1. NMネットワーク
パネルディスカッション「昨今の医療問題について」
医療を知らないコンサルタントが
地域医療に関わってみて
気仙広域環境未来都市 コーディネーター
NEXt
CHANGE
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Future
Designer
/
CEO
山村 友幸

2. 自己紹介と今の業務の概要
2
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3. 自己紹介
設立目的：被災地を、人間と自然の調和のとれた未来都市として
復興することを自治体・関係機関に提言し実現する
代表理事：宮田秀明（東京大学名誉教授）
大阪府出身 東京大学法学部卒（2002年）
経営コンサルティング、企業再生等を経て現職
気仙広域環境未来都市 医療介護分野コーディネーターとして
2012年5月から気仙地域に移住。現在陸前高田市在住。
株式会社NEXt
CHANGE 代表取締役
所属団体
略歴
3
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4. 気仙広域環境未来都市の指定（平成23年12月）
プロジェクトマネージャー
宮田秀明
大船渡市長
戸田公明
陸前高田市長
戸羽 太
住田町長
多田欣一
4
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5. ２市１町の複合的連携を実現
気仙広域環境未来都市
検討資料から
気仙広域環境未来都市
検討資料から
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6. 幅広いプロジェクトと日本を代表する企業の参画
プロジェクト
コーディ
ネーター
研究会参加企業
Ａ
太陽光発電と
エネルギー
宮田
東北電力、日立製作所、CTC、明電舎、オリックス、
NEC、横河電機、社会システムデザイン
Ｂ
コンパクトシティと
新交通システム
矢野
ホーマック、インデックスコンサルティング、日本自
動車研究所、オリックス、NTT Docomo、CTC、横河
電機、日立製作所、リマテック
Ｃ
農業・水産業の
振興
乗松
田中
日立製作所、SCSK、前川製作所、横河電機、
キューピー、社会システムデザイン、リマテック
Ｄ
木造住宅モデル
開発
野本
インデックスコンサルティング、森林組合(*)、地元建
設業者(*）、リマテック
Ｅ
医療・介護
山村
現地医療法人／社会福祉法人等(*)、横河電機、横
河医療ソリューションズ、NTT Docomo、CTC、NEC、
沖電気、社会システムデザイン
6
（＊）調整中
気仙広域環境未来都市
検討資料から
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7. Ÿ 効率的で質の高い医療・介護・福祉サービ
スの面的展開が図られる。
Ÿ 岩手県のヘルスケアタウンとして（高齢者
の住みやすい街）、地域のブランド化が図
られる。
超高齢化社会に対応した
まちと医療・介護・福祉の連携モデル
本事業を推進するメリット
本事業においては、地域の高齢者の現状調
査を行った上で、地域の医療関係者の意思と
意欲を最大限に尊重しつつ、以下のような事
業を展開する。
• 在宅の生活を支える、訪問医療・介護・リハ
ビリ、リハビリテーション病棟、診療所が連
携した医療モデルの設計
• 先進的なICT技術を活用した医療福祉情報
ネットワークの設計（遠隔診療／クラウドカ
ルテ／病院業務自動化の推進 等）
• 国内外の先進的な医療福祉の取り組みの
調査と評価、及び当地域への応用可能性の
検討
平成２３年度作業内容
地
域
老人保健施設
小規模多機能
居宅介護事業所
在宅支援
サービス
地域包括
支援センター
居宅介護
支援事業所
こころのケア
医療サービス
有床
診療所
開業医
総合病院
住居
特養
グループ
ホーム
訪問サービス
訪問介護
事業所
自宅
多職種
訪問事業所
１
② 情報システムの構築（クラウドコンピュータ・通信技術）
① 連携モデルの設計と構築 規制緩和の検討
③ まちとの連携 （コミュニティ・雇用・交通など）
歯科
調剤薬局
気仙広域環境未来都市
検討資料から
7
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8. 私の具体的な作業内容
コーディネーターなので特に権限がない
自治体と内閣府から人件費をもらってコーディネート活動だけをしている
ü データ分析
ü 全国の事例調査
ü 現地ヒアリング
リサーチ
ü 議事資料準備
ü 議事運営
ü 議事録・報告書のまとめ
会議運営
ü メディアリレーション
ü 記事執筆
ü ＨＰ作り
ＰＲ活動
8
