เรียนรู้เพื่อนำไปสู่ระบบบริการปฐมภูมิที่ดีกว่า Primary Care Clusters

2. เรียนรู้เสริมพลังการจัดการ
เครือข่ายบริการปฐมภูมิรูปแบบใหม่
Autonomous CUP เขตนครชัยบุรินทร์
สนับสนุนโดย
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขตพื้นที่นครราชสีมา
ศูนย์การเรียนรู้ด้านเวชศาสตร์ครอบครัวและการพัฒนาระบบบริการ
ปฐมภูมิภาคอิสานใต้ (รพ.มหาราชนครราชสีมา)
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
สุรสิทธิ์ จิตรพิทักษ์เลิศ
ปกรณ์ ทองวิไล
สาวิตรี วิษณุโยธิน
นิภาวรรณ ทองเป็นใหญ่
ภิญญดา พรจรรยา
มิถุนายน 2554
Autonomous CUP.indd 1 17/10/2554 9:31:26

4. ในรอบมากกว่า 5 ปีที่ผ่านมา เขตตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข
ที่ 14 (เขตนครชัยบุรินทร์) และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขตที่ 9
นครราชสีมา (สปสช.เขตพื้นที่นครราชสีมา) ได้ส่งเสริมการจัดการแบบใหม่ให้มี
autonomous CUP ดำเนินการจัดบริการปฐมภูมิ ตามความพร้อมของพื้นที่
โดยเฉพาะในเขตเมือง ปัจจุบันในเขตพื้นที่นครชัยบุรินทร์มี autonomous
CUP จำนวน 16 เครือข่าย ดำเนินการทั้งในส่วนของภาคราชการและเอกชน
ทั้งในเขตและนอกเขตอำเภอเมือง ถือเป็นความก้าวหน้าอย่างมากเมื่อเปรียบเทียบ
กับเขตสาธารณสุขอื่นๆ
แม้จะมีความหลากหลายรูปแบบของการบริหารจัดการ autonomous CUP
แต่จะมีเป้าหมายเดียวกันที่ส่งเสริมให้หน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายจัดบริการ
ปฐมภูมิที่พึงประสงค์ให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้สะดวก บริการอย่างเป็นองค์รวม
ผสมผสาน ต่อเนื่อง เชื่อมประสานทั้งในและนอกหน่วยงานสาธารณสุข และทำงาน
ร่วมกับชุมชนพร้อมส่งเสริมให้ประชาชนพึ่งตนเอง
คณะผู้เขียนได้ใช้กระบวนการประชุม เยี่ยมพื้นที่ และจัดเวทีนำเสนอแลก
เปลี่ยนเรียนรู้การดำเนินงานที่ผ่านมาของ autonomous CUP เพื่อสร้างเครือข่าย
เรียนรู้แลกเปลี่ยนประสบการณ์ความสำเร็จ ข้อจำกัดและโอกาสพัฒนา ถอดบทเรียน
เพื่อให้ผู้อ่านที่สนใจนำไปพัฒนาต่อยอดต่อไป
ขอขอบคุณ นายแพทย์ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา ผู้อำนวยการ สปสช.เขต
พื้นที่นครราชสีมา ที่ได้สนับสนุนงบประมาณและให้ข้อคิดในการจัดทำโครงการ
คุณสุภาพรรณ กิตติวิศิษฎ์ ผู้รับผิดชอบงานบริการปฐมภูมิประจำ สปสช.เขต
พื้นที่นครราชสีมา ที่ได้ประสานงานและร่วมให้ข้อมูลในส่วนที่เกี่ยวข้อง
คำนำ
Autonomous CUP.indd 3 17/10/2554 9:31:26

5. นายแพทย์เกษม เวชสุทธานนท์ ผู้อำนวยการสำนักประสานการพัฒนา
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ที่ได้ร่วมให้ข้อคิดเห็นในการประชุมแลกเปลี่ยน
เรียนรู้
สุดท้ายนี้ ขอขอบคุณเจ้าหน้าที่ทุกคนผู้ปฏิบัติงานในเครือข่ายรูปแบบใหม่
เขตนครชัยบุรินทร์ ที่ได้ร่วมสร้างสรรค์ผลงาน ร่วมเรียนรู้ และแลกเปลี่ยนประสบ-
การณ์การทำงานที่เป็นประโยชน์ต่อสุขภาพประชาชนในพื้นที่มาอย่างต่อเนื่อง
สุรสิทธิ์ จิตรพิทักษ์เลิศ
ปกรณ์ ทองวิไล
สาวิตรี วิษณุโยธิน
นิภาวรรณ ทองเป็นใหญ่
ภิญญดา พรจรรยา
มิถุนายน 2554
คำนำ(ต่อ)
Autonomous CUP.indd 4 17/10/2554 9:31:26

6. - แนะนำเครือข่ายบริการปฐมภูมิ autonomous CUP 7
- ประสบการณ์จากเครือข่ายบริการปฐมภูมิ...
ประชาชนได้อะไรจากการมี autonomous CUP 14
- ประสบการณ์จากเครือข่ายบริการปฐมภูมิ...
การบริหารจัดการ autonomous CUP ไม่ยากอย่างที่คิด 39
- บทสรุปและข้อเสนอแนะ 57
สารบัญ
Autonomous CUP.indd 5 17/10/2554 9:31:26

7. Autonomous CUP.indd 6 17/10/2554 9:31:26

8. แนะนำเครือข่ายบริการปฐมภูมิ
autonomous CUP
Autonomous CUP.indd 7 17/10/2554 9:31:26

9. 8
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
การจัดเครือข่ายบริการปฐมภูมิโดยให้หน่วยบริการปฐมภูมิเป็นหน่วยบริการ
ประจำ (autonomous CUP หรือ CUP split) หมายถึง หน่วยบริการปฐมภูมิที่มีศักยภาพผ่าน
เกณฑ์ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการประจำ (Contracting Unit for Primary Care- CUP)
รับทำสัญญากับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เพื่อจัดบริการปฐมภูมิ
กรณีผู้ป่วยนอกและส่งเสริมสุขภาพ (OP+PP) หน่วยบริการปฐมภูมิอาจจะเป็น CUP
เดี่ยวคือไม่มีลูกข่าย หรืออาจจะมีลูกข่ายที่เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิก็ได้
ที่ผ่านมา เป็นที่รับรู้และเข้าใจกันว่าการเป็น CUP ต้องเป็นโรงพยาบาลจึงจะขึ้น
ทะเบียนได้ เนื่องจากประเด็นหลักในการขึ้นทะเบียนคือต้องมีแพทย์ร่วมทำงานเป็นประจำ
ในการให้บริการ ด้วยสถานการณ์ขาดแคลนแพทย์ หน่วยบริการปฐมภูมิจึงไม่สามารถจัดหา
แพทย์มาทำงานประจำได้ มีเพียงหน่วยบริการในเขตเมืองใหญ่และกรุงเทพมหานคร
ที่ใช้หน่วยบริการปฐมภูมิหรือศูนย์บริการสาธารณสุขดำเนินการเป็น CUP โดยเฉพาะภาค
เอกชนและท้องถิ่นจะเรียกว่าคลินิกชุมชนอบอุ่น อย่างไรก็ตาม ในรอบมากกว่า 5 ปีที่ผ่านมา
เขตตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุขที่ 14 (เขตนครชัยบุรินทร์) และสำนักงานหลัก
ประกันสุขภาพแห่งชาติเขตที่ 9 นครราชสีมา(สปสช.เขตพื้นที่นครราชสีมา)ได้ส่งเสริม
ให้การจัดการแบบใหม่ให้มี autonomous CUP ตามความพร้อมของพื้นที่โดยเฉพาะ
ในเขตเมือง ปัจจุบันในเขตพื้นที่นครชัยบุรินทร์มี autonomous CUP จำนวน16 เครือข่าย
อยู่ในจังหวัดนครราชสีมา 14 แห่ง จังหวัดชัยภูมิ 1 แห่ง และจังหวัดบุรีรัมย์ 1 แห่ง มีการ
ดำเนินการทั้งในส่วนของภาคราชการและเอกชน ทั้งในเขตอำเภอเมืองและนอกอำเภอเมือง
ถือเป็นความก้าวหน้าอย่างมากเมื่อเปรียบเทียบกับเขตสาธารณสุขอื่นๆ
แม้จะมีความหลากหลายรูปแบบของการบริหารจัดการ autonomous CUP
แต่จะมีเป้าหมายเดียวกันที่ส่งเสริมให้หน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายจัดบริการปฐมภูมิ
ที่พึงประสงค์ให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้สะดวก บริการอย่างเป็นองค์รวม ผสมผสาน
ต่อเนื่อง เชื่อมประสานทั้งในและนอกหน่วยงานสาธารณสุข และทำงานร่วมกับชุมชน
พร้อมส่งเสริมให้ประชาชนพึ่งตนเอง ในปี พ.ศ.2553 ได้มีการถอดบทเรียน CUP เมืองย่า 1-6
ในจังหวัดนครราชสีมา พบรูปธรรมความสำเร็จในการพัฒนาบริการปฐมภูมิแก่ประชาชน
Autonomous CUP.indd 8 17/10/2554 9:31:26

