1. Стратегии управления проектом SFL
Острый коронарный синдром: существует ли место для
качественного догоспитального лечения на пути в
отделение интенсивной коронарной терапии?
Nathalie Assez, MD; Grégoire Smith, MD; Christophe Adriansen, MD; Wissam Aboukais, MD; Eric Wiel, MD, PhD;
Patrick Goldstein*, MD
Отделение экстренной медицинской помощи, Университетский госпиталь г. Лилль, Лилль, Франция (Emergency Department and
SAMU, Lille University Hospital, Lille, France)
* Автор для переписки: Отделение экстренной медицинской помощи, Университетский госпиталь г.
Лилль, Лилль, Франция (Emergency Department and SAMU, Lille University Hospital, FR-59037 Lille
cedex, France) E-mail: Patrick.Goldstein@chru-lille.fr
Резюме
Неотложное первоначальное лечение пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) основано
на тщательной клинической и электрокардиографической диагностике. И ключевым вопросом
является исходная стратификация риска на догоспитальном этапе. Решение заключительного
вопроса о направлении пациента в соответствующее лечебное учреждение принимается на
основании степени срочности ситуации и принятой стратегии реперфузии, которые определяются
непосредственно на догоспитальном этапе. Ведение пациентов с ОКС требует сотрудничества
врачей службы экстренной помощи и кардиологов, в соответствии с упрощенными протоколами
облегчения доступа к интервенционной терапии. Следующими задачами догоспитального лечения
пациентов с ОКС являются:
- четкое представление врачей службы экстренной помощи о новых антиагрегантах и
антикоагулянтах для коррекции назначаемого лечения в зависимости от индивидуальных
особенностей пациента;
- разработка системы сотрудничества между стационарами, согласно региональным особенностям
(географические характеристики и распределение ЧКВ-центров по территории) с целью
уменьшения времени транспорта до рентген-операционных;
- организация сети оказания медицинской помощи, в которой службе экстренной помощи (SAMU
во Франции) отводилась бы ведущая роль в координации действий различных участников системы
здравоохранения;
- регулярный анализ развития профессиональных практических навыков, учитывая, в частности,
рекомендации, выпущенные Французской официальной организацией, занимающейся разработкой
рекомендаций в сфере здравоохранения («HAS» - French official healthcare guidelines institute);
- интеграция догоспитального лечения с программами профилактики заболеваний;
- улучшение понимания особенностей развития ишемической болезни сердца в популяции с целью
убеждения пациентов и членов их семей звонить в службу скорой медицинской помощи как можно
скорее.
Вызов для врачей службы оказания экстренной помощи заключается в адаптации стратегий лечения
под нужды пациентов.
Введение
Кардиологическая активность представляет в среднем от 20% до 40% всего объема действий
французских мобильных бригад интенсивной терапии (МБИТ) (French Mobile Intensive Care Unit
(MICU)), из которых 30% приходится на лечение острого коронарного синдрома (ОКС). Эта
деятельность не ограничена только ведением пациентов с инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST (ИМСПST). Фактически, заболеваемость ИМСПST снизилась (1), однако проактивные
стратегии лечения ОКС без подъема сегмента ST (ИМБПST) в настоящее являются основной
задачей. Система оказания помощи при ОКС постоянно изменяется и совершенствуется вследствие

2. лучшего понимания патофизиологии и крупных достижений в терапевтических стратегиях за
последние годы (2). Результаты многих исследований привели к изменениям в диагностике и
подходах к определению прогноза путем сравнения эффективности и безопасности
медикаментозной терапии и/или инвазивных стратегий. Парадоксально, но растущее число
клинических исследований иногда обусловливало повышенную сложность в выборе метода лечения
для врачей, осуществляющих экстренную кардиологическую помощь. В европейских и
американских рекомендациях объясняется ситуация с ИМСПST и подчеркивается роль МБИТ (3).
Раннее назначение комбинированной антитромбоцитарной терапии до проведения реперфузии
(путем тромболизиса или ангиопластики) доказало свою эффективность (43, 44). Догоспитальное
лечение пациентов с ИМБПST гораздо более сложно. У этих пациентов очень тонкая грань между
эффективным уровнем антитромботической терапии и риском кровотечений. Использование шкал
стратификации риска (GRACE, CRUSADE) в догоспитальных условиях не может быть проведено с
легкостью.
В этом инновационном контексте (innovative context) основной задачей для врачей службы оказания
экстренной помощи является адаптация привычных стратегий под международные рекомендации и
максимально возможное удовлетворение нужд пациентов до максимально быстрой отправки их к
кардиологам в условиях адаптированной системы. Пациенты с ИМСПST и ИМБПST высокого
риска должны отправляться непосредственно в учреждения с рентген-операционными, доступными
24 часа в сутки, избегая при этом межстационарных переводов (45, 46).
Первая задача: действовать быстро
Помимо выбора способа реперфузии назначение раннего лечения и активация сети оказания
экстренной кардиологической помощи (врачей службы оказания экстренной помощи и
кардиологов) в кратчайшие возможные сроки являются ключевым фактором в достижении успеха
реперфузии (4). Таким образом, чрезвычайно важно, чтобы МБИТ реагировали сразу же после
звонка пациента. Тем не менее, до 2010 г. задержки в оказании медицинской помощи часто были
неприемлемыми, и очень небольшое количество пациентов своевременно получало полноценное
рекомендованное лечение (5). Лишь 15% пациентов, отправленных для проведения первичного
чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), получили лечение в течение двух часов (6, 7).