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9. 地域医療等連携協議会を通じて議論を深めている
9
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10. 雑誌ウェッジへの掲載
10
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11. さわやか福祉財団のフォーラムでパネリストに
11
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12. 地域医療を組織論の視点で見ると
12
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13. 企業経営における組織論の潮流
ピラミッド型情報伝達
ネットワーク型情報伝達
情報技術の進展により “多”対“多” の情報交換が容易になり
企業組織はピラミッド型からネットワーク型へと移行しつつある
13
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14. 生産性の高い組織の例
（フラクタルなポリエージェントシステム）
出典：高木晴夫（1996）「ネットワーク組織を動かすネットワークリーダーシップ」、慶應経営論集第13巻第3号
全体とパーツの構成が同じであるため
パーツで起こったイノベーションやモチベーションの高まりを全体で共有できる
14
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15. 地域医療システムのイメージ
異質で複数の意思決定主体からなる、コンフリクトを内包したネットワーク
15
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16. やろうとしていること
以前のシステム
ü 全体の方向性が共有されていない
ü 情報のルートが不完全
目指しているシステム
ü 全体の方向性が共有されている
ü 情報のルートが増えている
16
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17. 「総論賛成・各論反対」問題への対処
ü （介護）若い人が来るように条件を改善してほしい
ü （行政）若い人を介護に取られると産業が弱る
優先順位の
違い
（価値観の違い）
「総論賛成・各論反対」が起こる理由
ü （行政）心のケアの必要性は分かっているが・・・
具現化に向けた
リソースの不足
ü （総合病院）もう少し夜間も開業医に見てほしい
ü （開業医）開業医も高齢化が進み難しい
利害の取合いに
なる
対処方法（例）
合意点を探る
リソースのあると
ころにアプローチ
（住民など）
問題状態の合意
棚上げ
組織はそれぞれ違った目的と優先順位で活動しているので説得は無意味
リソースも全体に不足しているので棚上げにせざるを得ない場合も多い
17
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18. 高い合意レベルを目指さない
※：木嶋恭一（1996）「価値観の多様化と交渉」、『シリーズ・社会科学のフロンティア①
マルチメディア時代の人間と社会』を参考に山村作成
多様な価値観が共存し、それぞれが他を受け入れ
安定が達成されている状態
アコモデーション
利害や価値観が一点に収束している合意状態
コンセンサス
多様な価値観をもつクラスターが存在しているが、
互いに理解も干渉もしない状態
ネグレクト
対立・紛争が表面化している状態
コンフリクト
合意レベル
高
低
合意状態
18
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19. ※：木嶋恭一（1996）「価値観の多様化と交渉」、『シリーズ・社会科学のフロンティア①
マルチメディア時代の人間と社会』を参考に山村作成
人による違い
小さい
大きい
１：問題があると
知覚された状況
２：表現された
問題状況の合意
３：問題状況にどういっ
た方向性で取組むか
７：案の実行
５：モデルと現実世界の
比較
４：改善のモデル案
構築
６：望ましく実行可能な
案の提示
改善のプロセス
進め方
データを出す
＋
論理的に整理
する
話し合いで
妥協点を探る
or
棚上げする
改善のプロセスと進め方
人によって考え方が違うので、論理的に考えて正解を出しても動かない
話し合いの中で適宜妥協点を出しながらサイクルを回して状況を改善していく
19
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20. 外部の人が関わる意味
目の前の仕事が多く
時間がない
コンテキストが違い
会話が成立しない
信頼関係がない
or
コンフリクト状態にある
