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Aspirazione tracheale 2013

Il documento tratta l'aspirazione tracheale, descrivendo la procedura, le sue indicazioni, controindicazioni e complicanze. Viene enfatizzata l'importanza di tecniche asettiche e dell'iperossigenazione per minimizzare i rischi e migliorare i risultati. Infine, si offrono raccomandazioni specifiche per l'implementazione della procedura nei pazienti con vie aeree artificiali.

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L’aspirazione tracheale Dalla metodica sulle vie aeree naturali ai sistemi chiusi nei pazienti con vie aeree artificiali Stefano Bambi Terapia Intensiva di Emergenza, DEAa – AOU Careggi C A R E
Di cosa parleremo • Definizione • Scopi • Tipologie di sistemi/materiali • Indicazioni • Controindicazioni • Tecnica di esecuzione (filmato) • Possibili eventi avversi • Accorgimenti
Aspirazione tracheale - definizione • Inserzione di un catetere da aspirazione attraverso la trachea per aspirare secrezioni accumulate o materiali/corpi estranei AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
Circuito di aspirazione
Sistema di aspirazione aperto
Cateteri da aspirazione Misure dei cateteri in French (Charrier). (range 12- 16) General- mente ch 14
Matraccio per broncoaspirato
Gestire la pressione di aspirazione • La quota di pressione negativa esercitata dovrebbe esser tra 100 e 150 mmHg (variazione in letteratura) • Per aggiustare la pressione di aspirazione: 1. Aprire l’aspirazione 2. Occludere il foro terminale del tubo di aspirazione 3. Girare la manopola fino a ottenere 100-150 mmHg Regolazioni di aspirazione tra 40 e 200 mmHg producono flussi tra 10 e 30 lt/m’ 100-150 mmHg corrispondono a 130-200 Hpa circa 1 mmHg = 133,322 Pa
Quanti tipi di aspirazione tracheale?
Aspirazione nasotracheale - definizione • Inserzione di un catetere da aspirazione attraverso il passaggio nasale e il faringe, nella trachea (senza tubo o tracheostomia, sebbene possa essere usata una cannula nasofaringea) per aspirare secrezioni accumulate o materiali/corpi estranei AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
Aspirazione nasotracheale - descrizione • Viene praticata per rimuovere saliva, secrezioni polmonari, sangue, vomito, e altri corpi estranei dalla trachea e dalla zona nasofaringea, che non possono esser rimossi dalla tosse spontanea del pz o da procedure meno invasive • L’ANT viene usata per mantenere la pervietà delle vie aeree assicurando ossigenazione e ventilazione adeguata, e per evitare l’intubazione al solo scopo di rimuovere secrezioni AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
Aspirazione NT – pressioni di aspirazione • L’aspirazione avviene applicando pressioni subatmosferiche a un catetere flessibile, sterile, con più fori, solo durante il suo ritiro dalle vie aeree • Le pressioni di aspirazioni appropriate sono – Neonati: 60-80 mm Hg – Infanti: 80-100 mm Hg – Bambini: 100-120 mm Hg – Adulti: 100-150 mm Hg • Le pressioni negative non dovrebbero eccedere i 150 mm Hg • Pressioni più elevate possono causare trauma, ipossiemia e atelectasie AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
Aspirazione NT – Indicazioni • Necessità di mantenere le vie aeree pervie e rimuovere saliva, secrezioni polmonari, vomito, sangue, o materiale estraneo dalla trachea in presenza di – Incapacità a rimuovere le secrezioni quando udibili o chiara evidenza di secrezioni nelle vie aeree principali/centrali a dispetto degli sforzi massimali di tosse del pz. Questa condizione è evidenziata da • Secrezioni visibili nelle vie aeree • Gorgoglii grossolani, ronchi o ridotti suoni polmonari • Sensazione di secrezioni nel torace (aumento di fremito tattile) • Sospetta aspirazione di secrezioni gastriche o delle vie aeree superiori • Aumento del lavoro respiratorio clinicamente apparente • Peggioramento dell’EGA (ipossiemia, ipercapnia) • Atelectasie o consolidamenti all’Rx torace per ritenzione di secrezione • Agitazione AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
Aspirazione NT – Indicazioni • Necessità di mantenere le vie aeree pervie e rimuovere saliva, secrezioni polmonari, vomito, sangue, o materiale estraneo dalla trachea in presenza di – Necessità di stimolare la tosse o per tosse inefficace – Per ottenere campioni per esami microbiologici e/o citologici AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
Matraccio per broncoaspirato
Aspirazione NT – Controindicazioni • Passaggio nasale chiuso • Sanguinamento nasale • Epiglottite o croup • Trauma acuto cranico, faciale, o del collo • Coagulopatie o disordini della coagulazione • Laringospasmo • Infezioni del tratto respiratorio superiore • Chirurgia tracheale • Chirurgia gastrica con anastomosi alte • IMA • Broncospasmo AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
Aspirazione NT – Complicanze (I) • Trauma meccanico – Lacerazione dei turbinati nasali – Perforazione del faringe – Irritazione/sanguinamento nasale – Tracheiti – Emorragia delle mucose – Edema dell’uvula • Ipossia/ipossiemia • Aritmie/arresto cardiaco • Bradicardia • Ipertensione • Ipotensione • Arresto respiratorio • AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
Aspirazione NT – Complicanze (II) • Stimolo dei riflessi protettivi/vomito • Laringospasmo • Broncostrizione/broncospasmo • Discomfort e dolore • Infezioni nosocomiali • Atelectasie • Indirizzamento errato del catetere • Aumento della PIC – Emorragia intraventricolare – Esacerbazione dell’edema cerebrale • Pneumotorace AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
Limitazioni dell’aspirazione NT • Metodica alla cieca con i rischi che ne conseguono • I rischi aumentano nel pz non cooperante o combattivo • La durata dell’aspirazione o dell’applicazione di pressione subatmosferica dovrebbe essere < 15 secondi • Esistono controversie sul possibile uso eccessivo di questa metodica AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
Valutazione degli esiti attesi per l’aspirazione NT • Miglioramento dei suoni polmonari • Rimozione delle secrezioni • Miglioramento dei dati EGA o dell’SpO2 • Riduzione del lavoro respiratorio (ridotta FR, ridotta dispnea) AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
Monitoraggio prima, durante e dopo l’ANT • Suoni polmonari • Colorito cutaneo • Frequenza e pattern respiratorio • FC, aritmie, ECG se disponibile • Colore, consistenza e volume delle secrezioni • Presenza di sanguinamento o evidenza di trauma fisico • Risposta soggettiva, incluso il dolore • Tosse • Ossigenazione (Spo2) • PIC (se presente equipaggiamento) • PA (se presente equipaggiamento) • Laringospasmo AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
Cosa c’è di nuovo? NJR Medical | The No-Bite V™ - Suction Device