Вторая задача: идентификация пациентов высокого риска
Точка зрения врачей
Во избежание нецелесообразной отправки МБИТ идеальная система сортировки звонков должна
иметь высокую чувствительность и специфичность. Предоставление определенной информации
необходимо после первого звонка, чтобы перевести звонок в медицинский диспетчерский центр или
колл-центр службы экстренной медицинской помощи (анамнез заболевания и семейный анамнез,
характеристики болевого синдрома, возраст, сердечно-сосудистые факторы риска и принимаемые
лекарственные препараты). Тем не менее, до настоящего времени качество программного
обеспечения (алгоритмов), осуществляющего помощь в принятии решений оставляло желать
лучшего: отличная чувствительность (99%) и низкая специфичность (2%); что касается системы,
основанной на субъективной оценке экспертов при отправке МБИТ, то данные в пользу применения
такой системы отсутствуют (8).
Точка зрения пациентов: не ждать
Время, требуемое пациентам для принятия решений, обычно является наиболее критическим
периодом. Задержка перед началом лечения начинается до первого контакта с врачом и часто
возникает по причине самих пациентов. Пациенты, поздно обращающиеся за медицинской
помощью, обладают определенными характеристиками: они часто пожилые, женского пола,
страдают сахарным диабетом, у них атипичная симптоматика, и они принадлежат к более низкому
социальному слою. Ситуация меняется в лучшую сторону благодаря публичным мерам,
проводимым в Соединенных Штатах (9) и Европе (4). Повторяющиеся информационные кампании,
доносящие легко понимаемые послания о симптомах и важности времени в вопросе «спасения
сердца» показали свою эффективность (10). Эти кампании стимулируют осуществление звонков

3. непосредственно по экстренному номеру локальной службы ЭМП в случаях появления боли в
грудной клетке с целью сокращения времени до проведения реперфузии (11). Эти кампании
привели к повышению использования службы ЭМП. К несчастью, эффект от публичных кампаний
недолговечен. Несмотря на неоднозначные результаты, другие методы повышения осведомленности
населения и мотивации раннего обращения за помощью пациентов с коронарной патологией
тестируются в программах профилактики заболеваний (12). Действительно, лучшее понимание
процессов принятия решений об оповещении экстренных служб пациентами и членами их семей
является критичным. Информация о том, как пациенты представляют себе ишемическую болезнь
сердца, полезна для оценки индивидуального понимания риска и, таким образом, для лучшего
понимания степени недооценки ситуации, особенно пожилыми людьми и женщинами.
Представители этих групп ждут в течение длительного времени после развития симптоматики,
прежде чем позвонить врачу, и первый звонок они часто делают своему лечащему врачу, но не в
локальную службу ЭМП.
Третья задача: быстрая диагностика
Во Франции и во многих других европейских странах решение о начале лечения принимается после
ранней диагностики заболевания врачом службы оказания экстренной догоспитальной помощи на
основе данных физикального обследования и ЭКГ.
Качественная запись ЭКГ – ключ к диагностике, независимо от места регистрации (13). Ее
интерпретация опытным специалистом позволит провести диагностику ИМСПST и ИМБПST. Это
является ключевой детерминантой времени начала реперфузии при ИМСПST, будь то
догоспитальная тромболитическая терапия (ДТЛТ) и/или первичная ангиопластика. Мы можем
считать первую запись ЭКГ первым контактом с врачом, а задержка между первым контактом с
врачом и началом реперфузии, согласно рекомендациям, определяет выбор метода реперфузии (3).
Если эта задержка составляет более 120 мин., в кратчайшие возможные сроки должна проводиться
тромболитическая терапия, и ДТЛТ в этих условиях представляется лучшим методом лечения.
Телемедицина предлагает новые возможности. Для стационаров, расположенных далеко от
специализированных центров, «теле-диагностика» может быть проведена специалистом
дистанционно, и может быть организована быстрая транспортировка пациента медицинской
бригадой в ЧКВ-центр.
Определение концентрации биологических маркеров
Как только заподозрен ИМСПST, принятие решения о реваскуляризации должно быть
немедленным, поскольку ожидание результатов любого определения концентрации биомаркеров
может отсрочить процедуру. Впервые проведенное на этапе МБИТ до прибытия в стационар,
благодаря мобильной лаборатории, и повторенное в стационаре определение концентрации
тропонинов является важным диагностическим элементом. Оно влияет на выбор терапевтической
стратегии при ИМБПST, но требуется более двух часов после начала симптоматики, чтобы
концентрация маркеров стала определяемой (2). Практически немедленное повышение
концентрации биомаркеров может быть полезным при распознавании пациентов с ИМБПST
высокого риска. Сверхчувствительные методы определения концентрации тропонинов, доступные в
приемных отделениях, не могут применяться в догоспитальных условиях (14). Определение
содержания копептина – предшественника вазопрессина, может улучшить процесс ранней
диагностики ИМБПST (в течение первых четырех часов). Совместное определение содержания
тропонинов и копептина может с высокой уверенностью исключить диагноз инфаркта миокарда
(15).
Четвертая задача: стратификация ишемического и геморрагического рисков
Стратификация риска – основополагающий момент при лечении пациентов с ИМБПST (13).