10. 9
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
จากการทำงานร่วมกันของทีมเจ้าหน้าที่ในหน่วยบริการปฐมภูมิและหมอครอบครัว/
แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในพื้นที่ อย่างไรก็ตาม ยังคงมีประเด็นที่มีข้อเสนอแนะให้มี
การศึกษาประเมินผลเพิ่มเติมถึงประสิทธิภาพและประสิทธิผลในการบริหารจัดการเพื่อ
ส่งเสริมให้เกิดบริการปฐมภูมิที่พึงประสงค์
คณะผู้เขียนได้ใช้กระบวนการประชุม เยี่ยมพื้นที่ และจัดเวทีนำเสนอแลกเปลี่ยน
เรียนรู้การดำเนินงานที่ผ่านมาของ autonomous CUP เพื่อสร้างเครือข่าย แลกเปลี่ยนเรียน
รู้ประสบการณ์ความสำเร็จ ข้อจำกัดและโอกาสพัฒนา ถอดบทเรียนเพื่อให้ผู้อ่านที่สนใจนำ
ไปพัฒนาต่อยอดต่อไป
.....ข้อมูลพื้นฐาน 16 autonomous CUP
ในเขตตรวจราชการนครชัยบุรินทร์ ประกอบด้วย จังหวัดนครราชสีมา 14 แห่ง
ได้แก่ CUP เมืองย่า 1-7, CUP เทศบาลนครนครราชสีมาโพธิ์กลาง, CUP คลินิกชุมชน
อบอุ่นการเคหะเทศบาลนครนครราชสีมา, CUP คลินิกชุมชนอบอุ่นมหาชัย, CUP
ศสช.ขามสะแกแสง, CUP สอ.ตลาดแค, CUP คลินิกชุมชนอบอุ่นปากช่อง, CUP
มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี จังหวัดบุรีรัมย์ 1 แห่งคือ CUP บ้านด่าน และ จังหวัดชัยภูมิ
1 แห่ง คือ CUP ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลเมืองชัยภูมิ
เมื่อแบ่งตามสังกัดพบว่าเป็นภาครัฐ จำนวน 10 เครือข่าย ท้องถิ่น 3 เครือข่าย
ภาคเอกชน 2 เครือข่าย และสังกัดมหาวิทยาลัย 1 เครือข่าย
จำนวนหน่วยบริการปฐมภูมิรวมทั้งหน่วยบริการปฐมภูมิที่ทำหน้าที่เป็น CUP ด้วย
มีตั้งแต่ 1 ถึง 7 หน่วยบริการปฐมภูมิต่อเครือข่าย
สายการบังคับบัญชาเหนือขึ้นไปหนึ่งขั้นมีความแตกต่างกันไป คือ CUP เมืองย่า
1-4 และ 7 ประธานคือผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลขึ้นตรงกับสาธารณสุข
อำเภอเมือง CUP เมืองย่า 5 ประธานคือ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวประจำกลุ่มงาน
เวชกรรมสังคมโรงพยาบาลมหาราชฯ ขึ้นตรงกับผู้อำนวยการโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
CUP เมืองย่า 6 ประธานคือ ผู้อำนวยการศูนย์แพทย์ชุมชน ขึ้นตรงกับนายแพทย์สาธารณสุข
จังหวัดนครราชสีมา
Autonomous CUP.indd 9 17/10/2554 9:31:26

11. 10
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
CUP เทศบาลมีนายกเทศมนตรีเป็นประธาน เหมือนกันทั้งที่นครราชสีมาและชัยภูมิ
CUP บ้านด่านมีรองนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดบุรีรัมย์เป็นประธาน สาธารณสุข
อำเภอบ้านด่านเป็นเลขานุการ
CUP นอกเขตอำเภอเมืองแตกต่างกันคือ CUP ตลาดแค ประธานคือผู้อำนวยการ
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ขึ้นตรงกับสาธารณสุขอำเภอ แต่ CUP ขามสะแกแสง
ประธานคือผู้อำนวยการศูนย์แพทย์ชุมชน ขึ้นตรงกับผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน
การจัดบริการของทุกเครือข่ายต้องมีหน่วยบริการรับส่งต่อ กรณีผู้ป่วยนอกไปรับ
บริการที่หน่วยบริการรับส่งต่อ จะมีข้อตกลงการตามจ่ายค่าบริการแตกต่างกันไปในแต่ละ
พื้นที่ เช่น ในจังหวัดนครราชสีมาใช้อัตรา 394.56 บาท/ครั้ง เมื่อผู้ป่วยแต่ละเครือข่ายส่ง
ต่อไปใช้บริการที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา CUP บ้านด่าน ใช้อัตรา 240 บาท/ครั้ง
เมื่อส่งผู้ป่วยนอกไปรักษาที่โรงพยาบาลบุรีรัมย์ เป็นต้น ในกรณีที่เกินขีดความสามารถของ
หน่วยรับส่งต่อ หน่วยบริการประจำสามารถส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลในสังกัดทบวง
มหาวิทยาลัยได้โดยตรงและตามจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามจริงโดยตรงที่โรงพยาบาลนั้น
เรียกเก็บ ส่วนกรณีผู้ป่วยในไม่ต้องตามจ่าย ใช้ระบบจ่ายรวมของแต่ละจังหวัด
ข้อมูลพื้นฐานพอสังเขปตามตารางที่ 1 ดังนี้
Autonomous CUP.indd 10 17/10/2554 9:31:26

12. 11
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
....บุคลากรและศักยภาพบริการเป็นอย่างไร
เครือข่ายบริการปฐมภูมิทุกแห่งต้องมีแพทย์และทีมสหสาขาวิชาชีพตามเกณฑ์
การประเมินของ สปสช. หากไม่ถึงเกณฑ์ต้องทำแผนยกระดับ หรือหาหน่วยร่วมบริการ
เครือข่ายที่ประสงค์จะทำ autonomous CUP สามารถศึกษาเกณฑ์ประเมินเพื่อขึ้นทะเบียน
หน่วยบริการประจำ ได้จากเว็บไซด์ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
แพทย์ในเขตเมืองนครราชสีมาที่ให้บริการในเครือข่ายต่างๆ มีทั้งจากกลุ่มงาน
เวชกรรมสังคม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา แพทย์สังกัดเทศบาล แพทย์เกษียณ
อายุราชการ แพทย์ภาคเอกชน แพทย์สังกัดสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด และแพทย์จาก
มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี นอกจากนี้ ในช่วงนอกเวลาราชการมีแพทย์จากหน่วย
งานสาธารณสุขอื่นๆ มาร่วมให้บริการด้วย แพทย์ประจำคลินิกชุมชนอบอุ่นทั้ง 3 แห่ง
จะเป็นแพทย์ภาคเอกชน
แพทย์ประจำ ศสช.ตลาดแคหมุนเวียนมาจากโรงพยาบาลชุมชนโนนสูง แพทย์
ประจำ ศสช.ขามสะแกแสง มาจากโรงพยาบาลขามสะแกแสง
แพทย์ประจำ CUP บ้านด่าน มาจากโรงพยาบาลชุมชนสตึก จังหวัดบุรีรัมย์
แพทย์ประจำ CUP เทศบาลเมืองชัยภูมิ เป็นแพทย์ภาคเอกชน
จากการเยี่ยมพื้นที่ พบว่า ปัญหาการขาดแคลนแพทย์ปฏิบัติงานในชนบทจะส่ง
ผลกระทบต่อการดำเนินงาน CUP นอกเขตอำเภอเมือง ทำให้ไม่สามารถดำเนินการได้
เต็มที่และไม่เป็นไปตามเกณฑ์ประเมินในระยะยาว
ทันตแพทย์และการบริการทันตกรรม เป็นอีกหนึ่งสาขาวิชาชีพที่ต้องใช้วิธีการ
จัดหาหน่วยร่วมบริการ CUP เมืองย่า 1, 2, 4, และ 7 ใช้วิธีจัดบริการร่วมกับเครือข่าย
ทันตกรรมเอกชน ในขณะที่ CUP เมืองย่า 3, 5 และเทศบาลนครจัดบริการร่วมกับศูนย์
ทันตกรรมชุมชนโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ส่วน CUP เมืองย่า 6 และคลินิกชุมชน
อบอุ่นมหาชัย ใช้บริการศูนย์ทันตกรรมวัดบูรพ์ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครราชสีมา
ส่วนเทศบาลเมืองชัยภูมิก็ใช้รูปแบบร่วมให้บริการกับทันตกรรมเอกชน
Autonomous CUP.indd 11 17/10/2554 9:31:26

