Conference Abdominal Wall Defects : 4th Year Medical student, Department of Surgery, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital

1. Abdominal wall
defects
ภาวะผนังหน้าท้องไม่พัฒนาแต่กาเนิด

2. Outline
ภาวะผนังหน้าท้องไม่พัฒนาแต่กาเนิด (Abdominal wall defects) แบ่งตาม
ตาแหน่งที่เกิดการบกพร่อง
 1. ส่วนบนเหนือกว่าสะดือ เช่น Pentalogy of Cantrell, epigastric hernia,
Spigelian hernia
 2. ส่วนกลางหรือสะดือ เช่น umbilical hernia, hernia of umbilical cord,
omphalocele, gastroschisis
 3. ส่วนล่างใต้ต่อสะดือ เช่น exstrophy bladder, exstrophy cloaca
 4. ผนังหน้าท้องทั้งหมด เช่น Prune belly syndrome
ภาวะผนังหน้าท้องไม่พัฒนาแต่กาเนิด (Abdominal wall defects) แบ่งตาม
ตาแหน่งที่เกิดการบกพร่อง
 1. ส่วนบนเหนือกว่าสะดือ เช่น Pentalogy of Cantrell, epigastric hernia,
Spigelian hernia
 2. ส่วนกลางหรือสะดือ เช่น umbilical hernia, hernia of umbilical cord,
omphalocele, gastroschisis
 3. ส่วนล่างใต้ต่อสะดือ เช่น exstrophy bladder, exstrophy cloaca
 4. ผนังหน้าท้องทั้งหมด เช่น Prune belly syndrome

3. Umbilical
Hernia
Umbilical Cord
hernia
Omphalocele Gastroschisis

4. Umbilical Hernia
 ก้อนที่สะดือโป่ งพองเวลาร ้องไห้ เบ่ง ไอ จาม เริ่ม
เห็นหลังจากสายสะดือหลุดไปแล้ว น้อยมากที่จะมี
อาการปวด, และมักไม่เกิดincarcerate ในเด็ก
 Embryology
1. การปิดไม่สมบูรณ์ของบริเวณที่ fetal umbilical vv.
มารวมเข้าที่สะดือ
2. Richet’s fascia(supporting fascia) ซึ่งพัฒนามา
จาก transversalis fascia อ่อนแอหรือไม่มีทาให้เกิด
hernia ขึ้น
 Onset presentation: ประมาณอายุ 2-3 สัปดาห์ไม่เกิน
อายุ 6 เดือน

5. Umbilical Hernia
Incidence
 Full term: 20%
 Premature 1-1.5kg: 75-80%
 M = F
predisposing
• Low birth weight
• Down’s syndrome
• Hypothyroidism
• Mucopolysacharidoses
• Beckwith–Wiedemann syndrome
• Trisomy 13, 18
Defect Ø • Defect at linea alba
sac • เป็น skin และ subcutaneous tissue, มี peritoneum
Prognosis • ขึ้นกับขนาดของวงแหวนสะดือ
Avoid • Pressure-coin

6. Umbilical Hernia: Management
Prenatal workup
• ยังไม่จาเป็นต้องทา ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้อื่น
Delivery
• คลอดเหมือนเด็กปกติ ตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม
Initial
management
• Advice : ปิดเองภายในอายุไม่เกิน 4-5 ปี
Non-operative
management
• Observe
Refer
1. ถ้าอายุ4-5 ปีแล้วไม่ปิดเอง
2. ขนาดวงแหวนสะดือเกินกว่า 1.5 cm. ส่งต่อเพื่อผ่าตัดปิดเมื่ออายุ
ประมาณ 2 ปี

7. Umbilical Hernia: Primary
operative management
Umbilicoplasty
• Indication for surgery
• > 1.5 cm in diameter or progression of
mass (usually perform surgery after 2 years
old)
• > 4-5 years old
• Bowel incarceration, gut obstruction
• +- Female (ลด recurrent ตอน pregnant)
 Early postoperative complication: Infection,
hematoma
 Late postoperative complication: Recur :
peritoneal dialysis, VP shunt, CNT disease,
previous infection

8. Umbilical Cord Hernia
 มีอวัยวะในช่องท้องยื่นเข้ามาอยู่ในส่วนต้นของสายสะดือ
 Embryology = small omphalocele
 Lateral folds defect
 Abdominal wall defect , unclosed umbilical ring
 Intestine protrudes into the sac
 Onset presentation: แรกคลอด

