Přednáška MUDr. Michala Považana na I. Celostátní konferenci ADHD. Porucha ADHD a její diagnostika bude pojednána z pohledu psychiatra. Dozvíte se, kdy je zapotřebí psychiatrické vyšetření a v jakých případech je nutno přistoupit k mezioborové spolupráci. Získáte přehled o tom, jak spolupráce mezi psychiatrem a dalšími odborníky funguje. Přednášející přispěje také zhodnocením současných léčebných postupů a seznámí účastníky se zkušenostmi z vlastní praxe. Více na www.raabe.cz/adhd

1. ADHD
DĚTI S PORUCHOU AKTIVITY A POZORNOSTI
Z POHLEDU DĚTSKÉHO PSYCHIATRA
MUDr. MICHAL POVAŽAN
Dětské oddělení PN Bohnice

2. Dětské oddělení PNB
CZSTR00025

3. DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ
MKN-10
Základní symptomatická triáda:
- porucha pozornosti
- hyperaktivita
- Impulzivita
Objevuje se před 7.rokem věku
Kritéria musí být splněna ve více než jedné situaci (škola, doma,
klinika)
Klinicky významný problém nebo zhoršení ve společenském, školním
nebo pracovním fungování

4. DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ
MKN-10
Porucha pozornosti 6 z násl. příznaků nejméně 6 měsíců,
jsou maladaptivní a v rozporu s úrovní dítěte
 neschopnost věnovat pozornost detailům nebo chyby z
nepozornosti (šk. úkoly, při práci a aktivitách)
 často neudrží pozornost při úkolech nebo při hře
 často zdá se, že neposlouchá co se mu říká
 často problém sledovat instrukce nebo dokončit školní úlohu
 často potíže s organizováním úkolů a aktivit
 často se vyhýbá úkolům, kt. vyžadují trvalé duševní úsilí
 často ztrácí věci, kt. potřebuje pro úkoly a aktivity
 snadno se dá rozptýlit vnějšími podněty
 často během denních aktivit zapomnětlivé

5. DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ
MKN-10
Hyperaktivita alespoň 3 příznaky z následujících, min. 6
měsíců, jsou maladaptivní a v rozporu s úrovní dítěte
 často neklidně pohybuje rukama nebo nohama nebo se vrtí na
židli
 vstává ze židle ve třídě nebo v jiných situacích, kde se očekává, že
bude sedět
 často nadměrně pobíhá nebo si stoupá v situacích, kdy je to
nevhodné (u adolescentů nebo dospělých mohou být přítomny pouze
pocity neklidu)
 často při hraní je nadměrně hlučný nebo má potíže zabývat se
tichou činností
 trvale projevuje příliš vysokou motorickou aktivitu, která se
podstatně nepřizpůsobuje sociálnímu kontextu nebo spol.
požadavkům

6. DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ
MKN-10
 Impulzivita alespoň 1 příznak z následujících, min. 6
měsíců, a je v rozporu s vývojovou úrovní dítěte
Často:
 vyhrkne odpovědi na otázky, kt. nebyly ještě dokončeny
 není schopno čekat ve frontě nebo čekat při šk. hře až na něj
přijde řada
 přerušuje nebo se vnucuje jiným lidem (skáče do řeči, vnucuje se při hře)
 příliš mluví bez ohledu na sociální zábrany

7. VÝSKYT ADHD V DĚTSTVÍ,
ADOLESCENCI A DOSPĚLOSTI
• Prevalence ADHD je 3-7 % M : F 3-3,5:1
• Persistence poruchy do adolescence je 50-60 %
(některé studie uvádějí 70-80% ve věku nad 15let)
• Dospělost 15% plně vyjádřená symptomatika, parciální
syndrom kolem 65%
• Faktory zvyšující riziko nemoci
(směrem k adolescentnímu období a dospělosti)
pozitivní RA, komorbidita, rizikové
psychosociální faktory
Vývojová porucha - klinický obraz se s věkem mění

8. ETIOLOGIE
 Negenetické faktory – prenatální
Expozice alkoholu, drogám, tabáku, olovu
Nízká porodní hmotnost, traumatické poranění mozku
Nepříznivé životní události a nepříznivé rodinné prostředí
 Genetické faktory- polygenní dědičnost
Kandidátní geny( dopamínový transporter - DAT,
dopamínový receptor – DRD4, serotoninergní a
noradrenergní geny.
Poruchy neurotransmisie( dopamin, noradrenalin)

