2. Tujuan Pengkajian
1. Mengumpulkan data tentang fungsi
sistem saraf dengan cara objektif dan
berurutan
2. Menghubungkan data setiap saat dan
saling berkaitan
3. Menentukan efek dari disfungsi pada
kehidupan sehari-hari dan
kemampuan dalam melakukan
perawatan diri
3. Fokus Keperawatan
Membantu pasien dalam
mengatasiperubahan-perubahan nyata
aatau potensial dalam kehidupan
sehari-hari dan perawatan diri
4. Riwayat Kesehatan
Analisis masalah terakahir yang
membawa pasien pada fasilitas
perawatan kesehatan
Survei umum sistem yang lain untuk
menentukan apakah terdapat masalah
pada area yang lain
5. Riwayat Kesehatan (lanjutan)
Trauma yang terjadi yang mempengaruhi sistem
persarafan (jatuh, kecelakaan lalu lintas)
Infeksi yang baru terjadi, sinusitis, infeksi telinga,
infeksi gigi
Sakit kepala, masalah konsentrasi dan ingatan
Perasaan pusing, kehilangan keseimbangan
Kelemahan ekstremitas, kesulitan berjalan
Penyimpangan atau kehilangan sensori
Penggunaan tembakau, alkohol, obat-obatan tertentu
Penggunaan obat-obtan yang iresepkan, dosis,
jadwal pemberian, efek terapeutik
6. Pengkajian Fisik
Tingkat Kesadaran
Paling mendasar, parameter yang penting
Tingkat keterjagaan pasien
Respon terhadap lingkungan adalah
indikator yang paling sensitif
7. Tingkat Kesadaran
Istilah yang digunakan (kualitatif)
1. Compos Mentis
2. Apatis
3. Delirium
4. Somnolen
5. Stupor
6. Comma
GCS (Glasgow Coma Scale) (kuantitatif)
8. GCS (Glasgow Coma Scale)
1). Reaksi membuka mata
4 Buka mata spontan (terjaga)
3 Buka mata bila dipanggil/rangsangan
suara (memejamkan mata Kembali)
2 Buka mata bila dirangsang nyeri
1 Tak ada reaksi dengan rangsangan
apapun
9.
10. GCS (Glasgow Coma Scale)
2.) Reaksi berbicara
5 Komunikasi verbal baik, jawaban tepat
4 Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan
orang (dapat menjawab
3 Dengan rangsangan, reaksi hanya kata, tak
berbentuk kalimat (jika digabungkan tidak punya
arti),
2 Dengan rangsangan, reaksi hanya suara,
mengerang tak terbentuk kata
1 Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun
11.
12. GCS (Glasgow Coma Scale)
3)Reaksi gerakan
6 Mengikuti perintah
5 Dengan rangsangan nyeri, dapat
mengetahui tempat rangsangan
4 Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota
badan
3 Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi
fleksi abnormal
2 Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi
ekstensi abnormal
1 Dengan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi.
13.
14. Urutan Stimuli yang Disarankan
1. Panggil pasien dengan namanya
2. Panggil namanya dengankeras
3. Kombinasikan memanggil nama
dengan sentuhan ringan
4. Kombinasikan memanggil nama
dengan sentuhan kasar (guncangan
dan kejutan)
5. Timbulkan nyeri
15. Gerakan, Kekuatan, dan
Koordinasi
Memberikan tahan pada berbagai kelompok
otot, dengan menggunakan otot perawat
sendiri atau dengan gaya gravitasi
Hemiparese dan hemiplegia (paralisis), b.d
lesi kontralateral
Paraplegia b.d gg. Medula spinalis bilateral
atau gg. Saraf perifer
Quadriplegia b.d lesi pada medula spinalis
bilateral, gg. Batang otak, lesi luas serebrum
bilateral
16. Skala Peringkat untuk
Kekuatan otot
0=tidak ada kontraksi otot
1=ada tanda dari kontraksi
2=bergerak tapi tak mamapu untuk menahan
gaya gravitasi
3=bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak
dapat melawan tahananotot pemeriksa
4=bergerak dengan lemah terhadap tahanan
dari otot pemeriksa
5=kekuatan dan regangan yang normal
19. Refleks
Refleks terjadi jika stimulasi sensori
menimbulkan respon motorik
Refleks regangan otot (refleks tendon
dalam), ditimbulkan dengan ketukan yang
cepat menggunakn hammer refleks
Refleks kutan (suferfisial) terjadi ketika
daerah kulit tertentu diraba atau ditepuk
dengan ringan, menyebabkan kontraksi dari
sekelompok otot dibawahnya
20. Derajat Refleks Dalam
4+ respons yang sangat cepat, bukti dari
penyakitdan/atau ketidakseimbangan
elektrolit
3+ respons cepat, kemungkinan penanda
penyakit
2+ respon normal, rata-rata
1+ respon dalam dalam batasan dibawah
normal
0 tidak ada respons, ukti dari penyakit,
ketidakseimbangan elektrolit
21. Perubahan Pupil
Harus dapat dinilai ukuran dan bentuknya
(dlm millimeter)
Cara mengukur????
Arahkan cahaya yang terang ke dalam salah satu mata dan
perhatikan adanya konstriksi pupil yang cepat (respon
langsung) perhatikan bahwa pupil yang lain juga harus ikut
konstriksi (respon konsensual)
Pemeriksaan akomodasi, pegang objek 20-30 cm didepan
wajah pasien. Mintalah pasien untuk berfokus pada benda
ketika pemeriksa menggerakkan benda tersebut ke arah
hidung pasien. Pupil seharusnya konstriksi sejalan dengan
makin dekatnya objek dan mata berputar kearah dalam
untuk mempertahankan kejelasan gambar
Respon normal dapat dicatat: pupil sama,
bulat, reaktif terhadap cahaya, dan akomodasi