1. Инициатива «Stent for Life»
Рекомендации по лечению ИМСПST: от создания до
внедрения
Carlo Di Mario1*, MD, PhD, FESC; Dimitrios Syrseloudis2, MD; Stefan James3, MD, PhD, FESC; Nicola
Viceconte1, MD; William Wijns4, MD, PhD, FESC

2. 1. Отдел сердечно-сосудистых биомедицинских исследований, Королевский фонд системы здравоохранения Brompton &
Harefield, Лондон, Великобритания (Cardiovascular Biomedical Research Unit, Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust,
London, United Kingdom);
2. Первая кардиологическая клиника, Афинский университет, больница Гиппократиона, Афины, Греция (First Cardiology Clinic,
University of Athens, Hippokration Hospital, Athens, Greece);
3. Университет Уппсалы, Уппсала, Швеция (Uppsala University, Uppsala, Sweden);
4. Сердечно-сосудистый центр Алста, больница ОЛВ, Алст, Бельгия (Cardiovascular Center Aalst, OLV Hospital, Aalst, Belgium1)
* Автор для переписки:: Отдел сердечно-сосудистых биомедицинских исследований, Королевский фонд системы
здравоохранения Brompton & Harefield, Лондон, Великобритания (Cardiovascular Biomedical Research Unit, Royal Brompton &
Harefield NHS Foundation Trust, Sydney Street, SW3 6NP, London, United Kingdom). E-mail: C.DiMario@rbht.nhs.uk
Введение
В целом, рекомендации отражают уже полученные научные доказательства и следуют (нежели
участвуют в создании) новым данным в диагностической и лечебной практикой деятельности.
Это относится и к рекомендациям по лечению ИМСПST. Отсутствие повсеместного
применения рекомендаций вряд ли вызвано недостаточным знанием их содержания.
Сопротивление внедрению рекомендаций в практику чаще всего обусловлено скептицизмом по
отношению к реальной пользе от предлагаемых методов лечения, финансовыми вопросами и
организационными сложностями. В течение предыдущих 10 лет рекомендации, отражающие
различные аспекты лечения пациентов с ИМСПST, прошли путь от списка лекарственных
препаратов, отвечающих различным нуждам пациентов с ИМСПST (от облегчения боли до
стабилизации гемодинамики и антитромбоцитарного действия) до комплексной стратегии (от
первичной постановки диагноза и догоспитального лечения до реабилитации и вторичной
профилактики). В настоящей статье освещаются ключевые идеи рекомендаций по лечению
пациентов с ИМСПST, выпущенных в течение последних 10 лет, и дается обзор того, как эти
идеи повлияли на клиническую практику.
Первичная ангиопластика является методом выбора в лечении пациентов с ИМСПST
(если выполняется командой опытных специалистов в течение 90 мин. после первого
контакта с пациентом).
Первые рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК), в которых ясно
указывалось, что первичная ангиопластика является методом выбора в случаях, когда
своевременно проводится командой опытных специалистов, были опубликованы 2003 г. (1).
Ретроспективно, мы можем задаться вопросом о том, были ли те рекомендации изданы
своевременно, поскольку результаты двух первых крупных рандомизированных исследований
стрептокиназы (2) и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (3) были известны за
10 лет до этого, равно как и последовавшего за этими исследованиями убедительного мета-
анализа более, чем 3000 клинических случаев, продемонстрировавшего снижение смертности
(4). Необходимо помнить, что в то время все еще проходили бурные дискуссии относительно
ценности фибринолитиков третьего поколения и возникали вопросы, обусловленные
некачественно интерпретированными данными регистров. Рекомендации 2003г. должны
рассматриваться как высоко инновационные, поскольку они отстаивали абсолютный характер
показаний к первичному ЧКВ (Класс I, Уровень доказательности А). С минимальными
изменениями в последующих обновлениях эти рекомендации стали основой стратегии лечения
пациентов с ИМСПST (рис. 1). Мы должны поблагодарить профессора ванн дер Верф (van der
Werf) и его соавторов за предоставление официального одобрения методу лечения, до сих пор
многими рассматриваемого как экспериментальный и не применимый к практике. Создатели
рекомендаций 2003 г. столкнулись с дилеммой определения приемлемой временной отсрочки для
того, чтобы процедура ЧКВ оставалась превосходящей тромболитическую терапию. Этот вопрос
осложнен общеизвестным фактом, что минимальная отсрочка в течение первых часов