13. 12
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
เภสัชกรและการบริการเภสัชกรรม เครือข่ายบริการปฐมภูมิเมืองย่ายังคงได้รับการ
สนับสนุนการนิเทศและร่วมบริการบางวันจากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ตั้งแต่
ปี 2554 เครือข่ายดำเนินการประกาศรับสมัครเภสัชกรเพื่อทำงานเป็นประจำให้เสริม
ความเข้มแข็งด้านความปลอดภัยในการใช้ยาและคุ้มครองผู้บริโภค นอกจากนี้มี
รูปแบบที่น่าสนใจคือหน่วยร่วมบริการของคลินิกชุมชนอบอุ่นมหาชัยใช้วิธีทำสัญญากับ
ร้านขายยาเอกชน
สำหรับพยาบาลวิชาชีพมีทั้งที่มาจากสังกัดโรงพยาบาลศูนย์และประจำ
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ส่วนสาขาอื่นๆ เช่น นักวิชาการสาธารณสุข
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน เจ้าหน้าที่บริหารงานทั่วไป เป็นต้น จะมีตำแหน่งใน
ประจำโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล สำหรับนักกายภาพบำบัด ใช้การจัดการเป็น
เครือข่ายรวมในเขตเมืองนครราชสีมา คือ เนื่องจากมีเพียง 3 คน ต้องใช้วิธีทำงานตาม
ตารางที่กำหนดเพื่อให้การบริการครอบคลุมพื้นที่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและเอกซเรย์ การลงทุนให้มีอุปกรณ์ดังกล่าวจะมี
ค่าใช้จ่ายสูงรวมถึงการบำรุงรักษา ในเขตอำเภอเมืองนครราชสีมาได้ยึดหลักการทำงาน
PPP (Public-Private Partnership) มีนครราชสีมาเซ็นทรัลแล็บร่วมให้บริการการตรวจ-
ทางห้องปฏิบัติการ โรงพยาบาลเอกชนเดอะโกลเด้นเกท ร่วมให้บริการเอกซเรย์
และอัลตร้าซาวด์โดยการทำ MOU (Memorandum Of Understanding) ในการตามจ่าย
สาธารณสุขจังหวัดนครราชสีมากันงบประมาณที่แต่ละ CUP แจ้งมาในแต่ละปีแล้วนำเงิน
ที่กันไว้ตามจ่ายตามข้อตกลง
เนื่องจากศักยภาพภายในเครือข่ายบริการปฐมภูมิไม่แตกต่างกัน ประกอบกับ
เกือบทุกแห่งมีแพทย์ประจำ ดังนั้นหากจำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วยไปตรวจเพิ่มเติม แพทย์ที่
ให้บริการในหน่วยบริการปฐมภูมิสามารถเขียนใบส่งตัวผู้ป่วยไปรับบริการที่โรงพยาบาลได้
โดยไม่ต้องผ่านหน่วยบริการประจำ ทั้งนี้เพื่อลดขั้นตอนการเสียเวลาและความไม่สะดวก
แก่ผู้ป่วยและญาติ
Autonomous CUP.indd 12 17/10/2554 9:31:26

14. 13
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
จากการทบทวนงานวิชาการต่างๆ ที่ส่งพิมพ์เผยแพร่ในวารสารและการนำ
เสนอผลงานในเวทีวิชาการ การสัมภาษณ์กลุ่มและการสัมภาษณ์เชิงลึก...การจัดการความรู้
หรือจะเรียกวิธีใดก็ตาม มีข้อสรุปตรงกันว่า การจัดเครือข่ายบริการปฐมภูมิลักษณะนี้
ส่งผลให้เจ้าหน้าที่มีความเป็นเจ้าของ มีการช่วยเหลือซึ่งกันและกันเนื่องจากเครือข่ายเล็ก
ไม่อุ้ยอ้าย มีการสื่อสารระหว่างผู้ปฏิบัติกับผู้บริหารมากขึ้นในลักษณะของคณะกรรมการ
มีศักยภาพที่จะตัดสินใจด้วยตนเองในการดำเนินการเพื่อตอบสนองปัญหาของชุมชน
ในพื้นที่ได้อย่างสอดคล้องและยืดหยุ่น ปัญหาในระดับปฏิบัติการได้รับการพิจารณาแก้ไข
ในระดับบริหารได้รวดเร็วขึ้น มีความความสุขในการทำงานมากขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับ
ช่วงที่เคยอยู่รวมกันเป็นกลุ่มใหญ่ๆ กับโรงพยาบาลเพราะการดูแลสนับสนุนงบประมาณ
อาจทำให้ทำงานได้ไม่คล่องตัวไม่สอดคล้องกับบริบท
คำถามที่ตามมาคือเมื่อเจ้าหน้าที่มีความสุขในการทำงานแล้ว มีอิสระในการ
จัดการ แต่ยังต้องพึ่งพาอาศัยกันในเครือข่ายแล้ว ส่งผลไปถึงประชาชนอย่างไร
คณะผู้จัดทำหนังสือนี้ ได้ใช้วิธีการเยี่ยมที่พื้นที่ และส่งผู้ป่วยสมมติไปทดลอง
ใช้บริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิที่ทำหน้าที่หน่วยบริการประจำ หลังจากนั้นได้มีการจัดเวที
นำเสนอแลกเปลี่ยนประสบการณ์ มีการรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเท่าที่ CUP นั้นๆ
จะมีให้ได้
Autonomous CUP.indd 13 17/10/2554 9:31:26

15. ประสบการณ์จากเครือข่ายบริการปฐมภูมิ...
ประชาชนได้อะไรจากการมี autonomous CUP
Autonomous CUP.indd 14 17/10/2554 9:31:26

16. 15
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
....การจัดระบบบริการสุขภาพ
โดยรวมของเครือข่ายบริการปฐมภูมิภาครัฐ
การจัดระบบบริการของเครือข่ายบริการปฐมภูมิภาครัฐในเขตนครชัยบุรินทร์
มีทั้งหมด 10 แห่งประกอบด้วย CUP เมืองย่า 1-7 CUP ศสช.ขามสะแกแสง CUP สอ.
(ปัจจุบันเรียก รพสต.) ตลาดแค จังหวัดนครราชสีมาและ CUP บ้านด่านจังหวัดบุรีรัมย์
แม้ว่าแต่ละCUPจะมีบริบทที่แตกต่างและหลากหลาย ผ่านการพัฒนาเครือข่ายในเวลา
มากน้อยต่างกันไป แต่การจัดระบบริการสุขภาพของเครือข่ายบริการปฐมภูมิในรูปแบบ
ใหม่นี้มีเป้าหมายที่ไม่เปลี่ยนแปลงไปคือการจัดระบบบริการที่พึงประสงค์เพื่อประชาชน
ในพื้นที่รับผิดชอบสามารถดูแลสุขภาพของตนเอง ครอบครัวและชุมชนให้มีสุขภาพดี
ส่งเสริมการพึ่งตนเองของประชาชน ดังนั้นการพัฒนารูปแบบบริการและคุณภาพบริการ
จึงมีความสำคัญต่อสุขภาวะของประชาชน
การจัดให้มีบริการที่จำเป็นมีความสำคัญ และการเข้าถึงบริการของประชาชน
ก็มีความสำคัญไม่แพ้กัน แม้จะมีความพยายามที่จะจัดเครือข่ายบริการปฐมภูมิให้
ประชาชนเข้าถึงได้ง่ายทั้งการเปิดบริการนอกเวลาราชการ การเยี่ยมบ้าน การติดต่อ
ทางโทรศัพท์ แต่ก็มีประชาชนหลายรายไม่สามารถมาใช้บริการเนื่องจากหลายปัจจัย
เช่น กายภาพ เวลา สถานที่ การเดินทาง เศรษฐกิจ ครอบครัว เป็นต้น ดังนั้นรูปแบบ
การจัดบริการเชิงรุกที่หลากหลายและเหมาะสมกับบริบทจึงมีความจำเป็น ดังเช่นที่
CUP เมืองย่า 7 จังหวัดนครราชสีมา ซึ่งเป็นเครือข่ายเมืองย่าน้องใหม่นำทีมโดย
ศูนย์แพทย์ชุมชนหนองปรู ซึ่งเมื่อก่อนดูแลโดย CUP โรงพยาบาลค่ายสุรนารีเริ่มดำเนิน
การ CUP เมื่อเดือนตุลาคม 2553 งานที่ภาคภูมิใจเสนอคือโครงการโรงพยาบาลที่บ้าน
(home ward) หรือ โครงการสานสัมพันธ์โรงพยาบาลที่บ้าน ทีมงานทำโดยที่ไม่ได้เรียก
ชื่อ home ward นี้เหมือนปัจจุบัน เริ่มตั้งแต่ปี 2546 จุดเริ่มต้นเกิดจากเจ้าหน้าที่ได้
ให้บริการผู้ป่วยหญิงที่เป็นเบาหวานที่เท้า (diabetic foot) สามีต้องนำผู้ป่วยนั่งรถไส
Autonomous CUP.indd 15 17/10/2554 9:31:27

