700.физическое исследование больного исследование дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем

Кемеровская государственная
медицинская академия
Физическое исследование больного:
исследование дыхательной,
пищеварительной,
мочевыделительной систем
Кемерово
КемГМА
2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

2

ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Физическое исследование больного:
исследование дыхательной,
пищеварительной,
мочевыделительной систем
Учебное пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия
для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 65 – Лечебное дело,
060103 65 – Педиатрия, 060104 65 – Медико-профилактическое дело,
060105 65 – Стоматология
Кемерово
КемГМА
2011

2
Ш 420
УДК [616.24+616.3+616.6]–072
ББК 54.10
Ш 420
Шелихов В.Г.
Физическое исследование больного: исследование дыхательной,
пищеварительной и мочевыделительной систем / В.Г. Шелихов, О.С.
Малышенко, А.М. Вавилов. – Кемерово, 2011. – 125 с.
В учебном пособии детально описаны методики физического исследования больного.
Для каждого этапа исследования изложены последовательность выполнения различных
методов и техника их выполнения. В конце каждого раздела даны примеры описания
результатов исследования в норме и патологии Пособие рассчитано как на самостоятельную
подготовку студентов, так и на работу во время практических занятий. Для студентов
медицинских вузов.
УДК [616.24+616.3+616.6]–072
ББК 54.10
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
М.Ф. Осипенко – д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней
лечебного факультета ГОУ ВПО «Новосибирский государственный
медицинский университет Росздрава»
В.А. Шульман – д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней № 1 ГОУ ВПО
«Красноярский государственный медицинский университет
Росздрава»
ISBN 978-5-8151-0052-7 Кемеровская государственная медицинская академия, 2011

3
ОГЛАВЛЕНИЕ
стр.
Предисловие …………………………………………………………………. 4
1. Клиническая топография ……………………………………………….. 6
2. Система дыхания ………………………………………………………… 9
2.1. Состояние верхних дыхательных путей ……………………………... 9
2.2. Осмотр и пальпация грудной клетки ………………………………… 13
2.3. Перкуссия легких ……………………………………………………… 20
2.4. Аускультация легких ………………………………………………….. 33
3 Система пищеварения …………………………………………………… 35
3.1. Последовательность исследования системы пищеварения …………... 35
3.2. Методика исследования системы пищеварения ………………………. 36
3.3. Исследование печени и желчевыводящих путей ……………………… 60
3.4. Исследование селезенки ………………………………………………… 69
3.5. Исследование поджелудочной железы ………………………………… 73
4 Исследование почек и мочевого пузыря ………………………………. 79
4.1. Осмотр ……………………………………………………………………. 79
4.2. Пальпация ………………………………………………………………... 81
4.3. Перкуссия ………………………………………………………………... 83
4.4. Пальпация мочевого пузыря ……………………………………………. 83
5. Тестовые задания…………………………………………………………. 86
6. Эталоны ответов …………………………………………………………. 122
7. Список литературы ……………………………………………………… 125

4
ПРЕДИСЛОВИЕ
Пропедевтика внутренних болезней – базовая дисциплина для обучения
студента навыкам врачевания. Независимо от избранной в дальнейшем
специальности, все врачи начинают с этой сложной, интересной, многогранной
клинической дисциплины, позволяющей становиться на ноги благодаря
знакомству с теоретическими знаниями и, особенно, с приобретенными
навыками обследования пациентов.
В период стремительных контактов и миграции населения пропедевтика
внутренних болезней приобретает еще и значительное международное
значение, позволяя студенту, овладевшему навыками физического
обследования больных, применить эти умения в любой стране мира. Никогда
параклинические методы, как бы ни были они информативны, не заменят
непосредственного контакта врача с больным. Параклинические методы
позволяют провести скринниговое исследование для последующей
непосредственной работы врача. Они способны дать более глубокое
исследование в той области, которую наметит врач, дополняют результаты
клинического обследования специалиста. Необходимо отметить, что методам
физического исследования пациентов обучают в медицинских образовательных
учреждениях всех стран, следовательно, с применения этих методов у постели
больного начинается непосредственное знакомство с коллегами.
В предыдущем издании пособия «Физические методы исследования» в
2003 г. мы постарались дать подробные методические указания по выполнению
исследования пациента. В то же время мы отмечаем, что у студентов имеется
иногда недопонимание техники, последовательности, правильности
выполнения методического приема.
В настоящем пособии мы постарались отразить все вопросы, задаваемые
студентами на практических занятиях при изучении темы.

5
Рисунки и фотографии смогут дать более наглядное представление о
выполнении практических навыков. Прилагаемые тесты позволят студентам
увязать знания анатомии и результаты выполнения практических навыков.
Предлагаемое пособие не подменяет данные современных учебников и
руководств, позволяющих студентам получить современные глубокие знания
по курсу пропедевтики внутренних болезней, а является дополнительным
материалом, позволяющим овладеть практическими умениями физического
обследования больных.
Авторы будут благодарны всем студентам и преподавателям за
конструктивные замечания, способствующие улучшению педагогического
процесса.

6
1. КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ
Для локализации патологических изменений (болезненность, поражение
кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела
человека врач должен пользоваться едиными ориентирами и знать наружную
клиническую топографию.
Топографические линии и образуемые ими области определяют по
естественным опознавательным пунктам человеческого тела. Этими
опознавательными пунктами являются костные ориентиры и области.
1.1. Костные ориентиры и области
1. Ключицы.
2. Ребра и реберные дуги.
3. К грудине прикрепляются хрящи только 7-ми ребер, остальные соединяются
хрящом только с расположенным выше 7 ребром.
4. Сзади межреберные промежутки можно считать, найдя 12 ребро и,
поднимаясь вверх по направлению к углу лопатки.
5. Грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток.
6. Угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки грудины с ее
телом, к углу прикрепляются вторые ребра с обеих сторон.
7. Остистые отростки позвонков при согнутом позвоночнике (отдельно
выявляется остистый отросток 7-го шейного позвонка - наиболее
выступающий при наклоне головы вперед).
8. Лопатки, нижний угол которых у нормостеника при опущенных руках
находится на уровне 7-го ребра.
9. Надключичные и подключичные ямки.
10.Ямка Моренгейма - в углу между головкой плечевой кости, ключицей и
большой грудной мышцей.
11.Яремная ямка.