協力すべきとは思うが
歴史的経緯からあまり
話をしてこかなった。
語句の定義や、優先順
位が違って議論が噛み
合ない
調査や勉強をしたいが
そのための時間がない
現場が困っていること
ü 個別にヒアリングする
ü 会議を開く
ü 対談を企画する
ü 争点を明らかにする
ü 語句の定義を明確にする
ü メリットデメリットを整理する
ü リサーチする
ü わかりやすい資料を作る
ü 良い講師をつれてくる
外の人ができること
20
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21. 僕がやっていることの例
21
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22. 全体整理の例：地域医療のサービス全体像
医療
日常的急性期対応
トリアージ機能
訪問診療機能
在宅看取り機能
リハ機能
回復期対応
小規模多機能
有床診療所
地
域
老人保健施設
医療・リハ・ステイ・デイケア
ケアマネジメント・教育・研修
地域密着型（小規模多機能）
居宅介護事業所
（少人数ステイ＋デイケア）
かかりつけ医機能
トリアージ機能
訪問診療機能
リハ機能
登録医
開業医
歯科診療
訪問機能
口腔ケア
歯科診療所
救命救急
周産期医療
精神科
登録医制病院
教育・研修
総合病院
在宅支援
トリアージ
消防・救急との連携
調剤薬局
ケアマネジメント・介護予防
総合相談・権利擁護
地域包括支援センター
ケアマネジメント
居宅介護支援事業所
精神科医師・看護師・心理
士・精神保健福祉士
こころのケア
住まい
特養
ミニ
特養
グループ
ホーム
訪問サービス
２４時間巡回訪問介護
訪問介護事業所
自宅
訪問看護ステーション
訪問リハステーション
ケアマネジメント
キュアトリアージ
多職種訪問事業所
訪問薬剤指導
訪問栄養指導
２４時間対応機能
在宅看取り機能
情
報
連
携
（ー
通
信
技
術
）
（
働
場
交
通
手
段
）
22
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23. 全体整理の例：地域救急医療の論点
市の総合病院による救急体制（被災前）
三次救急を統合したネットワーク体制
メリット
デメリット
ü 二次救急拠点までの搬送時間が短い
ü 三次救急拠点に集中的に投資できる
ü ドクターの確保が容易になる
ü 総合病院赤字総額の縮小
ü 搬送時間が長くなる可能性
ü 地域密着型医療が失われる可能性
ü 各病院の赤字経営の常態化
ü ドクターの流出の可能性
ü 高度救急医療の欠如
システム
23
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24. 事例調査の例：在宅を支える診療所と老健の連携
在宅療養支援診療所千里クリニック
診療科：内科、循環器科、呼吸器科、小児科、
外科、整形外科
規模：19床、医師4名、看護師15名、薬剤師1名、
介護4名、事務6名
稼働：外来130名、訪問診療105件、HOT10件/日
老人保健施設いこいの森
定員：入所100名、通所60名
職員：医師1名、看護師15名、介護46名、理学
療法士6名、作業療法士2名、言語聴覚士1名、
支援相談員4.5名
入退所者数：240名/月
在宅復帰率：66.23％ベッド稼働率：95.35％
通所リハ利用：50名/日訪問リハ：14件/日
・在宅を中心に考えた診療所と老健の連携
・医師４名は全て胸部外科医出身
・通所／入所／訪問診療／訪問看護／訪問リハ
／訪問介護を組み合せて提供
・住民約２万人のエリアをほぼ全てカバー
・救急受け入れは昼間のみ
三重県津市の事例
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25. ◆年齢：８３歳 性別：男性 要介護：５ ADL：B2 認知症：Ⅰ〜Ⅱa
◆家族構成：老々介護（妻）妻・・・８２歳。
認知症はなく自立されているが、腰痛がある。
◆本人・妻ともに在宅での生活を望まれている。
◆膀胱留置カテーテルがあり、２週間に１回交換が必要。
事例調査の例：在宅支援サービスの連携① 老老介護
日
月
火
水
木
金
土
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
１８
１９
２０
２１
２２
２３
２４
２５
２６
２７
２８
２９
３０
個別リハビリ
ショートステイ
デイケア
訪問診療
訪問リハビリ
訪問看護
25
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26. 事例調査の例：在宅支援サービスの連携例② 独居
日
月
火
水
木
金
土
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
１８