Aspirazione tracheale da tubo endotracheale o tracheostomia • Mantenere la pervietà delle vie aeree artificiali • Migliorare lo scambio dei gas • Ridurre le resistenze delle vie aeree • Ridurre il rischio di infezione rimuovendo secrezioni dalla trachea e dai bronchi principali • Ottenere campioni di secrezioni per esami di laboratorio AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
Aspirazione superficiale vs profonda AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010 Respir Care 2010;55(6):758 –764
Quante volte aspiriamo i nostri pazienti? Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
Indicazioni all’aspirazione tracheale nelle vie aeree artificiali (I) • Secrezioni nelle vie aeree artificiali • Sospetta aspirazione di secrezioni gastriche o delle vie aeree superiori • Auscultazione di suoni polmonari avventizi su trachea e/o bronchi principali • Aumento di pressioni di picco nel pz in VM • Aumento di FR e/o tosse frequente • Graduale riduzione di PaO2, SaO2, o SpO2 • Comparsa improvvisa di distress respiratorio quando vi siano dubbi sulla pervietà delle vie aeree • ↓ o ↑ della FC • ↓ o ↑ della PA • ↓ o ↑ della FR • Rumori espiratori prolungati • Respirazione rumorosa AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
Indicazioni all’aspirazione tracheale nelle vie aeree artificiali (II) • L’aspirazione dovrebbe essere eseguita solo su indicazioni cliniche e non routinariamente a intervalli fissi • L’iperossigenazione dovrebbe esser eseguita prima e dopo la procedura sempre, sia con sistema di aspirazione chiuso che aperto • L’aspirazione è una procedura necessaria per i pz con vie aeree artificiali. Se esistono indicazioni cliniche , non ci sono controindicazioni assolute a procedere • In condizioni in cui lo sviluppo di complicanze da aspirazione sarebbe scarsamente tollerato dal pz, dovrebbe esserci forte evidenza di indicazione clinica a procedere alla aspirazione AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
Esistono controindicazioni? AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010 Respir Care 2010;55(6):758 –764
Alcuni elementi di sicurezza (I) • L’instillazione di SF nelle vie aeree prima dell’aspirazione contribuisce alla colonizzazione delle basse vie aeree e alla polmonite nosocomiale • La tecnica asettica della procedura è elemento essenziale • Il ∅ del catetere da aspirazione deve esser < ½ del ∅ della via aerea artificiale per minimizzare la P neg nelle vie aeree e la possibile ↓ della PaO2
Alcuni elementi di sicurezza (II) • Durata dell’aspirazione – Il raddoppio del periodo di aspirazione potrebbe raddoppiare la ↓ della PaO2 – Le lesioni tracheali possono esser correlate assieme a altri fattori al tempo di applicazione dell’aspirazione – Durata di aspirazione suggerita: < 10-15 sec • È possibile che frequenti aspirazioni producano aumento del rischio di danno traumatico alla mucosa
Alcuni elementi di sicurezza (III) • L’efficacia di qualsiasi tecnica di preossigenazione può essere influenzata da – Condizioni individuale del pz – Durata di aspirazione – Pressione negativa di aspirazione – Flusso di aspirazione e rapporto tra ∅ del catetere e ∅ del lume della via aerea • L’iperossigenazione prima dell’aspirazione può minimizzare l’induzione di ipossiemia • Alcuni ricercatori suggeriscono iperossigenazione + iperinflazione
Alcuni elementi di sicurezza (IV) • L’iperossigenazione prima dell’aspirazione viene praticata nella maggior parte dei protocolli di ricerca con FiO2 0.1 – La ricerca non dà risultati conclusivi circa il livello da raggiungere per contrastare l’ipossiemia in gruppi diversi di pz – Nei BPCO elevati livelli d O2 possono non esser tollerati • Un tempo di washout fino a 2 m’ può necessitare per raggiungere livelli di O2 arrichito nel pz col ventilatore (spazio morto) – Nuovi modelli di ventilatori compensano lo spazio morto dei tubi, riducendo il tempo di raggiungimento di elevate FiO2 per il pz
Alcuni elementi di sicurezza (V) • L’iperinflazione può determinare effetti avversi in alcuni pz: quindi assessment individualizzato • L’iperinflazione può avere conseguenze clinicamente importanti in pz – con PIC elevata – post interventi di CCH e/o chirurgia vascolare – con instabilità emodinamica • Possibile insorgenza di dispnea a seguito di iperinflazione con alti tidal volume (es. 900cc)
Alcuni elementi di sicurezza (VI) • L’utilizzo di un ventilatore automatico per iperossigenazione/iperinflazione prima dell’aspirazione determina meno effetti emodinamici rispetto alla ventilazione manuale • Sequenze ripetute di iperinflazione/aspirazione possono determinare alterazioni significative in PAM, GC, e FC, e dovrebbero esser limitati a casi necessari per la pervietà delle vie aeree – Alterazioni identificate con 3 sequenze iperinflazione/aspirazione – Alcuni ricercatori raccomandano di non superare i 2 passaggi iperinflazione/aspirazione per sessione • L’iperinflazione con maggiori volumi di gas si associa a potenziali difficoltà – Alcuni autori suggeriscono l’utilizzo di volumi tidal tarati sulla taglia del pz
Raccomandazioni (I) 1. L’aspirazione dovrebbe esser praticata solo se presenti indicazioni dopo completa valutazione del paziente – Valutazione individualizzata prima, e monitoraggio durante e dopo la procedura – Incoraggiare il pz a tossire, se in grado, per smuovere le secrezioni 1. A causa dei rischi associati, sono richiesti adeguati skills e delicatezza nella procedura 2. Non instillare NaCl 0.9% prima del’aspirazione – L’idratazione adeguata è un sistema per facilitare la rimozione delle secrezioni
Attenzione! AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010 Respir Care 2010;55(6):758 –764
Raccomandazioni (II) 4. L’aspirazione nei pz adulti ospedalizzati con vie aeree artificiali dovrebbe esser praticata con tecnica asettica 5. La misura dei cateteri da aspirazione non dovrebbe occupare più di metà del ∅ delle vie aeree per evitare maggiori P negative e minimizzare le cadute della PaO2 6. L’opinione di esperti suggerisce tempi di aspirazioni non superiori a 10-15 sec 7. Alcune forme di iperossigenazione possono minimizzare l’ipossiemia potenziali nei pz adulti ospedalizzati
Raccomandazioni (III) 8. L’uso di TV tarati sulla taglia del pz possono assistere nel minimizzare le difficoltà potenziali 9. Durante l’iperossigenazione, permettere il tempo per far sì che l’aria iperarricchita di O2 (in genere FiO2 1) attraversi i tubi del ventilatore e raggiunga il pz 10.Un ventilatore automatico dovrebbe essere usato al posto della ventilazione manuale per l’iperossigenazione per ridurre le alterazioni emodinamiche 11. Utilizzare massimo 2 passaggi per sessione di aspirazione
Raccomandazioni (IV) 12.Assessment individualizzati e complessivi sui pz sono richiesti quando si pianificano gli interventi di aspirazione. L’iperinflazione può avere implicazioni cliniche per i pz con elevata PIC, postoperati di CCH e CH vascolare, o per quelli con instabilità emodinamica 13.Modificare le attività e dilazionare gli interventi che sono noti per incrementare la PIC media o la PAM oltre 10 minuti di intervallo. Se possibile dilazione e non concentrare le attività contemplate dai piani assistenziali