заболевания причиняет гораздо больший вред, чем аналогичная отсрочка после шести или девяти
часов. Неверная интерпретация некоторых ранних исследований ЧКВ привела к появлению
предположения об одинаковой смертности независимо от времени задержки в случаях
использования ЧКВ, что представляет собой совершенно другой исход, чем после
тромболитической терапии, которая менее эффективна в отношении «старых тромбов». Недавно
эта ошибка была исправлена, на основании данных о зависимости исходов от времени задержки

3. между появлением симптомов и проведением ЧКВ, более выраженной в группе пациентов
высокого риска (5). В рекомендациях 2008 г. определялись когорты пациентов с обширным
передним инфарктом и низким риском кровотечений, к которым должно применяться низкое
пороговое время (не более 90 мин.), в то время как время задержки для общей популяции было
увеличено до двух часов (6). Несмотря на ясную формулировку, внедрение первичной
ангопластики в практику было очень медленным, настолько, что предыдущий председатель
ЕОК, Жан Пьер Басанд (Jean Pierre Bassand), почувствовал необходимость создания рабочей
группы, ответственной за ускорение этого процесса. Результаты исследования, проведенного в
2005 г., показали наличие значимых нестыковок между рекомендациями и клинической
практикой, когда ни в одной из крупных стран Европы первичная ангиопластика не
примененялась более, чем в 50% случаев. Высокий уровень применения первичного ЧКВ
подходит для небольших хорошо организованных государств, таких как Нидерланды, Бельгия,
Чешская республика и Швейцария, но более сложен к внедрению в других условиях (7).
Именно этот факт послужил причиной исследования, проведенного Петром Видимским (Petr
Widimsky) в 2008 г. (уже в рамках проекта «Stent for Life»). Было показано, что Германия,
Польша, Швеция, Венгрия, Хорватия, Словения и другие страны включились в процесс и
значительный прогресс был достигнут во Франции и Италии (8). Невозможно получить
никаких данных относительно качества проведенных ЧКВ, в особенно рекомендованного
времени «дверь-баллон»: в пределах 90 мин. В связи с этим в 2011-2012 гг. было повторно
проведено крупное исследование под координационным руководством доктора Кристенсена
(Kristensen) по поручению «Stent for Life», и ожидается, что его результаты будут доложены в
Мюнхене на Конгрессе ЕОК. Что мы можем ожидать, основываясь на имеющихся данных?
Вероятно, будет выявлено значительное увеличение случаев применения первичной
ангиопластики, предположительно, темпы их роста будут самыми высокими, начиная со
времени внедрения первичной ангиопластики в практику. Самый большой сюрприз,
несомненно, преподнесла Великобритания, и, поскольку это подробно описывается в одной из
последующих статей, мы выразим лишь восхищение ошеломляющим результатом увеличения
использования первичного ЧКВ с <40% в 2006г. до >90% в 2011г. В Великобритании имеется
национальная система здравоохранения, и решения, централизованно принимаемые английским
правительством, внедряются во всей стране - ситуация, очень сильно отличающаяся от таковой
во Франции или Италии, где несистематические решения отражают наличие различных
региональных директив. Стационары в Великобритании подчинены структурам, обладающим
властью решать, какие учреждения должны выполнять ЧКВ и в соответствии с этим
регулировать транспортировку пациентов. В Соединенном Королевстве уже была разработана
отличная система своевременного применения тромболитической терапии, основанная на
наличии специально обученного среднего медицинского персонала в приемных отделениях. Эта
система продолжила работать также хорошо, когда обязанности по регистрации и
интерпретации ЭКГ и информированию ближайшего центра выполнения ЧКВ о прибытии
пациента с ИМСПST были возложены на догоспитальную службу. Наконец, как отмечено
Ludman и соавторами в другом разделе настоящего журнала, аудит данных был полностью
проведен с использованием баз данных MINAP ACS и BCIS PCI, предлагающих преимущества
постоянного мониторинга показателей качества, таких как время задержки, и исходов
(смертность). Аналогичный подход применяется в Швеции, и любопытно, что данные,
полученные в обеих странах, показывают впечатляющее снижение смертности после внедрения
универсальной программы проведения первичного ЧКВ наряду с сокращением затрат, в
