàu laàn, tieåu ñeâm, nöôùc tieåu öù laïi baøng quang nhieàu hôn.
Ít gaëp hôn, ñaùi daàm, tieåu nhoû gioït (löu yù : öù ñoïng nöôùc tieåu coøn gaëp trong
hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa). Hieám gaëp : thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng chæ coù
bieåu hieän vôùi trieäu chöùng baøng quang, sau ñoù caûi thieän sau phaãu thuaät.
Phaãu thuaät caét baûn soáng giuùp caûi thieän chöùc naêng baøng quang nhöng
khoâng roõ raøng.
DAÁU HIEÄU LAÂM SAØNG BEÄNH LYÙ REÃ THAÀN KINH :
Ñau thaét löng khoâng noåi baät (chæ 1% beänh nhaân ñau thaét löng caáp coù bieåu
hieän ñau thaàn kinh toïa), khi trieäu chöùng ñau löng laø noåi baät thì neân tìm nguyeân
nhaân khaùc gaây ñau. Ñau thaàn kinh toïa coù ñoä nhaïy cao vôùi beänh thoaùt vò ñóa ñeäm
thaét löng, ñöôïc coi laø ñaëc tröng laâm saøng cuûa thoaùt vò ñóa ñeäm (chæ coù 1/1000 thoaùt
vò ñóa ñeäm thaét löng khoâng gaây ñau thaàn kinh toïa). Ngoaïi tröø tröôøng hôïp thoaùt vò
ñóa ñeäm trung taâm maø coù bieåu hieän laø heïp oáng soáng thaét löng (ví duï nhö ñi caùch hoài
do thaàn kinh) hay hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa.
Kích thích reã thaàn kinh xaûy ra khi naâng chaân leân gaây ra caùc trieäu chöùng vaø
daáu hieäu laâm saøng. Hoäi chöùng ñaëc tröng ñöôïc moâ taû ñoái vôùi reã thaàn kinh bò cheøn eùp
nhieàu nhaát.
Trong moät nghieân cöùu soá beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaãu thuaät ghi nhaän coù 28%
lieät chi döôùi (chæ 12% than phieàn yeáu chi), 45% coù roái loaïn caûm giaùc, 15% coù thay
ñoåi phaûn xaï gaân xöông.
Daáu hieäu gôïi yù cheøn eùp reã bao goàm :
1. Daáu hieäu/trieäu chöùng beänh lyù reã thaàn kinh :
A.Ñau lan xuoáng chi döôùi.
B.Yeáu chi döôùi.
C.Thay ñoåi caûm giaùc theo khoanh caûm giaùc da.
D.Thay ñoåi phaûn xaï gaân xöông.
28

29. 2. Daáu hieäu caêng reã thaàn kinh, nghieäm phaùp Laseøgue (+).
3. Nhaïy caûm ñau khi aán doïc ñöôøng ñi cuûa daây thaàn kinh.
Baûng 8 : Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cuûa daáu hieäu laâm saøng ôû beänh nhaân
thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng coù ñau thaàn kinh toïa.
Daáu hieäu Bieåu hieän Ñoä nhaïy
Ñoä ñaëc
hieäu
Laseøgue (+) khi ñau xuaát hieän naâng < 600
0,80 0,40
Laseøgue cheùo Gaây ñau chaân ñoái beân 0,25 0,90
Giaûm phaûn xaï goùt Thoaùt vò ñóa ñeäm taàng L5S1 0,50 0,60
Maát caûm giaùc Maát caûm giaùc vuøng da maø taàng thoaùt
vò ñóa ñeäm chi phoái
0,50 0,50
Giaûm phaûn xaï goái Gôïi yù thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng cao 0,50 Khoâng ghi
nhaän
YEÁU CÔ
Duoãi goái (cô töù ñaàu
ñuøi)
Thoaùt vò ñóa ñeäm L3-4 < 0,01 0,99
Gaäp löng coå chaân
(cô chaøy tröôùc)
Thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5 0,35 0,70`
Gaäp loøng coå chaân
(cô buïng chaân)
Thoaùt vò ñóa ñeäm L5S1 0,06 0,95
Cô duoãi ngoùn caùi Thoaùt vò ñóa ñeäm L5S1 60%, L4-5 30% 0,50 0,70
Daáu hieäu caêng reã thaàn kinh : bao goàm :
1/. Nghieäm phaùp Laseøgue hay coøn goïi laø nghieäm phaùp naâng chaân duoãi
thaúng, giuùp phaân bieät vôùi ñau do beänh lyù khôùp haùng. Thöïc hieän : beänh nhaân naèm
ngöûa, naâng chaân töø töø trong tö theá duoãi goái cho ñeán khi ñau xuaát hieän (thöôøng döôùi
600
). Nghieäm phaùp döông tính khi beänh nhaân than ñau chaân hay ñau theo ñöôøng ñi
cuûa daây thaàn kinh (chæ ñau löng khoâng thì khoâng ñöôïc). Beänh nhaân coù theå duoãi
haùng (nhaác moâng leân khoûi maët giöôøng) laøm sai leäch keát quaû. Gaäp löng baøn chaân
29