7
12. Подмышечные ямки.
13. Межреберные промежутки.
14.Межлопаточное пространство.
15.Лобковое сочленение.
16.Передние гребни подвздошных костей.
17.Поясничная область.
18.Эпигастральная область – часть брюшной полости выше горизонтальной
линии, соединяющей реберные дуги.
19.Подложечная область - часть эпигастральной области между правой и левой
среднеключичными линиями;
20.Правое подреберье – часть эпигастральной области латеральнее правой
среднеключичной линии.
21.Левое подреберье – часть эпигастральной области латеральнее левой
среднеключичной линии.
22.Гребешковая линия – горизонтальная линия, соединяющая передние верхние
ости подвздошных костей.
23.Гипогастральная область – часть брюшной полости ниже гребешковой
линии.
24.Надлобковая область – часть гипогастральной области между
среднеключичными линиями с обеих сторон.
25.Правая подвздошная область - часть гипогастральной области, латеральнее
правой среднеключичной линии.
26.Левая подвздошная область – часть гипогастральной области, латеральнее
левой среднеключичной линии.
27.Мезогастральная область - часть брюшной полости, находящаяся между
эпи- и гипогастральными областями.
28.Околопупочная область – часть мезогастральной области, находящаяся
между среднеключичными линиями.
29. Правый фланк живота – часть мезогастральной области, находящаяся
латеральнее правой среднеключичной линии.

8
30.Левый фланк живота – часть мезогастральной области, находящаяся
латеральнее левой среднеключичной линии.
1.2. Вертикальные топографические линии
1. Передняя срединная линия (linea mediana anterior) - проходит вертикально по
середине грудины.
2. Грудинные линии (l.l. sternalis dextra et sin.) - проходят по краям грудины.
3. Среднеключичные линии (l.l. medioclavicularis dex. еt sin.) –
вертикальная линия, проходящая через середину ключицы (у мужчин
совпадают с сосковой линией).
4. Окологрудинные линии (l.l. parasternalis dex. et sin.) - по середине расстояния
между грудинной и среднеключичной линиями.
5. Передние подмышечные линии (l.l. axillaris anterior dex. et sin.) проходят по
переднему краю подмышечной впадины.
6. Средние подмышечные линии (l.l. axillaris media dex. еt sin) проходят через
середину подмышечной впадины.
7. Задние подмышечные линии (l.l. axillaris posterior dex. et sin.) проходят по
заднему краю подмышечной впадины.
8. Позвоночная линия или задняя срединная (l. мediana posterior) проходит по
остистым отросткам позвонков.
9. Лопаточные линии (l.l. scapularis dex. et sin.) проходят через угол лопатки
при опущенных руках.
10. Околопозвоночные линии (l.l. paravertebralis dex. еt sin.) - посередине между
позвоночной и лопаточной линиями.
1.3. Проекции внутренних органов на поверхность тела человека
1. Бифуркация трахеи соответствует спереди уровню прикрепления третьих
ребер к грудине.

9
2. Бифуркация трахеи соответствует сзади остистым отросткам Д 4-5.
3. Граница между верхней и средней долями справа спереди соответствует
IV ребру.
4. Граница между верхней и нижней долями сзади соответствует линии,
проведенной от 3 ребра по парастернальной линии вокруг грудной клетки
до 6 ребра по среднеключичной линии.
2. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
2.1. СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
2.1.1. Нос
При спокойном дыхании больного обращают внимание на:
- участие крыльев носа в дыхании;
- наличие выделений из носа;
- проходимость обоих носовых ходов при дыхании. Для этого просят
больного прижать пальцем крыло носа к носовой перегородке справа и
подышать, затем – слева (рис. 2-1.).
Рис. 2-1. Исследование проходимости носовых ходов.

10
2.1.2. Придаточные пазухи носа
Исследуют пальпаторно и перкуторно.
Область фронтальных пазух: пальпацию проводят с каждой стороны
поочередно одним – двумя пальцами примерно на 1,5 см выше
верхнемедиального края орбиты, а также одним пальцем в
верхнемедиальном крае орбиты (рис. 2-2.).
Фото 2 фото 3
Рис. 2-2. Пальпация фронтальных пазух.
Область этмоидальной пазухи: пальпацию проводят в области корня носа,
сдавливая его одновременно I и II пальцами правой руки (рис.2-3).
Область гайморовых пазух: пальпацию проводят поочередно в fossa
сanina.
Перкуссия этих же областей непосредственная средним пальцем правой
руки, согнутым в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах в
указанной последовательности (рис.2-4.).

11
Рис. 2-3. Пальпация этмоидальных пазух.
Рис. 2-4. Перкуссия фронтальных (а) и этмоидальных (б) пазух.
2.1.3. Гортань
1. Осмотр передней и боковой поверхности шеи. Выявляют деформации в
области гортани.
2. Пальпируют хрящи гортани. Определяют подвижность гортани в
вертикальном направлении (попросив больного сделать глотательное
движение) и в поперечном направлении, осторожно смещая хрящи гортани
горизонтально (рис 2-6). Оценивают подвижность и болезненность гортани
при пальпации, наличие хруста при движении.
3. Задают вопрос больному, и, получив ответ, характеризуют голос: тихий,
грубый, гнусавый, осиплый, хриплый.
а б

12
Рис. 2-5. Пальпация гортани.
Пример заключения для нормы:
Дыхание через нос свободное. Крылья носа в дыхании не участвуют.
Выделений из носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа
безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна. Голос не
изменен.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Из носа слизисто-гнойное
отделяемое. Болезненность при пальпации и перкуссии в области гайморовых
пазух, этмоидальной пазухи. Лобные пазухи при пальпации и поколачивании
безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна. Голос
осиплый.
Вывод: признаки бактериального воспалительного процесса в этмоидальной и
гайморовых пазухах, изменений голосовых связок.

