.

1. ALUR
Autoanamnesis
1. Keluhan Utama
(keluhan utama pasien sampe dibawa ke RSJMS)
2. Riwayat penyakit sekarang
- deskripsi bagaimana setingan tempat duduk (dengan pasien) waktu di anamnesis pasien
- identifikasi penampilan pasien, seperti gaya rambut, dan pakaian, dll
- kondisi motorik pasien waktu di anamnesis. gerakan tangan, gerakan tubuh, dan gerakan lainnya
- kemampuan pasien untuk kontak mata, kemampuan bahasa, artikulasi, koherensi
- apakah pasien menyadari lagi ada di mana? [ ]
- sekarang waktu kapan? [ ]
- apakah Anda ingat nama pemeriksa? [ ]
- apa makanan tadi pagi? [ ]
- tanggal lahir pasien kapan? [ ]
- kondisi pasien sekarang, apa yang sedang dirasakan?
- apakah pasien merasakan halusinasi?(auditorik) [ ] (visual) [ ]
- apakah pasien mengalami gangguan tidur? [ ]
- apa pasien memiliki keinginan tertentu sekarang?
Alloanamnesis
1. Keluhan Utama
(keluhan sampe dibawa ke RS?)
2. RPS
- bisa diceritakan bagaimana awal keluhan pasien sampe dibawa ke RS?
- Pasien sudah berapa kali MRS?
- apakah ada keluhan lain yang sempat diderita oleh pasien?
- apakah pasien sempat merasa seperti diikuti? Atau ada orang lain yang ingin melukainya?
- apakah pasien sulit tidur? Sejak kapan?
- bagaimana dengan konsumsi obat?

2. - pasien tinggal sama siapa? gimana hubungan pasien dengan tetangga? Dan teman2nya? Dan
keluarganya?
- bagaimana performa pasien dalam pekerjaannya? Apa terganggu?
- apa ada gangguan dalam kehidupan sehari2 pasien?
- bagaimana dengan perawatan diri pasien? apa pasien masih rajin mandi?
- apakah pasien sempat memukul/mengancam akan memukul?
- apakah pasien sempat sampai menggunakan/membawa senjata tajam?
3. RPD
- kapan awal gejala pasien ini muncul?
- apakah pasien sempat di rawat inap?
- apa ada faktor yang memicu awal terjadinya kondisi pasien ini?
- Waktu awal masuk RS, itu karena apa? (kalo MRS >1x)
- dari dulu, apa pasien rajin konsumsi obat dan kontrol? (kalo MRS>1x)
- bagaimana kehidupan pasien dulu setelah perawatan sebelumnya? (kalo MRS>1x)
- apakah ada yang pernah mengalami keluhan serupa di keluarga pasien?
- apakah pasien memiliki komorbid seperti HT, DM, Jantung, ginjal, kejang, asma, riwayat kecelakaan
dan cedera kepala, EPS
Riwayat sosial
- pasien adalah anak ke berapa dari berapa keluarga?
- pasien dulu sebelum sakit, kerjanya jadi apa?
- profesi pasien ini didapat dari teman atau dari siapa?
- apakah pasien sempat menikah sebelumnya?
- apakah ada kendala dalam merawat pasien?
- bagaimana dengan keluarga pasien? apakah orangtua masih ada? Saudara apakah ada yang sudah
meninggal?
Riwayat kehidupan Pribadi
A. Riwayat prenatal dan perinatal
a. Bagaimana pasien dulu waktu lahir sama siapa? Apa ada masalah waktu lahirnya pasien?

3. B. Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
a. Apakah ada keterlambatan tumbuh kembang?
C. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
a. Pasien gimana pasien waktu masi SD, bisa bergaul ngga? Bagaimana pasien dengan yang lebih
tua, apa ada masalah? Apa bisa membantu guru-gurunya? Akademik pasien gimana?
D. Masa Kanak-Kanak Akhi (11-19 tahun)
a. Pasien gimana pasien waktu masi SD, bisa bergaul ngga? Bagaimana pasien dengan yang lebih
tua, apa ada masalah? Apa bisa membantu guru-gurunya? Akademik pasien gimana?
E. Dewasa
a. Pekerjaan
Bagaimana pasien di lingkungan kerjanya? Apakah usahanya ramai?
b. Riwayat Pernikahan
Bagaimana hubungan pasien dengan istri? Apakah udah punya anak? Kalo iya, gimana hubungan
dengan anaknya?, anaknya usia berapa tahun? Apakah sering bertemu dengan anaknya?
c. Agama
Bagaimana pasien apakah lancar menjalankan kegiatan beragama? Apakah rajin beribadah?
Riwayat keluarga
- Apakah ada penyakit serupa di keluarga?
- Apakah ada penyakit medis di keluarga seperti hipertensi, DM, dan epilepsi? Kalo orangtua udah
meninggal, beliau meninggal karena apa?
Riwayat Pengobatan
- Apakah ada usaha yang dilakukan pasien untuk berobat/mengatasi keluhan yang ada?
Genogram
Situasi sosial sekarang
- Sekarang pasien tinggal sama siapa
- Bagaimana rutinitas keluarga? Sering bepergian kah?
- Keluarga bekerja sebagai apa?
- Apakah pasien sering berinteraksi dengan lingkungan sekitar?
- Siapa yang biasanya merawat pasien?
- Gambaran rumah (tempat tinggal pasien, ada berapa kamar tidur, berapa dapur, kamar mandi,
tembok terbuat dari apa, atapnya make apa, lantai rumah apa berkeramik)
- Penghasilan dari keluarga berapa, dan siapa saja yang menghasilkan?
- Bagaimana pandangan lingkungan terhadap penyakit pasien?
- Bagaimana pengetahuan keluarga tentang penyakit pasien? kira2 tau ngga penyebabnya apa?
- Keluarga tahu ngga tentang obat yang dikonsumsi dan efek sampingnya apa?
- Keluarga apakah berminat untuk bekerja sama dalam membangun terapi yang memadai untuk
mempercepat kesembuhan pasien?
Denah Rumah

4. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
1. Status Generalis
Keadaan Umum :
Kesadaran :
GCS : E V M
Tekanan darah : / mmHg
Nadi : kali/menit, kuat angkat, reguler
Pernapasan : kali/menit
Suhu : °C
2. Status Lokalis
Kepala & Leher : sefali, Konjungtiva Anemis ( / ) dan ikterik ( / ),
leher: simetris
Thoraks :
Inspeksi : Bentuk & ukuran , simetris ( )
Palpasi : Pergerakan dinding dada: simetris ( )
Perkusi :Sonor ( ) pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler ( ) whezing ( ) rhonki ( ). Cor S1-S2, reguler ( ),
tunggal ( ), murmur ( ) dan gallop ( )
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk dan ukuran ( ), scar/lesi ( )
Auskultasi : BU ( ) normal x/ menit
Perkusi : Timpani ( ) pada seluruh abdomen
Palpasi: Nyeri tekan ( ), hepatoslenomegali ( )
Ekstremitas : Akral hangat ( ) dan edema ( ).
3. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : ( )
Refleks patologis : ( )

5. Refleks fisiologis : DBN ( )
Kekuatan motorik : + /+ /+ /+
Sensorik : DBN ( )
EPS: Leher dan lidah kaku ( )
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tampak sesuai dengan usia ( ), pasien terlihat kurus ( ), rambut pasien .... ,warna kulit sawo
matang. Ekspresi pasien
2. Kesadaran
3. Sikap terhadap pemeriksa
4. Aktifitas psikomotor
5. Pembicaraan
6. Suasana perasaan dan emosi
Mood :
Afek :
Keserasian :
7. Pikiran
Bentuk pikir : realistik ( )
Isi pikir : Waham ( )
Arus pikir : koheren ( )
8. Persepsi
Halusinasi: Halusinasi auditorik ( ) dan visual ( )
Ilusi : ( )
9. Kognisi
a) Orientasi:
Waktu : Baik ( )
Tempat : Baik ( )
Orang : Baik ( )
b) Daya Ingat:
Daya ingat jangka panjang : pasien ingat tanggal lahirnya ( )
Daya ingat jangka menengah : pasien ingat tadi pagi menu sarapannya ( )
Daya ingat jangka pendek : pasien mengingat nama pemeriksa ( )
c) Fungsi Eksekutif dan Performa Motorik
apakah dapat mengikuti instruksi pemeriksa ( )
d) Atensi dan Konsentrasi
apakah pasien dapat mempertahankan perhatian dan konsentrasi terhadap pemeriksa dengan
mempertahankan kontak mata ( )
e) Kemampuan Visuospasial

6. Pasien dapat mengenal bentuk ( ) dan ruang dari benda yang ada
f) Kemampuan Berhitung
Apakah pasien kesulitan dalam berhitung 100-7 selama 5 kali ( )
Apakah dapat menyelasaikan 4+3 selama 5 kali ( )
10. Tilikan
Tilikan derajat
11. Dorongan instingtual
Insomnia ( )
12. Pengendalian impuls
Selama wawancara pasien tenang dan dapat mengikuti dengan baik
13. Taraf dapat dipercaya
V. DIAGNOSIS DAN TERAPI
1. Evaluasi Multiaxial
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Putus Obat
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Family Support Group kurang
Aksis V : GAF Scale: 50-41
2. Terapi
Risperidone 2x2 mg
Clozapine 1x25 mg
Rekomendasi terapi: Sikzonoate injeksi 25 mg IM
VI. IDENTIFIKASI KELUARGA PASIEN
Pasien merupakan anak ketujuh dari sembilan orang bersaudara. Pasien saat ini tinggal bersama
dengan anak, kakak, dan keponakannya. Kedua orang tua dan satu kakak perempuan pasien
sudah meninggal.
VII. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Kebutuhan sehari-hari pasien ditanggung oleh anak pasien sebagai penjaga toko dengan gaji
40.000-50.000 sehari selain itu pasien juga dibantu oleh kakaknya yang bekerja sebagai guru
honorer. Dalam berobat pasien menggunakan BPJS.
VIII. DESKRIPSI MASYARAKAT YANG BERADA DI DAERAH PASIEN TENTANG
PASIEN GANGGUAN JIWA
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dengan jarak antar rumah hanya dibatasi tembok.
Masyarakat sekitar pasien memahami kondisi pasien dan tidak ada yang berprasangka buruk.
Pasien saat di rumah sering berbelanja ke warung dan berinteraksi dengan anak-anak yang
bermain disekitar rumahnya. Korban pedagang sayur yang dipukul pasien saat sebelum MRS
ketiga kali ini juga sudah memaafkan pasien dan memahami kondisinya.
IX. SIKAP KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA YANG DISANGKA
MENDERITA GANGGUAN JIWA

7. Kakak dan keponakan pasien masih kurang memahami tentang gangguan jiwa. Kakak pasien
tidak paham bagaimana gangguan jiwa itu bisa terjadi dan masih beranggapan bahwa pasien saat
bicara dan tertawa sendiri merupakan bisikan jin sesat. Kakak pasien mengerti bahwa pasien
gangguan jiwa memerlukan obat untuk tetap stabil. Keluarga juga paham pentingnya interaksi
sosial terhadap pasien dengan gangguan jiwa tetapi memang karena kondisi seperti tuntutan
pekerjaan dan keluarga yang harus dinafkahi menyebabkan interaksi antara kakak pasien dengan
pasien menjadi kurang. Saudara-saudara pasien yang lain juga masih kurang paham akan
pentingnya menjaga interaksi sosial dengan pasien sehingga pasien lebih sering sendiri. Kakak
pasien menyadari bahwa minimnya interaksi sosial dengan pasien merupakan kesalahannya dan
keluarga sehingga berniat untuk memperbaiki hal tersebut agar kejadian ini tidak terjadi lagi.
X. TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PASIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN
JIWA DAN USAHA PENGOBATAN
Keluarga pasien memahami kondisi yang dialami pasien walaupun tidak mengerti tentang
penyebab dari gejala yang muncul pada diri pasien. Keluarga paham bahwa pasien perlu untuk
mengkonsumsi obat dalam waktu lama agar tetap stabil walaupun masih kurang paham tentang
efek samping obat yang akan muncul. Anak laki-laki pasien yang sekarang bertindak sebagai
perawat utama pasien tidak paham sama sekali tentang kondisi dan perawatan pasien karena
sebelumnya perawatan dilakukan oleh adik perempuan pasien. Keluarga pasien bersedia untuk
memperbaiki segala kesalahan yang ada agar kondisi pasien membaik dan tidak terulang
kembali.
XI. KENDALA DAN HAMBATAN YANG DIHADAPI KELUARGA TERKAIT
PENANGANAN ANGGOTA KELUARGA YANG DISANGKA MENDERITA GANGGUAN
JIWA
Kendala dalam merawat pasien adalah pasien sulit untuk diminta merawat diri seperti mandi,
makan, dan minum obat. Pasien harus diberikan insentif rokok sebelum mau melakukan sesuatu.
Pasien terkadang agresif jika hanya berhadapan dengan satu orang tetapi tenang jika dibujuk
beramai-ramai.
XII. EDUKASI KEPADA KELUARGA
1. Menjelaskan kepada keluarga mengenai gangguan jiwa yang dialami pasien sehingga
keluarga lebih mengerti dan memaklumi kondisi pasien.
(kondisinya ini SP, jadi ini semacam gangguan dimana pasien merasakan adanya halusinasi dan
diikuti rasa takut, kondisi ini terjadi karena adanya gangguan di otak pasien.)
2. Menjelaskan tentang gejala-gejala yang terdapat pada pasien termasuk gejala efek samping
obat agar keluarga paham jika gejala tersebut muncul dan mengetahui apa yang harus dilakukan.
Gejala pada pasien: pasien bisa merasakan adanya halusinasi, dan bisa juga merasakan adanya
perasaan kalo ada yang mengancam pasien ato keluarganya.
Risperidon : agitasi, kecemasan, konstipasi, mengantuk, meningkatnya BB, dan EPS.
Lorazepam : untuk membantu gejala sulit tidur, efek samping: sulit tidur
3. Menjelaskan kepada keluarga agar memperlakukan pasien dengan tutur kata dan sikap yang
baik agar pasien merasa nyaman berada di rumah.
4. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai pentingnya rutin kontrol dan
mengonsumsi obat secara teratur.
5. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa konsumsi obat tidak dapat diberhentikan
sendiri tanpa persetujuan dari dokter spesialis.
6. Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien saat ini juga butuh dukungan dari lingkungannya,
kehadiran saudara kandungnya dan anaknya dapat meningkatkan suasana hati pasien.
7. Memberikan edukasi kepada pasien untuk mulai mengurangi sedikit demi sedikit konsumsi
rokok dan mencoba mencari alternatif lain untuk membujuk pasien