１９
２０
２１
２２
２３
２４
２５
２６
２７
２８
２９
３０
個別リハビリ
ショートステイ
デイケア
◆年齢：９３歳 性別：女性 要介護：４ ADL：B１ 認知症：Ⅱb
◆家族構成：独居本人：『自分の家で生活したい』
長女：『母が望む生活をさせてあげたい』。長女は同じ町内に在住。朝・昼・
晩のヘルパーのいない間の時間と、ヘルパーは２０時半に帰ってから就寝
するまでいっしょに過ごす。
ヘルパー
（朝昼晩各１時間）
26
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27. データ分析の例：２市１町の総人口予測
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
40,000
45,000
50,000
55,000
60,000
65,000
70,000
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
2044
2045
2046
2047
2048
2049
2050
２市１町総人口予測
0-­‐19
20-­‐64
65-­‐74
75-­‐
27
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28. データ分析の例：２市１町の65才以上人口予測
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
20,000
22,000
24,000
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
2044
2045
2046
2047
2048
2049
2050
65才以上人口の推移予測（２市１町集計）
65-­‐69
70-­‐74
75-­‐79
80-­‐84
85-­‐89
90-­‐94
95-­‐
28
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29. データ分析の例：２市１町の75才以上人口予測
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
2044
2045
2046
2047
2048
2049
2050
75才以上人口の推移予測（２市１町集計）
75-­‐79
80-­‐84
85-­‐89
90-­‐94
95-­‐
29
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30. 地域カルテ連携に関する議論
カルテ連携が
トレンドらしい
となりの地域でも導入
を検討しているそうだ
色々な事例がある
がうまく言っていな
いという噂も
いまいちメリットが
よくわからない
業務負荷が
増えるだけでは？
どんなスケジュールで
誰がリーダーシップを
とればいいのか
メンテナンス費を
誰が払うの？
何をどこまで
連携するの？
確かに情報が
ワンクリックで
見られれば
助かるとは思うが・・・
30
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31. 地域カルテ連携に関する議論に使った資料
Ⅰ 連携の範囲をどうするか（段階的導入も含め）
Ⅱ どのような情報を共有するか（連携範囲と同時に議論）
Ⅲ スケジュール（パイロット導入、段階的導入の考え方）
Ⅳ 予算の申請主体・事業の実施主体・情報管理者/運用者
Ⅴ 実行段階で留意すること
①医科連携
⑤訪問連携
②医科・歯科連携
③医科・調剤連携
④医療・介護連携
⑥住宅等連携
（見守り・交通など）
⑥訪問情報
⑦見守り情報など
③歯科
⑤介護
④調剤
①SS-­‐MIX
2
②画像等
①県
②２市１町
③各自治体
④県立病院
⑤医師会
①住民PR
②導入トレーニング
③情報漏洩
④継続性
①平成２４年度
②平成２５年度
③平成２６年度
④平成２７年度以降
当面はこの範囲を目処
申請主体はここか？
サーバは大船渡病院に置くか？
当面はこの範囲を目処
石木先生の取組みの
進捗にあわせ連携
31
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32. 介護人材不足に関する議論
介護人材が不足
している
介護の仕事はきつい
給料を上げるべきだ
給料を上げたら
他の仕事から人が
とられてしまう
復興業務のため
地域全体で
人が足りない
地域外から
呼ぶにしても
住居も不足
人が不足すると
現場が疲弊し
退職もミスも増える
地域の中高年を
活用できないかと
は思うが・・・
高齢化は
どんどん進む
32
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33. 介護人材不足に関する議論（職場ヒアリング後）