большой степени обусловленным уменьшением времени пребывания в стационаре и
немедленной сортировкой пациентов. Такие же впечатляющие результаты были достигнуты в
большинстве из 13 стран-участниц инициативы «Stent for Life». Очевидно, что невозможно
отделить эффекты естественного процесса проникновения новой терапевтической стратегии в
практику от дополнительного импульса, полученного вследствие участия в программе «Stent for
Life». В Италии и Испании остаются большие межрегиональные различия, когда крупные
регионы, такие как Ломбардия в Италии и Каталония в Испании, близки к универсальному
внедрению первичной ангиопластики, а другие – всё ещё далеко позади (рис. 2). Можно
сказать, что похожая ситуация сложилась и во Франции, дополнительно осложненная фактом
того, что догоспитальная тромболитическая терапия все еще иногда применяется в этой стране
и рассматривается не как альтернатива, но как подготовительный этап к проведению
ангиопластики. Условия, специфичные для Франции, являются следствием сопротивления
SAMU (очень эффективно оборудованные машины скорой помощи с анестезистом на борту)
играть пассивную роль простой доставки пациентов к ближайшему центру ангиопластики, где

4. выполняется механическая реперфузия. Результаты исследования CAPTIM (10) противоречат
результатам всех других рандомизированных исследований тромболитической терапии в
сравнении с первичным ЧКВ, поскольку в них отмечалось превосходство первой, проведенной
в течение двух часов после начала заболевания, и должны интерпретироваться в контексте
весьма нетипичного 80%-го использования ангиопластики в последующие часы после
выполнения тромболизиса. В отличие от почти всех других исследований облегченного ЧКВ
(FINESSE (12) и др.) в последнем не было отмечено увеличения частоты кровотечений,
возможно, вследствие частого применения радиального доступа. Не смотря на представленные
факты противодействующие внедрению первичного ЧКВ, по-настоящему неожиданные
результаты достигнуты в странах-участницах программы «Stent for Life», в которых
первоначально отмечалась очень низкая распространенность ЧКВ, обусловленная
недостаточным числом круглосуточных центров выполнения первичного ЧКВ и
оборудованных машин скорой помощи для догоспитальной постановки диагноза. Сербия,
Болгария, Румыния и Турция достигли впечатляющих результатов, благодаря своей
способности сделать первичную ангиопластику абсолютным приоритетом при получении
достаточных средств для достижения целей.
Возникновение симптомов
• Национальный номер СМП
• Код вызова «предположительный
ИМ»
• Отправка машины СМП
СМП на месте
• Догоспитальная сортировка пациентов и активация программы
• Передача или расшифровка ЭКГ
• Маршрутизация транспортировки пациентов
• Начало антитромботической терапии
Центры выполнения ЧКВ
• Постоянно доступная рентген-операционная
• Одновременное оповещение персонала (постоянно присутствующий
персонал, низкая приемлемая максимальная задержка)
• Прямая транспортировка от двери стационара до рентген-
операционной
Рисунок 1. Способы уменьшения задержки первичного ЧКВ на этапах продвижения больного к
рентгеноперационной: у пациента дома, в машине скорой медицинской помощи и в стационаре.

5. Рисунок 2. Постер, являющийся частью национальной кампании в Великобритании по повышению
осведомленности о важности звонка 999 (объединенный номер экстренных служб) в случае появления
боли в груди.
Применение хорошо функционирующей сети, базирующейся на догоспитальной диагностике
и быстрой транспортировке в ближайший центр проведения первичного ЧКВ
Процесс интеграции между СМП и круглосуточными стационарами для предоставления
универсальной помощи независимо от географического региона и времени суток или дня недели
уже активно пропагандировался в рекомендациях по лечению ИМСПST 2008 г. (6) (рис. 3). Этот
вопрос заслужил честь быть отдельным пунктом рекомендаций (13, 14). Вновь был присвоен
Класс I с уровнем доказательности А, что основано на исследованиях крупных серий случаев,
показавших, как изменения в организации службы медицинской помощи влияют на смертность и
заболеваемость. Основной принцип заключается в идентификации географической области, в
которой помощь пациентам с ИМСПST осуществляется единственной службой СМП,
соединенной с определенными круглосуточными центрами проведения первичного ЧКВ.
