＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. v
褥瘡
パート２：鑑別疾患と診察の進め方 ＜各論＞
邉田 健一

2. 褥瘡のある患者へのアプローチ
褥瘡を有する患者を診察するときの考え方
❶ 鑑別疾患の列挙
→類似した「別の疾患」の可能性は無いか。
❷ 列挙した鑑別疾患を緊急性、頻度、重症度で分ける
→まず緊急度の高いものを除外。その後、頻度や重症度で整理。
❸ 問診・診察・検査でさらに絞り込んでいく
→何を聞くべきか、どのような診察・検査を行うか。

3. 褥瘡と鑑別を要する類似疾患
褥瘡と鑑別が必要な疾患
感染症(1)
壊死性筋膜炎、蜂窩織炎、その他の細菌・ウイルス・真菌感染症
動脈/静脈性の潰瘍(2)
虚血性潰瘍(閉塞性動脈硬化症など)、糖尿病性壊疽、Martorell高血圧
性潰瘍
悪性腫瘍 基底細胞癌、有棘細胞癌、乳房外Paget病、軟部肉腫
湿疹・皮膚炎 おむつ皮膚炎、接触性皮膚炎
その他 熱傷、外傷、栄養障害(亜鉛欠乏など)
(1)Dan Berlowitz,MD,MPH．Clinical staging and management of pressure-induced skin and soft tissue injury ：
Up to date:In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Febrary 02, 2021.)
(2)David G Armstrong,DPM,MD,PhD,Andrew J Meyr,DPM．Clinical assessment of chronic wounds : UpToDate,
Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Febrary 02, 2021.)

4. 緊急または致死的な疾患をまず除外する
除外すべき致死的疾患の一例
皮膚感染症
壊死性筋膜炎
四肢、陰部、腹部に好発し、数日のうちに紫斑、水疱、壊死、
潰瘍を生じる。特にA群β溶血性連鎖球菌によるものは急速
に進行し予後不良。
ガス壊疽
主に嫌気性菌(Clostridium属)により引き起こされる、筋組織
の壊死・ガス産生・患部の強い疼痛を特徴とする疾患。
皮膚悪性腫瘍
扁平上皮癌
表皮ケラチノサイトから発生する悪性腫瘍。露光部を中心に
身体の様々な部位に発生し、多種多様な病変を呈する。
乳房外Paget病
アポクリン腺由来の表皮内癌で、湿疹様の紅斑、びらんを呈
する。高齢者の外陰部、肛門周囲、会陰、腋窩に好発する。

5. 重症度・頻度で分類する
頻度・重症度(+緊急度)
に分けて考える。
重症度：高
重症度：低
頻度：高
頻度：低
虚血性潰瘍
外傷
ガス壊疽
乳房外Paget病
扁平上皮癌
栄養障害(亜鉛欠乏)
壊死性筋膜炎
軟部肉腫
糖尿病性壊疽
熱傷
接触性皮膚炎
蜂窩織炎
高血圧性潰瘍

6. 問診でさらに絞り込みをかける
項目 問診内容
現病歴
いつから、どの部位に、どのような病変ができたか。随伴症状や受傷起点の有無を
確認。OPQRSTに沿って症状経過を聴取。
既往歴
糖尿病や閉塞性動脈硬化症など、抹消組織の血流が悪くなる基礎疾患の有無
脳梗塞・脊髄損傷など、ADLの低下する疾患の有無
悪性腫瘍、感染症、老衰など栄養状態の低下の有無
常用薬
何の疾患に対してどのような薬剤が処方されているか。またそれを怠薬なく内服で
きているか。不必要に処方されている薬剤は無いか。
生活歴 喫煙・飲酒歴
ADL 日常生活自立度（食事・排泄・更衣・移動・入浴など基本的な生活動）
生活背景 自宅or施設生活か、介護保険を利用しているか。身体の状態に合った生活環境か。