Aspirazione nel pz con lesioni craniche (I) • Aumenti cumulativi di PIC (media), PAM, e PPC, nel pz con trauma cranico acuto sono associati con ogni sequenza consecutiva di aspirazione • Procedure di aspirazioni ripetute aumentano la PIC media nel trauma cranico acuto adulto – quindi 3 passaggi sono potenzialmente meno sicuri che 2
Aspirazione nel pz con lesioni craniche (II) • Studi riportano ritardi fino a 10 m’per il ritorno ai valori di base emodinamici e neurologici a seguito di aspirazione – Necessità di pianificare per dilazionare interventi e attività che sono note per elevare valori di PAM o PIC oltre i 10 m’ – Necessità di individualizzare e scaglionare il nursing • Pz con trauma cranico chiuso severo, che rispondono all’aspirazione con pattern di PIC a picchi, sono a rischio di periodi di ipertensione intracranica durante l’aspirazione
Aspirazione nel pz con lesioni craniche (III) • Dato il rischio di effetti dannosi a seguito di aspirazione, questa dovrebbe esser praticata solo su indicazione, e non schedulata – Valutazione emodinamica e neurologica per minimizzare gli effetti • Ricerche riportano alterazioni di PIC meno drammatiche se usati brevi periodi di iperventilazione per mantenere ipocapnia sistemica – Non chiaro il ruolo dell’ipocapnia sulle regioni ischemiche cerebrali – Rischio di vasocostrizione con ↓ flusso ematico cerebrale a livelli di pericolo per l’integrità cerebrale
Follow up post aspirazione AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010 Respir Care 2010;55(6):758 –764
Complicanze associate all’aspirazione delle vie aeree artificiali • Arresto respiratorio • Arresto cardiaco • Aritmie • Ipertensione/ipotensione • ↓ della SvO2 • ↑ della PIC • Broncospasmo • Emorragia o sanguinamento polmonare • Danno della mucosa tracheale (perdita di epitelio, iperemia, perdita di ciglia, edema) avvengono quando il tessuto è aspirato nei buchi del catetere. Queste aree di danno ↑ il rischio di infezioni e sanguinamento AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
Accorgimenti nell’aspirazione di vie aeree artificiali • Utilizzo di cateteri con punte speciali, ↓ livelli di pressione di aspirazione, pressioni di aspirazione intermittenti, riducono il danno della mucosa tracheale da aspirazione • Drenaggio posturale e percussione possono migliorare la mobilizzazione delle secrezioni dalle piccole alle grandi vie aeree in patologie con ampia produzione di muco (es. bronchiti, fibrosi cistica…) • Adeguata idratazione sistemica e umidificazione supplementare dei gas riscaldati per facilitare la rimozione delle secrezioni ispessite/secche • Il catetere da aspirazione non dovrebbe esser + largo di ½ ∅ della via aerea artificiale AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
Sistema di aspirazione tracheale aperto
Sistema chiuso - caratteristiche • Definito anche “in-line suctioning” • Permette il mantenimento di ossigenazione e dei supporti ventilatori, quando ↑ di O2 o di PEEP sono richiesti durante VM • Riduce il rischio di aerosolizzazione delle secrezioni durante la tosse indotta dall’aspirazione • Da considerare in pz – che sviluppano instabilità cardiopolmonare con la tecnica aperta di aspirazione – con ↑ livelli di PEEP (es. > 10 cmH2O) e/o ↑ di FiO2 (> 0.8) – con secrezioni visibilmente ematiche – con TBC attiva (certa o sospettata) AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
Aspirazione: sistema chiuso Al tubo o tracheostomia Al ventilatore All’aspiratore
Sistema di aspirazione tracheale chiuso
Sistema di aspirazione chiuso
Sistemi per aspirazione chiusa
Sistema di aspirazione chiuso
Sistema di aspirazione chiuso
Sistema di aspirazione chiuso
Metanalisi sistema chiuso vs sistema aperto (CCM 2007) (I) • Revisione sistematica su 15 articoli inclusi • Effetti su incidenza VAP Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
Metanalisi sistema chiuso vs sistema aperto (CCM 2007) (II) • Effetti sulla mortalità Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
Metanalisi sistema chiuso vs sistema aperto (CCM 2007) (III) • Effetti sulla pressione arteriosa media Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
Metanalisi sistema chiuso vs sistema aperto (CCM 2007) (IV) • Effetti sulla SaO2 Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
Metanalisi sistema chiuso vs sistema aperto (CCM 2007) (V) • Effetti sulla FC Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
Metanalisi sistema chiuso vs sistema aperto (CCM 2007) (VI) • Effetti sulla tensione arteriosa O2 e sulla colonizzazione Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
Metanalisi sistema chiuso vs sistema aperto (CCM 2007) (VII) • Effetti sulla rimozione dei secreti e sui costi Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
Metanalisi sistema chiuso vs sistema aperto (CCM 2007) (VIII) Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
• 16 trials (1684 pz) inclusi su 51 lavori eligibili potenzialmente – Nessuna differenza in termini di rischio di VAP (11 trials; RR 0.88; 95% CI 0.70-1.12) – Nessuna differenza in termini di mortalità (5 trials; RR 1.02; 95% CI 0.84 - 1.23) – Nessuna differenza in termini di durata degenza in ICU (2 trials; WMD 0.44; 95% CI -0.92 - 1.80) – Il sistema chiuso determina quote più alte di colonizzazione batterica (5 trials; RR 1.49; 95% CI 1.09 - 2.03) Subirana M, Solà I, Benito S. Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD004581. DOI: 10.1002/14651858.CD004581.pub2. Revisione sistematica Cochrane sistema chiuso vs sistema aperto
Metanalisi sistema chiuso vs sistema aperto (BJA 2008) • Medesime conclusioni dei risultati appena succitati… • …con l’aggiunta del rilievo di aumento dei gg di VM per il sistema chiuso rispetto a quello aperto (WMD: 0.65 gg, 95% CI 0.28–1.03) Siempos et al Closed tracheal suction systems for prevention of ventilator-associated pneumonia; Br J Anaesth 2008; 100: 299–306
Quando cambiare il circuito di aspirazione chiuso? (I) • RCT su sicurezza e costo del cambio del sistema quotidiano vs al bisogno (rottura, o catetere visibilmente sporco) • 512 pz adulti, in ICU, in VM > 12 ore • Cambi medi: 4 nei pz schedulati vs 0.4 nei pz al bisogno per persona (p<0.001) • Costi 11016$ negli “schedulati” vs 837$ negli “al bisogno” • Nessuna differenza tra gruppo “al bisogno” e gruppo “schedulati”per – VAP (14.7% vs 14.8%, p=0.97) – Episodi VAP/1000 gg-ventilatore (25.8 vs27.5, p = 0.8) – VAP in pz con VM>7 gg (50% vs 63%, p = 0.2) – Durata di VM (5.7 vs 5.4 gg, p = 0.7) – Lunghezza di degenza ospedaliera (14.4 vs 14.7 gg, p = 0.8)Kollef MH, Prentice D, Shapiro SD, et al. Mechanical ventilation with or without daily changes of in­line suction catheters. Am J Respir Crit Care Med 1997 Aug;156:466–72.
