日本医療企画ヘルスケア・レストラン

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群馬大学医学部附属病院は3月３日、
腹腔鏡による肝臓切除手術を受けたあと
に４カ月以内で死亡した患者８人につい
て検証した結果、「すべての事例で過失
があった」とする最終報告書を公表した。
昨年11月に群馬大学医学部附属病院
が、2010年以降、第２外科の同一医師
が腹腔鏡を使って肝臓切除手術をした患
者８人が、術後４カ月以内で死亡したと
発表した。同発表を受けて、関東信越厚
生局が11月に聞き取り調査、１月に厚
生労働省による立ち入り調査を行なっ
た。さらに、日本肝胆膵外科学会では同
手術の実施状況や、術後の状況に関する
調査を行なった。
こうしたなか、同院の調査委員会は最
終的な報告書をまとめて3月に発表し
た。報告書では術前検査、インフォーム
ド・コンセント、院内報告の不十分さが、
具体的な問題点として示されている。背
景に存在する要因として「ほかからの意
見や批判を受けることもなく、閉鎖的な
診療体制が続いていたこと」と報告書に
記載されている。その後の学会調査結果
によると、腹腔鏡を使った肝臓切除手術
の死亡率は全国平均が0.49％であるの
に対し、群馬大学医学部附属病院では
8.60％と高いことがわかっている。
死亡率という数字で良い悪いを評価す
ることが難しいのは、医療関係者であれ
ば理解できるであろう。そもそも重症な
患者などリスクが高い患者が多い場合に
は、医療の質が高くても死亡率という値
で見ると悪くなる可能性もある。こうした
数字が一般市民向けの情報として一人歩
きし、死亡率が高いからある病院が悪い、
あの医師が悪い、術式が悪い、という安
易な判断につながるのは望ましくない。
今回問題となった術式は保険適用外の
先進医療の対象であった。つまり、どの
病院でもできるわけではなく、条件の整
った一部の医療機関でしか実施すること
ができない。その結果によっては、今後
保険適用になるか検討される手技であ
る。言い換えると、まだ安定した結果が
出ている領域ではないので、術前の十分
なインフォームド・コンセントやその後
の結果収集に慎重になる必要があると考
えられる。そのプロセスが不十分であっ
たことは、報告書でも述べられているよ
うに問題であろう。
保険適用外の同腹腔鏡下手術は保険適
用の開腹術に比べて5倍も死亡率が高い
といった報道も見られる。この手術に限
らず、腹腔鏡下等の手技は開腹術より良
好な結果が出るとは限らないが、低侵襲
であり回復も早く高度な手技という位置
づけから注目されている。診療報酬点数
も総じて開腹術より高い点数が設けられ
ており、収益的にも追い風になる。こう
した腹腔鏡下信仰的な風潮は見直すべき
であろう。しかし、先進医療のようなチ
ャレンジをすべて否定してしまっては、
新たな技術革新など生まれなくなってし
まう。リスクもあることを患者やチーム
医療のメンバーも含めてしっかりと把握
したうえで、先進医療を選択するのか協
議することが重要である。
10年前のようなメディアの医療機関や医
師バッシング的な報道による医療訴訟の嵐
のような状況は避けたい。その一方、各
医療機関では医師中心の白い巨塔を許さ
ず、チームにより患者の最適な医療を選択
できる雰囲気をつくっていく必要がある。
政府は新薬より安価な後発医薬品（ジ
ェネリック医薬品。以下、ジェネリック）
の普及を後押しすることを目的に、都道
府県ごとに使用割合の数値目標を導入す
る方針だ。各都道府県がつくる2018年
度から６年間の医療費適正化の新計画に
加える。
日本の財布を握る財務省と厚生労働省
の駆け引きのなかで、削減すべき無駄な
医療費の筆頭として取り上げられる項目
に「ジェネリック」がある。“推奨派”が説
明する常套手段としては、使用割合（数
量シェア）が6～9割に達する欧米各国