9. Umbilical Hernia
Incidence  พบไม่บ่อย
Defect Ø • <4 cm.
sac • มี และมี peritoneal defect (แตกต่างจาก umb. hernia)
Prognosis • ดีมาก
Prenatal workup • ยังไม่จาเป็นต้องทา ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้อื่น
Delivery • คลอดเหมือนเด็กปกติ ตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม
Initial management
• Intact sac จะสูญเสียสารน้าไม่รุนแรง Protective dressing ป้องกัน
อันตรายต่อถุงและอวัยวะภายใน, ป้องกันการสูญเสียความร้อน
Refer • เพื่อรับการรักษาต่อ
Primary operative
management
• Primary fascial closure

10. Omphalocele
 มีอวัยวะในช่องท้องยื่นเข้ามาอยู่ในส่วนต้นของสายสะดือ
 Embryology
1. การพัฒนาของผนังหน้าท้องอย่างน้อย 1 ใน 4 ส่วนของ
ผนังหน้าท้องบกพร่อง
2. ลาไส้ไม่กลับเข้าช่องท้องในช่วงสัปดาห์ที่ 10
 Onset presentation: แรกคลอด
• Incidence: 1/4000-5000 live birth, M > F
 เพิ่มอุบัติการณ์การเกิด กรดไหลย้อนเข้าหลอดอาหาร,
midgut volvulusnotice : membrane covered, protrude at
umbilical , content : small ,large intestine , liver
,stomach

11. Omphalocele
Maternal risk • Older > 40 years
Associate
anomalies
• 50-60%
• 20% CVS (VSD, TOF, ASD)
• 33% trisomy 13, 15, 18, 21, Beckwith–
Wiedemann syndrome
• pulm.hypoplasia เนื่องจากช่องอกแคบ
Mortality rate • 80-100% จาก asso.
Defect Ø • 4-12 cm.
sac
• มี อาจฉีกขาดในครรภ์หรือระหว่างคลอดได้(10%)
• ประกอบด้วย Peritoneum, Wharton’s jelly, amnion
Prognosis • ขึ้นกับ asso. anomalies และ content of omphlocele
Avoid • Contact sports

12. Omphalocele
Prenatal workup
• 2nd trimester: MSAFP, Fetal U/S
• Amniocentesis for karyotype analysis
Delivery
• C/S ถ้าเป็น Giant omphalocele เนื่องจาก ตับโตอาจแตก
ขณะ คลอดทางช่องคลอด
Initial
management
• Intact sac จะสูญเสียสารน้าไม่รุนแรง Protective
dressing ป้องกันอันตรายต่อถุงและอวัยวะภายใน, ป้องกันการ
สูญเสียความร้อน
Non-operative
management
• 2%Mercurochrome
• Povidone-iodine
• silver sulfadiazine
• 0.5% AgNO3 solution
Refer
• เพื่อการรักษาต่อ
• เพื่อ work-up เช่น CXR, U/S KUB,
echocardiography

13. Omphalocele: Operative management
• Small: Primary fascial closure
• Moderate-Large:
1. silo, Prosthesis closure (Schuster & modification by Allen-Wrenn)
2. skin flap closure (Gross’s operation) หรือ Escharotic treatment แล้ว มาผ่าตัดแก้ไข ventral hernia
(Maingot keel operation)
 Early postoperative complication: Infection, wound dehiscense, bowel infarction, bowel
obstruction, enteric fistula
 Late postoperative complication: Renal fail., respiratory distress

