Dokumen tersebut berisi beberapa alat ukur untuk menilai kondisi lansia, seperti Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk mengetahui fungsi intelektual, Apgar Keluarga untuk menilai fungsi sosial, Inventaris Depresi Beck untuk mengetahui tingkat depresi, dan Mini Mental State Exam (MMSE) untuk menguji aspek-aspek kognitif dari fungsi mental."

1. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 1
Alat Ukur Lansia
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Nama klien : Tanggal :
Jenis Kelamin : Umur :
Agama : Suku :
Alamat :
Perawat :
Skor
NO Pertanyaan
Jawaban
+ - 1 2 3 4
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Pengurangan, 20-3 dan hasilnya
kembali dikurangi 3 dan
seterusnya
Jumlah Kesalahan Total
Kesimpulan:
1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat
Keterangan:
a. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan
lebih dari SD
c. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.

2. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 2
Apgar Keluarga Dengan Lansia
Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia
Nama klien : Tanggal :
Jenis Kelamin : Umur :
Agama : Suku :
Alamat :
Perawat :
No Uraian Fungsi Skor 1 2 3 4
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Adaptation 1
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
Partneship 1
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru
Growth 1
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih atau mencintai
Affection 1
5 Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama
Resolve 1
Keterangan:
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0
Total 5

3. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 3
Inventaris Depresi Beck
Mengetahui tingkat depresi lansia
Nama klien : Tanggal :
Jenis Kelamin : Umur :
Agama : Suku :
Alamat :
Perawat :
Skor Uraian 1 2 3 4
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati

4. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 4
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan
diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
perduli pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan
saya dan in membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-
21
Depresi sedang
22-
39
Depresi berat

5. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 5
MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )
( Menguji Aspek-Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )
Nilai 1 2 3 4 Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)?
5 Dimana kita: (Negara bagian) (Wilayah) (Kota) (Rumah sakit)
(Lantai )?
Registrasi
3 Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan masing-
masing. Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda
telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang
benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlah percobaan dan catat.
Percobaan: ………
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama Pensil dan melihat ( 2 poin )
Mengulang hal berikut : “tidak ada jika, dan, atau tetapi” ( 1
poin )
Nilai Total
Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:
a. Composmentis
b. Apatis
c. Somnolen
d. Suporus
e. Coma
Keterangan:
a. > 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan.
c. ≤ 17 : terdapat kerusakan aspek mental berat.

6. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 6
PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA
Identifikasi Masalah Emosional
Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :
Tahap I
1. Apakah klien mengalami susah tidur? Ya Tidak
2. Apakah klien sering merasa gelisah? Ya Tidak
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Ya Tidak
4. Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir? Ya Tidak
Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya Tidak
2. Ada masalah atau banyak pikiran? Ya Tidak
3. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Ya Tidak
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Ya Tidak
5. Cenderung mengurung diri? Ya Tidak
Jika ada minimal satu jawaban “ya” maka masalah emosional (+)

7. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 7
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari
Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsitersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaiandan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-
lain
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C, D, E, atau F
Hasil : ____________________________________________________________________

8. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 8
Modifikasi dari Barthel Indeks
No Criteria Dengan
bantuan
Mandiri Keterangan
1. Makan Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
2. Minum Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
3. Berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur begitu pula
sebaliknya.
4. Personal toilet (cuci muka,
menyisir rambut, gosok gigi)
Frekuensi:
5. Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi Frekuensi:
7. Jalan di permukaan datar
8. Naik turun tangga
9. Mengenakan pakaian
10. Control bowel (BAB) Frekuensi:
Konsistensi:
11. Control bladder (BAK) Frekuensi:
Warna:
12. Olahraga/latihan Frekuensi:
Jenis:
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu
luang
Jenis:
Frekuensi:

9. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 9
INDEKS BARTHEL
Variabel:
Kemampuan Fungsional
Merupakan alat ukur yang di gunakan untuk mengetahui kemampuan fungsional pada
pasien yang mengalami gangguan system syaraf.
Prosedur tes:
Pasien dinilai dengan menggunakan Barthel Indeks pada awal treatment, selama
rehabilitasi dan pada akhir masa rehabilitasi. Hal ini digunakan untuk menilai peningkatan
treatment yang dilakukan terhadap pasien.
No Aktifitas Score
Dependence Independence
1 Pemeliharaan kesehatan diri 0 5
2 Mandi 0 5
3 Makan 5 10
4 Toilet (aktifitas bab & bab) 5 10
5 Naik/turun tangga 5 10
6 Berpakaian 5 10
7 Kontrol BAB 5 10
8 kontrol BAK 5 10
9 Ambulasi 15
Kursi roda 10
(bila px ambulasi dengan
kursi roda)
10 Transfer kursi/bed 5-10 15
Total: 100
Kriteria hasil:
A. 0-100
B. 0-20 = ketergantungan penuh
C. 21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)
D. 62-90 = ketergantungan moderat
E. 91-99 = ketergantungan ringan
F. 100 = mandiri
Skala
A. Numerik (ratio)
B. Kategorik (ordinal)

10. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 10
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA
Lembar Observasi Keseimbangan Lansia
Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :
Komponen utama
dalam bergerak
Langkah-langkah Kriteria Nilai
A. perubahan
posisi atau
gerakan
keseimbanga
n
1. Bangun dari
kursi
2. Duduk ke
kursi
3. Menahan
dorongan
pada sternum
(mata ditutup)
4. Bangun dari
kursi
5. Duduk ke
kursi
6. Menahan
dorongan
pada sternum
7. Perputaran
leher
8. Gerakan
menggapai
sesuatu
9. Membungkuk
1. Tidak bangun dari tempat duduk
dengan satu gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya keatas
dengan tangan atau bergerak
kedepan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.
2. Menjatuhkan diri kekursi, duduk
ditengah kursi
3. Pemeriksa mendorong sternum
(perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
Klien menggerakkan kaki
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya.
4. Kriteria sama dengan kriteria
untuk mata terbuka
5. Kriteria sama dengan kriteria
untuk mata terbuka
6. Kriteria sama dengan kriteria
untuk mata terbuka
7. Menggerakkan kaki, memegang
obyek untuk dukungan kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan
vertigo, pusing atau keadaan
tidak stabil.
8. Tidak mampu untuk menggapai
sesuatu dengan bahu fleksi max,
sementara berdiri pada ujung-
ujung jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk
dukungan.
9. Tidak mampu membungkuk

11. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 11
untuk mengambil objek-objek
kecil dari lantai, memegang
onjek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun.
B. Gaya
berjalan/berg
erak
1. Minta klien
untuk berjalan
ketempat yang
ditentukan
2. Ketinggian
langkah kaki
(saat berjalan)
3. Kontinuitas
langkah kaki
(diobservasi dari
samping klien)
4. Kesimetrisan
langkah
(diobservasi dari
samping klien)
5. Penyimpangan
jalur pada saat
berjalan
(diobservasi dari
belakang klien)
6. Berbalik
1. Ragu-ragu, tersandung,
memegang objek untuk dukungan
2. Kaki tidak naik dari lantai secara
konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (>50 cm)
3. Setelah langkah-langkah awal,
langlkah menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki
sementara yang lain menyentuh
tanah.
4. Tidak berjalan pada garis lurus,
bergelombang dari sisi ke sisi.
5. Tidak berjalan pada garis lurus,
bergelombang dari sisi ke sisi.
6. Berhenti sebelum berbalik, jalan
sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan.
Intervensi hasil
0-5 = resiko jatuh rendah
6-10 = resiko jatuh sedang
11-15 = resiko jatuh tinggi

12. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 12
GERIATRI DEPRESSION SCALE ( GDS )
Joseph J. Gallo ( 1998 : 81 ), mengatakan bahwa salah satu langkah awal yang
penting dalam penatalaksanaan depresi adalah mendeteksi atau mengidentifikasi. Salah satu
instrumen yang dapat membantu adalah GDS (Geriatri Depression Scale). Skala depresi
geriatri (GDS) adalah suatu kuesioner, terdiri dari 30 pertanyaan yang harus dijawab. GDS
ini dapat dimampatkan menjadi hanya 15 pertanyaan yang harus dijawab. Sederhana saja,
hanya dengan “YA atau TIDAK”, suatu bentuk penyederhanaan dari skala yang
mempergunakan lima rangkai respon kategori. Kuesioner ini mendapatkan angka dengan
memberi satu pokok untuk masing – masing jawaban yang cocok dengan apa yang ada dalam
sintesa di belakang pertanyaan tertulis tersebut. Angka akhir antara 10 sampai 11, biasanya
dipergunakan sebagai suatu tanda awal untuk memisahkan pasien tersebut masuk ke dalam
kelompok depresi atau kelompok non depresi.
Geriatri Depression Scale ( GDS ) tersebut terpilah dari 100 pertanyaan yang dirasakan
berhubungan dengan ketujuh karakteristik depresi pada kehidupan lansia. Secara khusus 100
pertanyaan tersebut dikelompokkan secara apriori ke dalam beberapa sisi yaitu :
1) Kekuatiran somatis
2) Penurunan afek
3) Gangguan kognitif
4) Kurangnya orientasi terhadap masa yang akan datang
5) Kurangnya harga diri
Menurut Joseph J. Gallo ( 1998 : 85 ), secara umum terdapat 15 pertanyaan yang
harus diajukan pada lansia dalam instrumen Geriatri Depression Scale (GDS) adalah sebagai
berikut :
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?
2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat – minat anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4. Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ?
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

13. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 13
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi ke luar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingatan anda di
bandingkan kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ?
Menurut JA Yesavage dan TL Brink yang dikutip Josep J. Gallo ( 1998 : 85 ),
penentuan skornya adalah :
1. Skor 20 – 40 : Tidak ada depresi
2. Skor 41 – 60 : Depresi ringan
3. Skor 61 – 80 : Depresi sedang
4. Skor 81 - 100 : Depresi berat

14. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 14
BERG BALANCE SCALE
Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan
dinamik secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas keseimbangan (balance task) yang
umum dalam kehidupan sehari-hari.
No Item
keseimbangan
Skor (0-4) Nilai
1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan
menstabilkan independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan
tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah
mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau
menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
2. Berdiri tanpa
penunjang
4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri
30 detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
3. Duduk tanpa
penunjang
4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal
tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk
mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan
yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan
tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari
tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau
mengawasi
6. Berdiri dengan
mata tertutup
4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap
aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh

15. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 15
7. Berdiri dengan
kaki rapat
4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
independen dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
independen dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
mandiri tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi
mampu berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak
dapat tahan selama 15 detik
8. Menjangkau ke
depan dengan
tangan
4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm
(10 inci)
3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
memerlukan dukungan eksternal
9. Mengambil
barang dari lantai
4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan
pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2
inci) dari sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan
ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk
menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
10. Menoleh ke
belakang
4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser
baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan
pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan atau jatuh
11. Berputar 360
derajat
4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4
detik atau kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi
hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi
perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan
lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan
kaki bergantian di
bangku
4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan
menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8
langkah dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan

16. c c . f i l e p e ng k a j i a n g e r o _ l i na Page 16
pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu
untuk mencoba
13. Berdiri dengan
satu kaki didepan
4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen
dan tahan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan
tahan 30 detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan
tahan 30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat
menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri
14. Berdiri dengan
satu kaki
4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
tahan> 10 detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
tahan 5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
tahan ≥ 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik
tetapi tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk
mencegah jatuhnya.
TOTAL
Total score = 56
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen