2. Procesele patologice de origine inflamatorie cu
localizare apico-periapicală afectează în principal
parodonţiul periapical, leziunile dentare fiind mai
puţin manifeste. Există totuşi şi modificări ale
apexului ca: hipercementoza, rizaliza.
Cauza cea mai frecventă este propagarea
procesului inflamator de la o carie complicată prin
camera pulpară şi canalele radiculare până la
apex, şi mai rar de la un proces inflamator de la
nivelul gingiei propagat de-a lungul parodonţiului
până la vârful rădăcinii
Ca şi evoluţie se sistematizează în acute şi cronice.
3. I. PARODONTITE APICALE ACUTE
Din punct de vedere morfopatologic şi evolutiv cele mai importante entităţi sunt:
1. parodontita apicală acută hiperemică
2. parodontita apicală acută seroasă
3. parodontita apicală acută purulentă (abcesul periapical )
Examenul radiologic oferă informaţii reduse datorită vitezei mari de evoluţie,
timpul scurt nepermiţând constituirea unor leziuni distincte.
• Parodontita apicală acută hiperemică nu se prezintă cu modificări radiologice
2. Parodontita apicală acută seroasă se prezintă clinic cu durere la atingere, senzaţie
de “dinte lung”, mobilitate uşoară, dar radiologic apare o discretă lărgire a spaţiului
periodontal prin edemul important al ţesutului conjunctiv din spaţiul desmodontal
3. Parodontita apicală acută purulentă – abia după 7-10 zile în abcesul periapical apare
diminuarea transparenţei spongioasei periapicale cu subţierea trabeculelor osoase şi lărgirea
ochiurilor spongioasei şi subţierea laminei dura , care capătă un aspect şters , şi lărgirea
spaţiului periodontal, deci o osteoporoză periapicală.
! Demineralizarea este vizibilă la pierderea a 30 % din sărurile minerale.
Diagnostic diferenţial între lărgirea fiziologică şi cea patologică a spaţiului periodontal se face pe
seama faptului că în cea fiziologică lamina dura este intactă, delimitarea este netă, iar în cea
patologică lamina dura este şi ea interesată, iar procesul are caracter difuz.
În plus, în parodontitele apicale acute se mai poate evidenţia o carie profundă cu sau fără
deschiderea camerei pulpare.
5. PARODONTITE APICALE CRONICE
În etiopatogenie sunt implicaţi factori generali şi locali,
pentru noi având importanţă mai mare cei locali, care sunt :
- microbieni prin endo- şi exotoxine. Dintre acestea cea mai
importantă este endotoxina glucolipidică din citoplasma
bacteriilor gram negative, cu mare potenţial proteolitic, deci
urmarea este apariţia unei imagini radiotransparente.
- chimiotoxici ; substanţe ale materialelor utilizate în terapia
dentară ( materiale de obturaţie, desicante, antiseptice )
- traumatici unici sau repetaţi, de intensitate redusă, ce
acţionează timp îndelungat.
- termici (încălziri sau răciri supraliminare )
6. Examenul radiologic are importanţă semnificativă pentru că
evoluţia este mai lungă deci este timp pentru a se constitui
leziuni bine vizibile, în funcţie de aspectul radiologic
împărţindu-se în :
I Parodontite apicale cronice în care leziunile
dominante sunt demineralizarea şi osteoliza,
aspectul radiologic fiind radiotransparenţa
conturată sau difuză.
II Parodontite apicale cronice în care leziunea
radiologică elementară este condensarea
spongioasei periapicale cu sau fără dezvoltarea în
exces a cementului şi dentinei radiculare.
7. I. Parodontite apicale cronice
radiotransparente conturate
Parodontita apicală cronică
fibroasă- se limitează la
segmentul apical al spaţiului
periodontal şi a laminei dura
periapicale.
Radiologic se remarcă un aspect
discret , cu lărgire moderată a
spaţiului periodontal în
teritoriul periapical, subţierea
până la dispariţie a laminei
dura.
8. Granulomul conjunctiv : este vorba de dezvoltarea unui
ţesut de granulaţie în jurul apexului, fiind urmarea unei
parodontite apicale cronice fibroase sau a gangrenei
pulpare.
Radiologic în regiunea apicală a osului alveolar apare o zonă
radiotransparentă rotundă sau ovalară cu contur relativ net,
de 3-4 mm diametru. Lamina dura este întreruptă la acest
nivel iar apexul dentar este în contact sau cuprins în
interiorul zonei radiotransparente. Demineralizarea
cementului şi dentinei apicale care însoţesc granulomul
dau apexului contururi şterse şi accentuează dimensiunile
lui foramen apicale; poate exista chiar un grad de
apicoliză.