17. 16
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
ที่ใช้เข็นน้ำเข็นของ แล้วแบกภรรยาจากรถไสขึ้นหน่วยบริการมาล้างแผลทุกวัน ช่วงหนึ่ง
ลูกชายถูกรถชน เมื่อทำแผลเสร็จก็ต้องรีบกลับไปดูแลที่บ้าน อีกรายซึ่งเป็นผู้ป่วยติดเตียง
มีแผลที่ก้น ญาติเข็นรถมาล้างแผลทุกวัน ทีมงานเกิดแรงบันดาลใจและตั้งคำถามว่า
ทำไมต้องให้ผู้ป่วยลำบาก จึงได้จัดระบบการไปเยี่ยมบ้าน จากเริ่มแรกที่ใช้ระบบการ
ดูแลต่อเนื่องที่บ้านมีปริมาณผู้ป่วยเพียง 4-5 รายต่อปี ปัจจุบันเพิ่มเป็น 16-18 รายต่อปี
วัตถุประสงค์โครงการ เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน บรรเทาความทุกข์ของผู้ป่วยและญาติ
สร้างความเชื่อมั่นและกำลังใจให้ญาติ สร้างสัมพันธภาพระหว่างหน่วยบริการกับผู้ป่วย
และครอบครัว โครงการนี้ส่งผลต่อการเพิ่มการเข้าถึงบริการและเพิ่มคุณภาพชีวิตของกลุ่ม
ด้อยโอกาส (outreach group) และทำให้คนปฐมภูมิภาคภูมิใจในการทำงาน
ตั้งแต่ปี 2546 จนถึงปัจจุบัน มีผู้ป่วย 3 รายที่ดูแลอย่างต่อเนื่องและยังมีชีวิต
อยู่กว่า 7 ปี สิ่งที่ทีมงานภาคภูมิใจคือ ผู้ป่วยไม่มีแผลกดทับ ไม่มีการยึดติดของข้อ
ข้อมูลปีล่าสุด ที่ทีมงานดูแลผู้ป่วยที่บ้าน พบโรคมากที่สุดคือ อัมพาต จำนวน 11 ราย
จาก 18 ราย จากการประเมินทักษะญาติผู้ดูแล (caregivers) พบมีทักษะการดูแลที่ยัง
ไม่ถูกต้องจำนวน 16 ราย (16/18 ราย) ได้มีการจัดกิจกรรมพัฒนาความรู้และทักษะให้
เพิ่มเติม ผลการประเมินหลังอบรมมีความพึงพอใจร้อยละ 100 และยินดีที่จะนำไปปฏิบัติ
ต่อที่บ้านเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ดีที่สุด นอกจากนี้ยังมีเครือข่าย อสม. นักกาย
ภาพบำบัดจากโรงพยาบาลค่ายสุรนารีให้การสนับสนุนการฝึกสอนความรู้และทักษะให้แก่
ญาติผู้ดูแลและบุคลากรสาธารณสุข
อย่างไรก็ตาม เนื่องจากสาเหตุการนอนติดเตียงมีความหลากหลายของโรค
จำเป็นที่เจ้าหน้าที่ต้องพัฒนาศักยภาพต่อเนื่อง การขาดเตียงนอนอย่างเหมาะสม การมี
ภาระงานทำให้ไม่สามารถดำเนินงานตามแผนที่ได้นัดผู้ป่วยไว้ การขาดยานพาหนะที่
หากใช้รถมอเตอร์ไซด์แล้วต้องสะพายกระเป๋าเยี่ยม อุปกรณ์ทางการแพทย์หลายอย่าง
คงไม่เหมาะสมและไม่สามารถตอบสนองการดูแลผู้ป่วยในยุคปัจจุบันได้ จึงต้องได้รับ
การสนับสนุนจากผู้บริหารพิจารณาถึงบทบาทหน้าที่ที่เปลี่ยนแปลงไปของหน่วยบริการ
ปฐมภูมิ นอกจากนี้ได้มีหมู่บ้านจัดสรรอีก 3-4 แห่ง ที่ไม่มี อสม. แจ้งข่าว อาจจะมี
ผู้ป่วยติดเตียงในพื้นที่ก็ได้
Autonomous CUP.indd 16 17/10/2554 9:31:27

18. 17
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
สิ่งที่ได้เรียนรู้และอยากพัฒนาระบบคือ การประเมินผู้ป่วยแต่แรกรับจาก
โรงพยาบาลว่ามีสภาพอย่างไร ระดับการพึ่งตนเองอยู่ระดับใดเพื่อไว้เปรียบเทียบ การรวบ-
รวมข้อมูลเชิงคุณภาพ การจัดการความรู้ในผู้ป่วยติดเตียงโรคอื่นๆ นอกเหนือจากอัมพาต
ส่วนอุปสรรคที่เกิดขึ้น ผู้ช่วยผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขต 9
ได้เสนอให้มีการประสานกับ อบต. เพื่อขอรับการสนับสนุนจากกองทุนตำบลเพื่ออุปกรณ์
การดูแลผู้ป่วยและจ่ายค่าตอบแทนนักกายภาพบำบัดได้
แม้ว่ามีผู้ป่วยหลายรายเสียชีวิตแล้วแต่ความทุกข์ทรมานก่อนเสียชีวิตได้รับ
การบรรเทาให้เบาบางด้วยบริการที่ส่งถึงบ้าน บริการที่เต็มไปด้วยมิตรภาพ บริการที่ดูแล
ครอบคลุมทุกมิติ นั่นคือ บริการด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ ด้วยทีมงานในพื้นที่ที่มีความ
ห่วงใยประชาชน
การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เป็นภารกิจหลักของบริการปฐมภูมิ
คนปฐมภูมิได้ทุ่มเทกำลังกาย กำลังใจ ทรัพยากรที่มีทำงานด้านนี้อย่างต่อเนื่อง แต่เนื่อง
จากประชาชนหลายท่านคิดว่าโรคภัยยังมาไม่ถึงตัวด้วยยังไม่มีอาการ ร่วมกับการสร้าง
เสริมสุขภาพและป้องกันโรคเห็นผลช้าทำให้งานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเป็นงาน
ที่ท้าทาย แต่สามารถทำได้ในทุกที่ทุกขนาดเครือข่ายบริการปฐมภูมิ เช่นที่ ตลาดแค
อำเภอโนนสูง มีการคัดกรองภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยเบาหวาน ร่วมมือกับโรงพยาบาลชุมชน
รณรงค์คัดกรองความเครียดซึ่งมีผลกระทบจากภาวะน้ำท่วมมากกว่า 2,000 คน การ
คัดกรองผู้ป่วยโรคเรื้อรังโดยอาสาสมัครสาธารณสุข จัดทำโครงการธรรมะบำบัดขัดเกลา
ชีวิต นิมนต์พระมาเทศน์ ตั้งเป้าหมายไว้ 72 ที่คัดกรองได้ มาเกินเป้า 100 คน ฝึกให้คิด
เท่าทันว่าปรุงแต่งเป็นทุกข์ คิดบวกเอาไว้ ดูแลสุขภาพกินให้รู้จักกิน เทศน์ครั้งนี้เพียง 1 กัณฑ์
ผู้เข้าร่วมกิจกรรมชอบมาก ขอครั้งต่อไปเป็น 2 กัณฑ์ ถือเป็น CUP ชนบทเล็กที่ใช้
วัฒนธรรมของชุมชนเข้ามามีส่วนในการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค
นอกจากนี้ ในเครือข่ายที่ใหญ่ขึ้นกว่าตลาดแค คือ CUPเขตกึ่งเมืองกึ่งชนบท
ที่อำเภอบ้านด่าน จังหวัดบุรีรัมย์ ได้ทำให้เห็นว่าการการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
โดย “มองคนเป็นคน มองชาวบ้านเป็นตัวตั้ง” สามารถทำให้สำเร็จได้โดยง่ายโดยใช้รูปแบบ
Autonomous CUP.indd 17 17/10/2554 9:31:27