Практическое применение этой рекомендации раскрыло огромные различия между разными
странами и регионами относительно размеров обслуживаемой популяции, организации работы
службы СМП и возможностей, предоставляемых центрами проведения первичной ангитопластики.
Первый контакт с пациентом
Наличие унифицированного телефонного номера для звонков в службу оказания экстренной
помощи с постоянно доступным и компетентным оператором в выявлении симптомов, вероятно
связанных с острым инфарктом миокарда, является первым необходимым требованием для
своевременного проведения пЧКВ. В Европе имеются большие различия в степени
осведомленности населения об использовании этой экстренной медицинской службы, что является
критически важным для получения беспрепятственного и наиболее быстрого доступа к первичной
ангиопластике. Иногда пациенты полагаются на своего лечащего врача и теряют драгоценное
время, ожидая, когда он будет доступен, чтобы дать совет, или сможет прийти к ним. Более часто
родственники или соседи полагают, что, доставив пациента в приемное отделение, они смогут
ускорить диагностику заболевания и начало лечения. Это является не только опасным
мероприятием из-за возможного развития осложнений во время нахождения в пути, но и едва ли
самым лучшим способом добиться немедленного и полного внимания перегруженного работой
персонала в переполненном приемном отделении и, безусловно, приводит к задержке в сравнении
с «идеальным» алгоритмом, описанным ниже. У операторов на линии, возможно, будет самая

6. сложная задача среди задач всех этапов, ведущих к успешной реканализации: они должны
распознать признаки острого коронарного синдрома из сбивчивой речи расстроенного
родственника или слов пожилого пациента, старающегося минимизировать тяжесть симптомов.
Сдавливающая боль в груди с классическими зонами иррадиации, длящаяся более 10 мин, не
всегда соответствует началу заболевания. Как показано в статье Chieffo и соавторов (15), пожилые
женщины часто предъявляют жалобы только на одышку, и у значительной части пациентов
симптомы ограничены только болью в нижней челюсти или эпигастральной области и/или
многократной рвотой и потливостью. Все эти симптомы, особенно если они развиваются у
пациентов в возрасте риска или у пациентов, имеющих явные факторы риска развития ИБС или
известную патологию сердца, должны инициировать отправку машины СМП, имеющей
оборудование и персонал, способный записать и интерпретировать/передать ЭКГ, провести
реанимационные мероприятия, при необходимости транспортировать пациента в ближайший
доступный центр проведения первичного ЧКВ, не останавливаясь в приемном отделении, а
доставляя пациента напрямую в рентген-операционную.
Характеристики круглосуточных центров выполнения первичного ЧКВ
Выполняется в общей сложности >400 ЧКВ в год
Обслуживают популяцию, генерирующую потребность в >100 первичных ЧКВ в год (население
200000 человек с заболеваемостью ИМСПST 500 случаев на 1000000 человек)
Имеют минимум четырех (в идеале шесть и более) рентген-хирургов, выполняющих минимум 75
ЧКВ в год (в идеале >150-200)
Рентген-хирурги должны быть знакомы с операционной, персоналом и доступными материалами
Всегда имеется доступная операционная, готовая принять пациента с ИМСПST в течение 20-30
мин. (несколько работающих операционных с быстрым оборотом, резервная операционная)
Персонал оповещается в то же время, когда диагноз установлен на этапе СМП или в стационаре,
не проводящем ЧКВ, осуществляющем перевод пациента, или в приемном отделении
принимающего стационара и ожидаемое время прибытия дежурного рентген-хирурга мало (в
идеале <30 мин.)
Наличие возможности кардиореспираторного мониторирования или обратного перевода в
отправляющее учреждение и по договоренности с ОРИТ перевод пациентов с шоком или
находящихся на ИВЛ после остановки сердца
Договоренность со службой кардиохирургии (не обязательно в том же учреждении) на случай
развития механических осложнений (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярных
мышц, разрыв стенки желудочка или неуспешная первичная ангиопластика)
Рисунок 3. Оптимальные характеристики центра первичного ЧКВ.