13
2.2. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
2.2.1. Статическое исследование грудной клетки
Порядок исследования:
1. Спереди от надключичных областей, ключиц, подключичных областей до
нижней апертуры грудной клетки.
2. В боковых отделах – от вершин подмышечных областей вниз.
3. Сзади – надлопаточные, межлопаточные области, лопатки, подлопаточные
области.
Оценивают:
- симметричность грудной клетки;
- соотношение переднезаднего и бокового размеров;
- выраженность над- и подключичных ямок, ямок Моренгейма (между
дельтотвидной и большой грудной мышцей), над-, меж- и подлопаточных
ямок;
- направление ребер: визуально (если возможно) или пальпаторно (пальцы
располагают по ходу ребер);
- ширину межреберных промежутков: визуально (если возможно) или
пальпаторно (пальцы располагают по ходу межреберий);
- симметричность лопаток, уровень стояния углов лопаток (осмотр сзади
прямо и плотность прилежания их к грудной стенке (осмотр сбоку);
- величину эпигастрального угла: визуально (если возможно) или
пальпаторно (большие пальцы обеих рук ладонной поверхностью плотно
прижимают к реберной дуге, при этом образуется угол с вершиной у
основания мечевидного отростка).
Суммируя все эти данные, определяют форму грудной клетки:
1. нормальная – цилиндрическая или коническая, соответствующая
определенному конституциональному типу (нормостеническому,

14
гиперстеническому, астеническому);
2. патологическая (бочкообразная, паралитическая, рахитическая,
кифосколиотическая и т.д.).
2.2.2. Динамическое исследование грудной клетки
1. При осмотре оценивают:
- тип дыхания по участию в акте дыхания грудной клетки и (или) живота
(рис. 2-6.);
- глубину - по амплитуде дыхательных движений грудной или брюшной
стенки;
- ритм дыхания - по интервалам между дыхательными движениями;
- число дыханий в минуту (для подсчета берут руку больного в области
запястья и, имитируя, с целью отвлечения его внимания, подсчет пульса,
по движениям грудной или брюшной стенки, незаметно для больного,
подсчитывают число дыхательных движений);
-
Рис. 2-6. Определение типа дыхания.

15
- соотношение продолжительности вдоха и выдоха;
- симметричность экскурсии грудной клетки при дыхании (оценивают
равномерность участия половин грудной клетки в дыхательных движениях
при обычном и глубоком дыхании): спереди по движениям реберных дуг,
сзади – лопаток.
2. Окружность грудной клетки определяют на уровне нижнего угла лопатки -
сзади, IV межреберья - спереди.
Затем на этом же уровне измеряется окружность грудной клетки при
максимальном вдохе и при максимальном выдохе.
Разница между этими двумя показателями (в см) составляет экскурсию
грудной клетки.
Разница между окружностью грудной клетки при спокойном дыхании и
максимальном вдохе (в см) составляет экскурсию вдоха.
Разница между окружностью грудной клетки при спокойном дыхании и
максимальном выдохе (в см) составляет экскурсию выдоха.
2.2.3. Пальпация грудной клетки
Пальпацию проводят двумя руками, одновременно прикладывая их
ладонной поверхностью на симметричные участки передней, боковой, задней
поверхности грудной клетки.
1. При определении болезненности пальпируют:
- трапециевидные (симптом Штернберга – болезненность трапециевидных
мышц при туберкулезе верхушек легких и диафрагмальном плеврите),
большие грудные и межреберные мышцы;
- ребра, грудина, лопатки;
- точки выхода межреберных нервов (точки Вааля): по парастернальной,
средней подмышечной и околопозвоночной линиям (рис. 2-7.).

16
Рис. 2-7. Пальпация точек выхода межреберных нервов по
околопозвоночной (а) и парастернальной линиям (б).
2. Определение резистентности грудной клетки проводят следующим
образом.
Сдавливают грудную клетку ладонями:
- в переднезаднем направлении, прикладывая руки вертикально в области
тела грудины спереди и середины грудного отдела позвоночника сзади
(между лопатками);
- с боков, прикладывая руки горизонтально по средним подмышечным
линиям, на уровне VII - VII ребер (рис. 2-8.).
3. Определение голосового дрожания.
Больной низким громким голосом произносит слова, содержащие звук «Р»,
например, «тридцать три». Ладони обеих рук или только правой руки
накладывают на симметричные участки грудной клетки пациента.
Порядок исследования.
- Передняя поверхность грудной клетки. Последовательно располагают руки
горизонтально по среднеключичной линии в надключичных областях, I - III
межреберных промежутках. Сравнивают дрожание с обеих сторон.
- Далее прикладывают руку только справа по межреберным промежуткам
а б

17
до уровня IV - V межреберных промежутков. При этом голосовое дрожание
сравнивают на выше- и нижележащих участках грудной клетки.
- Боковая поверхность грудной клетки. Пациент располагает руки за головой.
В глубине подмышечных впадин располагают кисти рук вертикально, затем
горизонтально. Перемещают руки параллельно межреберным промежуткам
по средней подмышечной линии вниз (рис. 2-9.).
- Задняя поверхность грудной клетки. Пациент скрещивает руки на груди и
опускает голову вниз. В надлопаточной области ладони располагают
горизонтально, в межлопаточной – вертикально, ниже углов лопаток – по
лопаточной линии вновь горизонтально (рис. 2-10.).
Рис. 2-8. Определение резистентности грудной клетки.
Рис. 2-9. Определение голосового дрожания на боковой поверхности

18
4. Определение трения плевры на ощупь.
Ладони располагают горизонтально по средней подмышечной линии на
уровне V-VIII межреберий одновременно с обеих сторон при глубоком
дыхании пациента. При появлении трения плевры ощущают под руками
«хруст», «скрип», «шуршание» и т.п.
Рис. 2-10. Определение голосового дрожания на задней поверхности

19
Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому
конституциональному типу, симметричная, эпигастральный угол прямой. Над-
и подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж,- подлопаточные ямки
выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Ребра
умеренно направлены вниз. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке,
расположены симметрично.
Тип дыхания грудной. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число
дыханий 16 в минуту, вдох продолжительнее выдоха. Движения грудной
клетки при дыхании равномерные. Окружность грудной клетки при спокойном
дыхании 94 см, при максимальном вдохе - 97 см, при максимальном выдохе -
90 см. Экскурсия грудной клетки - 7 см.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое
дрожание над симметричными областями грудной клетки проводится
равномерно, средней силы. Трение плевры на ощупь не определяется.
Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому
конституциональному типу, эпигастральный угол близок к прямому. Имеется
выбухание правой половины грудной клетки в нижних отделах аксиллярной
области. Лопатки расположены асимметрично. Правое плечо располагается
чуть выше левого. В грудном отделе позвоночника - небольшой сколиоз
вправо, нижний угол правой лопатки расположен на 2 см выше левого, правая
ключица - выше левой. Ширина межреберных промежутков слева 1,5 см,
справа – межреберные промежутки несколько выбухают, ширина их 2,5 см.
Тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число
дыханий 26 в минуту, вдох равен выдоху. Правая половина грудной клетки
отстает при дыхании. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 86
см, при максимальном вдохе 88 см, при максимальном выдохе - 85 см.

20
Экскурсия грудной клетки 3 см.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое
дрожание в нижних отделах правой аксиллярной области не проводится, а в
остальных областях определяется средней силы, равномерное. Шум трения
плевры на ощупь не определяется.
Вывод: симптоматика сколиоза и синдрома гидроторакса.
2.3. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
2.3.1. Техника исследования
Правила перкуссии.
1. Пациент должен быть обнажен до пояса.
2. В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло и тихо.
3. Руки врача должны быть теплыми, ногти - коротко остриженными,
особенно на пальце-молоточке.
4. Положение врача - удобное для работы, сидя или стоя, в зависимости от
вида перкуссии.
5. Положение больного зависит от его состояния: у тяжело больных все виды
перкуссии выполняют в положении лежа, при удовлетворительном
состоянии перкуссию легких проводят в вертикальном положении пациента
(лучше сидя).
Техника работы пальца-молоточка.
1. Молоточком служит III палец правой руки (у левшей – левой).
2. Палец-молоточек должен быть согнут в проксимальном и дистальном
межфаланговом суставах, I и II пальцы той же руки - полностью разогнуты,
а IV и V пальцы или полностью подогнуты к ладони, или полностью
разогнуты.

21
3. При ударе молоточек всегда опускают на плессиметр строго под прямым
углом (перпендикулярный перкуторный удар).
4. Перкуссию всегда выполняют за счет движений только в лучезапястном
суставе (кистевой удар).
5. Перкуссию легких выполняют «отрывистым» ударом.
6. Сила перкуторного удара зависит от вида перкуссии (см. ниже).
Техника работы пальца-плессиметра.
1. Плессиметром служит III палец левой руки (у левшей – правой).
Перкуторный удар наносят по центру средней фаланги плессиметра.
2. Палец-плессиметр должен быть полностью разогнут, и по всей своей длине
соприкасаться с поверхность тела. Остальные пальцы также полностью
выпрямлены, слегка раздвинуты (расстояние между кончиками соседних
пальцев - 1-1,5 см) и также полностью соприкасаются с поверхностью тела
пациента.
3. При топографической перкуссии палец-плессиметр всегда располагают
параллельно определяемой границе, перемещают почти всегда от ясного
звука к тупому «малыми шагами» (каждый «шаг» не должен превышать
ширину самого плессиметра). Найденную границу отмечают с той стороны
плессиметра, которая обращена к более ясному звуку.
Особенности сравнительной перкуссии легких
Главное условие сравнительной перкуссии – строго одинаковое
выполнение всех ее элементов на обеих половинах грудной клетки: абсолютно
симметричное расположение плессиметра, одна и та же степень прижатия
плессиметра к поверхности тела, одинаковая сила перкуторного удара.
Сравнительную перкуссию выполняют ударом средней силы или
несколько громче, в зависимости от толщины мягких тканей в данной области
(чем больше слой мягких тканей, тем сильнее удар).

22
Общий порядок выполнения сравнительной перкуссии:
1. передняя поверхность грудной клетки;
2. боковые поверхности (подмышечные области);
3. поверхность спины.
При наличии легочной патологии перкуссию всегда начинают со здоровой
стороны, а затем сразу же определяют перкуторный звук на симметричном
участке больной стороны.
При отсутствии легочной патологии у пациента начинают с любой
стороны, но обычно перемещение плессиметра производится слева направо
относительно врача, как при чтении или письме.
При сравнительной перкуссии палец-плессиметр накладывают
преимущественно на мягкие ткани и, как правило, не располагают на костях
(ребрах, лопатках, позвоночнике), исключение делают для самых верхних
отделов подмышечных и межлопаточных областей, где палец-плессиметр,
вследствие небольшого пространства, вынуждены располагать и на ребрах.
2.3.2. Сравнительная перкуссия легких
1. Передняя поверхность грудной клетки (рис. 2-11).
Позиции пальца-плессиметра по среднеключичной линии или медиальнее:
- середина надключичных ямок;
- по ключицам выполняют непосредственную сравнительную перкуссию;
- I межреберный промежуток с обеих сторон;
- II межреберный промежуток с обеих сторон;
- II межреберье с обеих сторон;
- справа до появления тупого звука.
2. Боковые поверхности грудной клетки.
Пациент располагает руки на голове или за головой. Позиции пальца-
плессиметра по средней подмышечной линии (рис. 2-12.):

23
- в глубине подмышечной впадины, между двумя мышечными валиками
(большая грудная мышца спереди и широкая мышца спины сзади). Палец
вертикально, перкуторный удар по ногтевой фаланге пальца-плессиметра;
- строго по межреберным промежуткам, перкутировать до тупого звука
справа и до появления притупления или желудочного тимпанита слева.
Рис. 2-11. Сравнительная перкуссия передней поверхности грудной
клетки.

24
Рис. 2-12. Сравнительная перкуссия боковых поверхностей грудной
клетки в глубине подмышечных впадин (а) и по межреберьям (б).
3. Задняя поверхность грудной клетки.
Пациент наклоняет голову вниз, руки скрещивает перед грудью.
Позиции пальца-плессиметра:
- над лопаткой, медиальнее внутреннего края еѐ, палец горизонтально;
- в верхней трети межлопаточного пространства по околопозвоночным
линиям, палец вертикально;
- то же в средней трети межлопаточного пространства;
- то же в нижней трети межлопаточного пространства;
- в подлопаточных областях, чуть ниже углов лопаток по лопаточным и по
околопозвоночным линиям, палец горизонтально (рис. 2-13.).
При сравнительной перкуссии легких над всеми симметричными областями
грудной клетки определяется ясный легочной звук одинаковой громкости,
кроме мест, физиологически обусловленных: в нижних аксиллярных областях
справа - с притупленным оттенком и слева - с тимпаническим оттенком.
а б

25
Рис. 2-13. Сравнительная перкуссия по задней поверхности грудной
клетки в надлопаточной (а) и межлопаточной (б) областях.
При сравнительной перкуссии в правой подлопаточной области
определяется притупленный перкуторный звук. Над остальными областями
выявляется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест,
физиологически обусловленных.
Вывод: симптоматика уплотнения легочной ткани в нижней доле правого
легкого.
2.3.3. Топографическая перкуссия легких
Выполняют тихим ударом. Палец-плессиметр ставят не только на
межреберья, но и на ребра.
I. Определение высоты стояния верхушки легкого
- Спереди справа. Палец-плессиметр в надключичной ямке вплотную к
ключице, кончик пальца упирается в задний край кивательной мышцы;
перемещение плессиметра – параллельно ключице вверх и немного
а б