9. NEUROBIOLOGIE
Abnormity EEG
92,5% dětí s normální intelektem
Nadměrný výskyt theta aktivity ve frontálních oblasti a alfa aktivity
s max v zadních a středních oblastech
MRI – nižší celkový objem a objem front. laloků, zmenšení
nucl. caudatus, globus pallidus a mozečkového vermis
Castellanos 2002
PET – celková redukce mozkového metabolismu a
metabolismu horních prefrontálních a premotorických
oblastí

10. NEUROANATOMICKÉ
ABNORMALITY U ADHD
 ADHD – jako porucha mozku
PET, SPECT, fMRI
Opoždění vývoje nebo deviace vývoje mozku?
Celková redukce objemu mozku (např. Castellanos 2002, ale i
mnoho dalších)
Nejvíc zasažené části mozku
Prefrontální kortex
Basální gangliá
Mozeček
Anomálie objevené u zdravých prvostupňových příbuzných
(Durston a kol. 2005)

11. KOMORBIDITA ADHD V DĚTSTVÍ
Bez komorbidity 31%
4400%%
3311%%
1144%% 3388%%
NN == 557799
TTiikkyy
1111%% AADDHHDD
Adaptováno dle
Jensen, P et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999
Porucha
opozičního
vzdoru
PPoorruucchhyy
cchhoovváánníí
ÚÚzzkkoossttnnéé ppoorruucchhyy,,
ppoorruucchhyy nnáállaaddyy aa OOCCDD

12. KOMORBIDITA ADHD –
ADOLESCENCE A DOSPĚLOST
• Deprese (60% SAD) 50-60 %
• Úzkostné poruchy 20-30 %
• Abuzus nebo závislost 25-45 %
• Kouření 40 %
• BAP (88% BAP II) 10 %
• Poruchy spánku 75 %
• Osobnostní poruchy 6-25 %
• porucha chování, porucha opozičního vzdoru
Biederman 1991,93,2002, Weiss 1985
Wilens 1994, Kooij 2001 , 2004, Amons 2006

13. PŘÍZNAKY ADHD V DOSPÍVÁNÍ A
DOSPĚLOSTI
 Hyperaktivita (bezcílný neklid z dětství se mění v dospělosti
účelnou hyperaktivitu s menším narušením života )
 Adaptivní chování - pracují mnoho hodin, vybírají větší
počet činností
 Neustálá aktivita vede k rodinnému napětí
 Vyhýbání se situacím, které vyžadují nižší stupeň aktivity
(rychle se začínají nudit)
 Impulzivita (impulzivita často klesá směrem k dospívání, ale pokud
přetrvává má výraznější dopady na život)
 Nízká frustrační tolerance (ukončení prac. poměru,
náladovost, rychlá jízda autem)
 Dělají rychlá rozhodnutí
 Skákání do řeči

14. PŘÍZNAKY ADHD V DOSPÍVÁNÍ A
DOSPĚLOSTI II
 Porucha pozornosti (mnoho dospělých si neuvědomuje, že
spektrum problémů spojených s poruchou pozornosti má u nich závažné
následky)
 Problémy s time-managment
 Problémy začít/ukončit úkoly, změna na jiný důležitější
úkol, řešení více problémů
 Procrastination (odkládání úkolů)
 Vyhýbání se úkolům vyžadující pozornost
 Adaptivní chování - výběr životního stylu, pomocný
personál

15. DOPAD ADHD VZHLEDEM KE
VĚKU
Předškolní věk
problémy v chování
Školní věk
problémy v chování, narušení fungování ve škole, vyloučení
ze školy, narušené sociální vztahy, odmítání vrstevníky,
komorbidní poruchy
Starší školní věk (adolescence)
narušení fungování ve škole, vyloučení ze školy, narušené
sociální vztahy a „špatná parta“, nízké sebehodnocení,
kouření, dissociální chování, komorbidní poruchy

16. DOPAD ADHD VZHLEDEM KE
VĚKU II
Mladší dospělost (VŠ období)
selhávání ve studiu, problémy se zaměstnáním, nízké
sebehodnocení, zneužívání alkoholu a jiných návykových
látek, zranění (nehody, úrazy), dissociální chování/
kriminalita, komorbidní poruchy
Dospělost
nezaměstnanost, nízké sebehodnocení, vztahové problémy,
dopravní nehody, manželské konflikty, zneužívání alkoholu
a jiných návykových látek, poruchy nálady a komorbidní
poruchy
Young, S. and Bramham, J. 2007 ADHD in Adults

17. DOPAD NELÉČENÉHO/NEDOSTATEČNĚ
LÉČENÉHO ADHD
MIMO JÁDROVÝCH SYMPTOMŮ
Zdravotní péče
50% ↑ cyklistické nehody
33% ↑ kontaktování urgentních
příjmů v nemocnicích
2-4x vyšší nehody s motorovým
vozidlem
Rodina
Vyšší procento rozvodů nebo
odloučení partnerů
2-4x vyšší sourozenecké
konflikty
Vzdělávání a Zaměstnání
46% víc výpovědí se zaměstnání
35% víc odchodů se zaměstnání
nižší status v zaměstnání
Společnost
Závislosti a abuzy:
2x větší riziko závislosti
V nižším věku počátek abuzu
DiScala et. Al Pediatrics 1998, Leibson CL, JAMA 2001, Berkley RA,Pediatrics,1993(92) , Berkley RA,
Pediatrics1996,98, Barkley RA J Child Psychol Psychiatry 1991, Brown RT, Pacini JN ,J Learn Disabil. 1989, Mash EJ
Johnston C. J Consult Clin Psychol.1983, Biederman J, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1997, Pomerleau J
subst Abuse,1995. Milberger S J Am Acad Child Adolesc psychiatry 1997

18. PROBLÉMY STUDENTŮ S ADHD
 Nižší procento ukončení střední školy
(61,8 % x 98,7 % bez ADHD)
 Vyšší vzdělání
(9,1 % x 68 % )
 Vyšší incidence problémů selhávání v učení
(45,5 % x 1,3 %)
 Přerušení studia nebo vyloučení ze studia
(70,9 % x 21,3 %)
Barkley RA, et al. ADHD in Adults:What the Science Says, 2008

19. TERAPIE PORUCHY AKTIVITY A
POZORNOSTI
• Doporučené postupy Hrdlička, Drtílková,
Paclt. Doporučené postupy psychiatrické péče III 2010
• Věk, komorbidita, spolupráce rodiny a školy
• psychoterapie, edukace, režimová opatření
8-10 týdnů
• Metylfenidát stimulační medikace-psychostimulancia
• Atomoxetin, antidepresiva – komorbidity
• Kombinace MPH+ AP, MPH+AD

20. TERAPIE PORUCHY AKTIVITY A
POZORNOSTI
 Metylfenidát klasický ( nízký poločas vylučování) a tbl s
prodlouženým uvolňováním 0,3-0,7mg/kg maximální dávka 60mg
 Sledování účinnosti 4-6týdnů
 Další stimulanciá amfetamin,adextroamfetamin, pemolin atd
 Nootropika-opsolentní léčba
 Atomoxetin iniciální dávka 0,5mg/kg maximální dávkování
1,2mg/kg
 Léčba při nedostatečné odpovědi metylfenidátu resp. při
komorbidní tikové a úzkostné poruše
 AP II.genarace rizko nú, nárůst
hmotnosti,hyperprolaktinemie komedikace

21. FARMAKOTERAPIE ADHD
SNÁŠENLIVOST A BEZPEČNOST
Metylfenidát (MPH) a Atomoxetin (ATX )
 jsou jasně efektivní v léčbě ADHD
 v terapeutických doporučených postupech
(guidelines) uvedeny jako součást komplexní
léčby, riziko při užívání?
 Kardiovaskulární problémy
 Růst
 Tiky a Tourettův syndrom
 Riziko zneužívání, abuzus nebo závislost
 Psychotické symptomy
 Suicidální riziko
 Úzkostná symptomatika

22. RIZIKO ZNEUŽÍVÁNÍ A
ZÁVISLOSTI
 Prevalence u pacientů s ADHD (děti, adolescenti
i dospělý) směrem k závislostem je 3x vyšší proti
běžné populaci
 Meta-analýza 6 studií ukazuje, že terapie
stimulanciemi v dětství redukuje riziko abuzu a
závislosti proti populaci s ADHD bez terapie
 Euforické vlastnosti a efekt nabuzení u MPH je
spojován s i.v. aplikací nebo „šňupáním“ a ne při
orálním podávání