Служба оказания экстренной медицинской помощи
В одном из следующих разделов (Goldstein и соавторы, данный номер журнала EuroIntervention)
обсуждается монументальная задача организации эффективной и доступной службы оказания
экстренной помощи. В рекомендациях акцент делается на слове «интеграция» («integration»); это
означает, что специалисты по оказанию экстренной помощи, средний медицинский персонал и
водители машин СМП, осуществляющие первый контакт с доктором или парамедиком после
телефонного звонка, должны реагировать так, будто они являются частью команды, вовлеченной в
ведение пациента с очень специфическим диагнозом и лечением и имеющей дело с одним из
относительно немногих экстренных состояний, когда своевременная и адекватная помощь может
иметь значение для жизни и смерти пациента. После оценки витальных функций и измерения
давления, если есть подозрение на течение ИМСПST, приоритетом является немедленная
регистрация ЭКГ и ее интерпретация, сделанная прямо на месте персоналом СМП с
использованием четких критериев патологии для осуществления звонка в ЧКВ-центр или
телепередачи информации квалифицированному специалисту, который обеспечит обратную связь.
Существует более, чем один путь выполнения этой задачи. Имеются преимущества наличия
профессионального центрального оператора, осуществляющего координацию в пределах всего
города, поскольку он/она будут знакомы с любыми возможными необычными обстоятельствами
(дорожные пробки, недоступность ближайшего центра, занятого работой с другими случаями) и

7. смогут предложить варианты транспортировки пациента в другой центр выполнения первичного
ЧКВ. Если персонал СМП имеет соответствующие знания, посещение хорошо структурированных
обучающих курсов по интерпретации ЭКГ, имеющих целью распознавание элевации сегмента ST,
является простой, но привлекательной альтернативой и обеспечивает полноту внимания членов
команды СМП относительно этой сложной ситуации. Проведенный в Лондоне эксперимент
заключался в том, что организованные в главных центрах выполнения первичного ЧКВ курсы
достигли своей образовательной цели, позволив сформировать командный подход и повысить
компетентность, в чем пациенты с ИМСПST действительно экстренно нуждаются. Корректность
постановки диагноза ИМСПST на уровне 94%, достигнутая в Лондоне, становится более ценной,
если учитывать, что большая часть других дифференцируемых заболеваний (перикардит,
диссекция аорты и др.) также требуют неотложной кардиологической помощи. Кроме контроля
боли, множество других вариантов лечения может быть начато в просторных современных хорошо
оборудованных машинах СМП (протоколы оказания помощи хорошо определены, и персоналу
машин СМП разрешено назначать фармакотерапию). В то время как никто не возражает против
аспирина, принятие решений относительно назначения клопидогреля, празугреля или тикагрелора
и проведения догоспитального тромболизиса, когда ожидаемая задержка составляет более двух
часов, очевидно, зависит от длительности транспортировки пациента.
Круглосуточные стационары проведения первичной ангиопластики
Согласно стандартам, обслуживаемая популяция должна быть достаточной для поддержания
компетентности центра проведения первичной ангиопластики. Абсолютное количество так же
важно, как и годичная заболеваемость ИМСПST. Наблюдалось прогрессирующее, а иногда
быстрое снижение заболеваемости ИМСПST, связанное с лучшим контролем факторов риска (16,
17). Снижение числа случаев ИМСПST – относительно недавний феномен и, вероятно, связан с
почти полным исчезновением курения в группах высокого риска в некоторых европейских
странах. Раннее распознавание и лечение новых случаев стенокардии и ИМБПST, вероятно, в той
же степени ответственно за наблюдаемый эффект, но более трудно поддается оценке. Вопросы
эпидемиологии ОКС выходят за рамки настоящей статьи, но важно осознавать, что указанные
быстрые изменения требуют не менее быстрых корректирующих действий. Приблизительная
оценка 1000 случаев ИМСПST на 1000000 населения первоначально использовалась для
предоставления информации о распространенности заболевания, чтобы поставить целью
инициативы «Stent for Life» проведение первичной ангиопластики как минимум 600 пациентам на
1000000 обслуживаемого населения. Данная оценка, вероятно, применима только к некоторым
восточноевропейским странам, таким как Украина и Россия, в то время как даже в
североевропейских государствах с исторически очень высокой распространенностью ИБС
отмечаются лишь отдельные «эпидемические» очаги в депрессивных регионах, а в более