14. Omphalocele
 ถ้าต้องส่งตัวต่อเพื่อรับการรักษาต่อควรให้สารน้าใกล้เคียงเด็กปกติ โดยเฉพาะถ้าสามารถห่อ omphalocele
ชั้นนอกด้วย plastic wrap ได้ ไม่จาเป็ นต้องบวกสารน้าเพิ่มเหมือนใน Gastroschisis เนื่องจากถุงหุ้มสามารถ
ป้ องกันกการสูญเสียน้าได้ดี แต่ยังสามารถสูญเสียความร ้อนจากตัวได้มากกว่าเด็กปกติ แม้จะไม่เท่าเด็ก
Gastrochisis การห่อลาไส้เหมือนที่ห่อ gastroschisis เพียงแค่พอป้ องกันการสูญเสียความร ้อนและป้ องกัน
อันตรายต่ออวัยวะภายใน ฉะนั้นจึงห่อเพียง vasaline gauze 1 ชั้นเพื่อป้องกัน gauzeแห้งด้านนอกติดถุงแล้ว
เวลาเอาออกจะทาให้ถุงฉีกขาดได้
 ให้ vitamin k ทุกราย และให้สารน้าและยาปฏิชีวนะที่เส้นเลือดมือและแขน
 รักษาด้วย non-operative management ใน Giant omphalocele, หรือมีโรคร่วมที่อาจถึงแก่ชีวิต เช่น
severe chromosome abnormalities, severe cardiac anomaly, pulmonary hypoplasia
 การรักษาแบบoperative management ต้องประเมินว่าสามารถเย้บปิดได้หรือไม่ และ monitor อาการของ
abdominal compartment syndrome เช่นเดียวกับการผ่าตัดในเด็ก gastroschisis

15. Gastroschisis
 มีอวัยวะในช่องท้องยื่น ออกจากช่องโหว่ของผนัง หน้าท้อง
มักอยู่ด้านขวา ของสายสะดือโดยมีแถบ ของผิวหนังกั้น
ขวางไว้
 Embryology
1. Right omphalomesenteric artery accident
2. lateral fold ปิดไม่ สมบูรณ์ ช่วงสัปดาห์ที่ 4
3. ประมาณสัปดาห์ที่ 4 Right Umbilical vein สลายไปทา ให้
ผนังหน้าท้องส่วนนั้น ขาดตัวหนุนความ แข็งแรง
4. ถุง omphalocele แตก ในครรภ์
 Onset presentation: แรกคลอด
• Incidence: 1/6000-10000 live birth, M > F
• เพิ่มอุบัติการณ์การเกิด กรดไหลย้อนเข้าหลอดอาหาร,
midgut volvulus

16. Gastroschisis
Birth Weight
• Low Birth Weight : 2000-2500 grams
• Intra-Uterine Growth Retardation
• SGA
Maternal risk
• Younger < 20 years
• Low socioeconomy
Associate
anomalies
• 10-15% intestinal atresia
• 31% Undescended Testes
Mortality rate • 10%จากภาวะแทรกซ้อน
Defect Ø • ≤ 5 ซ.ม.
Predisposing
1st trimester:
• NSAIDs
• Smoking
• Vasoactive property drug ex. Pseudoephedrine,
methamphetamine

17. Gastroschisis
Prognosis
• Prematurity
• Intra-Uterine Growth Retardation
• extruding bowel condition ex. Atresia,
perforation, inflammation.
Prenatal workup
• 2nd trimester: MSAFP, Fetal U/S
Delivery
• ถ้า U/S พบ bowel มีปัญหาและประเมินว่าปอดพัฒนาได้ดีพอจึงจะชักนาการ
คลอด

18. Gastroschisis
Initial
management
• Keep warm เด็กและ ลาไส้, IV fluid ที่มือหรือแขน & ATB
Avoid bag & mask ป้องกันท้องอืดและการสาลัก Bowel
wrap ป้องกันการสูญเสียสารน้าและความร้อน, ป้องกันอันตรายต่อ
อวัยวะและการดึงรั้งลาไส้
Non-operative
management
• spring-loaded silo
• ward reduction
Avoid
• Silo >7-10 วัน เพิ่มโอกาสติดเชื้อ
• Suture disruption
Refer
• เพื่อการรักษาต่อ

19. Gastroschisis: Operative management
 Primary operative management
 Primary fascial closure
 Ward reduction
 Delayed operative management
 Skin closure แล้วซ่อม ventral hernia เมื่ออายุ ประมาณ 1 ปีหรือเมื่อมี น้าหนักตัว 10 kg
 Early post-operative complication: Infection, wound dehiscence, NEC, missed intestinal atresia,
compartment syndrome, bowel infarction, bowel obstruction
 Late post-operative complication: Prolonged ileus, TPN related complication, short bowel
synd

23. Omphalocele gastroschisis

24.  A 6-month-old healthy girl presents with a bulge at her umbilicus that her
parents have noticed since birth.
 She has no accompanying symptoms and has been growing and developing
normally.
 Physical examination of the abdomen reveals a soft, non-tender bulge at the
umbilicus that is easily reduced into the peritoneal cavity with gentle pressure.
 Reduction allows palpation of the abdominal fascia, revealing an 8 mm fascial
defect.