30. khi laøm nghieäm phaùp Laseøgue laøm ñau taêng theâm do taêng cheøn eùp reã thaàn kinh.
Nghieäm phaùp Laseøgue nhaïy vôùi reã L5 vaø S1, reã L4 ít nhaïy hôn, nhöõng reã thaàn kinh
thaét löng khaùc raát ít nhaïy. Nghieäm phaùp Laseøgue (+) ôû 83% beänh nhaân bò cheøn eùp
reã thaàn kinh (+) nhieàu hôn ôû beänh nhaân treû < 30 tuoåi. Coù theå (+) ôû beänh lyù ñaùm roái
thaét löng- cuøng. Chuù yù : gaáp caû hai ñuøi keøm co goái coù leõ deã chòu hôn khi laøm
nghieäm phaùp Laseøgue (laøm töøng chaân).
2/. Nghieäm phaùp doàn neùn (cram test) : beänh nhaân naèm ngöûa, naâng chaân
ñau vôùi goái gaáp nheï, sau ñoù duoãi goái ra. Keát quaû töông töï nghieäm phaùp Laseøgue.
3/. Nghieäm phaùp Fajersztajn : naâng chaân khoâng ñau gaây ñau chaân ñoái beân.
Nghieäm phaùp coù ñoä ñaëc hieäu cao nhung ít nhaïy hôn nghieäm phaùp laseøgue. Coù leõ
lieân quan vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm trung taâm nhieàu hôn.
4/. Nghieäm phaùp caêng ñuøi, coøn goïi laø nghieäm phaùp Laseøgue ngöôïc : beänh
nhaân naèm saáp, ngöôøi khaùm ñaët tay vaøo hoá khoeo, goái gaäp löng toái ña. Nghieäm phaùp
(+) khi coù cheøn eùp reã L2, L3 hay L4 (thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng cao) hay thoaùt vò ñóa
ñeäm xa-ngoaøi (nghieäm phaùp cuõng (+) ôû beänh nhaân bò tuï ù maùu cô thaét löng hay beänh
lyù thaàn kinh ñuøi do tieåu ñöôøng). ÔÛ nhöõng beänh nhaân naøy thì nghieäm phaùp laseøgue
(-) (do reã L5 vaø S1 khoâng bò cheøn eùp).
5/. “Nghieäm phaùp Bowstring” : ñau xaûy ra khi thöïc hieän nghieäm phaùp
Laseøgue, gaáp goái ñeå haï thaáp baøn chaân nhöng vaãn giöõ haùng gaáp. Côn ñau thaàn kinh
toïa seõ ngöng do ñoäng taùc naøy nhöng ñau vuøng haùng vaãn coøn.
6/. Nghieäm phaùp duoãi goái khi ngoài gheá : beänh nhaân ngoài treân gheá vôùi haùng
vaø goái gaáp 900
, duoãi töø töø moät ñaàu goái. Reã thaàn kinh bò caêng nhö nghieäm phaùp
Laseøgue nhöng möùc ñoä trung bình.
Nhöõng nghieäm phaùp khaùc giuùp ñaùnh giaù beänh lyù reã thaàn kinh thaét löng :
1/. Nghieäm phaùp Patrick : laø nghieäm phaùp vaän ñoäng khôùp haùng. Thöïc hieän :
gaáp haùng vaø goái, maéc caù ngoaøi ñaët leân goái beân kia. Goái beân ñau ñöôïc ñeø xuoáng baøn
khaùm. Khôùp haùng bò caêng nhöng khoâng cheøn eùp reã thaàn kinh, nghieäm phaùp (+) khi
coù beänh lyù khôùp haùng (ví duï nhö vieâm bao hoaït dòch maáu chuyeån), vieâm xöông
cuøng-cuït, ñau thaét löng cô hoïc.
2/. Daáu Trendelenburg : ngöôøi khaùm ñöùng sau quan saùt khung chaäu trong
luùc beänh nhaân ñang ñöùng vaø töø töø nhaác chaân leân. Bình thöông khung chaäu caân ñoái
hai beân. Nghieäm phaùp (+) khi khung chaäu bò nghieâng höôùng veà phía chaân naâng leân,
chöùng toû cô kheùp ñuøi ñoái beân bò yeáu (do reã L5 chi phoái).
3/. Cô kheùp cheùo : khi thöïc hieän phaûn xaï goái thì cô kheùp ñuøi ñoái beân co laïi.
Phaûn xaï goái cuøng beân taêng hoaït ñoäng chöùng toû coù toån thöông neuron vaän ñoäng cao,
phaûn xaï goái cuøng beân giaûm, chöùng toû reã thaàn kinh bò kích thích.
30

31. NHÖÕNG HOÄI CHÖÙNG REÃ THAÀN KINH :
Ñöôïc ghi nhaän ôû baûng beân döôùi, ñóa ñeäm thoaùt vò khoâng cheøn reã chui ra ôû
khoaûng lieân ñoát maø cheøn reã thaàn kinh chui ra qua loã lieân hôïp beân döôùi moät taàng (ví
duï thoaùt vò ñóa ñeäm L5S1 cheøn reã S1). Ñaëc tröng cuûa nhöõng hoäi chöùng reã thaàn kinh
thaét löng theå hieän ôû baûng 9.
Baûng 9 : Caùc hoäi chöùng ñóa ñeäm thaét löng.
Taàng ñóa ñeäm thaét löng
L3-4 L4-5 L5S1
Reã thöôøng bò cheøn eùp L4 L5 S1
Tyû leä % ñóa ñeäm bò 3-10% (TB 5%) 40 – 45% 45 – 50%
Phaûn xaï gaân xöông Phaûn xaï goái (+) Gaân vuøng khoeo
(+)
Phaûn xaï goùt (+)
Yeáu vaän ñoäng Cô töù ñaàu ñuøi
(duoãi goái)
Cô chaøy tröôùc (baøn
chaân rôùt)
Cô buïng chaân (gaáp
loøng baøn chaân)
Giaûm caûm giaùc Maéc caù trong vaø
bôø trong baøn chaân
Ngoùn I vaø mu baøn
chaân
Maéc caù ngoaøi vaø bôø
ngoaøi baøn chaân
Vò trí ñau Maët tröôùc ñuøi Maët sau chaân Maët sau chaân,
thöôøng ñeán coå chaân
Nhöõng ñieåm quan troïng cuûa beänh lyù ñóa ñeäm thaét löng :
1. ÔÛ vuøng thaét löng, reã thaàn kinh chui ra ôû beân döôùi vaø ngay döôùi chaân cung
cuûa ñoát soáng.
2. Khoang ñóa ñeäm naèm ngay döôùi chaân cung.
3. ÔÛ ngöôøi coù 24 ñoát soáng, tuy nhieân coù theå coù 23 hay 25 ñoát soáng. Vì vaäy
thoaùt vò ñóa ñeäm taàng cuoái cuøng (thöôøng L5S1) cheøn leân reã thaàn kinh theá
25 (tuy nhieân trong moät soá tröôøng hôïp caù bieät coù theå cheøn reã thaàn kinh
thöù 24 hay 26).
XEÙT NGHIEÄM HÌNH AÛNH HOÏC
Xem phaàn ñau thaét löng.
ÑIEÀU TRÒ BAÛO TOÀN
31