23. ÚČINEK NA KARDIOVASKULÁRNÍ
SYSTÉM
 Hypertense
stimulancia i ATX - zvýšení krevního tlaku (TK)
Průměrné zvýšení systolického tlaku 2-4 mm Hg a 1-3mm Hg
u diastolického tlaku, u některých pacientů je však
zvýšení signifikantnější
Data z kontrolovaných studií ukazují zvýšení systolického
tlaku na 95 percentil u 6,8 %pacientů a u diastolického u
2,8 % na ATX (3 resp. 0,5 % u placeba)
V Evropě informace pro pacienty udává pro MPH možné
zvýšení krevního tlaku o 10mmHg (systola i diastola TK)

24. ÚČINEK NA KARDIOVASKULÁRNÍ
SYSTÉM
 Tepová frekvence (TF)
 Stimulanciá i non-stimulanční preparáty zapříčiňují zvýšení TF
průměrně o 1-2 údery/minutu
 U většiny pacientů je zvýšení TF malé a klinicky nesignifikantní
při krátkodobém sledování a podávání
 U dlouhodobého užívání jsou změny patrnější a mají tendenci
přetrvávat
QT interval (prodloužení) - nebylo zjištěné signifikantní riziko
prodloužení QT intervalu i když některé studie tvrdí, že hlavně u
MPH ale i ATX dochází k signif. prodloužení QT intervalu
O 20% vyšší riziko vyhledání vyšetření na pohotovosti u stimulancií,
ale žádný rozdíl u pacientů, kteří nikdy neužívali medikaci a u
pacientů, kteří vysadili medikaci
Winterstein AG et. al Pediatrics 2007

25. MINIMALIZACE
KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA
PŘI FARMAKOTERAPII ADHD
 Před léčbou ADHD se doporučuje u všech pacientů
kontrola a sledování TK i TF 3-6x/měsíc
 Přetrvávaní zvýšení TK před nebo během léčby stimulancii
vyžaduje posouzení a případně léčbu
TK musí být měřen před léčbou a při každé kontrole,
zaznamenání do příslušného percentilového grafu
- při prvním zvýšení je nutné měření dvakrát opakovat a
pokud je zvýšení nad 95 percentilem je nutné odeslání
pacienta ke kardiologovi
- alternativní řešení snížení medikace nebo vysazení
farmaka
TF konstantně 120/min je nutno řešit (kardiolog resp. pediatr)
Ojedinělé ES nejsou důvodem k vysazení medikace

26. MINIMALIZACE
KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA
PŘI FARMAKOTERAPII ADHD
 EKG screening
Aktuální poznatky ukazují
- není zatím žádný podklad k tomu, aby bylo EKG
skreeningovým vyšetření u dětí s ADHD před
nasazením medikace
Na druhé straně je vhodné provést EKG u
pacientů, u kterých je pozitivní rodinná
anamnéza vrozených srdečných vad, pravidelně
sportují (výkonnostně, vrcholově) nebo mají
vrozenou abnormalitu
Banaschewski 2010

27. RŮST U DĚTÍ S ADHD PŘI
DLOUHODOBÉM UŽÍVÁNÍ
MEDIKACE
 Studie ukazují nižší růst i hmotnost u dětí
léčených stimulanciemi
 průměrně 1cm/rok míň během 1-3 let léčby
 u hmotnosti jsou čísla lehce výraznější 3kg za 3 roky než
předpokládaná hmotnost u pacienta
Není rozdíl u MPH a D-AMP (dextroamfetamin)
MPH (i ostatní stimulanciá) vliv na růstový hormon a
prolaktin

28. RŮST U DĚTÍ S ADHD PŘI
DLOUHODOBÉM UŽÍVÁNÍ
MEDIKACE II
 Některá data z longitudinálních studií naznačují, že by
efekt na finální výšku a hmotnost u dospělých, kteří byli
léčení stimulanciemi pro ADHD neměl být signifikantní
avšak zatím není dostatek podkladů pro toto tvrzení
Zvažuje se závislost nižšího růstu na dávce, nú na růst u
adolescentů nižší než u dětí, není pozorovaný zvýšení
počtu dětí s růstem pod 5percentilem
 ATX bez nú na růst, v 5leté longitudinální studii ( i když po
2 letech naznačovala léčba ATX mírné zpomalení růstu)

29. Ďěkuji za pozornost