Quando cambiare il circuito di aspirazione chiuso? (II) • Analisi costo-efficacica su sicurezza e costo del cambio del sistema settimanale vs quotidiano; • Studio coorte – prospettico su pz in MICU in 3 mesi di osservazione controllo (146 pz), e 3 mesi identici dell’anno seguente osservazione su trattamento(143 pz);1997-98 • 2 VAP nel gruppo di controllo vs 0 nel gruppo trattamento (quota di VAP 0.19 vs 0; p=0.5) • La minor LOS e le minor riammissioni nel gruppo trattamento, non statisticamente significative • Frequenza di batteriemia non differente nei 2 gruppi • Costi totali per ILSC sono stati $1.330,25 per cambi settimanali, e $6.025,80 per cambi quotidiani Stoller et alWeekly versus daily changes of in-line suction catheters: impact on rates of ventilator-associated pneumonia and associated costs. Respiratory Care 2003; 48(5): 494-499
Update 2010 AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010 Respir Care 2010;55(6):758 –764
ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE ARTIFICIALI Descrizione della procedura
Materiale Sistema di aspirazione aperto • Sistema di aspirazione, con tubi • catetere di aspirazione con ∅ ≤ alla metà di quello interno della via aerea artificiale per evitare pressioni negative maggiori • Cannula di Yankeur • Acqua o SF sterile • Guanti sterili (consigliate 2 persone) • Pallone di ambu + O2 + maschere • Occhiali protettivi e maschera Sistema di aspirazione chiuso • Sistema di aspirazione, con tubi • Cannula di Yankeur • Acqua o SF sterile • Guanti sterili (consigliate 2 persone) • Pallone di ambu + O2 + maschere • Occhiali protettivi e maschera (se richiesto)
Procedura – aspirazione (I) • Questa procedura non comporta specifici dubbi nel pz con lesioni encefaliche • È consigliato 2 operatori per assicurare l’integrità delle vie aeree • Valuta la necessità di aspirazione: – Rumori grossolani respiratori nelle vie aeree – Ridotti/assenti rumori respiratori – Tosse spontanea – Secrezioni visibili o udibili nelle vie aeree – Aumento dello sforzo respiratorio – Peggioramento della saturazione o della PaO2 – Mantenimento della pervietà delle vie aeree – Raccolta dell’escreato per esami – Stimolo del riflesso della tosse nel pz incosciente – Aumento di pressione nelle vie aeree – Se il pz è capace di tossire per espellere le secrezioni,
Procedura – aspirazione (II) • Complicanze potenziali dell’aspirazione – Ipossiemia – Aritmie – Trauma alla mucosa tracheale – Estubazione/decannulazione accidentale – Migrazione del tubo – Ansia del pz • Aspirazioni ripetute, inserzione vigorosa, livello di aspirazione applicato e aspirazione continua o intermittente possono contribuire al danno dei tessuti tracheali • Non vi sono chiare raccomandazioni circa la pressione da esercitare
Procedura – aspirazione (III) • Assicurare l’accessibilità dei tubi e che il sistema sia funzionante • Durante la procedura monitorare: – SpO2 (dove disponibile ossimetro) – stato respiratorio ( es. colorito, espansione toracica, e inspirazione) – emodinamica (se presente monitoraggio in continuo) • Raccomandati 2 passaggi al massimo • Raccomandato tempo massimo 10-15 secondi
Procedura – aspirazione (IV) Sistema aperto • Preossigenare il pz (se ventilato, mediante il ventilatore) • Aprire i guanti sterili e il pacchetto del sondino sterile • Lavaggio mani, indossare i guanti sterili • Mantenere tecnica asettica (con la mano designata all’aspirazione) durante tutta la procedura • Deconnettere il catetermount o la maschera per trachesotomia e posizionarlo su telo monouso • Inserire il sondino delicatamente nel tubo fino ad avvertire resistenza. Non applicare aspirazione mentre si inserisce il sondino
Procedura – aspirazione (V) Sistema aperto • Ritirare il sondino gentilmente (mentre si applica aspirazione), terminando la procedura entro 10-15 secondi • Riconnettere il mount o la maschera • Assicurare il riposo adeguato del pz tra una aspirazione e l’altra, come clinicamente indicato • Documentare quota, colore, viscosità delle secrezioni • Aspirazione delle secrezioni del cavo orale e faringee • Lavaggio dei tubi con acqua sterile o SF sterile • Igiene del cavo orale
Procedura – aspirazione (VI) Sistema chiuso • Preossigenare il pz (se ventilato, mediante il ventilatore) • Lavaggi mani • Indossare guanti non sterili • Aspirare le secrezioni orofaringee e rimuovere ogni aspirato da sopra la cuffia • Rimuovere l’hub sul terminale del sistema chiuso di aspirazione • Attaccare il tubo al sistema chiuso di aspirazione • Inserire il catetere da aspirazione delicatamente nel tubo fino a sentire resistenza. Non applicare aspirazione mentre si inserisce il sondino
Procedura – aspirazione (VII) Sistema chiuso • Ritirare il sondino gentilmente (mentre si applica aspirazione), terminando la procedura entro 10-15 secondi • Usando acqua o SF sterile, da attaccare al port sul sistema chiuso lavare i tubi di aspirazione • Assicurare il riposo adeguato del pz tra una aspirazione e l’altra, come clinicamente indicato • Documentare quota, colore, viscosità delle secrezioni • Aspirazione delle secrezioni del cavo orale e faringee • Igiene del cavo orale
Procedura – aspirazione (VIII) Osservazioni/raccomandazioni • Cateteri con più fori riducono il rischio di lesione alle mucose • I sistemi chiusi sono sicuri ed efficaci e non determinano bruschi cali in pressione negativa delle vie aeree • Avanzare il sondino nella carena fino a sentire resistenza o stimolare la tosse • L’instillazione di SF prima dell’aspirazione si associa con ritardo del recupero nell’ossigenazione, peggiora la SaO2 e i risultati dell’EGA, spinge i batteri più in profondità nei polmoni e aumenta il rischio di polmoniti
Procedura – aspirazione (IX) Osservazioni/raccomandazioni • L’iperossigenazione, può potenzialmente minimizzare l’ipossiemia indotta • La preossigenazione, l’iperossigenazione e iperventilazione riducono significativamente l’ipossiemia indotta da aspirazione • L’iperinflazione causa cambiamenti emodinamici significativi in PAM, GC e FC • L’iperinflazione/aspirazione può avere implicazioni cliniche in pazienti con ↑ PIC, che sono postoperatori, a seguito di chirurgia vascolare, cardiochirurgia o per pz emodinamicamente instabili
Aspirazione nella tracheostomia
Grazie per l’attenzione

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Aspirazione tracheale 2013

  • 1.
    L’aspirazione tracheale Dalla metodicasulle vie aeree naturali ai sistemi chiusi nei pazienti con vie aeree artificiali Stefano Bambi Terapia Intensiva di Emergenza, DEAa – AOU Careggi C A R E
  • 2.