32. Xem ñieàu trò baûo toàn ñau thaét löng.
ÑIEÀU TRÒ NGOAÏI KHOA
CHÆ ÑÒNH :
Maëc duø coù nhieàu coá gaéng nhöng khoâng moät ai coù theå xaùc ñònh chaéc chaén
raèng beänh nhaân naøy caàn phaãu thuaät seõ toát hôn.
1/. Ñieàu trò noäi khoa khoâng hieäu quaû : > 85% beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm
thaét löng caáp seõ caûi thieän vôùi ñieàu trò noäi khoa trung bình 6 tuaàn (70% beänh nhaân
ñieàu trò trong 4 tuaàn. Caùc nhaø laâm saøng cho raèng 5 – 8 tuaàn ñieàu trò noäi maø khoâng
hieäu quaû thì neân xem xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.
2/. “Phaãu thuaät caáp cöùu”. Chæ ñònh :
A.Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa (xem chi tieát beân döôùi).
B.Khieám khuyeát vaän ñoäng tieán trieån (Ví duï baøn chaân rôùt) : khoâng roõ thôøi
gian bò lieät neân caân nhaéc chæ ñònh phaãu thuaät (khoâng coù moät nghieân cöùu naøo
chæ ra raèng khieám khuyeát vaän ñoäng seõ giaûm ñi neáu beänh nhaân ñöôïc phaãu
thuaät). Tuy nhieân, lieät caáp hay lieät ñang tieán trieån thì phaûi phaãu thuaät giaûi aùp
nhanh choùng.
C.Phaãu thuaät “khaån caáp” ñöôïc chæ ñònh ôû beänh nhaân ñau khoâng theå chòu
ñöôïc maëc duø ñaõ duøng thuoác giaûm ñau gaây nghieän ñuû lieàu.
3/. ÔÛ nhöõng beänh nhaân khoâng kieân nhaãn ñieàu trò noäi khoa coù theå xem xeùt chæ
ñònh phaãu thuaät.
Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa
Hoäi chöùng naøy thöôøng do cheøn eùp vaøo chuøm ñuoâi ngöïa.
Daáu hieäu laâm saøng
1/. Roái loaïn cô voøng :
A.ÖÙ ñoïng nöôùc tieåu : laø daáu hieäu phoå bieán nhaát, ñoä nhaïy laø 90%. Beänh
nhaân caûm giaùc baøng quang roãng vaø vaãn coøn nöôùc tieåu sau khi tieåu. ÔÛ beänh
nhaân khoâng coù öù ñoïng nöôùc tieåu chæ coù 1/1000 beänh nhaân coù hoäi chöùng chuøm
ñuoâi ngöïa. Xeùt nghieäm ño tröông löïc baøng quang thaáy tröông löïc giaûm, giaûm
caûm giaùc vaø taêng khaû naêng chöùa nöôùc tieåu.
B.Tieåu vaø /hoaëc tieâu khoâng töï chuû : vaøi beänh nhaân bò öù ñoïng nöôùc tieåu coù
tieåu khoâng töï chuû quaù möùc.
C.Tröông löïc cô voøng haäu moân giaûm : gaëp 60 – 80% tröôøng hôïp.
32

33. 2/. “Maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm” : laø khieám khuyeát caûm giaùc hay gaëp nhaát.
Bao goàm : vuøng haäu moân, cô quan sinh duïc, ñaùy chaäu, moâng, phía sau-treân ñuøi. Ñoä
nhaïy 75%. Neáu caûm giaùc vuøng ñaùy chaäu tieán trieån ñeán maát caûm giaùc toaøn boä thì
beänh nhaân seõ bò lieät baøng quang vónh vieãn.
3/. Yeáu 2 chi döôùi thöôøng do aûnh höôûng ñeán nhieàu reã thaàn kinh (neáu khoâng
ñieàu trò seõ gaây lieät 2 chi döôùi).
4/. Ñau thaét löng vaø/hoaëc ñau thaàn kinh toïa (thöôøng ñau thaàn kinh toïa hai
beân, coù theå moät beân hay khoâng ñau, tieân löôïng xaáu neáu ñau hai beân hay khoâng
ñau).
5/. Phaûn xaï gaân goùt (-) hai beân.
6/. Roái loaïn chöùc naêng tình duïc (thöôøng phaùt hieän treã).
Nguyeân nhaân :
1. Khoái thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng lôùn.
2. U :
A.U cheøn eùp : ung thö di caên ñeán coät soáng vaø lan ñeán ngoaøi maøng cöùng
tuûy.
B.Lymphoma teá baøo B : di caên theo ñöôøng maùu nhöng khoâng taïo moät
khoái. Thöôøng coù bieåu hieän ôû heä thaàn kinh trung öông : hoäi chöùng chuøm ñuoâi
ngöïa, sa suùt trí tueä. MRI: daøy maøng naõo, coù teá baøo lympho aùc tính trong
dòch naõo tuûy.
3. Chaán thöông
4. Maùu tuï ngoaøi maøng cöùng tuûy soáng.
5. Maûnh môõ töï do cheøn eùp sau phaãu thuaät laáy nhaân ñeäm.
6. Vieâm coät soáng cöùng khôùp : nguyeân nhaân naøy khoâng giaûi thích ñöôïc.
Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa do thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng :
Do ñóa ñeäm bò vôõ moät maûnh lôùn ôû ñöôøng giöõa, chuû yeáu taïi taàng L4S5, xaûy ra
ôû beänh nhaân coù saün tình traïng thuaän lôïi (ví duï nhö : heïp oáng soáng, dò taät tuûy baùm
thaáp..).
Taàn suaát :
1. 0,4% ôû taát caû beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng.
2. 1-2% beänh nhaân thoaùt vò coù chæ ñònh phaãu thuaät.
33

34. Tieán trieån : Dieãn tieán töø töø (ít gaëp) hay caáp tính (nhoùm töø töø coù tieân löôïng
xaáu, ñaëc bieät laø vaán ñeà hoài phuïc chöùc naêng baøng quang, chæ hoài phuïc 50% beänh
nhaân). Chia laøm 3 nhoùm :
- Nhoùm 1 : trieäu chöùng cheøn eùp chuøm ñuoâi ngöïa ñoät ngoät maø khoâng coù
ñau thaét löng tröôùc ñoù.
- Nhoùm 2 : beänh nhaân coù tieàn caên ñau thaét löng vaø ñau thaàn kinh toïa taùi
ñi taùi laïi, sau ñoù bieåu hieän cheøn eùp chuøm ñuoâi ngöïa “caáp tính”.
- Nhoùm 3 : beänh nhaân coù tieàn caên ñau thaét löng vaø ñau thaàn kinh toïa hai
beân, bieåu hieän cheøn eùp chuøm ñuoâi ngöïa “daàn daàn”.
Phöông phaùp phaãu thuaät : Caét baûn soáng toaøn boä. Hieám gaëp :ñóa ñeäm ôû
ñöôøng giöõa raát caêng neân khoù laáy, phaûi laáy ñóa ñeäm xuyeân qua maøng cöùng.
Thôøi ñieåm phaãu thuaät laáy nhaân ñeäm : chöa thoáng nhaát, laø ñieåm tranh caõi ôû
nhieàu cuoäc kieän tuïng taïi toøa aùn. Khuynh höôùng moå sôùm nhaán maïnh raèng caàn phaûi
phaãu thuaät giaûi aùp caáp cöùu, khuynh höôùng trì hoaõn cho raèng khoâng coù moái lieân heä
giöõa thôøi ñieåm phaãu thuaät vaø söï hoài phuïc chöùc naêng. Coù moät soá chöùng cöù uûng hoä
vieäc phaãu thuaät trong voøng 48 giôø (duø raèng phaãu thuaät trong voøng 24 giôø laø mong
muoán nhöng khoâng coù chöùng cöù chöùng minh vieäc trì hoaõn ñeán 48 giôø laø coù haïi).
CAÙC PHÖÔNG PHAÙP PHAÃU THUAÄT BEÄNH LYÙ REÃ THAÀN KINH THAÉT LÖNG
Khi ñaõ quyeát ñònh ñieàu trò ngoaïi khoa, coù caùc phöông phaùp sau :
1/. Phaãu thuaät qua oáng soáng (Trans-canal approaches) :
A.Caét baûn soáng vaø laáy nhaân ñeäm qua moå hôû : 65 – 85% tröôøng hôïp ghi
nhaän khoâng ñau thaàn kinh toïa sau 1 naêm so vôùi 36% neáu ñieàu trò baûo toàn.
B.“Laáy nhaân ñeäm vi phaãu” : töông töï phaãu thuaät hôû nhöng ít xaâm laán hôn.
Öu ñieåm : thaåm myõ, thôøi gian naèm vieän ngaén, ít maát maùu. Tuy nhieân ñoâi
khi laáy nhaân ñeäm raát khoù khaên.
2/. Phaãu thuaät trong ñóa ñeäm (Intradiscal produres) :
A.Hoùa tieâu nhaân ñeäm : duøng chymopapain.
B.Laáy ñóa ñeäm thaét löng qua da töï ñoäng : chæ laáy boû nhaân ñeäm.
C.Laáy ñóa ñeäm baèng phaãu thuaät noäi soi qua da.
D.Lieäu phaùp noäi nhieät trong ñóa ñeäm.
E.Giaûm aùp ñóa ñeäm baèng laser.
Phöông phaùp hoùa tieâu nhaân ñeäm :
34

35. Laø moät kyõ thuaät ñieàu trò ñöôïc thöøa nhaän nhöng keùm hieäu quaû hôn caùc
phöông phaùp thoâng thöôøng hay laáy nhaân ñeäm vi phaãu. Duøng chymopapain tieâm vaøo
trong ñóa ñeäm. Hieäu quaû hôn so vôùi tieâm giaû döôïc. Tyû leä thaønh coâng : sau 1 naêm
85% beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät laáy nhaân ñeäm coù keát quaû toát hay raát toát so vôùi 44 –
63% beänh nhaân ñöôïc thöïc hieän hoùa tieâu nhaân ñeäm. Maëc duø trieäu chöùng ñau thaàn
kinh ñeàu ñöôïc caûi thieän ôû caû hai nhoùm beänh nhaân nhöng chæ coù nhoùm laáy boû ñóa
ñeäm coù caûi thieän trieäu chöùng ñau thaét löng. ÔÛ moät nghieân cöùu khaùc, sau 6 thaùng
ñöôïc laøm hoùa tieâu nhaân ñeäm coù 56% beänh nhaân phaûi phaãu thuaät vì trieäu chöùng
khoâng giaûm.
Nguy cô : bieán chöùng nguy hieåm nhaát laø soác phaûn veä (coù theå gaây töû vong),
caàn phaûi thöû test tröôùc khi thöïc hieän. Bieán chöùng khaùc : vieâm ñóa ñeäm, toån thöông
maïch maùu, thaàn kinh, vieâm taéc tónh maïch, vieâm tuûy caét ngang...
Phaãu thuaät trong ñóa ñeäm :
Coøn nhieàu tranh caõi, veà maët lyù thuyeát coù öu ñieåm laø khoâng xaâm laán ñeán
maøng cöùng, ñöôøng moå raát nhoû, coù khi laø moät loã chaâm kim. Ñieàu naøy coù yù nghóa
trong giaûm ñau sau moå vaø giaûm thôøi gian naèm vieän (beänh nhaân coù theå ñieàu trò
ngoaïi truù). Caàn ñeå yù raèng phaãu thuaät trong ñóa ñeäm laáy boû nhaân nhaày töø trung taâm
(nôi khoâng gaây ra trieäu chöùng) vaø nhôø vaøo vieäc laøm giaûm aùp trong ñóa ñeäm neân
giaûm cheøn eùp reã thaàn kinh. Chæ coù 10 – 15% beänh nhaân coù chæ ñònh phaãu thuaät ñöôïc
laøm phaãu thuaät trong ñóa ñeäm. Phaãu thuaät trong ñóa ñeäm tieán haønh vôùi gaây teâ taïi
choã, nhôø ñoù beänh nhaân chæ roõ reã thaàn kinh bò cheøn eùp, do ñoù ta thöïc hieän chính xaùc
taàng ñóa ñeäm caàn can thieäp. Noùi chung, phaãu thuaät trong ñóa ñeäm vaãn chöa ñöôïc ñeà
nghò cho ñeán khi naøo coù moät nghieân cöùu ñaày ñuû, xaùc ñònh tính hieäu quaû.
Chæ ñònh tuøy thuoäc vaøo :
1.Loaïi thoaùt vò : chæ thích hôïp vôùi loaïi thoaùt vò coøn bao (ví duï : bôø ngoaøi cuûa
bao xô coøn nguyeân veïn).
2.Taàng thoaùt vò : toát nhaát laø thoaùt vò ñóa ñeäm L4L5. Taàng L3-4 cuõng ñöôïc aùp
duïng. Thoaùt vò L5S1 khoù thöïc hieän hôn vì caàn duïng cuï gaäp goùc vaø bò maøo
chaäu caûn trôû.
3.Khoâng neân laøm neáu coù thieáu soùt thaàn kinh traàm troïng.
Keát quaû : tyû leä thaønh coâng laø 37 – 75% (beänh nhaân heát ñau vaø trôû laïi coâng
vieäc).
Laáy nhaân ñeäm qua da töï ñoäng : duøng duïng cuï chuyeân bieät ñeå laáy boû nhaân nhaày
töø trung taâm khoang ñóa ñeäm. Hieäu quaû thaáp hôn chymopapain, chæ ñaït 37% sau
moät naêm (so vôùi 60% ôû beänh nhaân hoùa tieâu nhaân ñeäm). Bieán chöùng: hoäi chöùng
chuøm ñuoâi ngöïa do phaãu thuaät khoâng ñuùng vò trí.
35

