1. Кемеровская государственная
медицинская академия
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Кемерово
КемГМА
2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

2. 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

3. ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Учебное пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для
студентов, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело
Кемерово
КемГМА
2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

4. 2
УДК 616.1/.7–07–08–03.71 (075.8)
Нестеров Ю. И., Солодовник А. Г., Ласточкина Л. А., Помыткина Т. Е.,
Марцияш А. А., Козубовская Р. Р., Мозес К. Б. Диагностика, лечение и
реабилитация заболеваний внутренних органов в амбулаторной
практике: учеб. пособие. – Кемерово: КемГМА, 2009. – 243 с.
В учебном пособии с новых теоретических позиций даны сведения о
наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике заболеваниях.
Представлены современные классификации, рассмотрены практические
аспекты клинической и инструментальной диагностики, ведения больных в
амбулаторных уловиях, определены показания к госпитализации,
освещены вопросы экспертизы трудоспособности.
Предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов,
обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело.
Рецензенты:
Малишевский М. В. – д-р мед. наук, профессор, заведующий
кафедрой факультетской терапи ГОУ ВПО Тюменская государственная
медицинская академия Росздрава;
Жуков Н. А. – д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной
терапии ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия.
© Кемеровская государственная медицинская академия, 2009.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

5. 3
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 6
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Ласточкина Л.А.) 6
ОСТРЫЙ БРОНХИТ (Ласточкина Л.А.) 19
ПНЕВМОНИИ (Солодовник А.Г.) 24
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (Солодовник А.Г.) 31
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ХРОНИЧЕСКАЯ ОСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ
ЛЕГКИХ (Солодовник А.Г.)
41
ХРОНИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (Солодовник А.Г.) 52
ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (Солодовник А.Г.) 58
ГЛАВА 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
63
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (Нестеров Ю.И.) 63
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (Нестеров Ю.И.) 74
МИОКАРДИТЫ (Нестеров Ю.И., Козубовская Р.Р.) 91
КАРДИОМИОПАТИИ (Нестеров Ю.И.) 98
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (Нестеров Ю.И.) 108
ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ 119
РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ (Козубовская Р.Р.) 119
ОСТЕОАРТРИТ (Козубовская Р.Р.) 129
ПОДАГРА (Козубовская Р.Р.) 136
ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 141
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ (Мозес К.Б.) 141
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

6. 4
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ДУОДЕНИТ (Мозес К.Б.) 144
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
(Помыткина Т.Е.)
154
ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (Мозес К.Б.) 163
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (Мозес К.Б.) 167
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (Помыткина Т.Е.) 172
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (Мозес К.Б.) 181
ГЛАВА 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК 186
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (Марцияш А.А., Ласточкина Л.А.) 186
ПИЕЛОНЕФРИТ (Марцияш А.А.) 197
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (Ласточкина Л.А.) 207
ГЛАВА 6. ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ 211
АНЕМИИ (Мозес К.Б., Ласточкина Л.А.) 211
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 225
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 233
ЛИТЕРАТУРА 241
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

7. 5
ВВЕДЕНИЕ
В современных условиях при оказании медицинской помощи
существенно возрастает роль первичного звена здравоохранения, где
начинают и заканчивают лечение 80–85 % пациентов.
Многие важные разделы работы врача познаются только в
поликлинике и требуют большого объема дополнительных знаний и
умений: вопросы профилактики, ранней диагностики заболеваний,
диспансеризации, амбулаторной реабилитации, экспертиза трудоспособности,
возрастные особенности патологии и лечения больных и т. д. Практика
показывает, что именно эти разделы представляют для студентов
определенные сложности и недостаточно освещены в учебной литературе.
Настоящее учебное пособие посвящено вопросам ведения больных с
заболеваниями внутренних органов, наиболее часто встречающихся в
амбулаторных условиях. Всего пособие включает шесть глав. В главе 1
представлены заболевания органов дыхания – острые (острые
респираторные заболевания, острый бронхит, пневмонии), хронические
(бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная
болезнь легких) и их осложнения (хроническая дыхательная
недостаточность и хроническое легчное сердце). В главе 2 представлены
заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия,
ишемическая болезнь сердца (стенокардия и амбулаторный этап ведения
инфаркта миокарда), неишемические болезни миокарда (миокардиты и
кардиомиопатии), хроническая сердечная недостаточность, в главе 3 –
заболевания суставов: ревматоидный полиартрит, остеоартрит и подагра.
Глава 4 посвящена заболеваниям органов пищеварения: заболевания
желудка и двенадцатиперстной кишки (функциональная диспепсия,
хронический гастрит и дуоденит, язвенная болезнь), желчевыводящих
путей (дисфункция, хронический некалькулезный холецистит),
хронический панкреатит, синдром раздраженного кишечника. В главе 5
представлена наиболее часто выявляемая в поликлинике патология почек:
гломерулонефриты и пиелонефриты, острые и хронические, хроническая
почечная недостаточность, в главе 6 – болезни крови: железо- и В12-
дефицитные анемии. В пособии представлены современные
классификации болезней, критерии диагноза, показания для
госпитализации, методы амбулаторного лечения, рассмотрены вопросы
экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного отбора и
диспансерного наблюдения.
Пособие предназначено для студентов старших курсов лечебного
факультета. Авторы будут благодарны студентам и преподавателям за
замечания, направленные на улучшение содержания и формы данного
учебного пособия.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

8. 6
ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Определение. Острые заболевания (ОРЗ) – это группа острых
инфекционных заболеваний, возбудители которых (вирусы, бактерии,
микоплазмы, хламидии) проникают в организм через верхние дыхательные
пути, колонизируются и репродуцируются преимущественно в клетках
слизистых оболочек респираторной системы, повреждают их и вызывают
клинический симптомокомплекс поражения респираторного тракта. По
частоте обращаемости в поликлинику они занимают первое место среди
дпугих болезней. ОРЗ могут быть обусловлены большим числом
(более 200) инфекционных агентов, но в большинстве случаев это вирусы.
Грипп и ОРВИ
ОРЗ вирусной этиологии (ОРВИ) и грипп составляют около 90 %
всей инфекционной патологии и являются причиной 15–20 % всех случаев
временной нетрудоспособности в амбулаторной практике. В последние
годы отмечается рост заболеваемости ОРВИ при отсутствии роста
заболеваемости гриппом, что связано, в первую очередь, с вакцинацией
против гриппа.
Классификация (МКБ 10, 1995):
– острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей:
острый назофарингит (насморк), острый синусит, острый фарингит,
острый тонзиллит, острый фарингит и трахеит, острый обструктивный
ларингит (круп) и эпиглоттит, острые инфекции дыхательных путей
множественной и неуточненной локализации;
– грипп и пневмония: грипп, вызванный идентифицированным
вирусом гриппа; грипп (вирус не идентифицирован).
Этиология и патогенез. Наиболее часто ОРВИ вызывают вирусы
парагриппа, респираторно-синцитиальный (РС), корона-, адено-, рино- и
реовирусы, но наибольшее эпидемическое значение имеет вирус гриппа.
Среди ОРВИ более тяжело протекают грипп, аденовирусная инфекция, а
на первом году жизни ребенка – инфекция, вызванная РС-вирусом и
вирусом парагриппа 3-го типа. Группу риска по заболеваемости ОРВИ и
гриппом составляют дети, люди пожилого возраста и лица с
иммунодефицитами.
Около 25 % случаев ОРВИ протекает в сочетании с бактериальной
микрофлорой, наиболее частые возбудители – Haemophilus influenza,
Str. pneumonia, Moraxella cataralis, Ps. aeruginosae, Mycoplasma pneumoniae.
Входными воротами для респираторных инфекций являются верхние
отделы респираторного тракта, где вирусы поражают цилиндрический
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