26
медиальнее до появления тупого перкуторного звука.
- Спереди слева. Палец-плессиметр в надключичной ямке вплотную к
ключице, в задний край кивательной мышцы упирается не кончик, а
основание плессиметра.
- Сзади. Палец-плессиметр в надлопаточной области вплотную к лопаточной
ости; перемещение плессиметра - вверх и медиально по направлению к
остистому отростку VII шейного позвонка, до появления тупого
перкуторного звука (рис. 2-14.).
II. Определение ширины полей Кренига
Врач располагается сзади пациента.
Порядок определения:
Палец-плессиметр располагают перпендикулярно на середине верхнего края
трапециевидной мышцы и смещают в медиальном (по направлению к шее) и
латеральном (по направлению к головке плечевой кости) направлении;
Место перехода ясного легочного звука в тупой отмечают по краю пальца,
обращенному к ясному звуку (рис.2-15.).
Рис. 2-14. Определение высоты стояния верхушки легкого сзади.

27
Рис. 2-15. Определение ширины полей Кренига.
III. Определение нижней границы легких
- Справа проводят по всем топографическим линиям.
- Слева начинают с передней подмышечной линии.
- Положение плессиметра на каждой линии строго горизонтальное, на 4 - 5 см
выше предполагаемой нижней границы. Перемещение сверху вниз до
появления тупого звука (рис. 2-16.). Необходимо помнить, что, считая
межреберные промежутки, нужно идти латеральнее от грудины.
Рис. 2-16. Определение нижней границы легких.

28
IV. Определение экскурсии нижнего края легких
Справа выполняют по среднеключичной, средней подмышечной,
лопаточной линиям. Слева – по средней подмышечной и лопаточной линиям.
Пациент задерживает дыхание на высоте вдоха и после короткого отдыха
– на высоте выдоха. Сразу после изменения перкуторного звука пациент
прекращает задержку дыхания.
Техника выполнения.
- Положение плессиметра – горизонтальное, на нижней границе легкого,
найденной ранее.
- Пациент задерживает дыхание на высоте вдоха. Перкутируют сверху вниз
до тупого звука и отмечают по краю плессиметра, обращенному к более
ясному звуку (рис. 2-17).
Рис. 2-17. Определение нижней границы легкого на высоте вдоха.
- Пациент задерживает дыхание на высоте выдоха. Перкутируют снизу вверх
до ясного легочного звука и отмечают по нижнему краю плессиметра
(исключение из общего правила).
- Величина экскурсии измеряется сантиметровой лентой между этими двумя
метками (рис. 2-18.).

29
- Экскурсию нижнего края левого легкого определяют аналогично по
среднеподмышечной и лопаточной линиям.
Рис.2-18. Измерение экскурсии нижнего легочного края.
V. Определение ширины корней легких
Выполняют тихую (тишайшую) перкуссию по околопозвоночной линии
справа и слева. Плессиметр располагают горизонтально.
Техника выполнения.
- Верхняя граница. Перкутируют от уровня верхнего края лопатки;
смещение сверху вниз от ясного звука к притупленному.
- Нижняя граница. Перкутируют снизу вверх от уровня нижнего угла
лопатки, от ясного легочного звука к притупленному (рис.2-19).
- Измеряют расстояние между верхней и нижней границей (рис. 2-20.).

30
Рис. 2-19. Определение ширины корней легких.
Рис. 2-20. Измерение ширины корней легких.
Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди – на 3,5 см выше
ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина
полей Кренига 5 см с обеих сторон.

31
Нижние границы легких:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Парастернальная Верхний край 6-го ребра -
Среднеключичная Нижний край 6-го ребра -
Передняя подмышечная 7-е ребро 7-е ребро
Средняя подмышечная 8-е ребро 8-е ребро
Задняя подмышечная 9-е ребро 9-е ребро
Лопаточная 10-е ребро 10-е ребро
Околопозвоночная На уровне остистого отростка 11-го грудного
позвонка
Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа –
6 см, по средней подмышечной линии с обеих сторон – 8 см, по лопаточным
линиям с обеих сторон – 6 см.
Ширина корней легких справа и слева 5 см.
Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди – на 5 см выше
ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VI шейного позвонка. Ширина
полей Кренига 8 см с обеих сторон.
Нижние границы легких:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Парастернальная Нижний край 6-го ребра -
Среднеключичная 7-е ребро -
Передняя подмышечная 8-е ребро 8-е ребро
Средняя подмышечная 9-е ребро 9-е ребро
Задняя подмышечная 10-е ребро 10-е ребро
Лопаточная 11-е ребро 11-е ребро
Околопозвоночная На уровне остистого отростка 12-го грудного
позвонка

32
Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа –
2,5 см, по средней подмышечной линии с обеих сторон – 3 см, по лопаточным
линиям с обеих сторон – 3 см.
Ширина корней легких справа – 6 см, слева – 5 см.
Вывод: симптоматика эмфиземы легких.
2.4. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
2.4.1. Основные правила аускультации
1. В помещении должно быть тепло и тихо.
2. Стетофонендоскоп плотно прикладывать к обнаженной поверхности
грудной клетки (волосяной покров смочить).
3. Придерживать больного с противоположной стороны свободной рукой.
4. Необходимо придерживаться определенного порядка выслушивания.
5. Выслушивание можно проводить в любом положении больного, но лучше,
если он сидит с положенными на колени руками.
6. Основные дыхательные шумы выслушивают при дыхании через нос, а
побочные дыхательные шумы - при дыхании через рот.
2.4.2. Порядок аускультации легких
1. Выслушивают сверху вниз:
переднюю поверхность легких: надключичные (рис. 2-21.) и
подключичные области по среднеключичной линии, по межреберным
промежуткам до 3-го межреберного промежутка слева включительно и до
5-го межреберного промежутка справа;
боковые поверхности по передней, средней и задней подмышечным
линиям: от подмышечных ямок (рис. 2-22.) вниз, при поднятых на
затылок руках;

33
заднюю поверхность: над лопатками, в межлопаточных областях, под
лопатками по лопаточной линии при скрещенных на груди руках;
Рис. 2-21. Аускультация надключичных областей.
Рис. 2-22. Аускультация боковых поверхностей грудной клетки.
2. В каждой точке выслушивают 3-4 вдоха и выдоха;
3. Управляют дыханием больного (просят глубоко дышать, задержать дыхание
с одновременными движениями грудной клетки, покашлять);
4. Выслушивают как в вертикальном, так и в горизонтальном положении (рис.
2-23.);