36. Giaûi aùp ñóa ñeäm baèng laser : Ñöa kim vaøo nhaân ñeäm, noái kim vôùi daây caùp quang
hoïc roài duøng tia laser gaây boûng moät loã ôû trung taâm ñóa (coù keøm hay khoâng keøm heä
thoáng noäi soi).
Laáy nhaân ñeäm baèng kyõ thuaät noäi soi qua da : thích hôïp chuû yeáu vôùi loaïi thoaùt vò
ñóa ñeäm coøn boïc, tuy nhieân moät soá tröôøng hôïp maûnh thoaùt vò nhoû “khoâng coøn boïc”
cuõng ñöôïc chæ ñònh. Moät nghieân cöùu ngaãu nhieân khoâng lôùn ñöôïc thöïc hieän ñeå so
saùnh kyõ thuaät naøy vôùi kyõ thuaät chuaån (moå hôû) ghi nhaän : 326 beänh nhaân thoaùt vò ñóa
ñeäm L4-5 thì coù 8 beänh nhaân phuø hôïp vôùi kyõ thuaät naøy (cuõng nhö 2,4% ñoái vôùi thoaùt
vò ñóa ñeäm L3-4). Trong 8 beänh nhaân chæ coù 3 beänh nhaân coù keát quaû toát. Nghieân cöùu
treân khoâng ñuû ñaùnh giaù kyõ thuaät naøy.
Lieäu phaùp noäi nhieät taïi ñóa ñeäm : coøn goïi laø taïo hình voøng baèng nhieät ñieän trong
ñóa. Hieäu quaû 23-60% beänh nhaân sau 1 naêm ñieàu trò beänh “vôõ ñóa ñeäm beân trong”
(nhaân ñeäm vôõ qua nhieàu ñieåm yeáu ôû lôùp trong cuûa voøng xô), maø ñöôïc cho laø chieám
40% nguyeân nhaân ñau thaét löng maõn khoâng roõ nguyeân nhaân.
ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ TRONG PHAÃU THUAÄT CAÉT BAÛN SOÁNG THAÉT LÖNG
Tieâm steroid ngoaøi maøng cöùng sau khi laáy nhaân ñeäm :
Trong moät nghieân cöùu khoâng ngaãu nhieân hoùa veà vieäc duøng steroid ngoaøi
maøng cöùng (methyl prednisolone) baèng caùch töôùi röûa tuùi cuøng (thecal sac) vaø reã
thaàn kinh sau khi laáy nhaân ñeäm vaø tröôùc khi ñoùng veát moå thì khoâng coù baèng chöùng
coù ích coù yù nghóa thoáng keâ veà vieäc duøng thuoác giaûm ñau sau moå, thôøi gian naèm
vieän vaø thôøi gian trôû laïi coâng vieäc. Tuy nhieân, vieäc keát hôïp steroid ñöôøng toaøn thaân
luùc baét ñaàu phaãu thuaät (methyl prednisolone) vôùi taåm nhuoäm 30ml Bipuvicaine
0,25% (Marcain) vaøo cô caïnh soáng luùc môû da vaø ñoùng veát moå thì giaûm thôøi gian
naèm vieän vaø giaûm söû duïng thuoác giaûm ñau gaây nghieän haäu phaãu.
Caùc phöông phaùp laøm giaûm taïo seïo gaây dính :
Gheùp môõ töï do ngoaøi maøng cöùng : vieäc söû duïng maûnh gheùp môõ töï do töï
thaân vaøo khoang ngoaøi maøng cöùng laø moät ñoäng taùc phoå bieán, ñöôïc cho laø hôïp lyù vì
cho raèng seõ laøm giaûm söï taïo seïo gaây dính reã. YÙ kieán veà tính hieäu quaû coøn baøn caõi,
moät soá ngöôøi cho laø coù ích, moät soá khaùc cho laø dính traàm troïng hôn. ÔÛ moät soá beänh
nhaân, moå laïi sau nhieàu naêm khoâng tìm thaáy maûnh gheùp. Maûnh gheùp môõ hieám khi
gaây ra cheøn eùp reã hay hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa trong vaøi ngaøy ñaàu sau moå, coù
moät tröôøng hôïp gaây ra cheøn eùp reã sau 6 naêm ñöôïc ghi nhaän.
Vaät lieäu khaùc : söû duïng hoùa chaát hay chaát gel.
NGUY CÔ CUÛA PHAÃU THUAÄT CAÉT BAÛN SOÁNG THAÉT LÖNG
36

37. Tyû leä töû vong laø 0,06% thöôøng do nhieãm truøng huyeát, nhoài maùu cô tim... Tyû
leä bieán chöùng raát khoù xaùc ñònh moät caùch chính xaùc, bao goàm :
Bieán chöùng thöôøng gaëp :
1/. Nhieãm truøng :
A.Nhieãm truøng veát moå noâng : 0,9 – 5% (nguy cô taêng theo löùa tuoåi, duøng
steroid keùo daøi, beùo phì, taùc nhaân hay gaëp S. aureus).
B.Nhieãm truøng saâu < 1%.
2/. Khieám khuyeát vaän ñoäng taêng theâm : 1 – 8 % (moät soá chæ thoaùng qua).
3/. Thuûng maøng cöùng : 0,3 – 13% (nguy cô thuûng maøng cöùng taêng 18% ôû laàn
moå laïi). Di chöùng coù theå coù ñöôïc ghi nhaän ôû baûng 10.
A.Doø dòch naõo tuûy (doø ra ngoaøi) : nguy cô doø dòch naõo tuûy caàn phaûi moå laïi
ñeå vaù doø laø 0,1%.
B.Thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt (cuøng taàng hay cuøng beân) : 4% (trong 10
naêm).
Bieán chöùng ít gaëp :
1/. Toån thöông tröïc tieáp caáu truùc thaàn kinh. Ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm lôùn, moå
hai beân ñeå giaûm nguy cô.
2/. Toån thöông caùc caáu truùc phía tröôùc thaân soáng : raùch daây chaèng doïc tröôùc.
Duïng cuï ñöa vaøo khoâng saâu quaù 3cm vì khoaûng 5% ñóa ñeäm thaét löng coù ñöôøng
kính < 3,3cm. Thuûng daây chaèng doïc tröôùc khoâng coù trieäu chöùng chieám khoaûng 12%
tröôøng hôïp caét ñóa ñeäm. Raùch daây chaèng doïc tröôùc gaây nguy cô toån thöông:
A.Maïch maùu lôùn : coù theå gaây töû vong do maát maùu, doø ñoäng – tónh maïch
sau nhieàu naêm. Toån thöông hay gaëp ôû taàng L4-5. Chæ coù 50% coù chaûy maùu
vaøo trong khoang ñóa ñeäm trong luùc moå, maùu coù theå chaûy vaøo trong
khoang sau phuùc maïc. Moå buïng caáp cöùu vôùi phaãu thuaät vieân coù kinh
nghieäm phaãu thuaät maïch maùu. Tyû leä töû vong 37 – 67%.
o Ñoäng maïch chuû buïng : choã chia ñoâi cuûa ñoäng maïch chuû buïng ôû
beân traùi phaàn thaáp ñoát soáng L4 vaø vì vaäy ñoäng maïch chuû buïng coù
theå bò toån thöông ôû treân choã naøy.
o Döôùi L4 : ñoäng maïch chaäu chung coù theå bò toån thöông.
o Tónh maïch (hay gaëp hôn ñoäng maïch) :
 Tónh maïch chuû döôùi : taïi L4 hay treân.
 Tónh maïch chaäu chung : döôùi L4.
37