Рекомендуется точная стратификация ишемического риска (риска смерти и развития острых
тромботических осложнений) с помощью шкал оценки риска (TIMI, PURSUIT, GRACE) (16). Тем не
менее, эти шкалы, по-прежнему, сложно использовать в догоспитальных условиях. Более того,
валидация клинических шкал оценки риска остается затрудненной: необходимо оценивать не только

4. ишемический, но и геморрагический риск (определяющий выбор подходящих антиагрегантов и
антикоагулянтов) на догоспитальном этапе (2, 13). Действительно, кровотечения все чаще приводят
к повышению смертности в зависимости от дозы препаратов (17). Подходящий режим двойной
антитромбоцитарной терапии в догоспитальных условиях является следствием выбора между двумя
опциями: одинаковое лечение всех пациентов или более сложная стратегия, адаптированная под
возраст, массу тела и анамнез заболевания пациентов.
Пятая задача: выбор оптимальной стратегии реперфузии
При ИМСПST
Оптимальное экстренное лечение в настоящее время хорошо разработано (3). В рекомендациях
подчеркивается основополагающая роль МБИТ в процессе первоначального выбора стратегии
реперфузии (3). Доступность ангиопластики в течение менее 90-120 мин. после первого контакта с
пациентом является ведущим дифференцирующим фактором (рис. 1). При выборе доступного ЧКВ-
центра необходимо принимать во внимание местные условия (расстояние, интенсивность движения,
погодные условия) (7, 18). Рекомендуется проводить пЧКВ, если оно выполняется опытным
рентген-хирургом в течение 120 мин. после записи электрокардиограммы диагностирующей
ИМСПST. Эта приемлемая задержка должна быть сокращена до 90 мин. в некоторых случаях
(молодые пациенты, инфаркт миокарда передней локализации, пациенты группы очень высокого
риска) (3). Данные регистров показывают, что в реальной клинической практике эти временные
цели чрезвычайно сложно достичь. Догоспитальный тромболизис является альтернативой, когда
проведение первичного ЧКВ не может быть гарантировано в течение 120 мин. (4). Польза и
преимущества тромболитической терапии, если она проведена в течение двух часов, были
продемонстрированы (41). Стратегии лечения после проведенного тромболизиса остаются
противоречивыми. Европейское общество кардиологов (ЕОК) (European Society of Cardiology (ESC))
предлагает проводить коронарную ангиографию всем пациентам после тромболизиса в течение 24
часов (19), тогда как Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца
(АКК/ААС) (American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)) ограничивает
применение этой стратегии только группой пациентов высокого риска (20). В то время как в
некоторых исследованиях ясно продемонстрирована польза от проведения ДТЛТ и последующего
ЧКВ, «оптимальное» время для выполнения коронарной ангиографии остается противоречивым
(21). Она может быть отложена на период от трех до 24 часов с целью избежать
протромботического периода и, таким образом, снизить риск реокклюзии артерии (3). В случае
отсутствия признаков реперфузии после проведенного тромболизиса, «спасительное» ЧКВ должно
быть выполнено в кратчайшие возможные сроки.
При ИМБПST
Несмотря на наличие обновленных рекомендаций, для клинициста часто представляется
затруднительным определение оптимального лечения для этой группы пациентов (13). При ИМБПST,
выбор подходящей терапевтической стратегии сопряжен с тремя вопросами: 1) выбор
фармакологического сопровождения; 2) выбор подходящего учреждения для транспортировки
пациентов (с или без рентген-операционной); и 3) задержка до проведения диагностической
коронарографии (2). Любой пациент с подозрением на ИМБПST должен быть немедленно обследован
квалифицированным врачом и, в зависимости от группы риска, БМИТ с врачом на борту
транспортирован в то или иное учреждение и повторно обследован в стационаре. Принятие решений
относительно проведения индивидуального и персонализированного лечения на основе оценки риска и
пользы является новой задачей для врачей службы оказания экстренной помощи. Последние должны
учитывать наличие коморбидной патологии и клинические находки и оценивать риск-пользу
консервативных и инвазивных стратегий. Принятые решения заключаются в проведении коронарной
ангиографии немедленно в случае жизнеугрожающих ситуаций или, в идеале, в течение 48 часов у
пациентов группы среднего-высокого риска (13).

5. Рисунок 1. Стратегии лечения ИМСПST в 2010 г. (3).
Шестая задача: правильное использование антикоагулянтов и антиагрегантов
Лечение ОКС должно быть интегрировано в современные терапевтические стратегии, включая
раннее применение антикоагулянтов и антиагрегантов. Целью такой терапии является облегчение
спонтанной реперфузии для стабилизации атеросклеротической бляшки и ограничения роста
тромба, продолжая фармакологическое вмешательство и во время механической реперфузии. Во
многих международных исследованиях делались попытки уточнить влияние этих препаратов на
смертность и заболеваемость по причине действительного увеличения риска кровотечений. Таким
образом, комбинированное применение антиагрегантов и антикоагулянтов (двух или трех) стало
представлять собой значимую проблему. Более того, редко тестировались оптимальные
комбинированные дозировки (22). Доступны три крупных класса препаратов: антиишемические, в
частности бета-блокаторы и нитраты; антикоагулянты (нефракционированный гепарин (НФГ),
низкомолекулярные гепарины (НМГ), фондапаринукс и бивалирудин) и антиагреганты (аспирин,
клопидогрел, празугрел, тикагрелор и ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов).