介護人材が不
足している
介護の仕事はきつい
給料を上げるべきだ
給料を上げたら
他の仕事から人
がとられてしまう
復興業務のため
地域全体で
人が足りない
地域外から
呼ぶにしても
住居も不足
人が不足すると
現場が疲弊し
退職もミスも増える
地域の中高年を
活用できないか
とは思うが・・・
高齢化は
どんどん進む
特に待遇が悪いとは思わな
い。水産加工の仕事などは
もっとキツい。決まった休み
や社会保険があるのは良い
入所者の死に接して仕事の
意味が分かる。やりがいを感
じるまでには何年もかかる
技術がないと腰を痛める。初
期のトレーニングは重要
入ってすぐ辞める人は多い。
独特の難しさはあるので、こ
の仕事をやりたいと思って来
る人でなければ続かない
体は疲れる。少し長い有給休暇でも取れ
ればもっと頑張って仕事ができると思う
必ずしも給与の条件を上げる必要はなく、トレーニングの充実や有給の消化
地域ボランティアなどを通じたやりがいのＰＲを進めることになった
33
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34. 医師不足・コンビニ受診に関する議論
住民が健康に留意し、
もう少し受診を控えて
くれれば・・・
不安だから受診する
受診するなといっても
不満がたまるだけ
医師の勉強不足
地域との対話不足も
原因の一端だろう
医療費の削減も
したい
ジェネリック？
患者は治る薬を求めて複数
の医療機関を受診するが、
生活習慣病は薬だけでは治
らない
医師が住民に注意しても
共感は得られないだろう
保健師の地道な訪問が
効果的だが、保健師も
被災しており人員不足
とりあえず、住民が知らなさそうな医療機関側の事情について
地域新聞の紙面を借りてＰＲしていくことにした
34
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35. １２３４５６７８９1011121314151617181920212223242526272829303132333435
︻
大
船
渡
病
院
消
化
器
内
科
医
の
あ
る
１
日
︼
大
船
渡
病
院
の
消
化
器
内
科
は
、
医
師
３
名
で
入
院
と
外
来
の
患
者
を
診
て
い
ま
す
。
朝
７
時
半
に
出
勤
し
、
入
院
患
者
の
状
況
確
認
と
ス
タ
ッ
フ
へ
の
指
示
出
し
。
９
時
か
ら
14
時
ま
で
が
終
わ
い
つ
つ
す
る
入
刻
以
降
テ
入
力
21
時
に
夜
間
業
師
ご
と
と
、
月
ン
コ
ー
︻
岩
あ
る
１
７
時
綾
里
の
診
を
終
外
来
患
の
往
診
時
ま
で
ら
21
時
に
参
加
み
に
は
所
へ
の
高
齢
化
率
が
全
国
に
比
べ
進
み
、
医
療
や
福
祉
に
関
す
る
ニ
ー
ズ
が
高
い
気
仙
地
方
。
医
師
や
題
も
抱
え
る
中
、
被
災
に
よ
り
医
療
・
福
祉
分
野
を
取
り
巻
く
状
況
は
大
き
く
変
化
し
ま
し
た
。
解
決
も
視
野
に
新
し
い
ま
ち
づ
く
り
を
進
め
よ
う
と
い
う
、
気
仙
広
域
環
境
未
来
都
市
構
想
の
医
連
携
協
議
会
の
協
力
の
も
と
、
安
心
し
て
暮
ら
す
こ
と
の
で
き
る
環
境
づ
く
り
の
方
向
性
、
そ
れ
こ
と
を
探
っ
て
い
き
ま
す
。
︵
随
時
掲
載
︶
１
・
県
立
病
院
医
師
と
開
業
医
仕
事
内
容
の
違
い
│
│
│
│
医師のある１日のうごき
県立病院 開 業 医
7：30…出勤、入院患者状況確、
指示出し
9：00∼14：00
…外来患者診察
以降…検査、入院患者診察、カル
テ入力、書類整理
20：00∼21：00
…帰宅
※月２∼３回当直、月10日の呼び
出し待機も
（大船渡病院・消化器内科）
7：30……綾里へ往診
9：00∼12：00
…外来患者診察
昼休み…末崎へ往診
14：00∼18：00
…外来患者診察
19：00∼21：00
…専門医による勉強会
※担当の学校、事業所訪問、患者急
変時の夜間往診も
（岩渕医院・岩渕正之医師）
一
口
に
医
師
と
い
っ
て
も
、
勤
務
先
に
よ
っ
て
仕
事
の
内
容
が
異
な
り
ま
す
。
﹁
気
仙
地
域
の
医
療
・
介
護
・
保
健
・
福
祉
を
考
え
る
﹂
連
載
第
１
回
で
は
、
県
立
病
院
の
医
師
と
開
業
医
の
１
日
に
つ
い
て
実
例
を
紹
介
し
、
仕
事
内
容
の
違
い
を
考
え
て
み
ま
す
。