に比べて日本では5割程度でしかなく、
ジェネリックの使用を促進して薬剤費を
削減する余地がある、という理屈がある。
たとえば、解熱鎮痛剤のロキソプロフ
ェン（新薬名：ロキソニン®）は１錠（60
㎎）で、新薬だと17.5円、ジェネリック
は5.6～9.6円とかなり割安になる。数
量シェアでさらに1割以上、ジェネリッ
クへのシフトが進めば、国の薬剤費全体
がその分安くなる、という皮算用である。
このような方針に基づき、国民健康保
険の加入者によるジェネリックの使用実
績などから、国からの財政支援を手厚く
する制度も18年度に始まる見通しだ。
各保険者がジェネリックの使用促進のた
め、推奨レターを出したり、ジェネリッ
ク希望シールを貼ったりと、具体的な取
り組みも行なわれている。
確かに、理屈上は間違いないが、こう
した“政策”が本質的なものなのかは疑問
である。そもそも、都道府県別のジェネ
リックのシェア率と医療費（年齢構成等
を補正した指数）の関係をみても、相関
していない（相関係数0.23）。つまり、
ジェネリックをたくさん使っていても医
療費が高い県もあれば、あまり使ってい
なくても低い県もある。たとえば、医療
費が低めの長野県と高めの高知県のジェ
ネリックのシェアは、それぞれ44.6%
と45.6%とあまり変わらない（参考まで
に最も高い沖縄県は62.1%）。
医療費が高くなっている問題の本質は
「高い薬剤を使っているか」ということで
はなく、処方の仕方や量が影響している
可能性が考えられる。たとえ薬価が1/3
でも投与日数が長かったり、重複投与し
ていたら薬剤費は増えてしまう。もちろ
ん、そこにも理由があるはずで、地域に
よっては薬に頼らずに、最低限の薬物療
法で健康を維持しようという文化が根付
いているところもあるだろう。医療者に
対しても、患者に対しても、適切な処方
に関する啓発活動をすることこそ、本質
的な活動なのではないだろうか。
こうした取り組みは結果が出るのに時
間がかかるうえ、地域差もあるので試行
錯誤が必要であろう。しかし、一度考え
方が定着すれば、新薬の使い方も、医療
そのものの過剰な要求も見直される可能
性がある。こうした取り組みをないがし
ろにし“安いものを使おう”キャンペーン
を政府や保険者が音頭取りするのはいか
がなものか。
これはジェネリックに限ったことでは
ない。急性期病床の削減、平均在院日数
の短縮、病院の統廃合、こうしたことが
本当に医療費抑制につながるのか。単純
に数字を縮めていくのではなく、その背
景にある本質的なことを含めて、医療改
革を進めていくべきである。
〈第56回〉
ふじい・まさし◎早稲田大学政
治経済学部を2006年に卒業。
病院向け経営コンサルティング
会社である㈱アイテック、㈱
MMオフィスを経て、12年度か
ら沖縄県立中部病院・経営ア
ドバイザーとして（NPO法人病
院経営支援機構所属）病院経
営支援を行なう。診療報酬を駆
使した収益増、医療機器等の
費用削減、運営の効率化に携
わる。15年度から特定医療法
人谷田会・谷田病院（熊本県
甲佐町）の事務部長として着任
する
Explanation
安い薬剤を使うことが
医療費の削減につながるのか？
News Two
ジェネリックの普及促進
Explanation
コストやリスクを踏まえた
最適な医療の選択の協議が必要
News One
全事例で過失を認める
さまざまな「数字」が私たちの生活の中にはあふれている。
その数字の大小や高低だけを見て判断することの危うさをご存じだろうか。
藤
井
将
志
特
定
医
療
法
人
谷
田
会
谷
田
病
院
事
務
部
長
死
亡
率
や
価
格
だ
け
で
判
断
せ
ず
本
質
的
な
意
味
を
理
解
す
る
こ
と
が
大
切
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