19. 18
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
คาราวานสุขภาพ เป็นการทำงานร่วมกันของ ทั้ง 6 ทีม รพ.สต. และ อปท. ภายใต้แนวคิด
“หยิบงานที่จะต้องทำทั้งหมดแล้วยกขบวนไปหาชาวบ้าน” “ชาวบ้านมาต้องได้สุขภาพ
กลับไป” โดยจัด 17 จุดบริการ 59 หมู่บ้านหมุนเวียนไปในช่วงเวลาหมดหน้านาและว่าง
เว้นจากงาน ประชาชนแต่ละจุดบริการจะได้รับบัตรเชิญหรือการ์ดเชิญเหมือนงานบุญงาน
บวช แต่เชิญไปเพื่อคัดกรองความเสี่ยงต่อสุขภาพจากนายอำเภอบ้านด่านร่วมกับได้รับการ
ประชาสัมพันธ์จากทีม อสม.ในพื้นที่ โฆษณาประชาสัมพันธ์ผ่านทางสื่อวิดิทัศน์
วิทยุกระจายเสียง และรถกระจายเสียง เมื่อถึงวันงาน แต่ละคนจะได้รับการคัดกรองโดย
การทำบัตร ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดความดันโลหิต คัดกรองโรคติดเชื้อ ตรวจเสมหะกลุ่ม
เสี่ยงโดยแจกตลับให้ไปเก็บมาก่อนล่วงหน้า คัดกรองโรคไม่ติดต่อ คัดกรองมะเร็งปากมดลูก
ค้นหาระดับสารเคมีกำจัดศัตรูพืชตกค้างในร่างกายเกษตรกร คัดกรองโรคซึมเศร้า จากนั้น
จึงพิจารณาตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นรายๆไป รายใดได้รับการประเมินว่ามีสุขภาพ
แข็งแรงจะได้บัตรสีเขียวมีสัญลักษณ์คือนางฟ้า คนที่เสี่ยงจะได้รับบัตรสีเหลืองสัญลักษณ์คือ
นางยักษ์ คนที่ป่วยจะได้รับบัตรสีแดงสัญลักษณ์คือยมทูต ทั้งสามกลุ่มจะได้รับการดูแล
ตามผลการประเมินของแต่ละรายและมีการบันทึกข้อมูลลงในคอมพิวเตอร์เพื่อรวบรวม
ส่งคืนให้พื้นที่เพื่อติดตามดูแลอย่างต่อเนื่อง นอกจากนั้นแล้วยังมีกิจกรรมสันทนาการที่แทรก
ความรู้ มีอาหารสนับสนุนจาก อบต.ให้รับประทาน มีการประสานขอข้าวสาร ไข่ และอื่นๆ
จากวัดป่าบ้านตาดอุดรธานีมาแจกประชาชน บาง อบต.ถือโอกาสนี้แจกเบี้ยยังชีพ
ผู้สูงอายุ
สิ่งสำคัญของคาราวานสุขภาพนี้คือ ไม่ใช่การออกหน่วยแจกยาเหมือนหน่วยแพทย์
เคลื่อนที่ที่เคยเห็นกัน ปรากฏการณ์ที่เห็นคือเกิด “กระแสตื่นตัวในการเข้ามาสู่ระบบคัดกรอง
การยอมรับการตรวจมะเร็งปากมดลูกและเต้านมโดยหมอบ้านอื่น” จนทำให้เกิดกระแสตื่นตัว
มีผู้มารับบริการถึง 4,700 คน ได้เรียนรู้ได้เห็นพลังจากทุกภาคส่วนในการทำงานเชิงรุก
ในชุมชน และเป็นการปรับมุมมองการคัดกรองทีละเรื่อง
การเพิ่ม Availability of care และ Accessibility of care นอกจากการจัดทำ
สิทธิบัตรให้ครอบคลุม ยังสามารถเติมเต็มช่องด้วยการจัดรูปแบบบริการและการจัด
Autonomous CUP.indd 18 17/10/2554 9:31:27

20. 19
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
กิจกรรมเชิงรุกในชุมชนดังจะเห็นได้จากตัวอย่างข้างต้นซึ่งสามารถจัดรูปแบบบริการเชิงรุก
ได้ไม่ว่าจะเป็น CUP เขตเมืองหรือเขตชนบท
“ใกล้บ้าน ใกล้ใจ” เป็นคำกล่าวที่บ่งบอกตัวตนของบริการปฐมภูมิได้เป็นอย่างดี
หากได้สัมผัสให้ลึกซึ้งจะพบว่านี่คือขุมพลังมหาศาลที่สามารถแปรเป็นทุนในการทำงาน
เนื่องจากการรู้จักและเข้าใจชุมชนก่อเกิดสัมพันธภาพที่ดี ดังนั้นการทำงานโดยกลยุทธ์
การเสริมพลังสามารถทำให้ประสบผลสำเร็จได้ไม่ยาก ดังเช่น CUP เขตเมือง เมืองย่า 1
ศีรษะละเลิง ซึ่งขาดแคลนบุคคลากรหลายประเภทรวมทั้งนักกายภาพบำบัดในการดูแล
ผู้พิการ พ.ศ. 2551 ทีมงานได้ร่วมกับชุมชนและนักกายภาพบำบัดซึ่งลงพื้นที่ได้เพียง
เดือนละ 1 ครั้ง ร่วมกันลงเยี่ยมบ้านและพูดคุยพร้อมทั้งขึ้นทะเบียนผู้พิการเพื่อ “รู้จัก
ผู้พิการ” นำข้อมูลมาวางแผนในการจัดรูปแบบบริการโดยรับสมัครผู้ดูแลผู้พิการจาก
อสม.และญาติที่มีจิตใจบริการ 20 ราย มาฟื้นฟูเพิ่มเติมให้มีความรู้ ฝึกฝนทักษะนักกายภาพ
บำบัดประเมินการดูแลผู้พิการของผู้ดูแล นอกจากนั้นยังได้สร้างคุณค่าแก่ผู้พิการโดยการ
จัดเวทีและกิจกรรมต่างๆให้ผู้พิการได้ทำกิจกรรมร่วมกัน ผู้พิการบางรายดีใจจนน้ำตาไหล
“ดีใจที่ได้ออกจากบ้าน” ขณะนี้มีผู้ดูแลเหลือเพียง 14 ราย ถึงกระนั้นก็ได้มีการขยาย
โครงการเพื่อให้ครอบคลุมพื้นที่โดยเน้นงานกายภาพบำบัดและแพทย์แผนไทย
นอกจากนี้ในพื้นที่ CUP เมืองย่า 1 มีชมรมผู้สูงอายุ การจัดตรวจสุขภาพ
ผู้สูงอายุ การออกกำลังกายกิจกรรมยามว่างของครอบครัวอบอุ่นการสนับสนุนการบริโภคเพื่อ
สุขภาพในชุมชนโดยปลูกผักปลอดสารพิษ การจัดกิจกรรมเพิ่มรายได้ในครอบครัว การทำ-
ลูกประคบเพื่อใช้ในบริการแพทย์แผนไทย น่าจะกล่าวได้ว่ามีระบบการดูแลผู้สูงอายุครบวงจร
นอกจากงานส่งเสริม ป้องกันและฟื้นฟูดูแลต่อเนื่องโดยการเสริมพลังและการมี
ส่วนร่วมของชุมชนและหน่วยงานต่างๆ ที่เห็นได้เด่นชัดจากตัวอย่างที่กล่าวมา รูปแบบ
การดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานของ CUP เขตเมือง เมืองย่า 5 โรงพยาบาลมหาราช
นครราชสีมา ให้มีประสิทธิผลไม่ได้เน้นเฉพาะการรักษาแต่เน้นการส่งเสริมและการป้องกัน
ภาวะแทรกซ้อนโดยคณะทำงานพัฒนางานในสถานบริการได้พูดคุยแลกเปลี่ยนเรียนรู้วิธี
Autonomous CUP.indd 19 17/10/2554 9:31:27