Granulomul epitelial : are în structura lui celule epiteliale de
origine vestigială sau din peretele sinusului maxilar, sau
mucoasei bucale în cazul traiectelor fistuloase
Radiologic nu se poate diferenţia de granulomul conjunctiv
9.
10. Granulomul chistic
Radiologic apare ca o imagine radiotransparentă, rotundă
sau ovalară ,de câţiva milimetri, situată la nivelul
apexului unei rădăcini, este cu structură omogenă,
mărginită de un inel de intensitate mare , deci de un
lizereu calcar, conturul fiind bine trasat. (Acesta se
produce prin tasarea şi deplasarea spre periferia cavităţii
a trabeculelor osoase sau ca o reacţie de apărare,
condensare ).
! Continuarea lizereului cu lamina dura este iluzie optică.
Apexul poate prezenta fenomen de resorbţie.
Şcoala românească de stomatologie denumeşte granulom
chistic leziunile cavitare cu diametrul mai mic de 5 mm
şi doar cele cu diametrul mai mare de 5 mm chisturi.
11. A – chist – chist; B – granulom – chist; C - chist – granulom; D – granulom – chist
E – granulom – chist; F – granulom – granulom; G – chist – chist; H - granulom - granulom
12. Parodontite apicale cronice radiotransparente neconturate
Parodontita apicală cronică difuză progresivă (Partsch)
Radiologic- radiotransparenţă neomogenă cu contur difuz, formă
neregulată, situată în spongioasa periapicală, lamina dura este
dispărută specific :
- radiotransparenţa este neomogenă contur difuz, şters prin lipsa unei
membrane limitante.
Diagnostic diferenţial se face cu osteomielita, actinomicoza.
Rizaliza : reprezintă resorbţia cementului şi a dentinei. Poate fi
fiziologică ce apare în cazul dinţilor fără carii, şi patologică în cazul
inflamaţiilor cronice.
Radiologic rădăcina apare scurtată, amputată în treimea apicală cu contur
neregulat spre zona radiotransparentă, iar spaţiul parodontal apare
lărgit, cu lamina dura resorbită.
Spongiozarea dentară reprezintă transformarea dentinei în os spongios,
cu o demineralizare difuză. Dintele rămâne pe arcadă, dar are
mobilitate crescută, iar lamina dura se schiţează doar.
13.
14. II Parodontite apicale cronice condensante
Parodontita apicală cronică condensantă difuză sau osteita periapicală
condensantă
Radiologic – în osul spongios periapical apare o zonă de condensare de formă
neregulată, cu contur zimţat
- lamina dura este îngroşată,dispărută
- dintele prezintă carie profundă sau obturaţie de carie cu recidivă, sau carii
marginale secundare.
Abcesul periapical cronic.
Radiologic : - lărgirea spaţiului periodontal şi existenţa unor zone transparente
semilunare subţiri periapicale cu contur şters, mărginite periferic de condensări
cu contur neregulat dintele prezintă carii profunde, obturaţii cu recidivă de carie,
canale radiculare incomplet obturate.
Parodontita apicală cronică condensantă cu hipercementoză
Radiologic – aspect globulos al apexului în “ limbă de clopot “ sau “ băţ de toboşar
“ cu opacitate crescută şi dispariţia canalului radicular în ¼ apicală a rădăcinii.
- creşterea opacităţii, condensarea neomogenă sau omogenă a spngioasei
periapicale, pot coexista carii profunde, distrucţii coronare.
! reacţie hipercementozică apare şi în boala Paget sau acromegalie, în odontomul
radicular sau osteomul radicular.
21. Parodontopatiile marginale reprezintă
inflamaţii cronice ale parodonţiului marginal.
Parodonţiul reprezintă ansamblul de structuri
anatomice care asigură integrarea
morfofuncţională a dintelui în maxilar
respectiv gingie (cu rol de protecţie , acoperire,
izolare), cement radicular, spaţiu periodontal
cu complexul său structural ligamentar ,
vasculo- nervos şi conjunctiv, os alveolar
compus din corticala alveolară şi spongioasă
(cu rol de fixare a dintelui ).