9. 7
эпителий дыхательных путей, вызывая в клетках эпителия дегенеративные
изменения, а в подлежащей ткани – воспалительный процесс (отек,
обильная экссудация, деструкция сосудистых стенок). При гриппе
повышение проницаемости и ломкости сосудистой стенки обусловливает
геморрагический синдром (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь,
кровохарканье) и ряд осложнений (пневмония, энцефалопатия). Грипп и
РС-инфекция приводят к появлению иммунодефицита за счет подавления
функциональной активности Т-системы иммунитета и естественных
киллеров, что способствует утяжелению течения заболеваний и развитию
вторичных бактериальных осложнений.
Все респираторные вирусы устойчивы к низким температурам (вирусы
гриппа при температуре –25… –70 º
С могут сохраняться до нескольких
лет), но быстро погибают при комнатной температуре, при нагревании,
высушивании, под действием дезинфицирующих средств и УФО.
Основной источник заражения гриппом и ОРВИ – больной человек,
путь передачи – воздушно-капельный, для некоторых инфекций (адено- и
реовирусная) возможен фекально-оральный путь. Максимальная
контагиозность – в первые дни болезни, через 7–10 дней выделение вируса
заканчивается. Подъемы заболеваемости гриппом и ОРВИ отмечаются в
зимнее время. Периодически возникают эпидемические вспышки гриппа с
заболеваемостью в 3–10 раз выше обычной сезонной. После перенесенного
гриппа сохраняется видоспецифичный иммунитет (до 10–12 лет), но из-за
изменения антигенных свойств вируса гриппа повторные заболевания
могут возникать уже через 2–3 года. В отличие от гриппа, ОРВИ вызывают
лишь эпидемические очаговые вспышки.
Развитию заболевания способствуют: охлаждение (особенно
неравномерное), утомление, эмоциональный стресс, снижение
иммунитета, отсутствие специфических антител к инфекции,
систематическое употребление алкоголя, аллергический ринофарингит.
Диагностика. В клинической картине неосложненных ОРВИ
выделяют два основных синдрома: интоксикационный и катаральный.
Интоксикационный синдром – неспецифический: лихорадка, в
большинстве случаев с ознобом, общая слабость, разбитость, повышенная
потливость, боли в мышцах, головная боль, при тяжелом течении –
нарушения сна (чаще бессонница), бред. Головокружение, склонность к
обморочным состояниям чаще встречается у лиц юношеского и старческого
возраста, рвота – у детей и при тяжелых формах ОРЗ у взрослых.
Катаральный синдром проявляется в виде поражения различных
отделов верхних дыхательных путей и включает ринит, фарингит,
ларингит, трахеит. Преимущественное поражение того или иного отдела
(носоглотка, гортань, трахея) зависит от инфекционного агента, что
позволяет в определенной мере проводить клиническую
дифференциальную диагностику этиологического фактора ОРВИ.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

10. 8
Поражение нижних отделов дыхательной системы при ОРЗ расценивается
как осложнение (бронхит, бронхиолит, пневмония).
Степень тяжести заболевания определяется преимущественно
выраженностью интоксикационного синдрома и наличием осложнений:
– легкая: повышение температуры не выше 38,5 º
С, умеренные
головная боль и катаральные проявления, ЧСС менее 90 уд/мин, частота
дыхания до 24 в минуту, АД систолическое 115–120 мм рт. ст.;
– средней тяжести: температура тела в пределах 38,1–40,0 º
С,
интоксикация умеренно выражена, ЧСС 90–120 уд/мин, частота дыхания
более 24 в минуту, АД систолическое менее 110 мм рт. ст., катаральные
явления выражены (мучительный кашель, насморк, боли в горле и др.);
– тяжелая: острейшее начало, лихорадка высокая (более 40,0 º
С) и
длительная, резко выражены интоксикация и симптомы поражения
верхних дыхательных путей, кашель резкий, мучительный, с болью за
грудиной, ЧСС более 120 уд/мин, часто аритмичен, частота дыхания более
28 в минуту, АД систолическое менее 90 мм рт.ст., характерны осложнения.
Осложнения. Выделяют осложнения гриппа и ОРВИ специфические –
связанные с собственно вирусной инфекцией (токсический отек мозга и
легких, менингизм, серозный менингит и менингоэнцефалит, ложный
круп, острый бронхит, вирусная пневмония, миокардит инфекционно-
аллергический, неврит слухового нерва, послевирусная астения),
неспецифические – связанные с присоединением бактериальной инфекции
(острые синусит, отит, мастоидит, бронхиолит, вирусно-бактериальная
пневмония) и связанные с активацией хронической инфекции (обострение
хронического тонзиллита, синусита, пиелонефрита, холецистита,
холангита, туберкулез).
Лабораторная диагностика этиологического фактора ОРВИ
включает выделение вирусов или их ДНК (РНК), выявление вирусных
антигенов и специфических антител к ним (в инфицированных клетках, в
сыворотке). В амбулаторных условиях этиологическая диагностика у
отдельных пациентов, как правило, не проводится. Специфические методы
диагностики позволяют провести эпидемиологическую разведку и оценить
ситуацию в меж- и предэпидемический периоды, в первую очередь – гриппа.
Вирусологическая диагностика (основной метод – реакция
нейтрализации) трудоемкая и наименее чувствительная, поэтому ее
используют для выявления крупных эпидемиологических вспышек.
Серологическая иммунологическая диагностика с парными
сыворотками применяется при изучении групповых заболеваний (вспышек)
в организованных коллективах, оценке уровня коллективного иммунитета
при гриппе, ОРВИ, микоплазменных ОРЗ: реакция торможения
гемагглютинации (РТГА) и реакция связывания комплемента (РСК).
Экспресс-диагностика позволяет быстро (в течение 3–4 ч) оценить
эпидемиологическую ситуацию: иммунофлюоресцентный (ИМФ) и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