густонаселенных районах, таких как юго-восточная Англия заболеваемость ИМСПST снижена до
500-600 случаев на миллион населения в год. Быстрый рост заболеваемости ожирением и
сахарным диабетом ограничивает сокращение заболеваемости ИБС и определяет изменения в
группах риска, когда в эти группы все более часто попадают женщины в возрасте >70 лет. С
учетом средней распространенности ИМСПST на уровне 500 случаев на 1000000 жителей, что,
вероятно, ближе к актуальной заболеваемости во многих странах Европы, каждый
предоставляющий услуги стационар должен иметь в зоне ответственности не менее 250-300 тысяч
жителей, что едва позволяет оказывать помощь 125-150 пациентам с ИМСПST в год в некоторых
«счастливых» регионах южной Европы, таких, как Каталония, или некоторых областях юга
Франции. В сельских или горных районах более низкое количество первичного ЧКВ может
считаться приемлемой ситуацией. Рекомендации ЕОК не уточняют минимальное количество
первичного ЧКВ для поддержания компетентности стационара и рентген-хирургов, это, вероятно,
отражает экстремальные географические различия в Европе и создает сложности для определения
значимого порогового количества (13). Рекомендации Американской коллегии кардиологов
/Американской ассоциации сердца/Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций по
лечению пациентов с ИМСПST (ACC/AHA/SCAI Guidelines) (14) лучше определяют эти цифры, но
их целевые значения также слишком неопределенные с минимальным количеством первичных
ЧКВ на уровне 36 в год для поддержания компетентности центра. Более важно, что в

8. рекомендациях повторяется следующее утверждение: в первичном ЧКВ-центре должно
выполняться хотя бы 400 ЧКВ в год, а каждому рентген-хирургу необходимо проводить минимум
75 вмешательств ежегодно. Далее приведены цифры, с которыми никто не спорит: ЧКВ-центр с
объемом операций менее 400 в год не имеет экономической рентабельности и вряд ли сможет
предложить пациентам адекватный уровень безопасности, если его персонал выполняет менее
восьми вмешательств в неделю, особенно в случаях, когда одна из артерий пациента
окклюзирована, требует быстрой реканализации, и есть риск развития аритмий и
гемодинамических осложнений. Также, количество в 75 ЧКВ в год на одного рентген-хирурга
(всех ЧКВ, не только первичных ангиопластик) хорошо встраивается в эти расчеты, поскольку
необходимо минимум 4-6 рентген-хирургов для создания выполнимого графика дежурств и 400-
500 ЧКВ – достаточное количество для поддержания такой нагрузки при их равномерном
распределении между специалистами. Если вышесказанное является важным общим правилом, то
необходимо принимать и иногда приветствовать исключения. Компетентность рентген-хирургов и,
возможно, парамедиков может поддерживаться путем проведения ангиопластик в другом центре, и
есть вероятность одобрения центра с субоптимальным уровнем 75-100 ангиопластик в год, если он
представляет собой единственное решение проблемы своевременного проведения первичной
ангиопластики в гомогенном значительно отдаленном регионе и если экономические ресурсы,
доступные системе здравоохранения, позволяют это. Тем не менее, там, где возможно, и это
включает все городские районы Европы и, вероятно, две третьих ее популяции, должно быть
движение в противоположном направлении, а именно в направлении создания крупных центров
проведения первичной ангиопластики с нагрузкой 300-500 пациентов в год. Очевидно, что
невозможно провести рандомизированные исследования, в которых сравнивались бы исходы ЧКВ
в центрах с низкой и высокой нагрузкой, но все сравнительные данные свидетельствуют в пользу
большего числа успешных процедур и меньшего количества осложнений в клиниках с высокой
нагрузкой. Более того, поддержание системы дежурств «по вызову», которая является
относительно неактивной, связано с определенными расходами, что также играет роль в призывах
уменьшить количество активных первичных ЧКВ-центров. Существуют также сложности
эффективного управлении центрами с высокой нагрузкой. «Обезличенное» лечение, когда
рентген-хирург встречается с пациентом только во время операции и не видит его после, и
периодическое чрезмерное давление относительно повторного перевода или выписки пациента
являются потенциальными проблемами. Гораздо более трудно принять факт того, что тяжелый
труд СМП по быстрой доставке пациента для проведения первичной ангиопластики пропадает
впустую в результате неприемлемых задержек при доступе к рентген-операционной по причине
возможного наличия одновременной потребности в проведении нескольких первичных
