Prelegere Tumori odontogene epiteliale

1. USMF “Nicolae Testemiţanu”
Catedra de chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie orală
„Arsenie Guțan”
Tumori odontogene
epiteliale ale maxilarelor
Doctor în științe medicale, conferențiar universitar Dumitru Sîrbu

2. Tumori odontogene epiteliale ale maxilarelor
Provin din ţesuturile mugurelui dentar, sunt rare, cresc lent, unele sunt agresive.
Localizarea predilectă la mandibulă, asociate adesea cu dinţi neerupţi sau incluşi.

3. Clasificarea
Tumori odontogene ale maxilarelor
(După Laskin – 1988)
1. Tumori odontogene epiteliale
2. Tumori odontogene mezenchimale
3. Tumori cu origine necunoscuta
4. Tumori odontogene maligne

4. Tumori odontogene epiteliale
 Tumori care produc modificari minime inductive in tesutul conjunctiv
1. Ameloblastomul (adamantinom)
2. Tumora epiteliala calcificata (tumora Pindborg)
3. Tumora odontogena adenomatoida
 Tumori care produc modificari extensive inductive in tesutul conjunctiv
1. Fibromul ameloblastic
2. Fibroodontomul ameloblastic
3. Odontoameloblastomul
4. Odontomul (compus; complex)

5. Clasificarea
Tumori odontogene ale maxilarelor
(După Laskin – 1988)
1. Tumori odontogene epiteliale
2. Tumori odontogene mezenchimale
3. Tumori cu origine necunoscuta
4. Tumori odontogene maligne

6. Tumori odontogene mezenchimale
1. Fibromul odontogen central
2. Fibromixomul odontogen
3. Cementomul (cementoblastomul benign,
fibromul cementifiant, displazia periapicală a
cementului)
4. Dentinomul

7. Clasificarea
Tumori odontogene ale maxilarelor
(După Laskin – 1988)
1. Tumori odontogene epiteliale
2. Tumori odontogene mezenchimale
3. Tumori cu origine necunoscuta
4. Tumori odontogene maligne

8. Tumori odontogene cu origine necunoscută
Tumora neuroectodermală melanică a sugarului
(melanoameloblastom)

9. Clasificarea
Tumori odontogene ale maxilarelor
(După Laskin – 1988)
1. Tumori odontogene epiteliale
2. Tumori odontogene mezenchimale
3. Tumori cu origine necunoscuta
4. Tumori odontogene maligne

10. Tumori odontogene maligne
1. Carcinomul odontogen (Carcinomul primar intraosos,
Ameloblastomul malign)
2. Sarcomul odontogen (Fibrosarcomul ameloblastic,
Odontosarcomul ameloblastic)

11. Ameloblastomul
Date statistice;
Cusack este prima persoana care a identificat ameloblastomul în 1827.
Falkson a dat o descriere detaliată în 1879.
Prima descriere a tabloului histologic a fost dat de Wedl (1853) care l-a
numit cistosarcom sau cistosarcom adenoid şi s-a gândit că ar fi rezultat din
lamina dentara.
Malassez (1885) a introdus termenul de "epiteliom adamantin", în timp
ce Derjinsky (1890) a introdus termenul adamantinoma. Cu toate
acestea, acest termen nu a fost utilizat.
 Ivy şi Churchill în 1930, a încurajat folosirea termenului"Ameloblastom",
care este terminologia utilizata până azi.