11. 9
иммуноферментный (ИФА) методы – для выявления вирусов гриппа А, В и
С, парагриппа типов 1–3, РС, адено-, корона- и реовирусов, микоплазмы
пневмонии; методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) и гибридизации
нуклеиновых кислот – для обнаружения адено- и реовирусов, хламидий.
Диагностика неосложненных форм вирусных поражений верхних
дыхательных путей осуществляется по клиническим симптомам. Для
уточнения степени выраженности воспалительного процесса (при
среднетяжелом и тяжелом течении) проводится клинический анализ крови
и мочи, по показаниям – флюорография и ЭКГ.
Дифференциальная диагностика проводится прежде всего между
гриппом, другими ОРВИ и заболеваниями, протекающими с признаками
поражения верхних дыхательных путей – микоплазменная и хламидийная
респираторная инфекции, бактериальные ОРЗ, корь в катаральном
периоде, энтеровирусная лихорадка, менингококковый назофарингит.
Примерная формулировка диагноза:
Острое респираторное заболевание (ринофарингит, ларингит)
средней степени тяжести, период разгара. Хронический тонзиллит,
средней степени, нестойкая ремиссия.
Грипп (ринофарингит, трахеобронхит) средней степени тяжести,
период разгара; осложненный пневмонией вирусно-бактериальной,
нижнедолевой справа, средней степени тяжести, ДН I.
Показания к госпитализации:
– тяжелое течение заболевания (дыхательная и сердечно-сосудистая
недостаточность, гипертермия, нарушение сознания, рвота, судорожный,
менингеальный и геморрагический синдромы);
– наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (декомпенсированные
хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, сахарный
диабет) – даже при среднетяжелом течении;
– пожилой и старческий возраст;
– выраженный ларингит и ларинготрахеит у непривитых против дифтерии.
При гриппе необходимость госпитализации обычно возникает в
период эпидемии, в межэпидемический период течение гриппа обычно
нетяжелое и не требует госпитализации. При ОРВИ, ОРЗ бактериальной
природы показания для госпитализации возникают редко, в основном у
маленьких детей.
Лечение
1) Режим: полупостельный при легком и среднетяжелом, постельный –
при тяжелом течении заболевания на весь лихорадочный период.
2) Диета: молочно-растительная, с повышенным количеством
витаминизированной жидкости (настой плодов шиповника, ягод и листьев
малины, смородины).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

12. 10
3) Медикаментозная терапия:
Этиотропная терапия
1. Химиопрепараты, обладающие специфической антивирусной
активностью:
– ремантадин (альгирем, мизантан, полирем, флумадин) – подавляет
репродукцию вирусов; назначают не позднее 48 часов от первых признаков
болезни по схеме: 1-й день – 300 мг однократно, 2-й день – 200 мг и 3-й
день – 100 мг. Эффективен против вирусов гриппа А, парагриппа,
респираторно-синцитиальной инфекции, клещевого энцефалита.
Недостатки: неэффективность против вируса гриппа В, формирование
резистентных штаммов;
– озельтамивир (тамифлю), занамивир (реленц) – селективные
ингибиторы нейраминидазы вирусов гриппа А и В, по 75 мг 2 раза в сутки
внутрь 5 дней. Препараты не вызывают резистентность вирусов, резко
снижают риск вторичных бактериальных осложнений. Занамивир при БА и
ХОБЛ может ухудшить бронхиальную проходимость (назначать осторожно);
– арбидол – эффективен при гриппе А и В, обладает антивирусным,
интерферон-индуцирующим и иммуномодулирующим действием, по 0,2 г
4 раза сутки внутрь в течение трех дней.
2. Средства повышения неспецифической резистентности организма,
иммунокоррегирующие препараты: интерфероны и индукторы
интерферона, обладающие комбинированным этиотропным и
иммуномодулирующим эффектом.
Интерфероны (универсальные антивирусные вещества, блокируют
синтез вирус-специфических белков):
– монокомпонентные препараты альфа-интерферона: человеческий
лейкоцитарный интерферон (интраназально по 3–4 капли каждые 15–20
минут в течение 3–4 часов, затем 4–5 раз в сутки 3–4 дня, 3000 ЕД
ингаляторно в течение трех дней); при тяжелом течении, осложнениях в
виде конъюнктивита, кератита показаны препараты, содержащие
интерфероны α-2А и α-2В – бетаферон, реаферон (1 млн ЕД 2 раза в
сутки), роферон А, интрон А, веллферон;
– комбинированные препараты, содержащие рекомбинантный интерферон:
виферон (комбинация с антиоксидантами – токоферола ацетат и аскорбиновая
кислота) – в свечах по 500 тыс. МЕ 2 раза в сутки 5 дней; гриппферон –
капли для носа, по 3 капли в каждый носовой ход через 3–4 часа.
Индукторы интерферона:
– циклоферон (способен подавлять репродукцию респираторных
вирусов, обладает выраженным иммунокорригирующим эффектом) – в/м
по 5 мл 10 инъекций или внутрь по 0,15 г по схеме; амиксин – назначается
при первых признаках заболевания, 0,25 г/сут 2 дня, далее через 48 часов –
0,125 г; кагоцел – по 0,25 г внутрь, 1 раз в неделю 2–3 недели; гипорамин
(индукция интерферона, противовирусное, антимикробное и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

13. 11
иммуномодулирующе действие) – сублингвальные таблетки по 0,02 г 4–6
раз в сутки, ректальные свечи по 0,05 г 2 раза в сутки, ингаляции аэрозоля
0,2 %-го р-ра в течение трех дней; полудан – глазные капли для лечения
вирусных поражений глаз (в основном аденовирусных и герпетических);
ридостин – по 8 мл в/м дважды, с интервалом 48 часов.
Своевременное применение этиотропных средств (не позднее
48 часов от появления первых признаков болезни) смягчает симптомы
интоксикации, сокращает число осложнений, продолжительность
лихорадки и заболевания в целом.
Патогенетическая терапия неосложненного гриппа и ОРВИ
включает антигистаминные препараты, рутин, аскорбиновую кислоту (0,5–
1,0 г/сут), препараты кальция по стандартной схеме приема.
Антибактериальные препараты при неосложненном гриппе и ОРВИ не
назначают. Показаниями для их назначения являются сопутствующие
хронические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, присоединение
бактериальной инфекции. Рекомендуются антибиотики широкого спектра
действия в средних терапевтических дозах в течение 5–7 дней.
Симптоматическая терапия включает средства, смягчающие
кашель: глаувент 0,25 мг 3–4 раза в сутки, битиодин по 0,02 мг 2–3 раза в
сутки, фалиминт 0,025 мг по 6–8 драже в сутки; при выраженной
заложенности носа – сосудосуживающие препараты (деконгестанты):
назальные – в виде капель и спреев (ксилометазолин, нафазолин,
оксиметазолин, тетризолин) или системные – в виде таблеток или капсул
(фенилэфрин, псевдоэфедрин), входящие в состав комбинированных
препаратов, в течение 5–6 дней; при лихорадке – парацетамол – 0,2 г,
ибупрофен – 0,2–0,4 г.
Существуют комбинированные препараты симптоматического и
патогенетического действия – ринза, фервекс, колдрекс, колдакт, терафлю,
(содержат парацетамол, аскорбиновую кислоту, Н1-гистаминоблокатор,
деконгестант и другие активные вещества), антигриппин-АНВИ (аспирин,
метамизол, аскорбиновая кислота, Н1-гистаминоблокатор), виброцил,
ринопронт (деконгестант, Н1-гистаминоблокатор).
Экспертиза трудоспособности. Все пациенты временно
нетрудоспособны, продолжительность временной нетрудоспособности при
гриппе и ОРЗ определяется длительностью лихорадочного периода и
наличием осложнений: при заболевании легкого течения – не менее шести
дней, средней тяжести – восемь дней; тяжелые и осложненные формы – не
менее десяти дней.
Критерии выздоровления: нормальная температура тела не менее
трёх дней, отсутствие и незначительная выраженность астении, отсутствие
изменений со стороны внутренних органов, нормализация показателей крови.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