21. 20
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
การทำงานที่เป็น best practice ของแต่ละ PCU เช่น การทำกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อนผู้ป่วยเบาหวาน
การทำ SMBG (self monitoring blood glucose) ของผู้ป่วย การเข้าค่ายผู้ป่วยเบาหวาน
การดูแลผู้ป่วยเบาหวานในชุมชน การใช้ใบสรุปการดูแลผู้ป่วยเบาหวานตามเกณฑ์คุณภาพ
ร่วมกับการนำแนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานจัดทำโดยแพทย์กลุ่มงานเวชกรรมสังคมร่วม
กับแพทย์เฉพาะทางของโรงพยาบาลมหาราชฯ และเจ้าหน้าที่ PCU เพื่อให้การดูแลผู้ป่วย
เบาหวานครบวงจร ประกอบกับตั้งแต่ปี 2550 ได้มีการส่งพยาบาลอบรมหลักสูตรพยาบาลเวช
ปฏิบัติทั่วไปโดยใช้เงินบำรุงของ PCU ทำให้พยาบาลได้พัฒนาความรู้ทักษะและความมั่นใจ
ในการดูแลผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น ปี 2552 ได้ประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน
CUPเมืองย่า5 โดยการทำ chart audit ทบทวนแฟ้มผู้ป่วยเบาหวาน พูดคุยแลกเปลี่ยนเรียนรู้
วิธีการดูแลผู้ป่วยเบาหวานแต่ละPCU ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานทำให้เกิดการ
พัฒนาระบบการตรวจเท้า การตรวจตาผู้ป่วยเบาหวานโดยใช้เครื่องถ่ายภาพจอประสาท
ตา เกิดการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยเบาหวานให้มีคุณภาพมากยิ่งขึ้นมาจนถึงปี 2553
ส่งผลให้ ผู้ป่วยเบาหวานที่มีควบคุมได้ระดับ HbA1c<7% แนวโน้มการควบคุมได้ดีขึ้นคิด
เป็นร้อยละ 17.3, 19.9, 35.9, 37.6 ในปีงบประมาณ 2550-2553 ตามลำดับ แนวโน้มการ
ควบคุมความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเบาหวานดีขึ้นโดยใช้ระดับควบคุมได้ <130/80 มม.ปรอท
คิดเป็นร้อยละ 37.3, 32.9, 43.4, 58.1 ในปีงบประมาณ 2550-2553 ตามลำดับ
การดูแลผู้ป่วยเบาหวานอย่างมีประสิทธิผลเกิดจากหลายปัจจัยแต่หนึ่งในนั้นคือ
“เมื่อก่อนไม่มี CUP เมืองย่า ทำใครทำมัน แต่พอมี CUP มีคณะทำงานมาดูร่วมกัน
ประเมินร่วมกัน ช่วยเหลือกัน”
นอกจากนี้พบรูปแบบการจัดบริการของCUPเขตเมืองเมืองย่า2จังหวัดนครราชสีมา
ร่วมมือกับแพทย์เชี่ยวชาญทางด้านศัลยกรรม โรงพยาบาลหัวทะเลในเครือข่ายของ
โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาในการพัฒนาศักยภาพคนปฐมภูมิในการคัดกรองมะเร็ง
เต้านมและพัฒนาระบบการส่งต่อผู้ป่วยที่มีก้อนที่เต้านม เมื่อหมอเฉพาะทางมาทำงาน
ปฐมภูมิ “ถ้าไม่เข้าก็ไม่เห็น” สืบเนื่องจากท่านเห็นผู้ป่วยที่ได้รับความทุกข์ทรมานจากการ
ผ่าตัดและฉายรังสี รักษาเท่าไหร่ไม่หมดสักทีซึ่งเป็นการดูแลที่ปลายน้ำ ทำให้ท่านคิดถึง
Autonomous CUP.indd 20 17/10/2554 9:31:27

22. 21
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
การดูแลที่ต้นน้ำจึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้นเพื่อให้คนปฐมภูมิมีศักยภาพในการคัดกรอง
แม่นยำขึ้น ประกอบกับนโยบายให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขคลำเต้านมเพื่อคัดกรอง แต่เจ้าหน้าที่
ไม่มีความมั่นใจในการตรวจคลำก้อน ทีมงานจึงได้วางแผนร่วมกัน เกิดระบบการส่งต่อ
ที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับความสะดวกมากขึ้น สรุปกระบวนการ เริ่มด้วยการสร้างทีม (team)
ฝึกอบรมความรู้และทักษะให้เจ้าหน้าที่ (train) สร้างระบบและเครื่องมือรวมทั้งแนวทาง
ที่รองรับการคัดกรอง (tools) วัดและทดสอบระบบ (test) โดยดูศักยภาพในการคัดกรอง
วิเคราะห์ข้อมูลการเข้าถึงบริการและการดูแลรักษา ส่งผลให้เกิดระบบบริการการตรวจ
คัดกรองมะเร็งเต้านมเชิงรุกในชุมชนโดยเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยที่มีมาตรฐานมากยิ่งขึ้น
และมีระบบส่งต่อในการตรวจคัดกรองโดยศัลยแพทย์สามารถตรวจพบมะเร็งเต้านม
ในระยะแรกๆ และผู้ป่วยเข้าถึงบริการมากขึ้น นำไปสู่การวางแผนพัฒนาระบบการส่งต่อ
ผู้ป่วยในช่องทางด่วนในสถานบริการตติยภูมิเพื่อส่งตรวจพิเศษโดยใช้วิธี Mammogram
และพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยในการค้นหามะเร็งเต้านมที่มีประสิทธิภาพ
มากยิ่งขึ้น
ผลลัพธ์ในพื้นที่ CUP เมืองย่า 2 พบมีการตรวจหญิงวัยเจริญพันธุ์อายุ 35 ปีขึ้นไป
จำนวน 2,299 ราย พบผิดปกติ 412 ราย คิดเป็นร้อยละ 17.9 จากที่ผิดปกติส่งต่อตรวจยืนยันที่
โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ซึ่งผู้ป่วยที่ตรวจคัดกรองพบความผิดปกติจะส่งต่อพบ
ศัลยแพทย์เพื่อวินิจฉัยทุกราย จาก 412 ราย แพทย์ไม่พบความผิดปกติ 387 ราย (ร้อยละ
93.93) พบความผิดปกติ 25 ราย (ร้อยละ 6.07) ประกอบด้วย Cyst 6 ราย คิดเป็นร้อยละ
24.00 ของผู้ที่มีความผิดปกติ Fibroadenoma 3 ราย (ร้อยละ 12.00) Breast mass 15 ราย
(ร้อยละ 50.00) และ R/O Carcinoma 1 ราย (ร้อยละ 4.00) (ข้อมูลจากการนำเสนอ
CQI เรื่อง การพัฒนารูปแบบการตรวจเต้านมเชิงรุก ของ นายแพทย์สายลักษณ์ พิมพ์เกาะ
และคณะ ปี 2553)
สิ่งที่ทีมได้เรียนรู้และตอกย้ำความเชื่อเดิมคือการจะทำงานลักษณะนี้ได้ ต้องมี
“เจ้าภาพ” อีกทั้งต้องได้รับการสนับสนุนจากทีมงานศัลยแพทย์ ทีมแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว
และสหสาขาวิชาชีพในพื้นที่ เพื่อถ่ายทอดองค์ความรู้และทักษะการตรวจคัดกรองไปสู่
กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข ก่อนส่งต่อผู้ที่สงสัยว่ามีก้อนไปสู่การวินิจฉัยโรคตามแนวทาง
Autonomous CUP.indd 21 17/10/2554 9:31:27