12. Ameloblastomul
 Ameloblastomul este o tumora odontogena benigna, de origine epiteliala
care produce modificari minime in tesutul conjunctiv;
 Este considerata de majoritatea autorilor o tumora benigna cu caractere
locale maligne;
 Cea mai frecventa tumora odontogena. Reprezinta 1% din tumorile si
chisturile maxilarelor;
 Se intalneste mai frecvent intre 20 si 50 de ani,
 Sunt localizate in proportie de peste 80% la mandibula, mai ales in
regiunea molarilor si a ramului ascendent. Foarte rar este afectata
portiunea anterioara a oaselor maxilare.
 Prin aparitia complicatiilor (infectia si malignizarea), tumora poate duce la
exitus;

13. Patogenia
Proliferarea epiteliala poate proveni din:
1. Resturile celulare ale organului adamantin, reminiscente ale lamei dentare
sau reminiscente ale tecii Hertwig, sau din resturile epiteliale Mallasez;
2. Organul adamatin in dezvoltare;
3. Celulele bazale ale epiteliilor de la suprafata maxilarelor;
4. Epiteliul heterotopic din alte parti ale corpului, in special epiteliul hipofizar;
5. Epiteliul chisturilor odontogene – in special din chisturile dentigere

14. Anatomie patologica
Macroscopic
ameloblastomul se poate prezenta sub urmatoarele forme :
 forma solidă - reprezentat de o masa tumorala de culoare alb-cenusie, de consistenta ferma sau elastica,
uneori pe alocuri gelatinoasa si de regula incapsulata; consta din celule mezenchimatoase si epiteliu cu
celule stelate asemanatoare cu organul smaltului.
 forma chistica - alcatuita dintr-o aglomerare de lobuli tumorali de dimensiuni diferite, sub forma unui
ciorchine de strugure. Unii dintre acesti lobuli sunt solizi, iar altii au caracter chistic. Aceste chisturi sunt
mici, doua sau trei dintre ele fiind mai mari, si sunt separate prin lame osoase de tesut fibros.
Chisturile pot fi goale sau contin un lichid limpede, filant, citrin, hematic, mai rar purulent, cu putine cristale
de colesterina.
 forma mixta contine elemente si din forma solida si din cea chistica.

15. Microscopic
sunt descrise mai multe forme
anatomopatologice de ameloblastom.
1. cele mai frecvente fiind:
ameloblastomul folicular ,
plexiform.
2. formele mai rare sunt
ameloblastom acantomatos,
cu celule granulare,
desmoplastic ,
bazocelular.

16. Microscopic
Forma foliculara este cea mai frecventa. Se evidentiaza insule epiteliale
cu structura asemanatoare epiteliului organului adamantin, care
sunt situate intr-o stroma de tesut conjunctiv fibros. Insulele
epiteliale sunt formate dintr-o zona centrala cu celule dispuse
angular, asemanator reticulului stelat al organului adamantin, si
respectiv o zona periferica formata dintr-un singur strat de celule
cilindrice asemanatoare ameloblastilor. Se evidentiaza de asemenea
zone chistice cu dimensiuni variabile, de pana la cativa centimetri.
Forma plexiforma se prezinta histopatologic sub forma unor cordoane
de epiteliu odontogen care se anastomozeaza intre ele, delimitate de
celule cilindrice sau cubice asemanatoare ameloblastilor. Stroma
inconjuratoare este laxa si cu structuri vasculare bine reprezentate.

17. Forma acantomatoasa deriva din forma foliculara si se caracterizeaza prin
metaplasia scuamoasa cu formarea de keratina in portiunea centrala a
insulelor epiteliale. Aceasta forma nu se caracterizeaza prin agresivitate
crescuta, dar se poate confunda histopatologic cu un carcinoma spinocelular
sau cu tumora odontogena scuamoasa.
Forma cu celule granulare se caracterizeaza prin transformarea celulelor
epiteliale in celule granulare, cu citoplasma abundenta care contine granule
eozinofile similare lizozomilor. Desi reprezinta aparent o forma degenerativa
dupa o evolutie de foarte lunga durata a tumorii, din pacate este o forma
agresiva care apare si la pacienti tineri.
Forma desmoplastica prezinta mici insule sau cordoane de epiteliu
odontogen situate intr-o stroma densa de colagen.
Forma bazocelulara este cea mai rar intalnita forma de ameloblastom. Se
prezinta sub forma unor insule de celule bazaloide, aspectul fiind asemanator
cu cel al carcinomului bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidentiat in zona
centrala a insulelor epiteliale. Celulele periferice sunt cuboidale.