14. 12
Диспансерному наблюдению подлежат реконвалесценты после
перенесенных осложненных форм гриппа и ОРВИ в зависимости от
осложнений (пневмония, бронхит, синуит).
Профилактика включает профилактические прививки,
противоэпидемические меры в очагах инфекции, экстренную
профилактику и раннюю терапию сезонных подъемов заболеваемости.
Специфическая профилактика включает вакцинацию. В состав
вакцин против гриппа последние 20 лет входят (по рекомендации ВОЗ)
3 антиген-актуальных штамма гриппа: тип А Н1N1, тип А Н3N2 и тип В.
В России лицензированы и применяются следующие противогриппозные
вакцины (с шестимесячного возраста): сплит-вакцины (белки наружной и
внутренней оболочки) – бегривак (Германия), ваксигрип (Франция),
флюарикс (Великобритания); субъединичные вакцины (нейраминидаза и
гемагглютинин вирусов) – гриппол (Россия), агриппал S1 (Германия),
инфлювак (Нидерланды). Вакцинация проводится в предэпидемический
период и прекращается за 2 недели до ожидаемой вспышки или эпидемии.
Вакцинации по эпидемиологическим показаниям подлежат лица с
высоким риском развития гриппа, его осложнений или летального исхода:
лица старше 60 лет; страдающие хроническими соматическими
заболеваниями, часто болеющие ОРЗ дети дошкольного и школьного
возраста; медицинские работники; работники сферы обслуживания,
транспорта, учебных заведений; воинские контингенты.
После вакцинации против гриппа иммунитет вырабатывается через
10–14 суток – кратковременный (6–12 месяцев) и типоспецифичный, что
требует ежегодных прививок. Профилактическая эффективность составляет
70–90 %, у детей и пожилых людей степень защиты ниже. У привитых
заболевание протекает в более легкой форме, с низким риском осложнений.
При рецидивирующих инфекциях в качестве иммунокоррегирующих
средств можно использовать бактериальные иммуномодуляторы: рибомунил,
бронхомунал, ИРС-19, имудон и др., включающие лизаты основных
пневмотропных возбудителей и оказывающие вакцинирующее действие.
Неспецифическая профилактика. Во время эпидемии гриппа и
вспышек других ОРЗ обладают профилактическим эффектом: интерферон
интраназально по 5 капель 2 раза в сутки, ингаляционно по 3 ампулы на
10 мл воды 2 раза в сутки; ремантадин 0,05 г/сут 7–10 дней при контакте с
больными гриппом; оксолиновая мазь 0,25–0,5 % – смазывать слизистые
носа 2 раза в сутки; арбидол по 0,1 г 2 раза в неделю 3 недели, ридостин –
аппликации в нос.
Другие средства неспецифической профилактики в эпидемический
период: цитовир, амиксил, рибомунил, поливитамины, витаминизированная
диета (отвар шиповника, зеленый лук, морковь, чеснок), соблюдение
личной гигиены при контакте с больными.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

15. 13
Ангина (острый тонзиллит)
Определение. Ангина – острое инфекционное заболевание
преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется
воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного
кольца (чаще – небных миндалин).
Этиология и эпидемиология. Возбудителями ангины в
большинстве случаев являются бактерии. В основном это бета-
гемолитический стрептококк группы А (до 70–80 % всех возбудителей),
реже – другие стрептококки, стафилококки, пневмококки, гемофильная
палочка и сочетание стрепто- и стафилококковой инфекции; другими
возбудителями могут быть фузобактерии, спирохеты полости рта, борелии,
микоплазмы, хламидии. Из вирусов чаще выявляются аденовирусы.
Источником инфекции является только человек. Наибольшее
эпидемиологическое значение имеют носители и больные со
стрептококковыми инфекциями верхних дыхательных путей (ангина,
стрептококковые ОРЗ, гингивиты, кариес), менее значимы инфекции с
очагами другой локализации (скарлатина, рожа, пиодермиты, отиты).
Основной путь передачи воздушно-капельный, реже – алиментарный.
Возможны спорадические случаи и эпидемические вспышки, особенно во
вновь сформированных коллективах – в детских учреждениях,
студенческих общежитиях, военных частях.
Воротами инфекции и очагом размножения возбудителя служат
миндалины. Из этого очага возбудители распространяются гематогенно и
лимфогенно, иногда по естественным каналам, что может привести к
развитию ранних гнойных осложнений ангины. Иммунитета после
перенесенной ангины не возникает, возможны повторные ангины и
развитие хронического тонзиллита.
Классификация
По этиологии: стрептококковая (β-гемолитический стрептококк
группы А; β-гемолитический стрептококк групп С, G, F), стафилококковая,
фузоспирохетозная, пневмококковая, гемофильная палочка, смешанной
этиологии.
По локализации патологического процесса: небные миндалины,
боковые валики глотки, носоглоточная миндалина, язычная миндалина,
лимфоидные образования задней стенки гортани.
По характеру воспаления: катаральная, лакунарная, фолликулярная,
фибринозная, флегманозная, язвенно-некротическая, смешанная.
По тяжести течения: легкая, средней тяжести, тяжелая.
По форме: первичная, повторная.
По наличию осложнений: неосложненная, осложненная.
Диагностика. Основные клинические синдромы: интоксикационный,
тонзиллярный (синдром воспалительных изменений в миндалинах).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