    Di cosa parleremo •Definizione • Scopi • Tipologie di sistemi/materiali • Indicazioni • Controindicazioni • Tecnica di esecuzione (filmato) • Possibili eventi avversi • Accorgimenti
  • 3.
    Aspirazione tracheale - definizione •Inserzione di un catetere da aspirazione attraverso la trachea per aspirare secrezioni accumulate o materiali/corpi estranei AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
    Cateteri da aspirazione Misuredei cateteri in French (Charrier). (range 12- 16) General- mente ch 14
  • 7.
  • 8.
    Gestire la pressionedi aspirazione • La quota di pressione negativa esercitata dovrebbe esser tra 100 e 150 mmHg (variazione in letteratura) • Per aggiustare la pressione di aspirazione: 1. Aprire l’aspirazione 2. Occludere il foro terminale del tubo di aspirazione 3. Girare la manopola fino a ottenere 100-150 mmHg Regolazioni di aspirazione tra 40 e 200 mmHg producono flussi tra 10 e 30 lt/m’ 100-150 mmHg corrispondono a 130-200 Hpa circa 1 mmHg = 133,322 Pa
  • 9.
    Quanti tipi diaspirazione tracheale?
  • 10.
    Aspirazione nasotracheale - definizione •Inserzione di un catetere da aspirazione attraverso il passaggio nasale e il faringe, nella trachea (senza tubo o tracheostomia, sebbene possa essere usata una cannula nasofaringea) per aspirare secrezioni accumulate o materiali/corpi estranei AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
  • 11.
    Aspirazione nasotracheale - descrizione •Viene praticata per rimuovere saliva, secrezioni polmonari, sangue, vomito, e altri corpi estranei dalla trachea e dalla zona nasofaringea, che non possono esser rimossi dalla tosse spontanea del pz o da procedure meno invasive • L’ANT viene usata per mantenere la pervietà delle vie aeree assicurando ossigenazione e ventilazione adeguata, e per evitare l’intubazione al solo scopo di rimuovere secrezioni AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
  • 12.
    Aspirazione NT –pressioni di aspirazione • L’aspirazione avviene applicando pressioni subatmosferiche a un catetere flessibile, sterile, con più fori, solo durante il suo ritiro dalle vie aeree • Le pressioni di aspirazioni appropriate sono – Neonati: 60-80 mm Hg – Infanti: 80-100 mm Hg – Bambini: 100-120 mm Hg – Adulti: 100-150 mm Hg • Le pressioni negative non dovrebbero eccedere i 150 mm Hg • Pressioni più elevate possono causare trauma, ipossiemia e atelectasie AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
  • 13.
    Aspirazione NT –Indicazioni • Necessità di mantenere le vie aeree pervie e rimuovere saliva, secrezioni polmonari, vomito, sangue, o materiale estraneo dalla trachea in presenza di – Incapacità a rimuovere le secrezioni quando udibili o chiara evidenza di secrezioni nelle vie aeree principali/centrali a dispetto degli sforzi massimali di tosse del pz. Questa condizione è evidenziata da • Secrezioni visibili nelle vie aeree • Gorgoglii grossolani, ronchi o ridotti suoni polmonari • Sensazione di secrezioni nel torace (aumento di fremito tattile) • Sospetta aspirazione di secrezioni gastriche o delle vie aeree superiori • Aumento del lavoro respiratorio clinicamente apparente • Peggioramento dell’EGA (ipossiemia, ipercapnia) • Atelectasie o consolidamenti all’Rx torace per ritenzione di secrezione • Agitazione AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
  • 14.
    Aspirazione NT –Indicazioni • Necessità di mantenere le vie aeree pervie e rimuovere saliva, secrezioni polmonari, vomito, sangue, o materiale estraneo dalla trachea in presenza di – Necessità di stimolare la tosse o per tosse inefficace – Per ottenere campioni per esami microbiologici e/o citologici AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
  • 15.
  • 16.
    Aspirazione NT – Controindicazioni •Passaggio nasale chiuso • Sanguinamento nasale • Epiglottite o croup • Trauma acuto cranico, faciale, o del collo • Coagulopatie o disordini della coagulazione • Laringospasmo • Infezioni del tratto respiratorio superiore • Chirurgia tracheale • Chirurgia gastrica con anastomosi alte • IMA • Broncospasmo AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
  • 17.
    Aspirazione NT –Complicanze (I) • Trauma meccanico – Lacerazione dei turbinati nasali – Perforazione del faringe – Irritazione/sanguinamento nasale – Tracheiti – Emorragia delle mucose – Edema dell’uvula • Ipossia/ipossiemia • Aritmie/arresto cardiaco • Bradicardia • Ipertensione • Ipotensione • Arresto respiratorio • AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
  • 18.
    Aspirazione NT –Complicanze (II) • Stimolo dei riflessi protettivi/vomito • Laringospasmo • Broncostrizione/broncospasmo • Discomfort e dolore • Infezioni nosocomiali • Atelectasie • Indirizzamento errato del catetere • Aumento della PIC – Emorragia intraventricolare – Esacerbazione dell’edema cerebrale • Pneumotorace AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
  • 19.
    Limitazioni dell’aspirazione NT •Metodica alla cieca con i rischi che ne conseguono • I rischi aumentano nel pz non cooperante o combattivo • La durata dell’aspirazione o dell’applicazione di pressione subatmosferica dovrebbe essere < 15 secondi • Esistono controversie sul possibile uso eccessivo di questa metodica AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
  • 20.
    Valutazione degli esitiattesi per l’aspirazione NT • Miglioramento dei suoni polmonari • Rimozione delle secrezioni • Miglioramento dei dati EGA o dell’SpO2 • Riduzione del lavoro respiratorio (ridotta FR, ridotta dispnea) AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
  • 21.
    Monitoraggio prima, durantee dopo l’ANT • Suoni polmonari • Colorito cutaneo • Frequenza e pattern respiratorio • FC, aritmie, ECG se disponibile • Colore, consistenza e volume delle secrezioni • Presenza di sanguinamento o evidenza di trauma fisico • Risposta soggettiva, incluso il dolore • Tosse • Ossigenazione (Spo2) • PIC (se presente equipaggiamento) • PA (se presente equipaggiamento) • Laringospasmo AARC Clinical Practice Guideline Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update
  • 22.
    Cosa c’è dinuovo? NJR Medical | The No-Bite V™ - Suction Device
  • 23.
    Aspirazione tracheale datubo endotracheale o tracheostomia • Mantenere la pervietà delle vie aeree artificiali • Migliorare lo scambio dei gas • Ridurre le resistenze delle vie aeree • Ridurre il rischio di infezione rimuovendo secrezioni dalla trachea e dai bronchi principali • Ottenere campioni di secrezioni per esami di laboratorio AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
  • 24.
    Aspirazione superficiale vs profonda AARCClinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010 Respir Care 2010;55(6):758 –764
  • 25.
    Quante volte aspiriamoi nostri pazienti? Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
  • 26.