7. 検査を行うことでさらに診断精度を高める
鑑別疾患の例 診察 検査
壊死性筋膜炎(3)
蜂窩織炎
患部の発赤・熱感・腫脹、握雪感 血液検査(炎症反応)、培養
検査、CT、MRI
動脈性潰瘍
静脈性
糖尿病壊疽(4)
阻血性変化、知覚神経障害、静脈瘤・浮腫、
色素沈着、光沢、動脈拍動の低下
血管生理検査、CT、下肢
血管造影
皮膚悪性腫瘍(5) ダーモスコピー 皮膚生検
接触性皮膚炎 機械的・化学刺激を与える物体の接触は無
いか、患部は清潔に保たれているか
―
(3)Dennis L Stevens, MD, PhD, Larry M Baddour, MD, FIDSA, FAHA：Necrotizing soft tissue infections．In: UpToDate, Post
TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 07, 2021.)
(4)Marta J Petersen, MD：Approach to the differential diagnosis of leg ulcers．In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate,
Waltham, MA. (Accessed on March 07, 2021.)
(5)Jean Lee Lim, MD, Maryam Asgari, MD, MPH：Cutaneous squamous cell carcinoma (cSCC): Clinical features and diagnosis．
In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 07, 2021.)

8. 【現病歴】
脳梗塞で右半身に麻痺があり、ほとんど寝たきり状態の88歳男性。施設で陰部
洗浄介護の際、仙骨部に潰瘍病変があるのに職員が気付き当院受診。
【既往歴】
脳梗塞・高血圧・脂質異常症
【常用薬】
シロスタゾール、アムロジピン、ロスバスタチン
【生活歴・ADL】
施設入所中。寝たきり全介助。簡単な内容なら疎通が取れる。半年前から食事
摂取量が少しずつ減っており、体重が10㎏痩せた。
88歳男性 主訴：臀部の皮膚潰瘍
実際の診療
症例

9. 実際の診療アプローチ
１ 他の疾患の鑑別
病変の位置は仙骨部で褥瘡の好発部位。患者は長時間仰臥位で長時間圧迫の加わりうる位置。
患者は熱発しておらず、周囲に感染徴候は無く、また血液検査でも炎症反応の上昇は認めなかった。
２ 病変の評価
DESIGN-R分類を用いて、病変の状態を評価。また、褥瘡病期のいずれの時期か判断。
深さ、浸出液、大きさ、炎症/感染、肉芽組織、壊死組織、ポケットから合計点を算出。
３ 原因・患者背景の評価
脳梗塞後で半身麻痺があり、ほぼ床上の生活。
半年ほど前からの食事摂取量低下、体重減少があり、老衰の経過(または何らかの悪性疾患の存在)が
考えられ、全身状態・栄養状態は良好とは言えない。

10. ❶ 褥瘡と間違う可能性のある
“鑑別疾患”を列挙する
❷ 緊急性の高いものをまず除外。
その後、頻度・重症度で仕分け。
❸ 問診・診察・検査でさらに診断の
精度を高める。
→上記ステップを踏むことで、誤った診断や対応
をしてしまう可能性が低くなり、適切な評価・治
療の選択に結び付く。
まとめ
パート２：問診・診断

11. 参考文献
•(1)Dan Berlowitz,MD,MPH：Clinical staging and management of pressure-induced skin and soft tissue injury．In:
UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Febrary 02, 2021.)
•(2)David G Armstrong,DPM,MD,PhD,Andrew J Meyr,DPM：Clinical assessment of chronic wounds．In:UpToDate,
Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Febrary 02, 2021.)
•(3)Dennis L Stevens, MD, PhD, Larry M Baddour, MD, FIDSA, FAHA：Necrotizing soft tissue infections．In: UpToDate,
Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 07, 2021.)
•(4)Marta J Petersen, MD：Approach to the differential diagnosis of leg ulcers．In: UpToDate, Post TW (Ed),
UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 07, 2021.)
•(5)Jean Lee Lim, MD, Maryam Asgari, MD, MPH：Cutaneous squamous cell carcinoma (cSCC): Clinical features and
diagnosis．In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 07, 2021.)