23. 22
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
เวชปฏิบัติที่ได้ร่วมกันจัดทำ อันจะส่งผลให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการมากขึ้น ด้วยระบบส่งต่อที่ดี
ประชาชนพึงพอใจมากขึ้น น่าจะกล่าวได้ว่าเครือข่ายบริการปฐมภูมิและโรงพยาบาลมหาราช
นครราชสีมาได้ดูแลผู้ป่วยตั้งแต่แรกเริ่ม ต่อเติมคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว
โอกาสพัฒนาคือ บูรณาการในงานประจำเพื่อการตรวจคัดกรองสุขภาพผู้หญิงทั้ง
มะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก เมื่อพบความผิดปกติไปใช้บริการช่องทางด่วนพิเศษระดับ
โรงพยาบาลศูนย์เพื่อตรวจยืนยัน การดูแลผู้ป่วยมะเร็งเต้านมต่อเนื่องจากโรงพยาบาลกลับ
มาที่หน่วยบริการปฐมภูมิ ขณะนี้จากความมุ่งมั่นของทีมงานในการทำงานใน “จุดเล็กๆ”
ได้มีการขยายผลแนวคิดและวิธีการคัดกรองและดูแลผู้ป่วยมะเร็งเต้านมไปทั้งเขตตรวจ
ราชการสาธารณสุขที่ 14
การจัดบริการทันตกรรมถือเป็นส่วนเติมเต็มให้คนปฐมภูมิดูแลประชาชนทั้งคน
บ่อยครั้งที่งานสุขภาพช่องปากถูกจัดลำดับความสำคัญอยู่ท้ายๆ อาจเนื่องด้วยมีทันตบุคลากร
ไม่เพียงพอ แต่ที่ CUP เขตเมือง เมืองย่า 4 หนองปลิง ได้แสดงหลักคิดและวิธีการ
จัดการแบบใหม่ได้อย่างเป็นรูปธรรม รูปแบบเดิมในการจัดบริการทันตสาธารณสุขเป็น
ลักษณะต่างคนต่างอยู่ แต่เนื่องจากการบริการด้านทันตสาธารณสุขเป็นสิ่งจำเป็น และมีการ
กำหนดไว้ในชุดสิทธิประโยชน์ทางด้านการบริการทันตกรรม เช่น การตรวจสุขภาพช่องปาก
อุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน เคลือบหลุมร่องฟัน เคลือบฟลูออไรด์ รักษาประสาทฟันน้ำนม
ใส่ฟันปลอมฐานพลาสติก เป็นต้น อีกทั้งตัวชี้วัดการดำเนินงานทันตสาธารณสุขกำหนดให้
ประชาชนเข้าถึงบริการทันตกรรมมากกว่าร้อยละ 15 สำหรับบริการที่เจ้าพนักงาน
ทันตสาธารณสุขทำไม่ได้คือ ใส่ฟันปลอม ถอนฟันคุด การรักษารากฟันน้ำนมของเด็ก เมื่อเกิน
ขีดความสามารถก็ส่งไปที่ รพ.มหาราชฯ ถ้าพื้นที่ รพสต.ไกลสุดห่างถึง 20 กิโลเมตร
ไม่มีทันตาภิบาล ก็จะได้ใบส่งต่อไปที่ รพ.มหาราชฯ
ด้วยประชาชนในเขตพื้นที่ CUP เมืองย่า 4 มีมากกว่า 40,000 คน มี 4 PCU ก่อน
เป็น CUP มีเจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข เพียง 2 คน ไม่มีทันตแพทย์ประจำ เมื่อเป็น
CUP ก็ต้องทำให้ได้ตามเกณฑ์ประเมิน คณะกรรมการบริหาร CUP จึงมีมติให้จัดจ้าง
เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุขเพิ่มอีก 1 คน และมีการจัดจ้างพนักงานผู้ช่วยทันตกรรม
Autonomous CUP.indd 22 17/10/2554 9:31:27

24. 23
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
จำนวน 3 คน ให้แก่ PCU ที่มีเจ้าพนักงานทันตสาธารณสุขปฏิบัติงานประจำ ปัจจุบัน CUP
เมืองย่า 4 มีทันตบุคลากรทั้งหมด 6 คน สามารถให้บริการทันตกรรมได้ครอบคลุมกว่า
เดิมตอนที่ยังไม่เป็น CUP และเหตุที่ไม่จัดหาเจ้าพนักงานทันตสาธารณสุขกับผู้ช่วย
ทันตกรรมเพิ่มให้ครบทั้ง 4 PCU เพราะ PCU แห่งหลังนี้มีประชากรขนาดเล็ก คือเพียง
ประมาณ 2,000 คน ซึ่ง CUP มองว่าไม่คุ้มที่จะจ้างทันตบุคลากรเพิ่ม แต่ประชาชนของ PCU
แห่งนี้สามารถไปใช้บริการที่ PCU ของ CUP เมืองย่า 4 ที่อยู่ใกล้ได้ นอกจาก
บริการในสถานบริการแล้ว ทันตบุคลากรยังมีการออกตรวจและให้บริการทันตกรรมนักเรียน
ร่วมกัน โดยครอบคลุมไปถึงโรงเรียนในเขตของ PCU ที่ไม่มีทันตบุคลากรด้วย
จะเห็นได้ว่าการจัดบริการทันตสาธารณสุขของ CUP เมืองย่า 4 มีภาพของความ
เข้มแข็งของการเป็นเครือข่ายชัดเจน กล่าวคือมีการรวมตัวกันเป็นเครือข่ายเพื่อให้บริการ
ทั้งรักษาและส่งเสริมป้องกันร่วมกัน มีแผนการจัดหาและกระจายบุคลากรร่วมกัน โดยคำนึง
ถึงประสิทธิภาพในการบริหารจัดการในภาพรวมด้วย
นอกจากนั้นยังมีการจัดทำโครงการความร่วมมือระหว่างภาครัฐและคลินิกเอกชน
ในกรณีส่งต่อผู้มารับบริการทันตกรรมที่เกินขอบเขตการให้บริการใน CUP ไปรักษาที่คลินิก
ทันตกรรมเอกชนที่ทำสัญญาเป็นเครือข่ายจำนวน 16 คลินิก ในพื้นที่ที่ไม่มีเจ้าพนักงาน
ทันตสาธารณสุข ก็จะส่งต่อผู้รับบริการภายในเครือข่ายก่อน ถ้าเกินขีดความสามารถจะส่ง
ไปคลินิก กรณีมีโรคทางระบบจะส่งไปโรงพยาบาลมหาราชฯ ทั้งนี้ ต้องให้ผู้บริการเลือก
และตัดสินใจร่วม ทำให้ประชาชนเข้าถึงระบบบริการรักษาทันตกรรมได้มากขึ้น ส่วนงาน
ส่งเสริมทันตสาธารณสุขในชุมชนและในโรงเรียนมีการสร้างเครือข่าย อสม.รักษ์ฟัน และยังมี
แกนนำทันตสาธารณสุขในโรงเรียนที่ช่วยดูแลส่งเสริมทันตสุขภาพและมีทันตบุคคลากรเป็น
พี่เลี้ยง ทำให้เกิดผลสัมฤทธิ์ในงานทันตสาธารณสุขมากขึ้น บริการอุดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน
เพิ่มขึ้นทุกปี เคลือบหลุ่มร่องฟันสามารถดำเนินการได้อย่างครอบคลุม ป.1 และ ป.6 เคลือบ
หลุ่มร่องฟันสามารถดำเนินการได้อย่างครอบคลุม ป.1 จำนวน187 คน คิดเป็นร้อยละ 68
และ ป.6 จำนวน 86 คน คิดเป็นร้อยละ 26.14
Autonomous CUP.indd 23 17/10/2554 9:31:27

25. 24
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
จากการสำรวจความพึงใจของผู้มารับบริการงานทันตกรรม จำนวน 395 คน พบว่า
มีความพึงพอใจต่อการได้รับบริการทันตกรรม อยู่ในระดับมากที่สุด มีคะแนนเฉลี่ยเท่ากับ
3.26 มีส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานเท่ากับ 0.61 ความสะดวกต่อการไปรับบริการ อยู่ในระดับ
มากที่สุด มีคะแนนเฉลี่ยเท่ากับ 3.24 มีส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานเท่ากับ 0.72 ความสำเร็จนี้
ทีมงานบอกว่า “ถ้าไม่มี CUP ก็จะไม่มีความเอื้อต่อการสร้างระบบใหม่” และ ในปี 2554 นี้
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้สนับสนุนงบประมาณกองทุนทันตกรรม
ให้ทุก CUP จะส่งผลให้งานทันตสาธารณสุขดำเนินการได้บรรลุเป้าหมายมากขึ้น
บทบาทหนึ่งของเครือข่ายบริการปฐมภูมิที่มักไม่ค่อยนึกถึงกันมากนักคือ
การควบคุมป้องกันโรค ด้วยมักนึกถึงงานระบาดวิทยาของโรงพยาบาลและสาธารณสุขอำเภอ
ในบทบาทที่หน่วยบริการปฐมภูมิทำหน้าที่เป็น CUP การเรียนรู้วิธีการควบคุมป้องกันโรค
เป็นสิ่งจำเป็น ต้องสร้างและพัฒนาทีมงาน SRRT ระดับ CUP ให้สามารถดูแลควบคุมโรค
ได้อย่างทันท่วงทีด้วยการประยุกต์ใช้ศาสตร์ทางระบาดวิทยา ทีมสหสาขาวิชาชีพของ CUP
เมืองย่า 6 เคยประสบกับปัญหาการระบาดของโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงในสถานสงเคราะห์
และการระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ 2009 ในพื้นที่สถานศึกษาขนาดใหญ่ที่รับผิดชอบ
ทีมงานได้เล่าประสบการณ์การสอบสวนโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงในสถานสงเคราะห์
ซึ่งมีวัตถุประสงค์คือ เพื่อยืนยันการระบาด เพื่อศึกษาขนาดของปัญหา เพื่อศึกษาสาเหตุ
และปัจจัยที่ทำให้เกิดการระบาด เพื่อกำหนดมาตรการป้องกันและควบคุมโรคไม่ให้กระจาย
สู่ชุมชน และเพื่อเสนอรูปแบบการเฝ้าระวังในสถานสงเคราะห์ ซึ่งผู้ป่วยจิตเวชกว่าร้อยละ
95 มีปัญหาในการสื่อสาร
วิธีการสอบสวนเริ่มจากการศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา โดยการค้นหาผู้ป่วย
ตามนิยามที่ตั้งขึ้นเพื่อค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ แบ่งเป็นระดับยืนยันและสงสัย แล้วนำข้อมูล
มาวิเคราะห์การกระจายตามลักษณะบุคคล เวลา สถานที่ การเก็บตัวอย่างอาหารและน้ำ
การสังเกตพฤติกรรมของผู้พักอาศัยในสถานสงเคราะห์ ในการควบคุมโรคมีการกำหนด
แนวทางการดูแลร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในด้านการรักษาพยาบาล การคัดกรอง
การควบคุมและป้องกันโรค
Autonomous CUP.indd 24 17/10/2554 9:31:27