Назначение их зависит от исходной группы риска пациента, оцененной врачом службы оказания
экстренной помощи, рецидивирования симптоматики и результатов определения уровня
биомаркеров.
Антиагреганты
Аспирин. Необходимо начинать рутинное назначение аспирина в кратчайшие сроки всем
пациентам, перорально (150-325 мг) или внутривенно (250 мг).

6. Среди препаратов этой группы тиенопиридины и новые ингибиторы агрегации тромбоцитов могут
законно использоваться врачами службы оказания экстренной помощи.
Клопидогрел. Болюсный прием 300 мг клопидогреля рекомендован пациентам моложе 75 лет после
проведения ДТЛТ (23). В рекомендациях ЕОК предлагается прием 600 мг клопидогреля пациентам,
подвергающимся пЧКВ (3, 24). Назначение клопидогреля за два часа до процедуры ассоциируется с
более быстрым снижением сегмента ST (90-180 мин.), увеличением частоты достижения кровотока
TIMI 2-3 и более низкой частотой рецидивов и смерти (25). Ранее подход к применению препарата
был более противоречивым. Некоторые авторы считали рутинное назначение клопидогреля до
проведения диагностической ангиографии бесполезным или даже опасным (26). Другие возражали,
что необоснованно ждать с назначением клопидогреля до проведения диагностической
коронарографии с целью снижения риска кровотечений в случаях необходимости аорто-
коронарного шунтирования (27). В 2012 г. ответ на вопрос, проводить ли предварительное лечение
клопидгрелем, был найден (ARMYDAS, CIPAMI). Таким образом, необходимо переоценить эту
практику с учетом появления новых более сильных лекарственных препаратов. Эти вопросы
представляют собой актуальные клинические задачи более рационального использования новых
пероральных антиагрегантов в догоспитальных условиях. Как можно более раннее применение
празугреля и тикагрелора рекомендовано ЕОК при ИМСПST и ИМБПST высокого риска в случаях
проведения пЧКВ, однако их догоспитальное использование все еще находится в стадии изучения.
Празугрел – новый блокатор P2Y12 рецепторов, ингибирующий агрегацию тромбоцитов в два раза
сильнее клопидогреля (с более низкой частотой «не-ответа») и обладающий более высокой
скоростью наступления эффекта. Результаты исследования TRITON TIMI 38 показали значительное
снижение ишемических событий в подгруппе пациентов с ИМСПST, пролеченных с помощью ЧКВ
(9,9% против 12,1%) при схожей частоте кровотечений (28). Таким образом, представляется
целесообразным применение празугреля на догоспитальном этапе лечения пациентов с ИМСПST,
тщательно учитывая противопоказания (активное кровотечение, перенесенное острое нарушение
мозгового кровообращения или ТИА, низкая масса тела и возраст старше 70 лет) к его приему. В
настоящее время проводятся клинические исследования по догоспитальному применению
празугреля при ИМБПST с повышением уровня тропонинов (ACCOAST).
Тикагрелор – «быстрый и обратимый» антиагрегант. Благодаря своему влиянию на общую
смертность (4,5% против 5,9% для клопидогреля), тикагрелор может в будущем стать препаратом
выбора на догоспитальном этапе (29). Короткий период полувыведения препарата, обратимость
действия и профиль безопасности предполагают его специальную применимость на догоспитальном
этапе. Эффект применения нагрузочной дозы при ИМСПST в догоспитальных условиях в
настоящее время изучается в одном из исследований (ATLANTIC).
Ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (ИГПР), вероятно, должны применяться
только в рентген-операционных согласно рекомендациям (30). Результаты исследования FINESSE
были отрицательными, однако задержка между развитием болевого синдрома и введением
абсиксимаба была достаточно длительной. С другой стороны, результаты исследования ON-TIME 2
(41), в котором изучалось применение тирофибана с использованием косвенных конечных точек,
были положительными. Польза от предварительного лечения ИГПР все же может быть получена у
молодых пациентов с обширным инфарктом миокарда и задержкой от развития болевого синдрома
до начала первичного ЧКВ менее часа, однако эта гипотеза требует подтверждения результатами
новых исследований.
Антикоагулянты, применяемые в стратегии раннего догоспитального лечения
Нефракционированный гепарин
НФГ является основным рекомендованным антикоагулянтом для лечения ИМСПST, согласно
актуальным рекомендациям (3).
Эноксапарин:
- При ИМСПST: применение эноксапарина представляет собой интересный подход. Его
эффективность и безопасность как представителя НМГ была подтверждена путем установления
клинической пользы и определения значимого снижения риска смерти и повторных инфарктов
миокарда. Его безопасность была подтверждена в крупном мета-анализе (31). Эноксапарин в
настоящее время рекомендован для догоспитального применения у всех пациентов, получающих

7. тромболитическую терапию (32). Что касается пациентов, подвергающихся первичному ЧКВ,
результаты исследования ATOLL были близки к подтверждению преимущества эноксапарина над
НФГ (чистая клиническая польза (net clinical benefit) 10,2% против 15% для НФГ) (0,5 мг/кг массы
тела с последующим подкожным введением 0,1 мл/кг массы тела) (33).