18. Pentru toate formele histologice este caracteristic faptul ca
hotarele tumorii nu sunt strict limitate, se observa cordoane
celulare care patrund in osul sanatos la departarea de 0,5-0,7
mm. Aceasta determina necesitatea inlaturarii radicale a tumorii,
efectuind rezectia mandibulei in limita tesuturilor sanatoase.

19. Aspecte clinice
Acuze: asimetrie faciala; dureri lente (rareori prezente);
dereglarea functiei de masticatie, deglutitie, fonatie, respiratie în
stadii avansate.
Initial tumora este asimptomatica, leziunile de mici
dimensiuni fiind identificate intamplator in urma unui examen
radiologic de rutina. Dupa un interval de timp, apare o tumefactie
a mandibulei, cu evolutie lenta, relativ asimptomatica, deformand
progresiv contururile fetei si poate ajunge la dimensiuni mari.
Durerea sau paresteziile sunt rareori prezente, chiar si in formele
avansate.
Exteriorizarea extraorala se face predominant in regiunea
unghiului mandibular, regiunea maseterina sau submandibulara
si determina asimetrie accentuata a fetei. La maxilar peretii
orbitei sunt deformati, ce poate deplasa globul ocular.

20.  Endobucal - deformatia evolueaza vestibular bucal sau in planseul bucal deplasand limba; mai rar laterofaringian; la
maxilar deformază bolta palatina. Partile moi care acopera tumora pot fi neschimbate sau palide cu vase sanguine vizibile.
Dintii sunt deviati prin cresterea tumorii. Se pot mobiliza sau se mortifica in urma tulburarilor de nutritie datorate
compresiunii pachetului vasculo-nervos apexian; frecvent in portiunea corespunzatoare a arcadei se constata absenta unui
dinte permanent neextras.
 La palpare formatiunea este usor neregulata. Consistenta este variabila, determinand la suprafata osului zone dure
alternate cu altele depresibile, dand senzatia de fluctuenta sau de crepitatie osoasa. Aceste senzatii diferite sunt datorate
faptului ca tabla osoasa are diverse grosimi in dreptul lobulilor tumorali. Tumora nu este dureroasa spontan si nici la
palpare.
 Tulburarile functionale de masticatie, deglutitie, fonatie sau respiratie, sunt in raport cu gradul exteriorizarii intraorale. Nu
se constata adenopatie, metastaze si nici tulburari generale.
 In forma solida, ameloblastomul se poate ulcera intra- sau extraoral, zona respectiva prezentand muguri carnosi, vegetanti,
sangeranzi. Ulceratiile sunt mai frecvente intraoral prin traumatizarea tumorii de catre dintii antagonisti.

21. Radiologic
 Tipuri:
1. Aspect multilocular (cu mai multe loje)
2. Aspect multichistic (cel mai frecvent)
3. Aspect unilocular
4. Aspect trabecular septat
5. Aspect solid

22. Ameloblastom unichistic-
prin transformarea unui chist dentiger de la nivelul unui molar de minte inclus.

23. Aspectul radiologic al ameloblastomului este foarte variat. Cel mai frecvent se
observa zone de radiotransparenta multiloculara, cu margini neregulate. Loculatiile
pot fi de mici dimensiuni, separate prin septuri groase, dand aspectul radiologic de
"fagure de miere", sau de mari dimensiuni, separate prin septuri subtiri, cu aspect de
"baloane de sapun". Mai rar imaginea se prezinta sub forma unei radiotransparente
uniloculare bine delimitate, cu aspect asemanator unui keratochist odontogen
(primordial sau dentiger), sau unui chist radicular (sau rezidual).
Frecvent la nivelul leziunii este prezent un dinte inclus intraosos, de cele mai multe
ori un molar de minte mandibular; de asemenea apare resorbtia radiculara a dintilor
adiacenti tumorii. Tablele osoase sunt foarte subtiate, suflate, observandu-se uneori
chiar intreruperea lor.
Punctia poate fi negativa in adamantinomul solid sau se recolteaza un lichid filant,
rareori citrin, in cel chistic.
Biopsia este obligatorie, mai cu seama in formele clinice atipice sau ulcerate.