26. 25
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
เนื่องจากผู้อาศัยมีปัญหาในการสื่อสารจึงได้มีการคัดกรองการตรวจเพาะเชื้อจาก
อุจจาระทุกคนจำนวน 498 ราย ผลพบยืนยันถึง 70 ราย โดยสามารถจำแนกเป็นผู้ป่วยที่
เข้ารับการตรวจที่โรงพยาบาลสนาม จำนวน 43 ราย คิดเป็นร้อยละ 61.43 ผู้ป่วยที่รับ
เข้านอนสังเกตอาการที่โรงพยาบาลสนาม/ส่งต่อรักษาโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
จำนวน 14 ราย คิดเป็นร้อยละ 20 ผู้ป่วยหนักที่รอดชีวิตหลังนอนห้อง ICU จำนวน 9 ราย
คิดเป็นร้อยละ 12.86 และเสียชีวิตด้วยโรคอหิวาตกโรค 4 ราย คิดเป็นร้อยละ 5.71 การใช้
norfloxacin ยังสามารถรักษาโรคได้ ถ้าควบคุมโรคไม่ดี จะมีการแพร่กระจายเชื้อออกไป
นอกพื้นที่ชุมชนใกล้เคียง
ซึ่งจากเหตุการณ์ดังกล่าว ทีมงานได้ทำการศึกษาและทบทวนเหตุการณ์ การระบาด
ของโรคอหิวาตกโรคที่สามารถดำเนินงานในรูปแบบทีมงานชุมชนเข้มแข็ง และก่อให้เกิด
การทำงานร่วมกันระหว่างภาคีเครือข่ายที่หลากหลายได้แก่ โรงพยาบาลค่ายสุรนารี
โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา โรงพยาบาลนครราชสีมา เทศบาลนครนครราชสีมา
ศูนย์ป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย (ปภ.5) สคร.5 และเครือข่าย CUP เมืองย่า 5 และ 6
ที่ร่วมกันดำเนินการควบคุมป้องกันโรคอหิวาตกโรคให้สามารถหยุดการระบาดลงได้อย่าง
รวดเร็ว เกิดแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงทั้งในภาคปกติผู้ป่วยนอก
และภาคสนาม ผู้ป่วยที่นอนสังเกตอาการใน 24 ชั่วโมงเพื่อแยกผู้ป่วยออกจากกลุ่มผู้รับ
สุขภาพดี และที่สำคัญก็คือ การที่ทีมงานได้เข้าไปสัมผัสกับวิถีชีวิตของผู้ด้อยโอกาส
ในสถานสงเคราะห์คนไร้ที่พึ่งบ้านเมตตา ได้เห็นภาพความเอื้ออาทร ความเสียสละ และความ
เป็นมิตรที่มีให้กับกลุ่มผู้รับที่มีปัญหาทางจิตเวช ร้อยละ 95 ของกลุ่มผู้มีสุขภาพจิตปกติ ซึ่ง
”ถึงแม้เขาเหล่านี้จะไร้ญาติแต่ไม่ขาดมิตร” และเขาทั้งหลายยังคงได้รับมิตรภาพอันดีจาก
ผู้ดูแลที่มีความเสียสละและอุทิศตนในการดูแลเขาอย่างจริงใจ และที่สำคัญรัฐบาลก็ยัง
ให้ความสำคัญและสนับสนุนงบประมาณในการดูแลกลุ่มด้อยโอกาสที่พิสูจน์สถานะยัง
ไม่ได สิ่งที่ได้จากการเรียนรู้ในครั้งนี้ถือว่ายิ่งใหญ่มาก คือ การประสานงานผสานใจ โดยยึด
“3 กลยุทธ์หลักในการดำเนินงาน” คือ “รู้เร็ว รู้ทัน และป้องกันรวดเร็ว” ทำให้สามารถ
ดำเนินการป้องกันและควบคุมโรคอหิวาตกโรคให้หยุดลงได้อย่างรวดเร็ว ยึดหลักการ
Autonomous CUP.indd 25 17/10/2554 9:31:27

27. 26
Autonomous CUP
เขตนครชัยบุรินทร์
ทำงานร่วมกันระหว่างเจ้าหน้าที่ภายนอก (หน่วยงานที่ดูแลช่วยเหลือ) กับผู้ดูแลภายใน
(เจ้าหน้าที่บ้านเมตตา) จนก่อให้เกิด”หลักการทำงาน 4 S” คือ Smile (ยิ้มแย้มแจ่มใส)
Smart (มั่นใจ) Skill (ใฝ่รู้) Speed (สู้งานทำงานทันเวลา) ซึ่งไม่ว่างานจะหนักหรือเบา ก็อาสา
ทำด้วยใจ ซึ่งเป็นสิ่งที่สามารถผลักดันให้งานระบาดวิทยาในชุมชนได้ดำเนินและพัฒนา
ก้าวหน้าอย่างต่อเนื่องต่อไป
....การจัดระบบบริการสุขภาพโดยรวมของ
เครือข่ายบริการปฐมภูมิภาคท้องถิ่น
ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลเมืองชัยภูมิ
นายกเทศมนตรีเป็นประธานเครือข่ายบริการปฐมภูมิ เทศบาลเมืองชัยภูมิพัฒนา
ตัวเองจากงานรักษาพยาบาล เป็น 1 CUP 3 PCUหรือศูนย์บริการสาธารณสุข ในเขตเทศบาล
CUP คลินิกชุมชนอบอุ่นเทศบาลเมืองชัยภูมิ มีแพทย์ประจำที่หน่วยคลินิกชุมชนอบอุ่น
1 ท่าน มีหน่วยบริการรับส่งต่อมีทั้งรัฐบาลและเอกชน สามารถส่งต่อผู้ป่วยรับบริการขั้นสูง
ได้เลย คลินิกทันตกรรมเอกชนร่วมบริการ การตรวจทางห้องปฏิบัติการประสานงานกับ
โรงพยาบาลศูนย์ชัยภูมิ และสามารถตรวจได้เองเบื้องต้นเนื่องจากที่ตั้งศูนย์บริการ
สาธารณสุขแห่งที่ 2 ตั้งอยู่ใกล้โรงพยาบาลศูนย์ชัยภูมิทำให้คนไข้ไม่นิยมใช้บริการ
จึงได้หาจุดที่ตั้งแห่งที่ 3 บริเวณจุดกึ่งกลางเมือง กลางคืนเป็นถนนคนเดิน เพื่อตอบสนอง
ความต้องการของชุมชน บริการโดยแพทย์ช่วงนอกเวลา ในเวลาบริการโดยพยาบาล
เวชปฏิบัติทั่วไป การจัดบริการโดยรวมคล้ายกับรูปแบบศูนย์แพทย์ชุมชนอื่นๆ แต่เน้น
มีแพทย์นอกเวลาวันจันทร์-ศุกร์ วันเสาร์-อาทิตย์ ครึ่งวัน
จากการวินิจฉัยชุมชนพบประชาชนในเทศบาลส่วนหนึ่งมีปัญหาด้านเศรษฐานะ
อยู่ในชุมชนแออัด มีปัญหาทั้งเรื่องยาบ้า หญิงขายบริการ การพนัน ส่งผลต่อการเข้าถึง
Autonomous CUP.indd 26 17/10/2554 9:31:27