    Indicazioni all’aspirazione tracheale nellevie aeree artificiali (I) • Secrezioni nelle vie aeree artificiali • Sospetta aspirazione di secrezioni gastriche o delle vie aeree superiori • Auscultazione di suoni polmonari avventizi su trachea e/o bronchi principali • Aumento di pressioni di picco nel pz in VM • Aumento di FR e/o tosse frequente • Graduale riduzione di PaO2, SaO2, o SpO2 • Comparsa improvvisa di distress respiratorio quando vi siano dubbi sulla pervietà delle vie aeree • ↓ o ↑ della FC • ↓ o ↑ della PA • ↓ o ↑ della FR • Rumori espiratori prolungati • Respirazione rumorosa AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
  • 27.
    Indicazioni all’aspirazione tracheale nellevie aeree artificiali (II) • L’aspirazione dovrebbe essere eseguita solo su indicazioni cliniche e non routinariamente a intervalli fissi • L’iperossigenazione dovrebbe esser eseguita prima e dopo la procedura sempre, sia con sistema di aspirazione chiuso che aperto • L’aspirazione è una procedura necessaria per i pz con vie aeree artificiali. Se esistono indicazioni cliniche , non ci sono controindicazioni assolute a procedere • In condizioni in cui lo sviluppo di complicanze da aspirazione sarebbe scarsamente tollerato dal pz, dovrebbe esserci forte evidenza di indicazione clinica a procedere alla aspirazione AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
  • 28.
    Esistono controindicazioni? AARC ClinicalPractice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010 Respir Care 2010;55(6):758 –764
  • 29.
    Alcuni elementi disicurezza (I) • L’instillazione di SF nelle vie aeree prima dell’aspirazione contribuisce alla colonizzazione delle basse vie aeree e alla polmonite nosocomiale • La tecnica asettica della procedura è elemento essenziale • Il ∅ del catetere da aspirazione deve esser < ½ del ∅ della via aerea artificiale per minimizzare la P neg nelle vie aeree e la possibile ↓ della PaO2
  • 30.
    Alcuni elementi disicurezza (II) • Durata dell’aspirazione – Il raddoppio del periodo di aspirazione potrebbe raddoppiare la ↓ della PaO2 – Le lesioni tracheali possono esser correlate assieme a altri fattori al tempo di applicazione dell’aspirazione – Durata di aspirazione suggerita: < 10-15 sec • È possibile che frequenti aspirazioni producano aumento del rischio di danno traumatico alla mucosa
  • 31.
    Alcuni elementi disicurezza (III) • L’efficacia di qualsiasi tecnica di preossigenazione può essere influenzata da – Condizioni individuale del pz – Durata di aspirazione – Pressione negativa di aspirazione – Flusso di aspirazione e rapporto tra ∅ del catetere e ∅ del lume della via aerea • L’iperossigenazione prima dell’aspirazione può minimizzare l’induzione di ipossiemia • Alcuni ricercatori suggeriscono iperossigenazione + iperinflazione
  • 32.
    Alcuni elementi disicurezza (IV) • L’iperossigenazione prima dell’aspirazione viene praticata nella maggior parte dei protocolli di ricerca con FiO2 0.1 – La ricerca non dà risultati conclusivi circa il livello da raggiungere per contrastare l’ipossiemia in gruppi diversi di pz – Nei BPCO elevati livelli d O2 possono non esser tollerati • Un tempo di washout fino a 2 m’ può necessitare per raggiungere livelli di O2 arrichito nel pz col ventilatore (spazio morto) – Nuovi modelli di ventilatori compensano lo spazio morto dei tubi, riducendo il tempo di raggiungimento di elevate FiO2 per il pz
  • 33.
    Alcuni elementi disicurezza (V) • L’iperinflazione può determinare effetti avversi in alcuni pz: quindi assessment individualizzato • L’iperinflazione può avere conseguenze clinicamente importanti in pz – con PIC elevata – post interventi di CCH e/o chirurgia vascolare – con instabilità emodinamica • Possibile insorgenza di dispnea a seguito di iperinflazione con alti tidal volume (es. 900cc)
  • 34.
    Alcuni elementi disicurezza (VI) • L’utilizzo di un ventilatore automatico per iperossigenazione/iperinflazione prima dell’aspirazione determina meno effetti emodinamici rispetto alla ventilazione manuale • Sequenze ripetute di iperinflazione/aspirazione possono determinare alterazioni significative in PAM, GC, e FC, e dovrebbero esser limitati a casi necessari per la pervietà delle vie aeree – Alterazioni identificate con 3 sequenze iperinflazione/aspirazione – Alcuni ricercatori raccomandano di non superare i 2 passaggi iperinflazione/aspirazione per sessione • L’iperinflazione con maggiori volumi di gas si associa a potenziali difficoltà – Alcuni autori suggeriscono l’utilizzo di volumi tidal tarati sulla taglia del pz
  • 35.
    Raccomandazioni (I) 1. L’aspirazionedovrebbe esser praticata solo se presenti indicazioni dopo completa valutazione del paziente – Valutazione individualizzata prima, e monitoraggio durante e dopo la procedura – Incoraggiare il pz a tossire, se in grado, per smuovere le secrezioni 1. A causa dei rischi associati, sono richiesti adeguati skills e delicatezza nella procedura 2. Non instillare NaCl 0.9% prima del’aspirazione – L’idratazione adeguata è un sistema per facilitare la rimozione delle secrezioni
  • 36.
    Attenzione! AARC Clinical PracticeGuideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010 Respir Care 2010;55(6):758 –764
  • 37.
    Raccomandazioni (II) 4. L’aspirazionenei pz adulti ospedalizzati con vie aeree artificiali dovrebbe esser praticata con tecnica asettica 5. La misura dei cateteri da aspirazione non dovrebbe occupare più di metà del ∅ delle vie aeree per evitare maggiori P negative e minimizzare le cadute della PaO2 6. L’opinione di esperti suggerisce tempi di aspirazioni non superiori a 10-15 sec 7. Alcune forme di iperossigenazione possono minimizzare l’ipossiemia potenziali nei pz adulti ospedalizzati
  • 38.
    Raccomandazioni (III) 8. L’usodi TV tarati sulla taglia del pz possono assistere nel minimizzare le difficoltà potenziali 9. Durante l’iperossigenazione, permettere il tempo per far sì che l’aria iperarricchita di O2 (in genere FiO2 1) attraversi i tubi del ventilatore e raggiunga il pz 10.Un ventilatore automatico dovrebbe essere usato al posto della ventilazione manuale per l’iperossigenazione per ridurre le alterazioni emodinamiche 11. Utilizzare massimo 2 passaggi per sessione di aspirazione
  • 39.
    Raccomandazioni (IV) 12.Assessment individualizzatie complessivi sui pz sono richiesti quando si pianificano gli interventi di aspirazione. L’iperinflazione può avere implicazioni cliniche per i pz con elevata PIC, postoperati di CCH e CH vascolare, o per quelli con instabilità emodinamica 13.Modificare le attività e dilazionare gli interventi che sono noti per incrementare la PIC media o la PAM oltre 10 minuti di intervallo. Se possibile dilazione e non concentrare le attività contemplate dai piani assistenziali
  • 40.