34
Рис. 2-23. Аускультация легких в горизонтальном положении.
5. Выслушивают основные дыхательные шумы (определяют характер дыхания,
его интенсивность, соотношение вдоха и выдоха);
6. Отмечают наличие побочных дыхательных шумов (сухих и влажных хрипов,
крепитации, шума трения плевры и т.д.);
7. Определяют бронхофонию.
Пациент произносит шепотом слова, содержащие шипящие звуки («щ», и
«ч»: «чашка чая»);
В это время проводят аускультацию легких, выслушивается нечеткое
звучание шипящих звуков, не складывающихся в слова.
Бронхофония считается усиленной в том случае, если где-либо над
грудной клеткой удается прослушать отчетливо слоги, содержащие
шипящие звуки ("ча-шка ча-я");
Бронхофония считается отрицательной, если звуки над грудной клеткой
не прослушиваются.
Над симметричными областями грудной клетки справа и слева
выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не
прослушивается. Бронхофония: шепотная речь нечеткая.

35
В правой подлопаточной области на ограниченном участке
прослушивается бронхиальное дыхание. Над остальной поверхностью легких -
дыхание везикулярное, нормальной громкости. В месте выслушивания
патологического бронхиального дыхания (в правой подлопаточной области)
определяются влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. В этой же области
бронхофония усилена.
Вывод: симптоматика синдрома воспалительной инфильтрации легкого.
3. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
3.1. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ
ПИЩЕВАРЕНИЯ
1) Исследование полости рта.
2) Исследование абдоминальной области.
3) Глубокая методическая скользящая пальпация кишечника и желудка по
методу Образцова – Стражеско.
4) Исследование печени.
5) Исследование желчного пузыря.
6) Пальпация поджелудочной железы.
При наличии необходимых условий проводится:
1. Макроскопия каловых масс.
2. Пальцевое ректальное исследование.

36
3.2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
3.2.1. Исследование полости рта
Проводится методом осмотра, который дополняется методом
опосредованной инструментальной пальпации).
При исследовании полости рта могут быть выявлены:
- запах их полости рта и оценен его характер;
- изменение окраски слизистой оболочки губ, щек, десен, альвеолярных
отростков верхней и нижней челюстей, мягкого и твердого неба, небных
миндалин, задней стенки ротоглотки, языка, дна полости рта;
- наличие налетов энантем на слизистой указанной локализации;
- наличие отделяемого из слизистой десен и (или) из лакун небных миндалин;
- изменение размеров и формы небных миндалин и (или) языка;
- изменение рельефа спинки и краев языка, поверхности небных миндалин,
задней стенки глотки, внутренней поверхности щек, мягкого и твердого
неба, альвеолярных отростков верхних и нижних челюстей.
Техника исследования.
Пациент сидит на удобном стуле, врач располагается на жестком табурете с
изменяющейся высотой сбоку от обследуемого, повернувшись лицом к нему
таким образом, чтобы не заслонять освещения. Достаточной интенсивности
освещение направлено на область рта пациента.
Просят пациента широко открыть рот и оценивают характер запаха из
полости рта.
Изменяя взаимного расположения головы пациента и источника света,
добиваются достаточного освещения полости рта.
Осторожно заводя шпатель поочередно, за правый и левый край языка,
поднимают одноименную часть языка и осматривают дно полости рта,
уздечку и нижнюю поверхность языка.

37
Просят пациента показать язык и осматривают спинку языка, при наличии
налета касательным движением конца шпателя в дистальном направлении
определяют характер его связи с подлежащей слизистой.
Шпателем, взятым в левую руку, с незначительным усилием надавливают на
спинку языка, прижимая его к дну полости рта, и осматривают переднюю и
боковую поверхность небных миндалин, обращая внимание на окраску
покрывающей их слизистой и состояние лакун. При наличии налета концом
другого шпателя, взятого в правую руку, касательным движением в
дистальном направлении, определяют характер связи налета с подлежащей
слизистой.
Не меняя положения шпателя, взятого в левую руку, осматривают заднюю
стенку глотки и слизистую мягкого и твердого неба.
Незначительным давлением на внутреннюю поверхность губ (верхней и
нижней поочередно) и щеки (правой и левой поочередно), расширяют
преддверие рта и осматривают слизистую оболочку преддверия полости рта
и преддверную поверхность зубов, затем с незначительным усилием
надавливают концом другого шпателя на область десен, обращая внимание
на появление отделяемого.
Концом шпателя наносят удары незначительной силы по жевательным
поверхностям зубов.
Записывают зубную формулу, используя следующие условные обозначения:
С – кариес, Р – периодонтит, Pul – пульпит, О - отсутствие зуба, Cor –
искусственная коронка, d – искусственный зуб, С.S. – пломба.
Язык нормальной величины и формы, бледно-розовый, влажный,
сосочковый слой выражен умеренно. Слизистая небных миндалин, задней
стенки глотки, мягкого и твердого неба, небных миндалин обычной окраски,
чистые. Небные миндалины обычных размеров, лакуны их свободные. Зубная
формула полная. Кариозных изменений, патологической подвижности зубов не

38
выявлено.
Вывод: при исследовании полости рта выявлен вариант нормы.
Имеется гнилостный запах изо рта. Язык обычной величины и формы, у
корня обложен светло-серым налетом, который снимается без повреждения
подлежащей слизистой. Слизистая языка, внутренней поверхности щек,
твердого и мягкого неба, дна и полости рта бледная, обычной влажности.
Слизистая задней стенки глотки гиперемирована. Небная миндалина обычных
размеров, в лакунах светло-серый гной, слизистая их умеренно
гиперемирована.
Зубы:
8 С 6 О С 3 2 1 1 2 3 О Pul 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 С 7 8
Вывод: При исследовании полости рта выявлены изменения, характерные для
анемии, хронического тонзиллита, фарингита и множественный осложненный
кариес.
3.2.2. Исследование абдоминальной области
Исследование абдоминальной области проводится методом осмотра,
пальпации, перкуссии, аускультации. При этом выполняются специальные
приемы для определения наличия свободной жидкости полости брюшины.
Врач располагается справа от больного, лицом к нему.
При исследовании абдоминальной области могут быть выявлены:
изменение конфигурации живота в вертикальном или горизонтальном
положении пациента;
отставание передней стенки брюшной полости при дыхании;
изменение окраски кожных покровов передней стенки брюшной полости;
наличие расширенных подкожных вен передней стенки органов брюшной