- При ИМБПST: НМГ изучались с или без проведения коронарографии. Результаты исследования
SYNERGY (эноксапарин против НФГ) с современным дизайном (аспирин + клопидогрель + ЧКВ)
подтвердили эффективность и относительную безопасность подкожно вводимого эноксапарина,
скорректированного по массе тела (от 0,6 до 1,0 ЕД/мл). В общей популяции применение
эноксапарина приводило к значимому снижению риска смерти и инфаркта миокарда, и было
высказано предположение, что использование его в низких дозах может уменьшить риск
кровотечений при проведении плановых ЧКВ (34).
Фондапаринукс представляется таким же эффективным относительно снижения ишемического
риска и уменьшает отдаленную заболеваемость и смертность, снижая риск кровотечений и острого
нарушения мозгового кровообращения, но не рекомендован пациентам, которым требуется
проведение экстренной ангиопластики.
В рекомендациях ЕОК по лечению ИМБПST фондапаринукс рекомендован в качестве основного
антикоагулянта у пациентов, не имеющих экстренной потребности в проведении ангиографии (13,
35).
Бивалирудин: этот аналог гирудина доказал, что является спасающим жизнь препаратом при
ИМСПST, если назначается в рентген-операционной пациентам во время пЧКВ, однако его
применение в догоспитальных условиях не изучалось. Клиническая польза от применения
бивалирудина (против НФГ + ингибиторов гликопротеиновых рецепторов) выражается в снижении
риска кровотечений (на 39%) со схожим антитромботическим эффектом. Эта польза
регистрировалась через один год наблюдения (снижение абсолютного риска на 1,7%) и также
сопровождалась снижением смертности (36). У пациентов с ИМБПST среднего и высокого риска
антитромботическая эффективность препарата сопоставима с комбинацией НФГ и ИГПР, однако
частота кровотечений меньше (ACUITY, ISAR REAC 4) (13, 37). Проект EUROMAX (бивалирудин
против НФГ + ЧКВ ранее двух часов) – рандомизированное исследование, разработанное для
изучения эффективности догоспитального применения бивалирудина при ИМСПST. Результаты
этого исследования ожидаются в 2012 г.
Седьмая задача: обеспечение адекватной транспортировки пациентов
- При ИМСПST: транспортировка пациентов непосредственно в рентген-операционную снижает
смертность. Таким образом, критически важным является ускорение процесса транспортировки
пациентов в эти учреждения системой МБИТ. Должны прилагаться все усилия, чтобы предложить
проведение пЧКВ пациентам с ИМСПST в кратчайшие сроки.
Проведению пЧКВ присвоен класс IA в действующих рекомендациях.
Если задержка между первым контактом с пациентом и началом пЧКВ составляет больее двух
часов, догоспитальный тромболизис или фармакоинвазивный подход, сопровождающиеся
транспортировкой пациентов непосредственно в рентген-операционную для проведения раннего
ЧКВ, снижают заболеваемость и смертность в сравнении с консервативной зависимой от
ишемических симптомов терапией (39, 42). Таким образом, чрезвычайно важно для врачей
распознать среди пациентов, подвергшихся тромболизису, тех, кто должен быть транспортирован в
ЧКВ-центр как можно скорее. Целью проекта OPTIMAL была быстрая идентификация 40-45%
пациентов, не получающих эффекта от тромболизиса, с целью организации их немедленной
транспортировки в ЧКВ-центры (38). Результаты нескольких недавних исследований
свидетельствуют в пользу ранней транспортировки пациентов в ЧКВ-центры после тромболизиса,
однако оптимальные сроки между успешным тромболизом и ЧКВ все еще неясны (21, 39).
Промежуток времени от трех до 24 часов обеспечивает лучшие результаты с меньшей смертностью,
если ЧКВ проводится более чем через три часа после тромболизиса (1,6% против 3,7%, когда ЧКВ
выполнялось в течение первых трех часов) (25). Результаты исследования STREAM, в котором
сравниваются тромболизис с отсроченным ЧКВ и первичное ЧКВ, могут предоставить полезную
информацию относительного оптимальных сроков.

8. При ИМБПST: сроки инвазивного лечения пациентов группы высокого риска должны быть в
кратчайшие сроки приведены в соответствие с тремя категориями риска: лечение может быть
экстренное, ранее и консервативное (шкала GRACE) (13). В идеале все пациенты с ИМБПST
высокого риска должны транспортироваться МБИТ в ЧКВ-центры, избегая второй
межгоспитальной транспортировки.
Восьмая задача: создание эффективной сети оказания медицинской помощи
Текущая ситуация может быть улучшена путем организации сети, в которой бы тесно сотрудничали
локальные службы ЭМП, отделения интенсивной терапии и рентген-операционные. Эта система
будет предлагать доступ к службе ЧКВ большинству пациентов в рекомендованное время.
Девятая задача: вовлечение более широкого спектра популяций в исследования
Проводимые клинические исследования часто ограничены относительно гомогенными группами, и
некоторые популяции пациентов (старше 75 лет) безосновательно систематически исключаются из
протоколов исследований. В будущем включение пожилых пациентов в эти протоколы позволит
сформировать более реалистичный подход, учитывающий снижение частоты ишемических событий
в сравнении с феноменом повышения геморрагического риска в стареющей популяции.