24. Evolutia clinica este indelungata, lenta.
Extensia ameloblastomului de mandibula se face spre planseul bucal, regiunea temporala,
pterigomaxilara si baza craniului, iar ameloblastomul de maxilar dupa ce ocupa in totalitate sinusul
maxilar, evolueaza spre fosa nazala, orbita si de asemenea spre baza craniului.
Ameloblastomul este cea mai agresiva dintre tumorile odontogene ale maxilarelor si se
caracterizeaza printr-o tendinta deosebita la recidiva dupa tratament conservator. Recidivele s-ar
datora proliferarii epiteliului tumoral ramas in canalele peretilor ososi sau in microchisturile
neobservate in timpul interventiei chirurgicale.
Unii autori insista asupra posibilitatilor de degenerare maligna.
Pot surveni complicatii:
- infectarea chisturilor, cauzand supuratii endoosoase si fistule;
- ulcerarea tumorii exteriorizate prin traumatizarea de catre dintii antagonisti;
- fracturi de mandibula prin distrugerea intinsa a osului (fracturi in "os patologic").

25. Diagnosticul diferential se face cu :
- chistul dentiger ( folicular), care are o imagine radiologica caracteristica - uniloculara cu prezenta
coroanei dintelui neerupt; se dezvolta pe locul dintelui lipsa si se intalneste mai frecvent la adolescenti.
-chistul radicular- radiologic se determina o imagine radiotransparenta, rotunda sau ovalara, bine
conturata; apexul dintelui cauzal se afla in zona radioclara.
- tumori odontogene osteolitice, indeosebi cu fibromixomul odontogen, cu leziunile centrale cu celule
gigante, cu distrofii, displazii si tumori benigne ale maxilarelor.
-sarcomul - tumora invadanta ce creste foarte rapid, afectand tesuturile din jur, determina adenopatie,
dau metastaze si afecteaza starea generala.
- tumora cu mieloplaxe – formatiune carnoasa, plina, cu crestere progresiva; prezinta focare
hemoragice si depozite de hemosiderina; la radiografie da aspectul septat, polichistic, care se poate
confunda cu adamantinomul.

26. Tratament
 Este numai chirurgical
1. Chiuretaj conservativ – indepartare tumorii prin raclare pina in tesutul sanatos
2. Extirparea tumorii cu Rezectia in bloc imreuna cu osul adiacent sănătos – indepartare
tumorii cu o marja mai larga de tesut osos neafectat, dar menţinînd continuitatea maxularului
3. Extirparea tumorii cu Rezectia segmentara – indepartarea unor segmente din mandibula sau
maxilar, care pot ajunge pina la hemirezectie si mai mult
4. Cauterizarea – cu ajutorul curentului electric (electrocauterizare si electrocoagulare) sau
chimic (acid tricloracetic)