16. 14
Интоксикационный синдром неспецифичен: повышение температуры
от субфебрильной до фебрильной, характерен озноб (особенно для
стрептококковой ангины), общая слабость, головные боли, нарушения сна.
Тонзиллярный синдром включает 3 основных клинических признака:
боли в горле (от незначительных до интенсивных), затрудняющие глотание;
воспалительные изменения небных миндалин, устанавливаемые при
осмотре зева; воспалительная реакция со стороны регионарных
лимфатических узлов (увеличение и болезненность подчелюстных, угла
нижней челюсти, передних и задне-верхних шейных лимфатических узлов).
По характеру воспаления выделяют тонзиллит катаральный (небные
миндалины гиперемированы, увеличены в размерах, выходят за пределы
дужек, гладкие), фолликулярный (множественные мелкие гнойные очажки –
фолликулы – 1,5–2,5 мм в диаметре, просвечивают через слизистую
оболочку миндалин), лакунарный (миндалины гиперемированы, покрыты
рыхлым островчатым или сплошным налетом желто-зеленого цвета,
который легко снимается шпателем и растирается на стекле), язвенно-
некротический (дефекты поверхности слизистой в виде очагов грязно-
серого цвета с четкими границами).
Степень тяжести ангины определяется с учетом всей
клинической картины:
– легкой степени: субфебрильная температура (менее 38 º
С) 2–
3 суток, умеренно выраженная интоксикация, тонзиллит катаральный или
фолликулярный, регионарные лимфоузлы умеренно болезненны, до 1 см в
диаметре, вовлечение внутренних органов не характерно, в
периферической крови – повышение СОЭ до 15 мм/ч, количество
лейкоцитов менее 10 × 109
/л;
– средней степени тяжести: температура тела 38–39 º
С, выраженный
интоксикационный синдром, тонзиллит фолликулярный или лакунарный,
лимфоузлы 1,5–2 см, болезненность выраженная, характерны токсическое
поражение печени (увеличение и болезненность) и почек (мочевой
синдром), повышение СОЭ до 20 мм/ч, лейкоцитоз 10–18 × 109
/л;
– тяжелая: температура выше 39 º
С, резко выраженный
интоксикационный синдром, тонзиллит лакунарный либо язвенно-
некротический, регионарные лимфоузлы до 2,5–3 см, резко болезненны,
признаки поражения печени и почек – у большинства больных, повышение
СОЭ до 30 мм/ч, лейкоцитоз 18–24 × 109
/л, продолжительность болезни
более семи суток.
В зависимости от частоты возникновения ангина бывает первичная,
возникшая впервые или не раньше, чем через 2 года после ранее
перенесенной, и повторная – возникает 1 раз в 1–2 года.
Клинические проявления и характер течения ангин имеют различия в
зависимости от возбудителя.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

17. 15
Стрептококковая ангина – контагиозная инфекция, провоцируется
простудными факторами, чаще в молодых коллективах (подростки,
молодые лица до 25–30 лет). Начало острое, с быстрым развитием
общетоксического синдрома (высокая лихорадка, с ознобом, гиперемия
лица, бледность носогубного треугольника, возможны герпетические
высыпания). Острый тонзиллит варьирует от катарального до язвенно-
некротического, воспалительные изменения резко выражены
(значительные боли в горле, зев гиперемирован, резко выражен
регионарный лимфаденит и воспалительные изменения в крови).
Стафилококковая ангина развивается преимущественно за счет
активизации эндогенной инфекции при снижении общего и местного
тканевого иммунитета, эпиданамнез отсутствует. В сравнении со
стрептококковой ангиной характеризуется более легким течением. Начало
менее острое, температура часто субфебрильная, может продолжаться
более 5–6 дней, интоксикационный и тонзиллярный синдромы выражены
умеренно. Острый тонзиллит чаще катаральный, вовлечены передние
небные дужки, боли в горле умеренные. Воспалительные изменения в
крови умеренные.
Фузспирохетозная ангина (ангина Симановского – Плаута – Венсана)
развивается при активизации условно-патогенной микрофлоры полости
рта у лиц с резко ослабленным иммунитетом – общим (при заболеваниях,
белковой недостаточности) и местным (у курильщиков, при плохом уходе
за полостью рта). Интоксикационный синдром выражен слабо,
температура субфебрильная или нормальная. Боли в горле незначительные
при выраженных местных изменениях, тонзиллит язвенно-некротический,
чаще односторонний, некротический процесс может распространиться на
заднюю часть ротоглотки, десны. Регионарный лимфаденит выражен
слабо, на стороне поражения. Воспалительные изменения в крови
незначительные.
Осложнения. При стрептококковой ангине могут развиться ранние
осложнения, связанные с инфекцией: паратонзиллит, паратонзиллярный и
парафарингеальный абсцессы, мастоидит, менингит, некротизирующий
фасциит, стрептококковый миозит и поздние – так называемые
метатонзиллярные (если ангину вызвал β-гемолитический стрептококк
типа А): ревматизм, гломерулонефрит, миокардит, хронический
холецистохолангит. Риск развития поздних осложнений увеличивается при
повторных (в течение последних двух лет) и часто повторяющихся ангинах
(в течение последнего года).
Увеличение частоты высоковирулентных серотипов А- стрептококковых
штаммов привело к появлению более тяжелых форм ангин и увеличению
частоты осложнений. Отмечена новая форма тяжелой А-стрептококковой
инфекции – так называемый «стрептококковый токсический
шокоподобный синдром», протекающий с гипотензией, коагулопатией и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

18. 16
полиорганной недостаточностью. «Входными воротами» для этой формы
инфекции в основном являются кожа и мягкие ткани, но в 10–20 % случаев
первичный очаг находится в лимфоидных структурах носоглотки.
Для стафилококковой ангины осложнения не характерны, при
повторных ангинах может развиться хронический тонзиллит, тонзилло-
кардиальный синдром.
Диагностика ангин преимущественно клиническая. Лабораторное
уточнение возбудителя требуется в случаях коллективной заболеваемости,
при подозрении на развитие метатонзиллярных заболеваний, для
дифференциальной диагностики с дифтерией зева.
Дополнительные исследования:
1. Общий анализ крови и мочи – независимо от тяжести заболевания.
2. ЭКГ – при среднетяжелой и тяжелой ангине.
3. Мазок из зева и носа на BL – при ангинах с наложениями
(лакунарная, фолликулярная).
Согласно приказу № 39 МЗ РФ от 03.02.1997 «О совершенствовании
мероприятий по профилактике дифтерии» при ангинах с патологическими
наложениями обязательно должно проводиться наблюдение в течение трех
дней от первичного обращения с проведением бакобследования на
дифтерию в течение первых суток.
Этиологическая диагностика включает в себя исследование мазка с
поверхности миндалин и задней стенки глотки: культуральное исследование;
экспресс-диагностика – латекс-тест-агглютинация, БГСА, полимеразно-
цепная реакция; иммуносерологическая диагностика – выявление антител
к β-гемолитическому стрепткокку (антистрептолизин-О, антистрептокиназа,
антистрептогиалуронидаза). Проводится по эпидпоказаниям (при коллективных
вспышках), при повторных и деструктивных ангинах.
Дифференциальный диагноз проводится по тонзиллярному
синдрому, которым могут сопровождаться: самостоятельное заболевание –
острый тонзиллит (истинная ангина), хронический тонзиллит;
инфекционные заболевания – инфекционный мононуклеоз, дифтерия зева,
скарлатина, аденовирусная инфекция, туляремия (вторичная или
симптоматическая ангина); заболевания системы крови – острый лейкоз,
агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия; специфические
заболевания – сифилис, туберкулез (специфическая ангина).
Дифференцируется ангина в зависимости от характера поражения
миндалин и с учетом эпиданамнеза (табл. 1).
Примеры формулировки диагноза:
Ангина первичная катаральная, легкой степени тяжести.
Ангина повторная лакунарная, средней степени тяжести.
Ангина первичная стафилококковая, с поражением язычной
миндалины, средней степени тяжести.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