Заключение
Продемонстрированы преимущества точной диагностики, стратификации риска и последующего
лечения на догоспитальном этапе. Новые сильнодействующие лекарственные препараты постоянно
увеличивают терапевтические возможности для врачей службы оказания экстренной помощи,
однако нам все еще требуется проведение большего количества рандомизированных исследований,
адаптированных под догоспитальные условия. Тем не менее, до обсуждения этих «революционных»
препаратов мы должны внедрить практические мероприятия для улучшения доступности рентген-
операционных в соответствии с требованиями рекомендаций относительно временных задержек до
лечения. Национальные регистры (FAST-MI, Stent for Life) могут быть полезны в оценке реальной
клинической практики, что позволит нам сравнить новые стратегии для оптимизации лечения
пациентов с ОКС. Эти регистры являются важным звеном между клиническими исследованиями и
рутинной практикой. Помимо своих инновационных качеств эти исследования должны принимать
во внимание этические аспекты, коллективные ограничения и местные условия. Лучшая
координация местных учреждений здравоохранения и специализированных служб должна
гарантировать всеобщую доступность медицинской помощи. Должно продолжаться обсуждение
структурированных сетей организации помощи больным с коронарной патологией. Лечение
экстренной коронарной патологии завтра будет более целенаправленным и персонализированным и,
таким образом, более комплексным. Врачам служб оказания экстренной помощи придется освоить
интересные терапевтические инновации.
Заявление о конфликте интересов
C. Adriansen является лектором для компаний Lilly и Boehringer Ingelheim. P. Goldstein – лектор и
консультант для компаний Lilly, Daiichi Sankyo, Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca, The Medicines Company,
Bayer и Sanofi. У других авторов конфликт интересов отсутствует.
Список литературы
1. Fox KA, Cokkinos DV, Deckers J, Keil U, Maggioni A, Steg G. The ENACT study: a pan-European survey of
acute coronary syndromes. European Network for Acute Coronary Treatment. Eur Heart J. 2000;21:1440-9.
2. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC, Hamm CW, McFadden E, De Feyter PJ, Specchia G, Ruzyllo
W; Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology.
Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart
J. 2002;23:1809-40.
3. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati
A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M; ESC Committee for Practice Guidelines
(CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the

9. Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-45.
4. Kalla K, Christ G, Karnik R, Malzer R, Norman G, Prachar H, Schreiber W, Unger G, Glogar HD, Kaff A,
Laggner AN, Maurer G, Mlczoch J, Slany J, Weber HS, Huber K; Vienna STEMI Registry Group. Implementation
of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation
myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation. 2006;113:2398-405.
5. Eagle KA, Nallamothu BK, Mehta RH, Granger CB, Steg PG, Van de Werf F, López-Sendón J, Goodman SG,
Quill A, Fox KA; Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Investigators. Trends in acute reperfusion
therapy for ST-segment elevation myocardial infarction from 1999 to 2006: we are getting better but we have got a
long way to go. Eur Heart J. 2008;29:609-17.
6. Fox K, Steg P, Eagle KA, Goodman SG, Anderson FA, Jr, Granger CB, Flather MD, Budaj A, Quill A, Gore JM;
GRACE Investigators. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006. JAMA.
2007;297:1892-900.
7. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM; NRMI Investigators. Times to
treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National
Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Circulation. 2005;111:761-7.
8. Steinbuch R. Regulatory changes for the treatment of patients with heart attacks. Am J Cardiol. 2007;99:1166-7.
9. Fox KA, Huber K. A European perspective on improving acute systems of care in STEMI: we know what to do,
but how can we do it? Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5:708-14.
10. Chevalier V, Alauze C, Soland V, Cuny J, Goldstein P. Impact of a public-directed media campaign on
emergency call to a mobile intensive care units center for acute chest pain. Ann Cardiol Angeiol (Paris).
2003;52:150-8.
11. Cambou JP, Simon T, Mulak G, Bataille V, Danchin N. The French registry of Acute ST elevation or non-ST-
elevation Myocardial Infarction (FAST-MI): study design and baseline characteristics. Arch Mal Coeur Vaiss.
2007;100:524-34.
12. Luepker RV, Raczynski JM, Osganian S, Goldberg RJ, Finnegan JR, Jr, Hedges JR, Goff DC, Jr, Eisenberg MS,
Zapka JG, Feldman HA, Labarthe DR, McGovern PG, Cornell CE, Proschan MA, Simons-Morton DG. Effect of a
community intervention on patients delay and emergency medical service in acute coronary heart disease. The Rapid
Early Action for Coronary Treatment (REACT) trial. JAMA. 2000;284:60-7.
13. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, Caso P, Dudek D, Gielen S, Huber K, Ohman
M, Petrie MC, Sonntag F, Uva MS, Storey RF, Wijns W, Zahger D; ESC Committee for Practice Guidelines, Bax JJ,
Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck- Brentano C, Hasdai D, Hoes A,
Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Poldermans D, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Torbicki
A, Vahanian A, Windecker S; Document Reviewers, Windecker S, Achenbach S, Badimon L, Bertrand M, Bøtker
HE, Collet JP, Crea F, Danchin N, Falk E, Goudevenos J, Gulba D, Hambrecht R, Herrmann J, Kastrati A, Kjeldsen
K, Kristensen SD, Lancellotti P, Mehilli J, Merkely B, Montalescot G, Neumann FJ, Neyses L, Perk J, Roffi M,
Romeo F, Ruda M, Swahn E, Valgimigli M, Vrints CJ, Widimsky P. ESC Guidelines for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the
management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999-3054.
14. Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, Christophi CA, Rice MM, Jablonski KA, Tjora S, Domanski MJ, Gersh
BJ, Rouleau JL, Pfeffer MA, Braunwald E; Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition
(PEACE) Trial Investigators. A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med.