38. B.Nieäu quaûn.
C.OÁng tieâu hoùa taïi L5S1 hoãng traøng laø taïng hay bò toån thöông nhaát.
D.Thaân giao caûm.
3/. Nhieãm truøng ít gaëp :
A.Vieâm maøng naõo
B.Nhieãm truøng saâu : < 1% goàm :
o Vieâm ñóa ñeäm : 0,5%
o AÙp xe ngoaøi maøng tuûy : 0,67%
4/. Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa : coù theå do maùu tuï ngoaøi maøng tuûy sau moå, tyû
leä 0,21%. Daáu hieäu baùo ñoäng goàm : bí tieåu, maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm hay hai
chaân.
5/. Bieán chöùng do tö theá moå :
A.Beänh lyù thaàn kinh do cheøn eùp : thaàn kinh truï, thaàn kinh khoeo. Duøng
taám ñeäm loùt vuøng khuyûu vaø khoâng ñeø eùp leân vuøng khoeo.
B.Hoäi chöùng cheøn eùp khoang chaøy tröôùc : do cheøn eùp leân khoang tröôùc cuûa
caúng chaân (ñöôïc Andrew ghi nhaän). Phaãu thuaät chænh hình caáp cöùu ñeå môû
khoang giaûi eùp.
C.Ñeø eùp leân maét : gaây loeùt giaùc maïc, toån thöông baùn phaàn tröôùc cuûa maét.
D.Toån thöông coät soáng coå do tö theá naèm do söû duïng thuoác daõn cô trong
gaây meâ.
6/. Vieâm maøng nheän haäu phaãu : yeáu toá nguy cô goàm coù : tuï maùu ngoaøi maøng
tuûy, cô ñòa seïo phì ñaïi, vieâm ñóa ñeäm sau moå, tieâm vaøo choùp tuûy Pantopaque, thuoác
gaây meâ hay steroid. Ñieàu trò ngoaïi khoa khoâng hieäu quaû. Duøng Depo-Medrol tieâm
vaøo choùp tuûy coù hieäu quaû trong thôøi gian ngaén (traùi laïi steroid laø yeáu toá nguy cô
gaây vieâm maøng nheän).
7/. Vieâm taéc tónh maïch huyeát khoái vaø thuyeân taéc tónh maïch saâu : gaây bieán
chöùng thuyeân taéc phoåi 0,1%.
8/. Loaïn döôõng do phaûn xaï giao caûm : 1,2% tröôøng hôïp, thöôøng thaáy sau
phaãu thuaät giaûi aùp loái sau keøm haøn xöông, xaûy ra sau phaãu thuaät 4 ngaøy – 20 tuaàn.
Ñieàu trò bao goàm : taäp vaät lyù trò lieäu, duøng thuoác cheïn giao caûm, methyl
prednisolone uoáng, thaùo boû neïp-vít neáu coù theå.
38

39. 9/. Hieám gaëp : hoäi chöùng Ogilvie (giaû taéc ñaïi traøng) ñöôïc ghi nhaän laø moät
bieán chöùng cuûa chaán thöông hay phaãu thuaät coät soáng, gaây teâ ngoaøi maøng cöùng hay
teâ tuûy soáng, di caên tuûy vaø laøm myelography.
Raùch maøng cöùng
Raùch maøng cöùng trong phaãu thuaät coät soáng chieám tyû leä 0 – 14%.
Thuaät ngöõ : thuaät ngöõ “raùch maøng cöùng khoâng coá yù”, “raùch maøng cöùng tai naïn”
hay “thuûng maøng cöùng” ñeàu coù yù laø “raùch maøng cöùng” do baát caån trong phaãu thuaät.
Raùch maøng cöùng hay gaëp vôùi moät hay nhieàu bieán chöùng hay di chöùng ñaõ ñöôïc
khaúng ñònh trong phaãu thuaät coät soáng thaét löng.
Toån thöông : raùch maøng cöùng laø moät bieán chöùng gaây aûnh höôûng ñeán beänh nhaân
maø khoâng ai mong muoán. Maët khaùc, môû maøng cöùng laø moät böôùc cuûa thoaùt vò ñóa
ñeäm trong maøng cöùng, u tuûy ... Maëc duø khoâng phoå bieán nhöng raùch maøng cöùng khaù
thöôøng gaëp vaø khoâng ñöôïc xem do kyõ thuaät moå toài. Tuy vaäy, thuûng maøng cöùng coù
theå gaây ra nhieàu bieán chöùng nghieâm troïng. Nhöõng bieán chöùng naøy coù phaàn cuûa
thaày thuoác gaây ra.
Di chöùng ñöôïc lieät keâ ôû baûng 10. Doø dòch naõo tuûy coù theå gaây ra ñau ñaàu “do
tuûy soáng”, neáu thoâng ra ngoaøi da thì laø moät yeáu toá nguy cô gaây vieâm maøng naõo.
Ñau hay khieám khuyeát vaän ñoäng hay caûm giaùc coù theå do toån thöông reã thaàn kinh
hay thoaùt vò cuûa reã thaàn kinh qua choã raùch maøng cöùng.
Baûng 10 : Di chöùng coù theå coù do raùch maøng cöùng.
Hay gaëp
1. Doø dòch naõo tuûy
A. Doø dòch naõo tuûy “coøn bao boïc”: giaû thoaùt vò tuûy – maøng tuûy.
B. Doø ra ngoaøi : dòch naõo tuûy doø ra ngoaøi.
2. Reã thaàn kinh chui ra qua choã raùch maøng cöùng.
3. Ñuïng daäp reã thaàn kinh, raùch hay toån thöông chuøm ñuoâi ngöïa.
Ít gaëp
1. Vieâm maøng nheän.
2. Ñau thaét löng maõn.
3. Roái loaïn chöùc naêng tình duïc, ruoät, baøng quang.
39

40. Caên nguyeân : ñaõ neâu ôû treân. Nguyeân nhaân coù nhieàu, bao goàm : baát thöôøng giaûi
phaãu, maøng cöùng dính chaéc vaøo xöông, tröôït duïng cuï, duøng currete hay rangeur
gaây thuûng maøng cöùng, maøng cöùng quaù moûng do heïp oáng soáng quaù laâu vaø coù theå coù
doø dòch naõo tuûy muoän do maøng cöùng bò thuûng vì moät gai xöông ñöôïc taïo ra khi phaãu
thuaät. Nguy cô thuûng maøng cöùng taêng ôû nhöõng tröôøng hôïp giaûi aùp loái tröôùc ôû beänh
nhaân coù coát hoùa daây chaèng doïc sau, moå laïi laàn 2, duøng khoan maøi cao toác.
Ñieàu trò : neáu thuûng ñöôïc phaùt hieän luùc moå thì ñoùng kín choã thuûng (coù maûnh
gheùp hay khoâng) vôùi chæ khoâng tan neáu coù theå ñeå ngaên ngöøa toån thöông giaû thoaùt vò
tuûy – maøng tuûy vaø/hoaëc doø dòch naõo tuûy. Duøng keo fibrine ñeå bít caùc loã chaân kim.
Maëc duø quan ñieåm naèm nghæ taïi giöôøng 4-7 ngaøy ñöôïc uûng hoä do laøm giaûm
trieäu chöùng vaø taïo thuaän lôïi cho söï laønh loã thuûng, nhöng neáu ñöôïc vaù thaät kín luùc
moå thì beänh nhaân chæ caàn ñieàu trò haäu phaãu thoâng thöôøng, neáu coù trieäu chöùng baát
thöôøng môùi ñeà nghò naèm nghæ taïi giöôøng.
Trong moät baùo caùo 8 beänh nhaân bò doø dòch naõo tuûy xuaát hieän sau moå, khoâng
neân khaâu da taêng cöôøng vôùi gaây teâ taïi choã, neân naèm taïi giöôøng tö theá
Trendelenburg (laøm giaûm aùp löïc leân loã doø), khaùng sinh phoå roäng, thoa cream khaùng
sinh leân veát moå, choïc doø haøng ngaøy vaø daãn löu choã tuï dòch döôùi da.
SAÊN SOÙC HAÄU PHAÃU
Thoâng thöôøng thì nhöõng vaán ñeà sau neân ñöôïc kieåm tra :
1. Söùc cô cuûa chi döôùi : nhaát laø nhöõng cô do reã thaàn kinh bò cheøn eùp chi
phoái, ví duï cô buïng chaân ñoái vôùi thoaùt vò L5S1, cô duoãi caùc ngoùn daøi ñoái
vôùi thoaùt vò L4-5.
2. Quan saùt daáu hieäu beân ngoaøi: tìm daáu hieäu maát maùu, doø dòch naõo tuûy...
3. Daáu hieäu cuûa hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa, ví duï do maùu tuï ngoaøi maøng
tuûy.
A.Maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm.
B.Bí tieåu : khoâng thöôøng gaëp sau phaãu thuaät caét baûn soáng thaét löng, neáu
keøm maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm thì caøng nghi ngôø.
C.Ñau quaù möùc so vôùi ñau sau moå thoâng thöôøng.
D.Yeáu nhieàu nhoùm cô.
Baát cöù moät khieám khuyeát thaàn kinh môùi xuaát hieän naøo cuõng neân xem xeùt
nhanh choùng xem coù maùu tuï ngoaøi maøng tuûy hay khoâng. Khieám khuyeát thaàn kinh
muoän hôn coù theå do maùu tuï ngoaøi maøng tuûy hay aùp xe ngoaøi maøng tuûy. Xquang
kieåm tra taïi phoøng hoài tónh neân thöïc hieän thöôøng qui ñoái vôùi tröôøng hôïp laøm cöùng
40