19. 17
Таблица 1
Схема дифференциальной диагностики при остром тонзиллите
Гиперемия Налеты
Язвенно-некротический
процесс
Ангина катаральная,
фолликулярная
Скарлатина
Корь
Коревая краснуха
Ветряная оспа
Рожа
Сифилис II
Ангина лакунарная
Ангина Симановского
Мононуклеоз
Цитомегаловирусная
инфекция
Дифтерия
Кандидомикоз
Сифилис II
Скарлатина
Ангина Симановского
Мононуклеоз
Цитомегаловирусная
инфекция
Агранулоцитоз
Сифилис I и III
Туляремия
Показания к госпитализации:
– тяжелое течение заболевания;
– развитие ранних гнойных осложнений: паратонзиллярный и
парафарингеальный абсцессы;
– дети из детских учреждений с постоянным пребыванием (дома
ребенка, детдома и т. д.);
– проживающие в неблагоприятных бытовых условиях.
Лечение
1) Режим: постельный – при тяжелой, полупостельный – при
среднетяжелой ангине на весь лихорадочный период.
2) Диета – молочно-растительная.
3) Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия: антибиотикотерапия способствует
устранению инфекционного агента и препятствует развитию
аутоиммунных осложнений. Неблагоприятные исходы ангины связаны в
основном со стрептококковой инфекцией, поэтому антибактериальная
терапия направлена, в первую очередь, на стафилококковую инфекцию и
является обязательным условием лечения острого тонзиллита.
Антибиотики применяются перорально, в течение 10 дней.
Для амбулаторного лечения рекомендуются следующие препараты:
1. β-лактамные препараты (препараты 1-го ряда) – пенициллины:
амоксициллин 0,5 три раза в сутки, феноксиметилпенициллин 0,5–1,0 три
раза в сутки, амоксиклав (амоксициллин / клавунат) 0,625 три раза в сутки;
цефалоспорины 1-го поколения: цефадроксил 0,5–1,0 два раза в сутки,
цефалексин 0,25–0,5 г два раза в сутки, цефтибутен 0,4 г один раз в сутки,
цефуроксим-аксетил 0,25 два раза в сутки.
2. Макролиды (препараты 2-го ряда) – при непереносимости β-
лактамов: азитромицин (сумамед) 0,5 один раз в сутки 3 дня или 0,25 один
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

20. 18
раз в сутки 5 дней, кларитромицин 0,25 два раза в сутки, рокситромицин
(рулид) 0,15 два раз в сутки, мидекамицин (макорпен) 0,4 три раза в сутки.
3. Линкозамины (препараты 3-го ряда) – при непереносимости β-
лактамов и макролидов: линкомицин 0,5 три раза в сутки, клиндамицин
0,15 четыре раза в сутки.
При повторных и рецидивирующих тонзиллитах высока частота
бактерий, продуцирующих β-лактамазу, поэтому назначаются
антибиотики, защищенные от β-лактамазы (амоксиклав, цефуроксим-
аксетил) либо препараты 2–3-го ряда (макролиды, линкозамины).
4. При выраженных местных проявлениях (резкая боль в горле,
гиперемия, налеты на небных миндалинах) – местные антисептические
препараты в виде таблеток, пастилок, спреев, полосканий: стрепсилс,
неоангин Н, себидин, стопангин, фарингосепт, септолете, фюзафунжин и др.
Патогенетическая терапия: антигистаминные препараты
(клемастин, лоратадин, эбастин); НПВП (аспирин, индометацин);
витамины (аскорбиновая кислота, витамины группы В); дезинтоксикация –
прием повышенного количества жидкости: 2–2,5 л/сутки (соки, морсы,
минеральная вода).
Местное лечение: полоскания горла с целью механического удаления
бактерий и налета с миндалин 3–4 раза в сутки, после еды – 2–3 %-ный
гипертонический раствор соли, 2 % соды, отвары трав (календула, ромашка,
шалфей); полуспиртовой компресс на шею при выраженном лимфадените.
Экспертиза трудоспособности. Независимо от степени тяжести
ангины все больные временно нетрудоспособны. Продолжительность
временной нетрудоспособности при остром тонзиллите не менее 10–
12 дней, при язвенно-некротической форме – до трёх недель.
Продолжительность временной нетрудоспособности зависит не только
от тяжести заболевания и характера тонзиллярного синдрома, но и от
возраста больного, сопутствующих заболеваний. После выписки
реконвалесценты освобождаются от тяжелого физического труда на 7 дней.
Критерии выздоровления: нормализация температуры тела,
исчезновение или слабая выраженность астении, отсутствие изменений со
стороны внутренних органов (в первую очередь – сердечно-сосудистой и
мочевыделительной систем) и изменений в миндалинах (допускается
легкая гиперемия миндалин при отсутствии жалоб на боли в горле),
нормализация показателей крови, мочи (при резком повышении СОЭ в
начале заболевания и тенденции к снижению допускается умеренное его
повышение при выписке).
Диспансеризация. Все лица, перенесшие ангину, подлежат
диспансерному наблюдению участкового терапевта с целью профилактики
и раннего выявления метатонзиллярных осложнений. Осмотр терапевта
проводится через 1 неделю и через 1 месяц после выписки. Обращают
внимание на самочувствие (слабость, утомляемость, сердцебиение,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

21. 19
неприятные ощущения в области сердца, боли в пояснице), состояние
ротоглотки и регионарных лимфоузлов, сердечно-сосудистой системы
(тахикардия, глухость тонов, аритмия). При каждой явке делаются
контрольные анализы крови и мочи, ЭКГ, по показаниям – консультации
специалистов (ЛОР-врач, кардиолог, ревматолог, нефролог). Особого
внимания требуют реконвалесценты, обратившиеся позднее двух суток
после заболевания ангиной и повторно заболевшие ангиной в течение
одного месяца. При отсутствии в течение одного месяца после выписки
нарушений состояния здоровья, изменений лабораторных показателей,
ЭКГ, реконвалесцент снимается с Д-учета.
ОСТРЫЙ БРОНХИТ
Определение. Острый бронхит – острое диффузное воспаление
слизистой оболочки бронхов, реже – других слоев бронха, ведущим
клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или
непродуктивный), продолжающийся не более 2–3 недель и, как правило,
сопровождающийся общими симптомами и симптомами инфекции
верхних дыхательных путей. В большинстве случаев бронхит представляет
собой осложнение ОРЗ, преимущественно вирусной этиологии (ОРВИ).
Эпидемиология. В структуре инфекций нижних дыхательных путей
острый бронхит занимает ведущее место. Это наиболее распространенный
диагноз, устанавливаемый при обращении за амбулаторной медицинской
помощью по поводу остро возникшего кашля. Ежегодная заболеваемость
ОБ колеблется в очень широких пределах – от 2 до 40 % и более, что
зависит от обследуемой популяции, эпидемиологической ситуации.
Оценка истинной распространенности заболевания затруднена, поскольку
только каждый третий пациент с симптомами острого бронхита
обращается за медицинской помощью. Рост заболеваемости острым
бронхитом связан с эпидемиологическим пиком гриппа и других
респираторных вирусных инфекций и приходится на конец декабря и
начало марта.
Классификация
По этиологии: инфекционный, вызванный физическими,
химическими и прочими факторами.
По механизму возникновения: первичный, вторичный.
По характеру воспалительного процесса: катаральный, гнойный,
геморрагический, фибринозный, гнилостный, гнойно-некротический.
По преимущественной локализации воспалительного процесса:
проксимальный, дистальный (мелких бронхов и бронхиол).
По тяжести течения: легкий, средней степени, тяжелый.
Этиология и патогенез. Основными возбудителями острого
бронхита являются респираторные вирусы (до 90 % случаев) – гриппа А и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

22. 20
В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, человеческий
метапневмовирус.
Небольшую часть (до 10 %) случаев заболевания вызывают другие
инфекционные агенты (респираторные микоплазмы, хламидии,
возбудители коклюша), а также физические, химические и прочие
факторы. Неинфекционные острые бронхиты возникают в результате
раздражающего действия на слизистую оболочку различных видов пыли,
паров кислот, аммиака, органических растворителей, хлора, брома,
сероводорода, двуокиси серы, окислов азота, табачного или другого дыма,
физических факторов (сухой, холодный, горячий воздух и др.).
Обнаружение в мокроте возбудителей пневмонии (Str. pneumoniae,
Наеmрhilus influenzae, Staph. aureus, грамотрицательные энтеробактерии) у
некоторых пациентов с острым бронхитом в настоящее время следует
рассматривать не как этологический фактор заболевания, а как колонизацию
либо бактериальную суперинфекцию (у лиц с угнетенным иммунитетом).
Факторы риска развития острого бронхита: переохлаждение,
алкоголизм, аллергические заболевания (бронхиальная астма,
аллергический ринит и др.), воздушные поллютанты (пыль, химические
агенты), очаги хронической инфекции в носоглотке, гипертрофия
носоглоточных и небных миндалин, иммунодефицитные состояния,
курение (в том числе пассивное), наличие трахеостомы, рефлюкс-эзофагит.
Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым
воздухом, гематогенным или лимфогенным путем. В слизистой оболочке
бронхов возникает гиперемия, отек, слущивание, дегенеративные изменения
реснитчатого эпителия, лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя,
образование слизистого и слизисто-гнойного экссудата.
Острое воспаление бронхиального дерева может сопровождаться
нарушением бронхиальной проходимости отечно-воспалительного или
бронхоспастического механизма. При тяжелых формах воспалительный
процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и глубокие ткани
стенки бронхов.
Диагностика. Ведущими клиническими синдромами являются
интоксикационный и бронхитический, возможен обструктивный синдром.
Клинические проявления острого бронхита нередко оказываются близкими
с симптомами других заболеваний. Заболеванию часто предшествуют
симптомы ОРВИ: сильный насморк, недомогание, озноб, ломота в
конечностях и спине, боль в горле.
Интоксикационный синдром неспецифичен, выражен при средней и
тяжелой формах острого бронхита: повышение температуры тела, общая
слабость, недомогание, головная и мышечная боль, отсутствие аппетита,
возможен озноб.
Синдром поражения бронхов. В начале заболевания – ощущение
«першения», «саднения за грудиной», кашель – сначала сухой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

23. 21
болезненный, навязчивый, через несколько дней начинает выделяться
мокрота – светлая, редко слизисто-гнойная. При пальпации и перкуссии
изменения в легких отсутствуют. Аускультативно выслушивается жесткое
дыхание, удлиненный выдох, диффузные хрипы, в начале болезни сухие,
затем появляются незвучные, влажные мелко-, средне- и
крупонопузырчатые хрипы (соответственно диаметру пораженных
бронхов), количество их уменьшается после кашля. При вовлечении
трахеи и крупных бронхов (трахеобронхит) аускультативные изменения
выявляются не сразу.
Синдром обструкции характеризуется одышкой при физической
нагрузке, сухим малопродуктивным кашлем, удлинением выдоха и
появлением сухих хрипов. Развитие бронхоспазма приводит к затяжному
течению и способствует развитию хронического бронхита.
Дополнительные исследования. Изменения гемограммы
непостоянные, могут проявляться ускоренной СОЭ при нормальном или
сниженном содержании лейкоцитов. Рентгенограмма грудной клетки:
усиление легочного рисунка, тень корня легких расширена, нечеткая.
Клиническая картина имеет особенности в зависимости от
инфекционного агента. Респираторный микоплазмоз проявляется болями в
горле, длительно сохраняющимся кашлем (4–6 недель и более) и
известными общими симптомами острого бронхита, встречается нередко у
молодых людей. Сl. pneumoniae вызывает эпидемические вспышки ОРЗ.
Возбудители коклюша и паракоклюша (В. pertussis и В. pаrаpertussis)
могут вызывать заболевание у ранее иммунизированных взрослых людей.
Известно, что после перенесенной инфекции формируется стойкий
пожизненный иммунитет, тогда как после плановой вакцинации в детском
возрасте напряженность поствакцинального иммунитета снижается через
3 года и полностью исчезает через 10–12 лет.
При отсутствии осложнений продолжительность заболевания
составляет около двух недель.
Лабораторная и инструментальная диагностика:
1. Обязательные обследования: общий анализ крови и мочи, СРБ,
фибриноген крови.
2. По показаниям: ФЛГ (тяжелое или затяжное течение, подозрение
на пневмонию); ФВД (признаки бронхообструкции, хронические заболевания
органов дыхания в анамнезе); посев мокроты, серологическое исследование
крови (затяжное течение, гнойный бронхит, подозрение на коклюш).
Этиологическая диагностика острого бронхита показана
преимущественно в тяжело протекающих случаях и для оценки
эпидемиологической обстановки. Вирусологические и иммунологические
методы требуют значительного времени для получения окончательного
результата, поэтому этиологическая диагностика вирусной и бактериальной
инфекций у абсолютного большинства больных не проводится. Во время
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