39
полости;
особенности состояния средней линии живота, пупочного кольца;
наличие грыжевых выпячиваний;
увеличение окружности живота;
наличие видимых перистальтических волн;
наличие пальпаторной болезненности;
наличие защитного напряжения мышц передней стенки брюшной полости;
наличие симптомов раздражения брюшины;
флюктуацию свободной жидкости в полости брюшины;
изменение характера перкуторного звука над всей передней стенкой
брюшной полости или над отдельными ее участками;
наличие зон укорочения перкуторного звука, локализация которых
изменяется при изменении положения тела больного;
изменение активности перистальтики;
увеличение окружности живота при измерении в горизонтальном
положении больного.
Пациент стоит лицом к источнику света. Врач осматривает абдоминальную
область, располагаясь сбоку от обследуемого.
Просят пациента сделать несколько глубоких вдохов, оценивая при этом
симметричность и амплитуду движений передней стенки брюшной полости
при дыхании и появление грыжевых выпячиваний.
Просят пациента повернуться лицом к врачу и осматривают абдоминальную
область в проходящем свете.
Измеряют окружность живота сантиметровой лентой, располагая ее сразу
над гребнями подвздошных костей таким образом, чтобы она проходила
через центр пупочного кольца и остистый отросток V поясничного позвонка
(рис. 3-1.)

40
В положении пациента лежа на спине (на жесткой кушетке) осматривают
абдоминальную область и измеряют окружность живота (рис. 3-2.).
Рис. 3-1. Измерение окружности живота в вертикальном положении.
Рис. 3-2. Измерение окружности живота в горизонтальном положении.
Уточняют наличие боли в абдоминальной области на момент исследования.
Согрев несколькими энергичными растираниями ладонные поверхности
кистей рук, располагают правую руку плашмя всей ладонью на передней

41
брюшной стенке.
Если в момент исследования пациент не предъявляет жалоб на
абдоминальную боль, то пальпацию начинают с левой подвздошной
области, располагая руку таким образом, чтобы пальцы пальпирующей руки
располагались параллельно паховой складке.
При наличии боли в абдоминальной области в момент обследования
пальпацию начинают на участке передней стенки брюшной полости,
наиболее удаленной от области, в которой локализуется боль.
Пальпацию проводят путем легкого давления всей поверхностью ладони на
переднюю стенку брюшной полости. Перед пальпацией напоминают
пациенту о том, что он должен сообщить о появлении болезненности.
Пальпацию продолжают последовательно на симметричных участках
передней брюшной стенки, перенося руку в правую подвздошную область,
затем в левую мезогастральную область (рис. 3-3.), далее в правую
мезогастральную область, после этого в левую, а затем в правую половину
эпигастральной области по белой линии живота таким образом, чтобы
пальцы исследующей руки располагались параллельно передней срединной
линии, концы их располагались у основания мечевидного отростка, затем
переносят руку в околопупочную и далее в надлобковую область.
Определяют симптом Щеткина-Блюмберга (симптом Блюмберга):
медленно усиливая пальпаторное давление на переднюю брюшную стенку,
погружают средний и указательный пальцы правой руки в брюшную
полость, затем их быстро отнимают.
Если при отнятии пальцев обследующего появляется или усиливается боль,
то говорят о положительном симптоме Щеткина-Блюмберга.
Определение симптома Блюмберга начинается с левой подвздошной
области, затем продолжается в такой же последовательности, в какой
проводится поверхностная пальпация.
Определяют симптом Менделя: от области пупочного кольца в радиальном
направлении наносят удары средним пальцем по передней брюшной стенке.

42
При появлении болезненности при нанесении поколачивающего удара или
сразу после него говорят о положительном симптоме Менделя.
Рис. 3-3. Поверхностная пальпация живота.
Определяют наличие грыж белой линии живота и расхождения прямых
мышц живота: полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой
линии живота, ниже мечевидного отростка таким образом, чтобы ось правой
руки была перпендикулярна срединной линии, и просят обследуемого
приподнять голову. При наличии расхождения прямых мышц живота рука
исследующего погружается в брюшную полость.
Определяют наличие пупочной грыжи, для чего конец ногтевой фаланги
мизинца погружают в пупочное кольцо и предлагают пациенту покашлять.
При наличии грыжи конец ногтевой фаланги при кашлевых движениях
погружается в брюшную полость (рис. 3-4.).

43
Рис. 3-4. Определение наличия пупочной грыжи.
Пальпация паховых областей. Паховые области пальпируют концами II,
III и IV пальцев правой руки круговыми движениями. Пальпацию проводят
сверху вниз.
Определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости методом
суккуссии (симптом флюктуации). Пациент находится в горизонтальном
положении. Левую руку кладут на область левого фланка, а правой рукой
производят легкое поколачивание по левой боковой поверхности живота.
При наличии жидкости левая рука исследующего ощущает
гидродинамические удары. Пациенту во время исследования предлагают
надавить ребром ладони на эпигастральную область.
Перкуссия абдоминальной области. Перкуссию начинают в
горизонтальном положении больного на спине. Используют
опосредованную перкуссию средней силы. Положение пальца плессиметра
горизонтальное, перкутируют на симметричных участках передней стенки
брюшной полости, начиная с левой подвздошной области (рис. 3-5.), затем
располагают палец-плессиметр в правой подвздошной области, затем
перкутируют в мезогастральных областях (рис. 3-6.) и далее в эпигастрии.

44
Рис. 3-5. Перкуссия левой подвздошной области.
Рис. 3-6. Перкуссия эпигастральной области.
Затем перкутируют по горизонтальной линии, проходящей через центр
пупочного кольца, расположив палец плессиметр перпендикулярно этой
линии. Перкутируют в латеральном направлении. Если выявлено
укорочение перкуторного тона, то отмечают его границу по краю пальца-
плессиметра, обращенному к области, над которой определяется
перкуторный тон с тимпаническим оттенком (рис. 3-7.).

45
Рис. 3-7. Перкуссия живота.
Предлагают пациенту повернуться на бок и перкутируют на уровне
пупочного кольца от бокового фланка, который занимает верхнее
положение, до фланка живота, занимающего нижнее положение. При
выявлении укорочения перкуторного звука отмечают его верхнюю
границу по верхнему краю пальца плессиметра, обращенному к
перкуторному звуку с тимпаническим оттенком. Исследование
поочередно проводят в положении больного на правом и на левом боку
(рис. 3-8.).
После этого проводят перкуссию в вертикальном положении больного.
Врач сидит на жестком табурете, повернувшись лицом к пациенту.
Перкуссию проводят сверху вниз по продолжению правой
среднеключичной линии (рис. 3-9.), по срединной линии (рис. 3-10.) и по
продолжению левой средней ключичной линии. Если выявляется
укорочение перкуторного тона, то делают отметку по верхнему краю
пальца плессиметра и затем перкутируют больного в горизонтальном
положении на спине по тем же линиям, отмечая верхнюю границу
укорочения перкуторного звука. Положение отметок сравнивают.