27. Tratament
Luînd in consideratie cresterea infiltrativa a tumorii, preponderent este folosita rezectia maxilarului in
limitele tesuturilor sanatoase ( la 1,0-1,5 cm de la granitele vizibile radiologic) cu plastie osoasa intr-un singur
timp. Dar in ultimii ani au aparut lucrari stiintifice bazate pe alte metode de tratament chirurgical, ca
marsupializarea si chiar tratament conservativ, constand in enucleere si/sau chiuretaj.
La bolnavii cu ameloblastom polichistic fara supuratie si cu raspandirea tumorii in regiunea corpului,
unghiului si ramului mandibulei este necesar de efectuat rezectie de mandibula cu exarticulatie, de cele mai
dese ori, si plastie osoasa in acelasi timp.
In caz de suprainfectare al ameloblastomului, se efectueaza numai rezectie de mandibula cu
exarticulatie fara plastie osoasa, care se realizeaza dupa 6-8 luni, dupa o perioada de tratament complex.
La tumorile monochistice cu localizare in apropierea cavitatii bucale poate fi folosita marsupializarea,
care este indicata mai ales la bolnavii cu stare generala precara, cu maladii concomitente.
Marsupializarea consta in deschiderea chistului ameloblastic si formarea comunicatiei cat mai largi
cu cavitatea bucala. Conform metodei membrana chistului este suturata de mucoasa cavitatii bucale. Astfel se
formeaza o cavitate comuna.
Continuitatea maxilarului inferior poate fi restabilita cu transplant autogenic costal, creasta iliacă,
alogenic osos, implant din titan sau combinarea acestora.

28. Caz clinic

29. Caz clinic

31. Caz clinic

32. Caz clinic

39. Tumora epiteliala calcificata
(tumora Pindborg)
 Tumora odontogena rara
 In 1958 descrisa de Pindborg
 Se deosebeste de adamantinom mai mult prinn aspect
microscopic

40. Patogenie
 Originea din epiteliul adamantin
 Din epiteliul oral al mucoasei (TEC extraosoase)
 Are origine odontoblastica mezenchimala

41. Anatomie patologica
 Macroscopic:
1. Asemanatoare cu ameloblastomul
2. Mai mult forma chisitica
3. Deosebirile sunt doar histologice
 Microscopic:
1. Stroma saraca in tesut conjunctiv
2. Celulce poliedrice epiteliale cu citoplasma eozinofila, cu nuclei de marimi si forme diferite.
3. Mici calcifieri
4. Substanta omogena (amiloid) – important semn al tumorii

42. Clinic
 Apare la orice virsta, mai frecvent 30-40 ani
 Repartitia pe sexe egala
 Majoritatea cu localizare la mandibula in regiunea
molara, la maxilar – regiunea tuberozitara
 52% - asociate cu dinti inclusi
 10% - origine incerta
 Mai frecvent forma intraosoasa

43.  Ritm de dezvoltare lent
 Invaziva
 Nedureroasa
 Perioada lunga asimptomatica urmata
de faza de exteriorizare
 La inceput uniloculara, in crestere –
multiloculara
 Poate prezenta calcifieri

44. Tumora odontogena adenomatoida
(adenoameloblastom)
 Tumora odontogena rara, se deosebeste de ameloblastom prin
modificari patologice
 Unii autori o considera o proliferare benigna a celulelor din
organul adamantin

45. Anatomie patologica
 Macroscopic:
1. Este bine incapsulata
2. Masa chistica prezentind excrescente murale
3. Pe sectiune – un aspect nisipos, uneori prezenta calcifieri
 Microscopic
1. La periferie – capsula fibroasa subtire ce inconjoara un epiteliu aranjat in
straturi, benzi sau spirale care formeaza structuri pseudocanaliculare.
2. Pot aparea calcifieri, mase amorfe, eozinofile

46. Clinic
 Apare la virste diferite
 Cu predilectie la femei in jurul a 30 ani
 Localizarea mai frecventa la maxilar
(dobicei inaintea caninului)
 Este incapsulata
 Fara tendinta de a infiltra tesuturile
din jur

47. Radiologie
 Radiotransparenta bine delimitata cu contur intarit de o linie mai opaca.
 Frecvent se adauga un dinte neerupt sau inclus
 Opacitati neregulate, neclare, fara tendinta de coalescenta
 Se asociaza cu anomalii de dezvoltare ale dintilor

48. Tratament
 Chiuretaj
- Pe cale endobucala
- Crearea unul lambou muco-periostic care dupa idepartarea
tumorii va acoperi osul denudat
- Dinti inclusi si dintii cuprinsi in tumora se extrag
- Se indeparteaza in totalitate tumora

49. Multumesc pentru atentie!