24. 22
эпидемий гриппа результативность клинической диагностики острого
бронхита достигает 70 %, что сравнимо с чувствительностью методов
лабораторной экспресс-диагностики (65–80 %).
Дифференциальная диагностика острого бронхита проводится, в
первую очередь, с пневмонией, коклюшем (при резко выраженном кашле),
кашлевым вариантом бронхиальной астмы.
В пользу пневмонии свидетельствуют фебрильная лихорадка > 38,0 º
С
и/или ознобы, кашель с гнойной мокротой, боли в груди при глубоком
вдохе или кашле, тахипноэ > 24/мин., тахикардия > 100/мин., локальные
физикальные симптомы (укорочение перкуторного звука, бронхиальное
дыхание, крепитация, влажные хрипы и др.), лейкоцитоз крови
> 10,4 × 109
/л, повышение концентрации СРБ в плазме > 50 мг/л. Основной
дифференциальный метод – рентгенологический, показаниями для которого
являются: ЧСС > 100/мин.; частота дыхания > 24/мин.; температура тела
> 38,0 º
С; ночные поты; локальная физикальная симптоматика.
При длительном сохранении кашля (дольше 2–3 недель) или
характерном эпиданамнезе высока вероятность коклюша. Подтверждается
диагноз только серологически. У лиц, вакцинированных в детстве,
отсутствуют четкие различия между острым бронхитом и коклюшем по
длительности кашля, частоте кашлевых пароксизмов (в том числе и ночью)
и др. Характерная симптоматика коклюша (кратковременные эпизоды
спастического кашля, сменяющиеся свистящим судорожным вдохом и
нередко сопровождающиеся рвотой) встречается редко.
Подозрение на кашлевой вариант бронхиальной астмы возможно при
остро возникшем кашле, длящимся более 2–3 недель, отсутствии
диффузных свистящих хрипов в легких и нормальных показателях
бронхиальной проходимости. В пользу астмы свидетельствуют усиление
кашля в ночные или предутренние часы, при ингаляции холодного
воздуха, физической нагрузке, а также положительные результаты теста с
бронхолитиком.
Осложнения при остром бронхите не характерны. У детей до 5 лет,
пожилых лиц и пациентов со сниженным иммунитетом возможно развитие
бронхиолита и пневмонии.
Примеры формулировки диагноза:
1. Острый бронхит легкой степени, период разгара.
2. Острый бронхит хламидийный, средней степени тяжести, период
ранней реконвалесценции.
Этиологический фактор указывается после лабораторного подтверждения
в случае, если устанавливается не вирусная, а другая этиология.
Показания к госпитализации:
– тяжелое течение заболевания;
– тяжелый обструктивный синдром;
– развитие осложнений (пневмония, бронхиолит).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

25. 23
Лечение
1) Режим: полупостельный при легком и среднетяжелом течении,
постельный – при тяжелом течении заболевания, на весь лихорадочный
период инфекции.
2) Диета: молочно-растительная, обогащенная витаминами,
высококалорийная, с повышенным количеством жидкости.
3) Медикаментозная терапия:
– антибактериальная терапия при неосложненном течении
заболевания не показана, так как в большинстве случаев бронхит
вызывают респираторные вирусы; при наличии сопутствующих
заболеваний легких, подозрении на коклюш, явных признаках
бактериальной инфекции, затяжном течении заболевания (более двух
недель), выраженных воспалительных изменениях гемограммы показаны
препараты цефалоспоринового ряда I–II поколения (цефалексин,
цефадроксил, цефаклор); защищенные пенициллины (амоксиклав,
аугментин); макролиды (азитромицин, эритромицин);
– противовирусные препараты: ремантадин; ингибиторы
нейраминидазы (занамивир, озелтамивир); амиксин, ребетол – показаны
при наличии симптомов ОРВИ;
– бронхолитическая терапия: β2-агонисты короткого действия
(сальбутамол, фентерол) ингаляционно; показания – длительный
навязчивый кашель, признаки гиперреактивности бронхов;
– отхаркивающие и муколитические препараты (синтетические и
растительные) в таблетках и ингаляционно: проспан, флюдитек, гербион,
геделикс N-ацетилцистеин, бромгексин, лазолван, мукалтин, амброгексал,
пертуссин; корень солодки, корень и лист алтея, калия йодид и др.;
– противокашлевые препараты: глауцин, либексин, тусупрекс в
стандартных дозировках. Показаны при сухом болезненном
непродуктивном или затяжном (более трёх недель) кашле, при
сопутствующих хронических бронхолегочных заболеваниях.
Экспертиза трудоспособности. Все больные с острым бронхитом
нетрудоспособны. Временная нетрудоспособность при остром бронхите
легкого течения составляет 5–7 дней, средней степени – 10–14 дней, при
тяжелом, осложненном течении (пневмония, бронхообструкция) – до трёх
недель. После выздоровления возможно трудоустройство до двух недель
при неблагоприятных метео- и производственных условиях.
Диспансерное наблюдение осуществляется участковым терапевтом
в течение шести месяцев после клинического выздоровления с целью
контроля излеченности, исключения хронизации процесса. Диспансерные
осмотры проводятся через 10 дней, 1, 3 и 6 месяцев после выздоровления.
Проводится обследование: общий анализ крови и мочи, по показаниям –
ФЛГ и ФВД (после обструктивного бронхита).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

26. 24
ПНЕВМОНИИ
Определение. Пневмонии – группа различных по этиологии,
патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных
(преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся
очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным
наличием внутриальвеолярной экссудации.
Пневмония – одно из наиболее распространенных заболеваний органов
дыхания, встречающееся с частотой 3–15 случаев в год на 1000 человек
населения у лиц молодого и среднего возраста, до 25–44 случаев на 1000
человек – в старших возрастных группах. Смертность от внебольничных
пневмоний составляет 5 %, нозокомиальных – 20 %, у пожилых лиц – 30 %.
Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20 %, диагноз «пневмония» в
первые 3 дня болезни выставляется лишь у трети заболевших.
Классификация (А. Г. Чучалин):
По этиологии: бактериальные, вирусные, микоплазменные,
хламидийные, легионеллезные, грибковые, паразитарные, смешанные.
В зависимости от эпидемиологических условий возникновения:
1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения)
пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).
2. Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония
(синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная)
3. Аспирационная пневмония.
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный
иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
По клиннико-морфологическим признакам: плевропневмония
(долевая), бронхопневмония (очаговая).
По локализации и протяженности:
1) Односторонняя (лево-, правосторонняя) тотальная, долевая,
сегментарная, субдольковая, центральная («прикорневая»).
2. Двусторонняя (с указанием протяженности).
По степени тяжести: легкая, средней степени, тяжелая.
По течению: острая, затяжная.
По стадии заболевания: бактериальная агрессия, клиническая
стабилизация, морфологическое восстановление, функциональное
восстановление.
По наличию осложнений: неосложненная, осложненная.
Пример формулировки диагноза:
Пневмококковая пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое
течение, стадия разгара. Осложнения: Правосторонний экссудативный
плеврит. ДН II степени. Инфекционно-токсическая почка.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»