    Aspirazione nel pzcon lesioni craniche (I) • Aumenti cumulativi di PIC (media), PAM, e PPC, nel pz con trauma cranico acuto sono associati con ogni sequenza consecutiva di aspirazione • Procedure di aspirazioni ripetute aumentano la PIC media nel trauma cranico acuto adulto – quindi 3 passaggi sono potenzialmente meno sicuri che 2
  • 41.
    Aspirazione nel pzcon lesioni craniche (II) • Studi riportano ritardi fino a 10 m’per il ritorno ai valori di base emodinamici e neurologici a seguito di aspirazione – Necessità di pianificare per dilazionare interventi e attività che sono note per elevare valori di PAM o PIC oltre i 10 m’ – Necessità di individualizzare e scaglionare il nursing • Pz con trauma cranico chiuso severo, che rispondono all’aspirazione con pattern di PIC a picchi, sono a rischio di periodi di ipertensione intracranica durante l’aspirazione
  • 42.
    Aspirazione nel pzcon lesioni craniche (III) • Dato il rischio di effetti dannosi a seguito di aspirazione, questa dovrebbe esser praticata solo su indicazione, e non schedulata – Valutazione emodinamica e neurologica per minimizzare gli effetti • Ricerche riportano alterazioni di PIC meno drammatiche se usati brevi periodi di iperventilazione per mantenere ipocapnia sistemica – Non chiaro il ruolo dell’ipocapnia sulle regioni ischemiche cerebrali – Rischio di vasocostrizione con ↓ flusso ematico cerebrale a livelli di pericolo per l’integrità cerebrale
  • 43.
    Follow up postaspirazione AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010 Respir Care 2010;55(6):758 –764
  • 44.
    Complicanze associate all’aspirazione dellevie aeree artificiali • Arresto respiratorio • Arresto cardiaco • Aritmie • Ipertensione/ipotensione • ↓ della SvO2 • ↑ della PIC • Broncospasmo • Emorragia o sanguinamento polmonare • Danno della mucosa tracheale (perdita di epitelio, iperemia, perdita di ciglia, edema) avvengono quando il tessuto è aspirato nei buchi del catetere. Queste aree di danno ↑ il rischio di infezioni e sanguinamento AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
  • 45.
    Accorgimenti nell’aspirazione di vieaeree artificiali • Utilizzo di cateteri con punte speciali, ↓ livelli di pressione di aspirazione, pressioni di aspirazione intermittenti, riducono il danno della mucosa tracheale da aspirazione • Drenaggio posturale e percussione possono migliorare la mobilizzazione delle secrezioni dalle piccole alle grandi vie aeree in patologie con ampia produzione di muco (es. bronchiti, fibrosi cistica…) • Adeguata idratazione sistemica e umidificazione supplementare dei gas riscaldati per facilitare la rimozione delle secrezioni ispessite/secche • Il catetere da aspirazione non dovrebbe esser + largo di ½ ∅ della via aerea artificiale AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
  • 46.
  • 47.
    Sistema chiuso -caratteristiche • Definito anche “in-line suctioning” • Permette il mantenimento di ossigenazione e dei supporti ventilatori, quando ↑ di O2 o di PEEP sono richiesti durante VM • Riduce il rischio di aerosolizzazione delle secrezioni durante la tosse indotta dall’aspirazione • Da considerare in pz – che sviluppano instabilità cardiopolmonare con la tecnica aperta di aspirazione – con ↑ livelli di PEEP (es. > 10 cmH2O) e/o ↑ di FiO2 (> 0.8) – con secrezioni visibilmente ematiche – con TBC attiva (certa o sospettata) AACN Procedure Manual for Critical Care. 2005 5° ed.
  • 48.
    Aspirazione: sistema chiuso Altubo o tracheostomia Al ventilatore All’aspiratore
  • 49.
  • 50.
  • 51.
  • 52.
  • 53.
  • 54.
  • 55.
    Metanalisi sistema chiusovs sistema aperto (CCM 2007) (I) • Revisione sistematica su 15 articoli inclusi • Effetti su incidenza VAP Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
  • 56.
    Metanalisi sistema chiusovs sistema aperto (CCM 2007) (II) • Effetti sulla mortalità Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
  • 57.
    Metanalisi sistema chiusovs sistema aperto (CCM 2007) (III) • Effetti sulla pressione arteriosa media Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
  • 58.
    Metanalisi sistema chiusovs sistema aperto (CCM 2007) (IV) • Effetti sulla SaO2 Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
  • 59.
    Metanalisi sistema chiusovs sistema aperto (CCM 2007) (V) • Effetti sulla FC Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
  • 60.
    Metanalisi sistema chiusovs sistema aperto (CCM 2007) (VI) • Effetti sulla tensione arteriosa O2 e sulla colonizzazione Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
  • 61.
    Metanalisi sistema chiusovs sistema aperto (CCM 2007) (VII) • Effetti sulla rimozione dei secreti e sui costi Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
  • 62.
    Metanalisi sistema chiusovs sistema aperto (CCM 2007) (VIII) Jorgerden et al . Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35:260–270
  • 63.
    • 16 trials(1684 pz) inclusi su 51 lavori eligibili potenzialmente – Nessuna differenza in termini di rischio di VAP (11 trials; RR 0.88; 95% CI 0.70-1.12) – Nessuna differenza in termini di mortalità (5 trials; RR 1.02; 95% CI 0.84 - 1.23) – Nessuna differenza in termini di durata degenza in ICU (2 trials; WMD 0.44; 95% CI -0.92 - 1.80) – Il sistema chiuso determina quote più alte di colonizzazione batterica (5 trials; RR 1.49; 95% CI 1.09 - 2.03) Subirana M, Solà I, Benito S. Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD004581. DOI: 10.1002/14651858.CD004581.pub2. Revisione sistematica Cochrane sistema chiuso vs sistema aperto
  • 64.
    Metanalisi sistema chiusovs sistema aperto (BJA 2008) • Medesime conclusioni dei risultati appena succitati… • …con l’aggiunta del rilievo di aumento dei gg di VM per il sistema chiuso rispetto a quello aperto (WMD: 0.65 gg, 95% CI 0.28–1.03) Siempos et al Closed tracheal suction systems for prevention of ventilator-associated pneumonia; Br J Anaesth 2008; 100: 299–306
  • 65.
    Quando cambiare ilcircuito di aspirazione chiuso? (I) • RCT su sicurezza e costo del cambio del sistema quotidiano vs al bisogno (rottura, o catetere visibilmente sporco) • 512 pz adulti, in ICU, in VM > 12 ore • Cambi medi: 4 nei pz schedulati vs 0.4 nei pz al bisogno per persona (p<0.001) • Costi 11016$ negli “schedulati” vs 837$ negli “al bisogno” • Nessuna differenza tra gruppo “al bisogno” e gruppo “schedulati”per – VAP (14.7% vs 14.8%, p=0.97) – Episodi VAP/1000 gg-ventilatore (25.8 vs27.5, p = 0.8) – VAP in pz con VM>7 gg (50% vs 63%, p = 0.2) – Durata di VM (5.7 vs 5.4 gg, p = 0.7) – Lunghezza di degenza ospedaliera (14.4 vs 14.7 gg, p = 0.8)Kollef MH, Prentice D, Shapiro SD, et al. Mechanical ventilation with or without daily changes of in­line suction catheters. Am J Respir Crit Care Med 1997 Aug;156:466–72.