41. coù gheùp xöông, coù duøng neïp vít. Chaån ñoaùn xaùc ñònh caàn laøm MRI. Neáu choáng chæ
ñònh thì CT/Myelography ñöôïc chæ ñònh. Moät toån thöông ngoaøi maøng cöùng ngay sau
moå gôïi yù laø moät maùu tuï ngoaøi maøng tuûy caáp.
KEÁT QUAÛ ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT
Moät nghieân cöùu 100 beänh nhaân ñöôïc laáy boû nhaân ñeäm, sau 1 naêm 73% heát
ñau chaân, 63% heát ñau thaét löng, sau 5 – 10 naêm tyû leä laø 62%. Sau moå 5 – 10 naêm
coù 14% beänh nhaân bò ñau nhö cuõ hay ñau hôn (so vôùi 86% coù caûi thieän), 5% beänh
nhaân bò hoäi chöùng ñau löng sau moå (khoâng laøm vieäc ñöôïc, duøng thuoác giaûm ñau
thöôøng xuyeân, nhaän trôï caáp thaát nghieäp).
Moät nghieân cöùu ngaãu nhieân so saùnh hai nhoùm : moät nhoùm ñöôïc phaãu thuaät
laáy nhaân ñeäm, moät nhoùm ñöôïc ñieàu trò baûo toàn vôùi 60 beänh nhaân moãi nhoùm (tuy
nhieân coù 25% beänh nhaân cuûa nhoùm ñieàu trò baûo toàn chuyeån qua phaãu thuaät do ñau
keùo daøi khoâng chòu ñöïng noåi). Moät naêm sau nhoùm ñöôïc phaãu thuaät coù keát quaû toát
hôn nhieàu, sau 4 naêm thì khoâng hieäu quaû hôn vaø sau 10 naêm khoâng nhoùm naøo ghi
nhaän ñau thaét löng hay ñau thaàn kinh toïa, chöùng toû raèng beänh nhaân khoâng caûi thieän
sau ñieàu trò baûo toàn thì neân phaãu thuaät.
Beänh nhaân tröôùc moå ñaõ coù taêng phaûn xaï goái hay phaûn xaï goùt vôùi tyû leä laàn
löôït laø 35% vaø 43% thì seõ giaûm phaûn xaï 1 naêm sau moå, phaûn xaï seõ maát sau moå laàn
löôït laø 3% vaø 10%. Yeáu chi sau moå seõ caûi thieän ôû 80% beänh nhaân, yeáu nhieàu hôn
gaëp ôû 3% beänh nhaân, yeáu môùi xuaát hieän gaëp ôû 5% beänh nhaân sau moå vaø caûi thieän
caûm giaùc sau moå ôû 69% beänh nhaân vaø naëng hôn ôû 15%.
Thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt : xem trang 51.
THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM THAÉT LÖNG CAO
(Taàng L1-2, L2-3, L3-4)
Thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5 vaø L5S1 chieám phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa
ñeäm thaét löng (98%), 24% beänh nhaân thoaùt vò L3-4 coù bieåu hieän thoaùt vò L4-5 hay
L5S1 tröôùc ñoù, gôïi yù khuynh höôùng seõ bò thoaùt vò ñóa ñeäm. Trong loâ nghieân cöùu
1.395 beänh nhaân bò thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng chæ coù 4 beänh nhaân bò thoaùt vò ñóa
ñeäm L1-2 (chieám 0,25%), 18 beänh nhaân bò thoaùt vò L2-3 (1,3%) vaø 51 beänh nhaân bò
thoaùt vò L3-4 (3,6%).
BIEÅU HIEÄN
41

42. Bieåu hieän ñieån hình vôùi ñau thaét löng, khôûi phaùt sau chaán thöông hay gaéng
söùc ôû 51% tröôøng hôïp. Tieán trieån theo thôøi gian beänh nhaân bò dò caûm vaø ñau maët
tröôùc ñuøi, yeáu chaân (ñaëc bieät ñi leân caàu thang).
TRIEÄU CHÖÙNG THÖÏC THEÅ
AÛnh höôûng chuû yeáu tôùi cô töù ñaàu ñuøi : yeáu cô, ñoâi khi coù teo cô.
Nghieäm phaùp Laseøgue (+) ôû 40% tröôøng hôïp. Daáu caêng cô thaét löng chaäu
(+) 27% tröôøng hôïp. Daáu caêng ñuøi coù theå (+).
50% beänh nhaân coù theå giaûm hay maát phaûn xaï goái, 18% beänh nhaân coù baát
thöôøng phaûn xaï goùt, phaûn xaï hay ñoåi chuû yeáu ôû beänh nhaân bò thoaùt vò ñóa ñeäm L3-4
(81%), L2-3 (44%) hay L1-2 (0%).
42

43. THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM THAÉT LÖNG XA-NGOAØI
Ñònh nghóa : laø thoaùt vò ñóa ñeäm ôû vò trí loã lieân hôïp (loã gian ñoát soáng) hay
ngoaøi loã lieân hôïp (moät soá taùc giaû khoâng xeáp thoaùt vò ñóa ñeäm taïi loã lieân hôïp vaøo
loaïi thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi).
Hình 1. Vò trí thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng.
Tyû leä chieám 3 – 10% caùc tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm . Baûng 11 minh hoïa roõ
theâm.
Baûng 11. Tyû leä thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi theo taàng thoaùt vò (ôû 138 beänh
nhaân).
Taàng Soá beänh nhaân Tyû leä (%)
L1-2
L2-3
L3-4
L4-5
L5S1
1
11
35
82
9
1
8
24
60
7
Ñieåm khaùc bieät so vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm thoâng thöôøng :
- Reã thaàn kinh bò cheøn eùp thöôøng laø moät reã vaø laø reã chui ra taïi taàng bò
thoaùt vò.
- Nghieäm phaùp Laseøgue (-) ôû 85 – 90% beänh nhaân sau khi bò thoaùt vò
> 1 tuaàn (bao goàm caû tröôøng hôïp thoaùt vò 2 taàng; 65% tröôøng hôïp
thoaùt vò 2 taàng coù daáu Laseøgue (-)), daáu caêng cô ñuøi coù theå (+).
43

44. - Ñau xuaát hieän khi beänh nhaân nghieâng ngöôøi qua beân ñau (75%
tröôøng hôïp).
- Chæ coù Myelography thì raát khoù chaån ñoaùn (caàn coù CT hay MRI)
- 60% tröôøng hôïp coù thoaùt vò maûnh rôøi.
- 15% tröôøng hôïp coù thoaùt vò 2 taàng, bò cuøng beân.
- Ñau nhieàu hôn thoaùt vò ñóa ñeäm thoâng thöôøng (coù leõ do khoái thoaùt vò
cheøn vaøo haïch cuûa reã löng).
Xaûy ra nhieàu ôû taàng L4-5 keá ñeán laø L3-4 (baûng 11), do ñoù reã L4 hay bò cheøn eùp,
keá ñeán laø reã L3. Vôùi beänh caûnh cheøn eùp reã thaàn kinh thaét löng cao (beänh lyù reã
nhöng daàu Laseøgue (-) thì thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi bò nhieàu gaáp 3 laàn thoaùt vò ñóa
ñeäm thaét löng cao.
BIEÅU HIEÄN
Hay gaëp laø yeáu cô töù ñaàu ñuøi, giaûm phaûn xaï goái, giaûm caûm giaùc da vuøng do
reã L3 hay L4 chi phoái.
Chaån ñoaùn phaân bieät vôùi :
1- Heïp ngaùch beân hay phì ñaïi maáu khôùp treân.
2- U hay tuï maùu sau phuùc maïc.
3- Beänh lyù thaàn kinh do tieåu ñöôøng.
4- U oáng soáng :
A.Laønh tính (Schwanoma hay neurofibroma)
B.Aùc tính
C.Lymphoma
5- Nhieãm truøng :
A.Khu truù (aùp xe ngoaøi maøng tuûy)
B.AÙp xe cô thaét löng chaäu
C.Beänh u haït (Granulomatous)
6- Tröôït ñoát soáng thaét löng.
7- Cheøn eùp khôùp noái (conjointed) reã thaàn kinh.
8- Treân MRI thaáy tónh maïch loã lieân hôïp daõn lôùn cheøn eùp reã thaàn kinh gaây
beänh caûnh gioáng thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi.
44

45. HÌNH AÛNH HOÏC
Hình aûnh hoïc coù theå boû soùt chaån ñoaùn ñeán 1/3 tröôøng hôïp. Tuy nhieân neáu
xem kyõ thì raát nhieàu tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi khoâng trieäu chöùng coù
theå phaùt hieän treân CT hay MRI.
Myelography : ngay caû duøng thuoác caûn quang tan trong nöôùc cuõng boû soùt
ñeán 87% tröôøng hôïp do söï cheøn eùp reã thaàn kinh xaûy ra ôû bao reã thaàn kinh (vaø cuõng
do thuoác caûn quang khoâng ngaám tôùi).
CT Scan : phaùt hieän moät khoái choaùn choã ngoaøi maøng cöùng xaâm laán vaøo loã
lieân hôïp hay ngaùch beân gaây cheøn reã thaàn kinh. Hay khoái choaùn choã ôû beân loã lieân
hôïp. CT coù ñoä nhaïy khoaûng 50% vaø töông töï Myelo – CT. Discograph-CT laø xeùt
nghieäm nhaïy nhaát 94%).
MRI : coù ñoä nhaïy töông töï Myelo-CT. Treân bình dieän ñöùng doïc caét qua loã
lieân hôïp giuùp phaùt hieän hình aûnh thoaùt vò. MRI döông tính giaû 8% do tónh maïch loã
lieân hôïp daõn lôùn gaây nhaàm vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi.
PHAÃU THUAÄT
Phaãu thuaät tröôøng hôïp thoaùt vò ôû loã lieân hôïp
Thöôøng phaûi caét boû maáu khôùp (facetectomy) ôû chính giöõa nhaèm coù loái ra
phía ngoaøi cuûa tuùi maøng cöùng (dural sac) maø khoâng keùo treân chuøm ñuoâi ngöïa hay
reã thaàn kinh. Löu yù : caét maáu khôùp toaøn boä keát hôïp vôùi laáy nhaân ñeäm gaây nguy cô
maát vöõng coät soáng (chæ rieâng caét boû toaøn boä maáu khôùp seõ gaây tröôït ñoát soáng ôû 10%
tröôøng hôïp), moät vaøi taùc giaû khaùc ghi nhaän nguy cô thaáp hôn (1/33 tröôøng hôïp). Kyõ
thuaät khaùc : chæ caàn laáy boû phaàn ngoaøi maáu khôùp treân cuûa ñoát soáng döôùi. Moå noäi soi
thích hôïp vôùi loaïi thoaùt vò naøy.
Phaãu thuaät tröôøng hôïp thoaùt vò ôû xa loã lieân hôïp
Coù hai kyõ thuaät hay duøng :
1- Hemilaminectomy ñöôøng giöõa thoâng thöôøng : caét boû moät phaàn hay toaøn
boä maáu khôùp. An toaøn nhaát laø nhìn thaáy reã thaàn kinh bò cheøn eùp ôû phaàn
döôùi cuûa ñoát soáng treân (ví duï reã L4 ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5) boäc loä
roõ naùch thaàn kinh, laàn theo ñöôøng ñi cuûa reã thaàn kinh chui qua loã lieân hôïp
baèng caùch gaëm daàn maáu khôùp cho ñeán khi thaáy roõ khoái thoaùt vò.
2- Moå qua loái beân (ngoaøi oáng soáng) raïch da caïnh ñöôøng giöõa. Öu ñieåm laø
baûo toàn maáu khôùp, veùn cô deã daøng. Khuyeát ñieåm :ít phaãu thuaät vieân quen
ñöôøng moå naøy vaø khoâng theå laàn theo reã thaàn kinh töø trong ra ngoaøi.
45