2009;361:2538-47.
15. Keller T, Tzikas S, Zeller T, Czyz E, Lillpopp L, Ojeda FM, Roth A, Bickel C, Baldus S, Sinning CR, Wild PS,
Lubos E, Peetz D, Kunde J, Hartmann O, Bergmann A, Post F, Lackner KJ, Genth-Zotz S, Nicaud V, Tiret L,
Münzel TF, Blankenberg S. Copeptin improves early diagnosis of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.
2010;55:2096-106.
16. Ramsay G, Podogrodzka M, McClure C, Fox KA. Risk prediction in patients presenting with suspected cardiac
pain: the GRACE and TIMI risk scores versus clinical evaluation. QJM. 2007;100:11-8.
17. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KA, Yusuf S. Adverse impact of bleeding on prognosis in
patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2006;114;774-82.
18. Ferrier C, Belle L, Labarere J, Fourny M, Vanzetto G, Guenot O, Debaty G, Savary D, Machecourt J, François P.
Comparison of mortality according to the revascularisation strategies and the symptom-to-management delay in ST-
segment elevation myocardial infarction. Arch Mal Coeur Vaiss. 2007;100:13-9.
19. Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, Josephson M, Gorgels A, Mirvis DM, Pahlm O, Surawicz B, Kligfield P,
Childers R, Gettes LS, Bailey JJ, Deal BJ, Gorgels A, Hancock EW, Kors JA, Mason JW, Okin P, Rautaharju PM,
van Herpen G; American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical
Cardiology; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society. AHA/ACCF/HRS
recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute

10. ischaemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and
Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the
Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation.
2009;119:e262-70.
20. Kushner FG, Hand M, Smith SC, Jr, King SB 3rd, Anderson JL, Antman EM, Bailey SR, Bates ER, Blankenship
JC, Casey DE, Jr, Green LA, Hochman JS, Jacobs AK, Krumholz HM, Morrison DA, Ornato JP, Pearle DL,
Peterson ED, Sloan MA, Whitlow PL, Williams DO; American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. 2009 focused update: ACC/AHA guidelines for the management of
patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guidelines and the 2007 focused update) and
ACC/AHA/ SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guidelines and 2007 focused
update): a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation. 2009;120:2271-306.
21. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Murena E, Dimopoulos K, Manari A, Gaspardone A,
Ochala A, Zmudka K, Bolognese L, Steg PG, Flather M; CARESS-in-AMI (Combined Abciximab RE-teplase Stent
Study in Acute Myocardial Infarction) Investigators. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue
angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction
(CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. 2008;371:559-68.
22. Lapostolle F, Catineau J, Lapandry C, Adnet F. Excess dosing of antithrombotic therapy in non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes. JAMA. 2006;295:1896-7.
23. Sabatine MS, Morrow DA, Montalescot G, Dellborg M, Leiva-Pons JL, Keltai M, Murphy SA, McCabe CH,
Gibson CM, Cannon CP, Antman EM, Braunwald E; Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY)-
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 Investigators. Angiographic and clinical out comes in patients
receiving low-molecular-weight heparin versus unfractionated heparin in ST-elevation myocardial infarction treated
with fibrinolytics in the CLARITY-TIMI 28 Trial. Circulation. 2005;112:3846-54.
24. Mehta S. CURRENT-OASIS 7 Trial Results: A randomized comparison of a clopidogrel high loading and
maintenance dose regimen versus standard dose and high versus low dose aspirin in 25,000 patients with acute
coronary syndromes. “Hot line Session – Annual Congress of the European Society of Cardiology. Barcelona August
29-September 2, 2009”. Available at http://www. escardio.org//esc-2009/congress-reports/Documents/706003-
mehta-slides.pdf
25. Danchin N, Coste P, Ferrières J, Steg PG, Cottin Y, Blanchard D, Belle L, Ritz B, Kirkorian G, Angioi M, Sans
P, Charbonnier B, Eltchaninoff H, Guéret P, Khalife K, Asseman P, Puel J, Goldstein P, Cambou JP, Simon T;
FAST-MI Investigators. Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention
with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation acute myocardial infarction: data from
the french registry on acute ST-elevation myocardial infarction (FAST-MI). Circulation. 2008;118:268-76.
26. Widimsky P, Motovská Z, Simek S, Kala P, Pudil R, Holm F, Petr R, Bílková D, Skalická H, Kuchynka P,
Poloczek M, Miklík R, Maly M, Aschermann M; PRAGUE-8 Trial Investigators. Clopidogrel pre-treatment in stable
angina: for all patients > 6 h before elective coronary angiography or only for angiographically selected patients a
few minutes before PCI? A randomized multicentre trial PRAGUE-8. Eur Heart J. 2008;29:1495-503.
27. Szük T, Gyöngyösi M, Homorodi N, Kristóf E, Király C, Edes IF, Facskó A, Pavo N, Sodeck G, Strehblow C,
Farhan S, Maurer G, Glogar D, Domanovits H, Huber K, Edes I. Effect of timing of clopidogrel administration on
30-day clinical outcomes: 300-mg loading dose immediately after coronary stenting versus pretreatment 6 to 24
hours before stenting in a large unselected patient cohort. Am Heart J. 2007;153:289-95.
28. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman EM; TRITON-TIMI
38 investigators. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for
ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet.
2009;373:723-31.
29. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H,
Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA; PLATO Investigators, Freij A, Thorsén
M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361: 1045-57.
30. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens L, Andersen HR, Betriu A, Savonitto
S, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider M, Katz O, Neunteufl T, Jorgova J, Dorobantu M, Grinfeld L, Armstrong P,
Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Effron MB, Barnathan ES, Topol EJ; FINESSE
Investigators. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;358: 2205-17.
31. Silvain J, Beygui F, Barthélémy O, Pollack C Jr, Cohen M, Zeymer U, Huber K, Goldstein P, Cayla G, Collet JP,
Vicaut E, Montalescot G. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous
coronary intervention: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;344:e553.
32. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Murphy SA, Ruda M, Sadowski Z, Budaj A, López-Sendón JL, Guneri
S, Jiang F, White HD, Fox KA, Braunwald E; ExTRACT-TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated
heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;354:1477-88.

11. 33. Montalescot G, Zeymer U, Silvain J, Boulanger B, Cohen M, Goldstein P, Ecollan P, Combes X, Huber K,
Pollack C Jr, Bénezet JF, Stibbe O, Filippi E, Teiger E, Cayla G, Elhadad S, Adnet F, Chouihed T, Gallula S, Greffet
A, Aout M, Collet JP, Vicaut E; ATOLL Investigators. Intravenous enoxaparin or unfractionated heparin in primary
percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: the international randomised open-label
ATOLL trial. Lancet. 2011;378:693-703.
34. Zeymer U, Gitt A, Jünger C, Koeth O, Zahn R, Wienbergen H, Gottwik M, Senges J; ACOS-Registry
Participants. Clinical benefit of enoxaparin in patients with high-risk acute coronary syndromes without ST
elevations in clinical practice. Am J Cardiol. 2006;98: 19-22.
35. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L,
Joyner C, Fox KA; Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators. Comparison
of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006; 354:1464-76.
36. Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Hartmann
F, Gersh BJ, Pocock SJ, Wong SC, Nikolsky E, Gambone L, Vandertie L, Parise H, Dangas GD, Stone GW;
HORIZONS-AMI Trial Investigators. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial
infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet. 2009;374:1149-59.
37. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses JW, White HD, Pocock SJ, Ware JH, Feit
F, Colombo A, Aylward PE, Cequier AR, Darius H, Desmet W, Ebrahimi R, Hamon M, Rasmussen LH, Rupprecht
HJ, Hoekstra J, Mehran R, Ohman EM; ACUITY Investigators. Bivalirudin for patients with acute coronary
syndromes. N Engl J Med. 2006;355: 2203-16.
38. Bongard V, Puel J, Savary D, Belle L, Charpentier S, Cottin Y, Soulat L, Elbaz M, Miljkovic D, Steg PG;
OPTIMAL Investigators. Predictors of infarct artery patency after prehospital thrombolysis: the multicentre,
prospective, observational OPTIMAL study. Heart. 2009;95:799-806.
39. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA, Morrison LJ, Langer A, Dzavik V,
Mehta SR, Lazzam C, Schwartz B, Casanova A, Goodman SG; TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine early
angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;360:2705-18.
40. Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F, Dubien PY, Lapostolle F, Roncalli J, Dissait F, Vanzetto G, Leizorowicz A,
Kirkorian G; CAPTIM Investigators, Mercier C, McFadden EP, Touboul P. Comparison of primary angioplasty and
pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J.
2009;30:1598-606.
41. Van’t Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, Dill T, Funck RC, van Werkum W, Dambrink JH, Suryapranata H,
van Houwelingen G, Ottervanger JP, Stella P, Giannitsis E, Hamm C; Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction
Evaluation (On-TIME) 2 study group. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial
infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial.
Lancet. 2008;372:537-46.
42. Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, Arnesen H, Halvorsen S. Efficacy and safety of immediate angioplasty
versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with long transfer
distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol. 2010;55:102-10.
43. Verheugt FW, Montalescot G, Sabatine MS, Soulat L, Lambert Y, Lapostolle F, Adgey J, Cannon CP.
Prehospital fibrinolysis with dual antiplatelet therapy in ST- elevation acute myocardial infarction: a substudy of the
randomized double blind CLARITY-TIMI 28 trial. J Thromb Thrombolysis. 2007;23:173-9.
44. Tubaro M, Danchin N, Goldstein P, Filippatos G, Hasin Y, Heras M, Jansky P, Norekval TM, Swahn E,
Thygesen K, Vrints C, Zahger D, Arntz HR, Bellou A, De La Coussaye JE, De Luca L, Huber K, Lambert Y, Lettino
M, Lindahl B, McLean S, Nibbe L, Peacock WF, Price S, Quinn T, Spaulding C, Tatu-Chitoiu G, Van De Werf F.
Pre-hospital treatment of STEMI patients. A scientific statement of the Working Group Acute Cardiac Care of the
European Society of Cardiology. Acute Card Care. 2011;13:56-67.
45. Huber K, Goldstein P, Danchin N, Fox KA. Network models for large cities: the European experience. Heart.
2010;96:164-9.
46. Goldstein P, Lapostolle F, Steg G, Danchin N, Assez N, Montalescot G, Charpentier S, Wiel E, Juliard JM.
Lowering mortality in ST-elevation myocardial infarction and non-ST-elevation myocardial infarction: key
prehospital and emergency room treatment strategies. Eur J Emerg Med. 2009;16:244-55.