  • 66.
    Quando cambiare ilcircuito di aspirazione chiuso? (II) • Analisi costo-efficacica su sicurezza e costo del cambio del sistema settimanale vs quotidiano; • Studio coorte – prospettico su pz in MICU in 3 mesi di osservazione controllo (146 pz), e 3 mesi identici dell’anno seguente osservazione su trattamento(143 pz);1997-98 • 2 VAP nel gruppo di controllo vs 0 nel gruppo trattamento (quota di VAP 0.19 vs 0; p=0.5) • La minor LOS e le minor riammissioni nel gruppo trattamento, non statisticamente significative • Frequenza di batteriemia non differente nei 2 gruppi • Costi totali per ILSC sono stati $1.330,25 per cambi settimanali, e $6.025,80 per cambi quotidiani Stoller et alWeekly versus daily changes of in-line suction catheters: impact on rates of ventilator-associated pneumonia and associated costs. Respiratory Care 2003; 48(5): 494-499
  • 67.
    Update 2010 AARC ClinicalPractice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010 Respir Care 2010;55(6):758 –764
  • 68.
    ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREEARTIFICIALI Descrizione della procedura
  • 69.
    Materiale Sistema di aspirazione aperto •Sistema di aspirazione, con tubi • catetere di aspirazione con ∅ ≤ alla metà di quello interno della via aerea artificiale per evitare pressioni negative maggiori • Cannula di Yankeur • Acqua o SF sterile • Guanti sterili (consigliate 2 persone) • Pallone di ambu + O2 + maschere • Occhiali protettivi e maschera Sistema di aspirazione chiuso • Sistema di aspirazione, con tubi • Cannula di Yankeur • Acqua o SF sterile • Guanti sterili (consigliate 2 persone) • Pallone di ambu + O2 + maschere • Occhiali protettivi e maschera (se richiesto)
  • 70.
    Procedura – aspirazione(I) • Questa procedura non comporta specifici dubbi nel pz con lesioni encefaliche • È consigliato 2 operatori per assicurare l’integrità delle vie aeree • Valuta la necessità di aspirazione: – Rumori grossolani respiratori nelle vie aeree – Ridotti/assenti rumori respiratori – Tosse spontanea – Secrezioni visibili o udibili nelle vie aeree – Aumento dello sforzo respiratorio – Peggioramento della saturazione o della PaO2 – Mantenimento della pervietà delle vie aeree – Raccolta dell’escreato per esami – Stimolo del riflesso della tosse nel pz incosciente – Aumento di pressione nelle vie aeree – Se il pz è capace di tossire per espellere le secrezioni,
  • 71.
    Procedura – aspirazione(II) • Complicanze potenziali dell’aspirazione – Ipossiemia – Aritmie – Trauma alla mucosa tracheale – Estubazione/decannulazione accidentale – Migrazione del tubo – Ansia del pz • Aspirazioni ripetute, inserzione vigorosa, livello di aspirazione applicato e aspirazione continua o intermittente possono contribuire al danno dei tessuti tracheali • Non vi sono chiare raccomandazioni circa la pressione da esercitare
  • 72.
    Procedura – aspirazione(III) • Assicurare l’accessibilità dei tubi e che il sistema sia funzionante • Durante la procedura monitorare: – SpO2 (dove disponibile ossimetro) – stato respiratorio ( es. colorito, espansione toracica, e inspirazione) – emodinamica (se presente monitoraggio in continuo) • Raccomandati 2 passaggi al massimo • Raccomandato tempo massimo 10-15 secondi
  • 73.
    Procedura – aspirazione(IV) Sistema aperto • Preossigenare il pz (se ventilato, mediante il ventilatore) • Aprire i guanti sterili e il pacchetto del sondino sterile • Lavaggio mani, indossare i guanti sterili • Mantenere tecnica asettica (con la mano designata all’aspirazione) durante tutta la procedura • Deconnettere il catetermount o la maschera per trachesotomia e posizionarlo su telo monouso • Inserire il sondino delicatamente nel tubo fino ad avvertire resistenza. Non applicare aspirazione mentre si inserisce il sondino
  • 74.
    Procedura – aspirazione(V) Sistema aperto • Ritirare il sondino gentilmente (mentre si applica aspirazione), terminando la procedura entro 10-15 secondi • Riconnettere il mount o la maschera • Assicurare il riposo adeguato del pz tra una aspirazione e l’altra, come clinicamente indicato • Documentare quota, colore, viscosità delle secrezioni • Aspirazione delle secrezioni del cavo orale e faringee • Lavaggio dei tubi con acqua sterile o SF sterile • Igiene del cavo orale
  • 75.
    Procedura – aspirazione(VI) Sistema chiuso • Preossigenare il pz (se ventilato, mediante il ventilatore) • Lavaggi mani • Indossare guanti non sterili • Aspirare le secrezioni orofaringee e rimuovere ogni aspirato da sopra la cuffia • Rimuovere l’hub sul terminale del sistema chiuso di aspirazione • Attaccare il tubo al sistema chiuso di aspirazione • Inserire il catetere da aspirazione delicatamente nel tubo fino a sentire resistenza. Non applicare aspirazione mentre si inserisce il sondino
  • 76.
    Procedura – aspirazione(VII) Sistema chiuso • Ritirare il sondino gentilmente (mentre si applica aspirazione), terminando la procedura entro 10-15 secondi • Usando acqua o SF sterile, da attaccare al port sul sistema chiuso lavare i tubi di aspirazione • Assicurare il riposo adeguato del pz tra una aspirazione e l’altra, come clinicamente indicato • Documentare quota, colore, viscosità delle secrezioni • Aspirazione delle secrezioni del cavo orale e faringee • Igiene del cavo orale
  • 77.
    Procedura – aspirazione(VIII) Osservazioni/raccomandazioni • Cateteri con più fori riducono il rischio di lesione alle mucose • I sistemi chiusi sono sicuri ed efficaci e non determinano bruschi cali in pressione negativa delle vie aeree • Avanzare il sondino nella carena fino a sentire resistenza o stimolare la tosse • L’instillazione di SF prima dell’aspirazione si associa con ritardo del recupero nell’ossigenazione, peggiora la SaO2 e i risultati dell’EGA, spinge i batteri più in profondità nei polmoni e aumenta il rischio di polmoniti
  • 78.
    Procedura – aspirazione(IX) Osservazioni/raccomandazioni • L’iperossigenazione, può potenzialmente minimizzare l’ipossiemia indotta • La preossigenazione, l’iperossigenazione e iperventilazione riducono significativamente l’ipossiemia indotta da aspirazione • L’iperinflazione causa cambiamenti emodinamici significativi in PAM, GC e FC • L’iperinflazione/aspirazione può avere implicazioni cliniche in pazienti con ↑ PIC, che sono postoperatori, a seguito di chirurgia vascolare, cardiochirurgia o per pz emodinamicamente instabili
  • 79.
  • 80.