ангиопластик – проблема, часто возникающая по ночам или в выходные дни в случаях, когда
только одна операционная используется для проведения первичного ЧКВ. Разумный баланс можно
достичь, когда несколько центров активны в пределах одного района города и имеется
центральный распределительный орган, способный направить пациентов в ближайший стационар
с рентген-операционной, доступной для немедленного начала ангиопластики. Отмечается
значительная креативность в способах организации службы первичной ангиопластики в разных
странах Европы, и принятые решения более часто являются следствием компромисса, призванного
удовлетворить потребности всех вовлеченных стационаров и не обязательно являющегося
наиболее эффективным, особенно, экономически рентабельным решением. В большинстве
городов Европы всем центрам, способным предоставлять круглосуточные услуги, разрешено
проводить первичную ангиопластику. Преимущество этого заключается в том, что СМП имеет
богатый выбор и может сократить путь до стационара, а конкуренция создает потребность поднять
стандарты; недостаток – в том, что это приводит к снижению количества проводимых процедур
ниже приемлемых уровней, отмеченных выше, таким образом, это решение, возможно, имеет
смысл в отдаленных регионах, но не в центре крупного города. Ротация дежурств между
предоставляющими услуги стационарами – возможная альтернатива для поддержания
компетенции всех вовлеченных учреждений, но она применима только в том случае, если спорные
центры стратегически располагаются таким образом, чтобы удовлетворить нужды населения, и не
обязательно решает проблему недостаточного опыта, неизбежную в некоторых из участвующих
центров. Для того чтобы поддерживать активность круглосуточной службы, центрам может
понадобиться привлечь рентген-хирургов, не постоянно работающих в стационарах, что может

9. создать проблемы при работе с острыми случаями в незнакомых условиях.
Положения о ведении пациентов после ангиопластики
Первичная ангиопластика значительно изменила лечение и прогноз пациентов с ИМСПST. Риск
острых нарушений ритма и поздней желудочковой тахикардии, механических осложнений,
перикардита и синдрома Дресслера, нарушений гемодинамики, возобновления клиники
стенокардии и реокклюзии коронарных артерий стали редкими событиями. Сортировка пациентов
проводится во время первичной ангиопластики: выявляются пациенты с многососудистым
поражением и им планируются последующие этапы лечения. Использование радиального доступа
и элиминация наиболее агрессивного антитромбоцитарного «коктейля», замененного менее
опасными препаратами в дозах, скорректированных по массе тела, потенциально позволяют
осуществить перевод пациента сразу после первичного ЧКВ. Перевод пациентов является
абсолютной необходимостью в некоторых учреждениях с ограниченным коечным фондом.
Перевод может быть обоснованным, когда принимающее учреждение предлагает доступ к
подразделениям, где будет завершен процесс титрования индивидуальной дозы бета-блокаторов и
ингибиторов АПФ и пациенту будут детально разъяснены рекомендации по диете, контролю
артериального давления и уровня холестерина и важность поддержания физической активности.
Перевод помогает поддержать баланс потока пациентов, компенсируя их исходно меньшее
количество в стационарах, принявших решение не проводить первичное ЧКВ, поскольку они
дублируют другие центры первичного ЧКВ на обслуживаемой территории, или в клиниках, откуда
пациенты были транспортированы после установления диагноза. С другой стороны, оставаясь в
том же подразделении, где была проведена ангиопластика, общаясь с рентген-хирургом, получая
необходимую информацию о важности двойной антитромбоцитарной терапии, можно достичь
равно положительных или лучших результатов, если позволяет ситуация. Важная информация,
которую необходимо донести до пациента, заключается в том, что стентирование – это лишь
первый этап из множества, предназначенных для трансформации профиля факторов риска. Таким
образом, было разработано множество моделей, но самым важным является то, что пациент не
должен быть превращен в «почтовое отправление», которое можно перемещать, когда и куда
удобно, и что состояние здоровья пациента должно определять принятие ежедневных решений.
Заявление о конфликте интересов
Авторы не имеют конфликтов интересов.
Список литературы
1. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos D, Falk E, Fox K, Julian D, Lengyel M, Neumann FJ,
Ruzyllo W, Thygesen C, Underwood R, Vahanian A, Verheugt F, Wijns W. Management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2003;24:28-66.
2. Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JC, Reiffers S, Reiber JH, Suryapranata H. A comparison of
immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J
Med. 1993;328:680-4.
3. Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW, O’ Keefe J, Overlie P, Donohue B, Chelliah
N, Timmis GC, Vlietstra RE, Strzelecki M, Puchrowicz- Ochocki S, O’ Neill WW, for the Primary
Angioplasty in Myocardial Infarction Study group. A comparison of immediate angioplasty with
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;328:673-9.
4. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for
acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13-20.
5. Bovenzi F, De Luca L, de Luca I. Which is the best reperfusion strategy for patients with high-risk
myocardial infarction? Ital Heart J. 2004;5 Suppl 6:83S-91S.
6. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber
K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M. Management of
acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. Eur Heart J.
2008; 29:2909-45.

10. 7. Bassand JP, Priori S, Tendera M. Evidence-based vs. 'impressionist' medicine: how best to implement
guidelines. Eur Heart J. 2005;26:1155-8.
8. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, de Belder M, Knot J, Aaberge L, Andrikopoulos G, Baz JA, Betriu
A, Claeys M, Danchin N, Djambazov S, Erne P, Hartikainen J, Huber K, Kala P, Klinceva M, Kristensen
SD, Ludman P, Ferre JM, Merkely B, Milicic D, Morais J, Noc M, Opolski G, Ostojic M, Radovanovic
D, De Servi S, Stenestrand U, Studencan M, Tubaro M, Vasiljevic Z, Weidinger F, Witkowski A, Zeymer
U; European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Reperfusion therapy for ST
elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur
Heart J. 2010;31: 943-57.
9. McLenachan JM, Gray HH, de Belder MA, Ludman PF, Cunningham D, Birkhead J. Developing
primary PCI as a national reperfusion strategy for patients with ST-elevation myocardial infarction: the
UK experience. EuroIntervention. 2012; Supp P:99-107.
10. Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F, Dubien PY, Lapostolle F, Roncalli J, Dissait F, Vanzetto G,
Leizorowicz A, Kirkorian G, Mercier C, McFadden EP, Touboul P. Comparison of primary angioplasty
and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur
Heart J. 2009;30:1598-606.
11. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary
Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators.Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous
coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4
PCI): randomised trial. Lancet. 2006;367:569-78.
12. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens L, Andersen HR, Betriu
A, Savonitto S, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider M, Katz O, Neunteufl T, Jorgova J, Dorobantu M,
Grinfeld L, Armstrong P, Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Effron MB, Barnathan
ES, Topol EJ, for the FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial
infarction. N Engl J Med. 2008;358:2205-17.
13. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J,
Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C,.Pomar JL, Reifart N, Ribichini
FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Uva MS, Taggart D. Guidelines on myocardial
revascularization. Eur Heart J. 2010;31:2501-55.
14. Kushner FG, Hand M, Smith SC, , King SB, Anderson JL, Antman EM, Bailey SR, Bates ER,
Blankenship JC, Casey DE, Green LA, Hochman JS, Jacobs AK, Krumholz HM, Morrison DA, Ornato
JP, Pearle DL, Peterson ED, Sloan MA, Whitlow PL, Williams DO. 2009 Focused Updates: ACC/AHA
Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004
Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary
Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update). J Am Coll Cardiol. 2009;54:2205-
41.
15. Chieffo A, Hoye A, Mauri F, Mikhail G, Ammerer M, Grines C, Grinfeld L, Madan M, Presbitero P,
Skelding K, Weiner B, Mehran R. Gender-based issues in interventional cardiology: a consensus
statement from the Women in Innovations (WIN) initiative. EuroIntervention. 2010;5:773-9.
16. McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ. Recent trends in the
incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med. 2011;124:40-7.
17. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, Bravata DM, Dai S, Ford
ES, Fox CS, Fullerton HJ, Gillespie C, Hailpern SM, Heit JA, Howard VJ, Kissela BM, Kittner SJ,
Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Makuc DM, Marcus GM, Marelli A, Matchar DB, Moy CS,
Mozaffarian D, Mussolino ME, Nichol G, Paynter NP, Soliman EZ, Sorlie PD, Sotoodehnia N, Turan TN,
Virani SS, Wong ND, Woo D, Turner MB. Executive summary: heart disease and stroke statistics--2012
update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2012;125:188-97.