22. În cadrul diagnosticului radiologic al
parodontopatiilor marginale
importantă este relaţia dintre linia care
uneşte joncţiunile smalţ- cement ale
grupului de dinţi investigaţi şi linia
care uneşte crestele septurilor
interdentare şi care în condiţii normale
uneşte şi conturul vestibular sau oral al
rebordului alveolar. În condiţii
normale linia joncţiunilor smalţ-
cement trebuie să fie paralelă cu linia
înălţimii osului alveolar şi la o distanţă
de 1-1,5 mm în sens ocluzal de
aceasta.În parodontopatii resorbţia
neuniformă şi de amplitudine variabilă
de la o alveolă la alveolă modifică
rectitudinea liniei alveolare, distanţa
dintre cele două linii şi paralelismul
lor.
23.
24. CLASIFICAREA PARODONTOPATIILOR
MARGINALE CRONICE
parodontitecu localizare exclusiv la nivelul
parodonţiului de înveliş (gingivite) – fără
corespondent radiologic
parodontite localizate la parodonţiul de
susţinere (parodontite) care sunt superficiale
şi profunde.
Clasificarea nu defineşte realitatea anatomică
dar s-a adoptat din considerente de ordin
practic.
25. ETIOPATOLOGIA PARODONTOPATIILOR
MARGINALE
Factorul etiologic determinant – este placa microbiană
dentară cu sediu supra- şi subgingival .
Factori etiologici adjuvanţi
A ) Tartrul
B ) Cariile dentare
C ) Trauma ocluzală
D ) Edentaţia
E ) Anomaliile dento-alveolare
F ) Factori iatrogeni
G ) Factori generali - diabet zaharat, hemopatii,
factori endocrini, avitaminoze.
26.
27.
28. Rolul examenului radiologic constă în :
depistarea stadiilor incipiente şi stabilirea gradului de
lezare a ţesutului osos
orientarea asupra tipului lezional (distrofic,
inflamator, asociat )
aprecierea gradului de extindere , al caracterului
evolutiv sau staţionar
depistarea spinilor iritativi locali
indicarea tipului în vederea stabilirii tratamentului
( conservativ sau chirurgical )
aprecierea evoluţiei postterapeutice prin controale
repetate la 6 luni, 1 an
29. PARODONTOPATII MARGINALE CRONICE SUPERFICIALE
Halistereza marginală sau demineralizare, care se localizează
centroseptal, în lungul axului vascular al septului alveolar sau
la nivelul crestei septului, reprezentând o radiotransparenţă “
în bandă “ cu limite laterale ondulate asemănătoare unui
“şirag de mărgele “, contururi şterse. Concomitent vasele
nutritive turgescente sapă tunele în ţesutul osos al septelor
interdentare pe radiografie apărând ca radiotransparenţă ca
transparenţe liniare verticale. Halistereza nu afectează lamina
dura care îşi conservă grosimea şi continuitatea. Reprezintă de
fapt extragerea sărurilor calcare de pe matricea conjunctivă
osoasă care rămâne intactă; procesul este reversibil.
Rotunjirea conturului septului , subţierea sau dispariţia
laminei dura în vecinătatea crestei şi dispariţia zonei mai
opace care marchează creasta septului, deci o înnegrire
zonală.
30.
31. Triangulaţia marginală semnifică afectarea concomitentă a septului
şi a extremităţii coronare a spaţiului periodontal. La nivelul
extremităţii sale ocluzale spaţiul periodontal se lărgeşte prin
resorbţia laminei dura şi a unui mic teritoriu de spongioasă
septală ; astfel încât apar la radiografie mici triunghiuri
radiotransparente cu baza situată la nivelul crestei septului şi
vârful orientat în sens apical. Baza ipotetică a triunghiului se
continuă în sens coronar cu radiotransparenţa intervalului
intercoronar. Cele două laturi ale triunghiului au aspect diferit:
Latura radiculară are contur net dat de conturul cementului
Latura septală are contur şters fiind format de spongioasa
septului, necăptuşită de lamina dura .
Înălţimea triunghiului este de 1-2 mm deci procesul are caracter
superficial.
Creasta septului este ascuţită prin prezenţa a două triunghiuri de
o parte şi alta , iar creasta alveolară are aspect zimţat per total.
32.
33. PARODONTITE MARGINALE CRONICE PROFUNDE
A ) Craterul septal interproximal sau ciupirea de sept : reprezintă o
cavitate de profunzime redusă (1-3 mm ) forată în grosimea osului
septal afectând cresta septului, spongioasa septului şi lamina dura .
Craterul are patru pereţi
2 osoşi constituiţi din corticala alveolară externă orală şi vestibulară
2 pereţi aproximali reprezentaţi de cementul radicular al celor doi
dinţi vecini.
Radiografic se observă radiotransparenţă la nivelul extremităţii
coronare a septului rezultată prin dispariţia spongioasei şi
subţierea tăbliilor corticale alveolare externe. Limita coronară a
imaginii este dată de marginile în sens coronar ale celor două tăblii
care sunt parţial absorbite situându-se sub joncţiunea smalţ- cement .
La dinţii frontali creasta septului nu mai este efilată , ci amputată
orizontal . Fundul cavităţii are contururi şterse reprezentate de
trecerea de la spongioasa compromisă la cea integră. Limitele
aproximale ale radiotransparenţei craterului se opresc la cementul
radicular al celor doi dinţi care mărginesc septul.
Diagnostic diferenţial se face cu halistereza, dar atunci,
radiotransparenţa ocupă axul septului pe toată întinderea sa.
34. B ) Defectul septal aproximal : reprezintă o
leziune piramidală radiotransparentă , baza fiind
orizontală ,orientată coronar, iar vârful centrat pe
spaţiul periodontal orientat apical. Diferenţa de
craterul septal interproximal este că defectul
septal aproximal nu ocupă meziodistal decât
jumătate septul, are profunzime mai mare,
constituindu-se o pâlnie parodontală cu 4 pereţi :
un perete radicular, doi pereţi corticali (corticala
alveolară externă orală şi vestibulară) , un perete
spongios hemiseptal .
Conturul oferit de spongioasa septală este şters.
35. C) Defect hemiseptal interproximal : seamănă
cu precedentul, dar baza se extinde meziodistal
de la o rădăcină la alta şi profunzimea este mai
mare . O latură a triunghiului radiotransparent
este dată de cementul radicular, cealaltă de
spongioasa septală.
Consecinţa acestor leziuni este înlocuirea liniei
drepte reprezentată de conturul rebordului
alveolar cu o linie ondulată, şerpuitoare,
neregulată, situată la distanţă de linia
joncţiunilor smalţ- cement cu compromiterea
paralelismului .
36.
37.
38.
39. MODIFICĂRI RADIOLOGICE CARACTERISTICE
ETAPELOR AVANSATE
distrucţiile septului interradicular : vizează 1/3 –
½ coronară a acestuia ce afectează mai frecvent
molarii maxilari prezentându-se ca o
radiotransparenţă hemieliptică cu marginea convexă
net delimitată de conturul dintelui, iar marginea
apicală cu contur şters constituit de spongioasa
interradiculară .
40. Pâlniile sau pungile osoase profunde (numite şi
leziuni de tip vertical ) : ajung la nivelul
apexului sau mai adânc, reprezentând de fapt
leziuni de tip inflamator (leziunile de tip
distrofic, se însoţesc de resorbţie osoasă
orizontală , uniformă, lentă)
Profunzimea se poate evalua cu ajutorul
trasorilor radioopaci : conurile de gutapercă se
introduc prin orificiul gingival al pungii până
întâmpină rezistenţă ; lipiodolul se injectează
până umple punga . Apoi se face radiografia .
41.
42. Parodontita marginală totală ( dehiscenţa alveolară )
- apare radiografic ca o bandă radiotransparentă de 2-3 mm
care însoţeşte dintele lateroradicular şi apical, rădăcina
parcă “pluteşte “. Conturul radiotransparenţei este şters,
neregulat, mărturisind un proces osteolitic difuz, progresiv.
Aprecierea evoluţiei proceselor patologice şi a tratamentului
se face prin parodontograme ( radiografii efectuate la 6-8
luni ) urmărind gradul distrucţiei osului şi netitatea
conturului :
conturul anfractuos, difuz, neregulat, cu demineralizări
subiacente semnifică un proces activ
conturul net, lamelele osului spongios mineralizate
semnifică un proces lent
condensări osoase la limita procesului distructiv
semnifică stabilitatea leziunii şi un prognostic bun.
43.
44.
45. FORME PARTICULARE ALE
PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE
Parodontita marginală juvenilă
apare la vârsta de 10 ani, este o formă verticală,
localizată şi rapid progresivă, mai frecventă la nivelul
primilor molari şi a incisivilor, ducând adesea la
pierderea dinţilor.
Parodontita marginală cronică rapid progresivă a
adultului
după 20 de ani, cu agresivitate maximă la 30-35 de ani ,
cu evoluţie marcată de prezenţa puseelor active.
Parodontita distrofică - leziunile au caracter orizontal, iar
izolat se observă resorbţii profunde cu modificări
distructive