気仙の医療・介護・保健・福祉を考える気仙の医療・介護・保健・福祉を考える気仙の医療・介護・保健・福祉を考える気仙の医療・介護・保健・福祉を考える気仙の医療・介護・保健・福祉を考える気仙の医療・介護・保健・福祉を考える気仙の医療・介護・保健・福祉を考える気仙の医療・介護・保健・福祉を考える気仙の医療・介護・保健・福祉を考える気仙の医療・介護・保健・福祉を考える気仙の医療・介護・保健・福祉を考える
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36. 36
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37. 37
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38. 自身が恵まれていたなと思うこと
ü 医療の素人だったので聞くしかなかった
ü 実績も狙いもなく、警戒されなかった
（うさんくさいとは思われた）
無知
ü 現地の人の連携に向けた意識が強まっている
ü 支援者も来てくれる
ü メディアの関心も呼びやすい
復興
ü 医師会長は若手で改革派
ü 他にも立派な方が多い
ü 医師は地域の知識階級 話がわかる
立派な
地域の方々
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39. まとめ
ü 地域医療は多様な主体から成り立つ
自律分散系のシステム（八百万の神々）
ü コントロールはできない。正解もない。リー
ダーもいない。誰がリーダーになるべきかの
合意もない。
ü 医師は地域の知識階級であり、地域のことを
（相対的に）よく考えている。一番色々なこと
を知っているし、話せばわかる（人が多い）。
ü 地域の人だけでは解決できないくい。人が足
りないから時間もないし、仲が悪いとどうにも
ならない。
ü 「医師は偏屈で変わり者」と思って諦めるの
ではなく、丁寧にコーディネートすることで道
は開けるのではないか。
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40. h&p://www.kesen-­‐conference.jp/
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41. NEXt
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CEO
/
Future
Designer
Tomoyuki
Yamamura
Blog
:
h&p://next-­‐change.blogspot.jp
Twi&er
:
TomYamamura
E-­‐mail
:
tomoyuki@nextchange.jp

42. 自律分散系に関する参考文献
「マルチメディア時代の人間と社会」1995年
日科技連出版社「ネットワークリーダーシップ」1995年
→ 共に日科技連出版社 絶版 図書館あるいは古本で
「ネットワーク組織を動かすネットワークリーダーシップ」1996年
「個人と組織の結合のための理論的フレームワーク」1996年
→ 共に高木晴夫教授著 慶應経営論集 ネットで買えます
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43. 現在の到達点
気仙広域環境未来都市
医療・介護・保健・福祉 連携協議会
平成24年度報告書 巻頭の言葉から
もともと気仙は住民の超高齢化と人口流出
が進む一方で、医療・介護・保健・福祉分野資
源が人的にも物的にも枯渇しつつある状況で
あった。その状況は3.11以後、さらに加速し顕
著となっている。したがって医療・介護・保健・
福祉が連携することによって数少ない資源を
効率的に運用し、住民に益する方策を考えね
ばならない。
一般社団法人気仙医師会 会長 滝田 有
改善のプロセス
１：問題があると
知覚された状況
２：表現された
問題状況の合意
３：問題状況にどう
いった方向性で取組
むか
７：案の実行
５：モデルと現実世
界の比較
４：改善のモデル案
構築
６：望ましく実行可能
な案の提示
現状認識と問題解決の方向性までは合意されたが、
解決案の詳細化、及び具現化はこれから
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44. 今後の課題
ü これから実行フェーズに入る
ü お金のことや詳細なことが増えてくる
ü 個別の利害対立も出てくる
実行
ü 復興という危機感は何年も続かない
ü 疲れも出てくるはず
ü モチベーションのエスカレーションを作りたい
モチベーション
の継続
ü そもそも１人では手が回らない
ü 自分の活動予算はあと３年
ü 地域が地域をより良くするサイクルを回したい
現地化
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