46
Рис. 3-8. Перкуссия живота в положении на боку.
Рис. 3-9. Перкуссия живота в вертикальном положении.
Проводят аускультацию абдоминальной области. Используют фонендоскоп.
Аускультацию проводят на симметричных участках передней стенки
брюшной полости в следующей последовательности: левая подвздошная
область, затем левая и правая мезогастральные области, далее левая и правая
половины эпигастрия. Во время исследования пациент лежит на спине, на
жесткой кушетке с выпрямленными ногами.

47
Рис. 3-10. Перкуссия живота по срединной линии.
Живот обычной конфигурации, симметричный, грыжевых выпячиваний
нет. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично.
Подкожные вены не выражены. Окружность живота (в вертикальном и
горизонтальном положении больного) 82 см. При поверхностной пальпации
живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-
Блюмберга и Менделя) отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный.
При перкуссии над всей поверхностью передней стенки брюшной полости
тимпанический перкуторный звук, одинаковый над симметричными участками
передней стенки брюшной полости. При аускультации над всеми отделами
кишечника выслушиваются шумы перистальтики.
Вывод: при исследовании абдоминальной области выявлен вариант нормы.
1) Живот обычной конфигурации, симметричный, грыжевых выпячиваний нет.
Передняя брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично.
Подкожные вены не выражены. Окружность живота (в вертикальном и
горизонтальном положении больного) – 78 см. При поверхностной

48
пальпации живот мягкий, имеется болезненность в эпигастральной области.
Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Симптом
флюктуации отрицательный. При перкуссии над всей поверхностью
передней брюшной полости тимпанический перкуторный звук, одинаковый
над симметричными участками передней стенки брюшной полости. При
аускультации над всеми отделами кишечника выслушиваются шумы
перистальтики.
Вывод: выявлены изменения, характерные для обострения хронического
гастрита, язвенной болезни, синдрома раздраженного желудка.
2) Живот плоский, грыжевых выпячиваний нет. Передняя брюшная стенка в
дыхании не участвует. Подкожные вены не выражены. При пальпации во
всех отделах живота определяется болезненность и защитное напряжение
мышц передней брюшной стенки. Симптомы Щеткина-Блюмберга и
Менделя положительные по всем областям передней стенки брюшной
полости. Симптом флюктуации определить не удается из-за выраженной
болезненности. При перкуссии по всей поверхности передней стенки
брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Над
всеми отделами кишечника выслушиваются шумы перистальтики.
Вывод: выявлены изменения, характерные для разлитого перитонита.
3) Живот округлой формы, значительно увеличен в объеме. Область пупочного
кольца выпячивается. Передняя стенка брюшной полости в дыхании не
участвует. Подкожные вены расширены в боковых отделах живота.
окружность живота 98 см. При поверхностной пальпации передняя стенка
брюшной полости напряжена, во всех отделах умеренно болезненна.
Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Симптом
флюктуации положительный. При перкуссии в горизонтальном положении
больного на спине по всем поверхностям живота определяется тупой
перкуторный звук, при повороте пациента на правый бок в латеральной части
мезогастральной области определяется перкуторный звук с тимпаническим
оттенком, а правее продолжения левой средней ключичной линии

49
определяется тупой перкуторный звук. При перкуссии в положении на левом
боку перкуторный звук с тимпаническим оттенком, определяется правее
продолжения правой средней ключичной линии, левее определяется тупой
перкуторный звук. При перкуссии в вертикальном положении больного в
эпигастральной области определяется тимпанический перкуторный звук, а в
ниже расположенных областях – тупой перкуторный звук. При аускультации
шумов перистальтики не выслушивается.
Вывод: Выявлен асцит, возможно обусловленный декомпенсацией
портальной гипертензии.
3.2.3. Глубокая методическая скользящая пальпация кишечника и
желудка методом Образцова-Стражеско
При физическом исследовании органов пищеварения считается
целесообразном одновременно с глубокой пальпацией определять положение
нижней границы желудка методом аускульто-аффрикции (рис. 3-11.).
Глубокой методической скользящей пальпации кишечника и желудка
позволяют получить представление о положении, размерах, консистенции,
болезненности, рельефе поверхности, органов брюшной полости в т.ч. желудка
и кишечника. Метод позволяет выявить урчание при пальпации полых органов
брюшной полости о т.о. получить представление об их содержимом.
Глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной полости
может быть осуществлена только после проведения поверхностной
ориентировочной пальпации абдоминальной области (метод описан выше).
Противопоказания к проведению глубокой пальпации:
1. выраженная разлитая болезненность и защитное напряжение мышц при
поверхностной пальпации живота;
2. положительный симптом Щеткина-Брюмберга.

50
Рис. 3-11. Определение нижней границы желудка методом аускульто-
аффрикции.
Положение врача и пациента описано выше. Ноги пациента максимально
согнуты в коленных суставах или прямые. Врач опускает кисть правой руки,
предварительно согрев ее с полусогнутыми пальцами. На переднюю стенку
брюшной полости в левой гипогастральной области (если в момент
исследования не беспокоит боль в абдоминальной области) или на участке
передней стенке брюшной полости наиболее удаленным от области, где
локализуется боль.
Врач предлагает больному глубоко дышать. При выдохе полусогнутые
пальцы обследующего оказывают незначительное давление на переднюю
стенку брюшной полости. При каждом последующем выдохе давление
полусогнутых пальцев несколько усиливается. После того, как у
следующего появляется ощущение свободного погружения пальцев правой
руки в брюшную полость (обычно для этого нужно 5-10 дыхательных
движений). Переходят к выполнению пунктов описанных выше.
Если ощущение свободного погружения руки исследующего не появляется,

700.физическое исследование больного исследование дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем

700.физическое исследование больного исследование дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (12)

Similar to 700.физическое исследование больного исследование дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем

Similar to 700.физическое исследование больного исследование дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем (20)

More from ivanov1566353422

More from ivanov1566353422 (20)

700.физическое исследование больного исследование дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем