1. รายงานผลการปฏิบัติราชการของผู้รับการประเมิน ผนวก ข
ระหว่างวันที่ .......... เดือน ........................ พ.ศ. ................ ถึง วันที่ ........... เดือน ....................... พ.ศ. ................
ส่วนที่ ๑ : ข้อมูลส่วนบุคคล ยศ ชื่อ ชื่อสกุล ของผู้รายงาน (๑)..............................................................................
ตาแหน่ง (๒).................................................ช่วยราชการ/ปฏิบัติราชการ (3)..............................................
ส่วนที่ ๒ : การรายงานผลการปฏิบัติราชการในความรับผิดชอบตามอานาจหน้าที่และที่ได้รับมอบหมาย (๔)
ผลการปฏิบัติราชการ (ร้อยละ ๗๐)
๑. งานประจาตามระเบียบ
1.1 มีการมอบหมายงานในความรับผิดชอบ
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
๑.๒ มีการวางแผนการทางานประจาที่ได้รับมอบหมายให้รับผิดชอบ เช่น กาหนดเป้าหมาย ระยะเวลาในการ
ทางานอย่างชัดเจน
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
๑.๓ มีการพัฒนาการทางานตามแผนการทางานข้อ 1.2 เช่น งานรวดเร็วขึ้น มีขั้นตอนและระยะเวลาที่สั้นลง
อย่างมีนัยสาคัญ หรือมีช่องทางวิธีการในการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นได้อย่างเหมาะสม
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
๑.๔ มีการตรวจสอบ กาชับ ปรับปรุงแก้ไขข้อผิดพลาดความบกพร่องหรือพัฒนาให้ดีขึ้น
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
๒. งานปกครองบังคับบัญชา
- ประพฤติปฏิบัติตนเป็นแบบอย่างตามข้อปฏิบัติของตารวจ โดยยึดหลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
๓. งานที่ได้รับมอบหมายพิเศษ
๓.๑ มีงานพิเศษที่รับผิดชอบนอกเหนือจากงานประจาปกติ หรือเป็นการทางานเชิงรุกที่ผู้รับการประเมินเสนอ
ขออนุมัติจากผู้บังคับบัญชาและผู้บังคับบัญชาเห็นชอบให้ดาเนินการต่อไปได้
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
๓.๒ มี การศึ กษาดาเนิ นการหรือพั ฒนางานพิเศษตามข้ อ ๓.๑ อย่างมีแผน เป็นขั้ นเป็ นตอน ต่อเนื่ อง และเป็น
ประโยชน์ต่อทางราชการ
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
(มีต่อหน้า ๒)

2. -2-
ความสามารถเชิงสมรรถนะ (ร้อยละ ๓๐)
๔. จริยธรรม
การประเมินครั้งที่ 1 ไม่อยู่ระหว่างถูกตั้งคณะกรรมการสอบสวนทางวินัยหรือถูกฟ้องคดีอาญายกเว้น
ความผิดที่กระทาโดยประมาท ความผิดลหุโทษ หรือความผิดที่เกี่ยวกับการปฏิบัติ
หน้าที่
การประเมินครั้งที่ 2 ได้รับประกาศเชิดชูเกียรติตามกฎ ก.ตร.ว่าด้วยประมวลจริยธรรมและจรรยาบรรณ
ของตารวจ
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
5. สภาวะผู้นา มีวิสัยทัศน์หรือเป้าหมายในการทางาน และมีการทางานตามวิสัยทัศน์หรือเป้าหมายที่กาหนด
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
๖. ร่วมมือร่วมใจ มีส่วนร่วมในการฝึก การประชุม กิจกรรม 5 ส กิจกรรมทางศาสนา/วัฒนธรรม/ประเพณี ฯลฯ
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
ส่วนที่ ๓ : เอกสาร/หลักฐานประกอบการประเมินตามตัวชี้วัด (๕)
ผลการปฏิบัติราชการ (ร้อยละ ๗๐)
๑. งานประจาตามระเบียบ
๑.๑ มีการมอบหมายงานในความรับผิดชอบ
□ หลักฐานประกอบการดาเนินการจานวน ....................แผ่น
□ ไม่มีหลักฐานประกอบการดาเนินการ
๑.๒ มีการวางแผนการทางานประจาที่ได้รับมอบหมายให้รับผิดชอบโดยกาหนดเป้าหมาย ระยะเวลาในการทางาน
อย่างชัดเจน
□ หลักฐานประกอบการดาเนินการจานวน ....................แผ่น
□ ไม่มีหลักฐานประกอบการดาเนินการ
๑.๓ มีการพัฒนาการทางานให้รวดเร็วขึ้น มีขั้นตอนและระยะเวลาที่สั้นลงอย่างมีนัยสาคัญ หรือมีช่องทางวิธีการ
ในการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นได้อย่างเหมาะสม
□ หลักฐานประกอบการดาเนินการจานวน ....................แผ่น
□ ไม่มีหลักฐานประกอบการดาเนินการ
๑.๔ มีการตรวจสอบกาชับ เสนอแนะการทางาน เพื่อปรับปรุงแก้ไขข้อผิดพลาดความบกพร่องหรือพัฒนาให้ดีขึ้น
□ หลักฐานประกอบการดาเนินการจานวน ....................แผ่น
□ ไม่มีหลักฐานประกอบการดาเนินการ
(มีต่อหน้า 3)

3. -3-
๒. งานปกครองบังคับบัญชา
- ประพฤติปฏิบัติตนเป็นแบบอย่างตามข้อปฏิบัติของตารวจ โดยยึดหลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง
□ หลักฐานประกอบการดาเนินการจานวน ....................แผ่น
□ ไม่มีหลักฐานประกอบการดาเนินการ
๓. งานที่ได้รับมอบหมายพิเศษ
๓.๑ งานพิเศษที่รับผิดชอบนอกเหนือจากงานประจาปกติ หรือเป็นการทางานเชิงรุกที่ผู้รับการประเมินเสนอขออนุมัติจาก
ผู้บังคับบัญชาก็ได้แต่ต้องเป็นงานที่ผู้บังคับบัญชาเห็นชอบให้ดาเนินการต่อไปได้เท่านั้น
□ หลักฐานประกอบการดาเนินการจานวน ....................แผ่น
□ ไม่มีหลักฐานประกอบการดาเนินการ
๓.๒ มีการศึกษาดาเนินการหรือพัฒนางานพิเศษตามข้อ ๓.๑ อย่างมีแผน เป็นขั้นเป็นตอนต่อเนื่อง และเป็นประโยชน์
ต่อทางราชการ
□ หลักฐานประกอบการดาเนินการจานวน ....................แผ่น
□ ไม่มีหลักฐานประกอบการดาเนินการ
ความสามารถเชิงสมรรถนะ (ร้อยละ ๓๐)
๔. จริยธรรม
□ หลักฐานประกอบการดาเนินการจานวน ....................แผ่น
□ ไม่มีหลักฐานประกอบการดาเนินการ
๕. สภาวะผู้นา
□ หลักฐานประกอบการดาเนินการจานวน ....................แผ่น
□ ไม่มีหลักฐานประกอบการดาเนินการ
๖. ร่วมมือร่วมใจ
□ หลักฐานประกอบการดาเนินการจานวน ....................แผ่น
□ ไม่มีหลักฐานประกอบการดาเนินการ
ส่วนที่ ๔ : การตรวจสอบและรับรองผลการปฏิบัติราชการ (๖)
ขอรับรองว่าผลการปฏิบติราชการ
ั ตรวจสอบแล้วถูกต้อง ตรวจสอบแล้วถูกต้อง
เป็นจริงและสามารถตรวจสอบได้ ความเห็น (๘)............................................ ความเห็น (๑๐)...........................................
............................................................... ...............................................................
............................................................... ...............................................................
(ลงชื่อ)..............................ผู้รายงาน (๗)
(ลงชื่อ) ................................ผู้ประเมิน (๙) (ลงชื่อ).............................ผู้ตรวจสอบ (๑๑)
(..............................) (.............................) (.........................)
ตาแหน่ง ............................ ตาแหน่ง ............................. ตาแหน่ง ............................
......../.........../........ ........./.........../....... ........./.........../......
หมายเหตุ คาชี้แจงปรากฏด้านหลัง

4. คาชีแจง
้
แบบรายงานผลการปฏิ บัติราชการของผู้รับการประเมินใช้ สาหรับข้าราชการตารวจระดับ ผบ.ตร. - ผบ.หมู่ โดย
ให้ระบุห้วงเวลาในการรายงานผลการปฏิบัติราชการที่ชัดเจน
ส่วนที่ ๑ : ข้อมูลส่วนบุคคล
(๑) ให้ระบุ ยศ ชื่อ ชื่อสกุล ของผู้รายงาน
(๒) ให้ระบุระดับตาแหน่งของผู้รายงาน
(๓) ให้ระบุหน่วยงานกรณีช่วยราชการหรือปฏิบัตราชการ
ิ
ส่วนที่ ๒ : การรายงานผลการปฏิบัตราชการในความรับผิดชอบตามอานาจหน้าที่และที่ได้รับมอบหมาย
ิ
(4) ให้ระบุผลการปฏิบัตราชการที่ดาเนินการในรอบระยะเวลาการประเมินตามห้วงเวลาทีระบุขางต้นในความรับผิดชอบ
ิ ่ ้
ตามอานาจหน้าที่ และงานที่ได้รบมอบหมาย
ั
ส่วนที่ ๓ : เอกสาร/หลักฐานประกอบการประเมินตามตัวชี้วัด
(๕) ให้ทาเครื่องหมาย / ในช่อง □ หน้าข้อ ๑ – ๖ และระบุจานวนแผ่นกรณีมหลักฐานประกอบการดาเนินการ
ี
ส่วนที่ ๔ : การตรวจสอบและรับรองผลการปฏิบติราชการ
ั
(๖) ให้ผู้รายงาน(ผู้รบการประเมิน)รับรองผลการปฏิบัตราชการของตนเอง และลงนามรับรองความถูกต้อง
ั ิ
ของหลักฐานประกอบการอ้างอิง เพื่อเสนอผูประเมิน และผู้ตรวจสอบ
้
(๗) ให้ระบุ ยศ ชื่อ ชื่อสกุล ตาแหน่ง ของผู้รายงาน(ผู้รบการประเมิน) พร้อมทั้งวัน เดือน ปี ที่ลงนาม
ั
(๘) ให้ผประเมินตรวจสอบความถูกต้องของผลการปฏิบติราชการและหลักฐานประกอบการอ้างอิงที่ผู้รายงาน
ู้ ั
(ผู้รับการประเมิน) รับรองความถูกต้องแล้ว โดยให้ความเห็นเกี่ยวกับการปฏิบัติงานของผู้รบการประเมิน
ั
(๙) ให้ระบุ ยศ ชื่อ ชื่อสกุล ตาแหน่ง ของผู้ประเมิน พร้อมทั้งวัน เดือน ปี ที่ลงนาม
(๑๐) ให้ผู้ตรวจสอบตรวจสอบความถูกต้องของผลการปฏิบัติราชการและหลักฐานประกอบการอ้างอิงของ
ผู้รายงาน(ผู้รับการประเมิน ) ที่ผู้ประเมินได้ลงนามรับรองความถูกต้องแล้ว โดยให้ความเห็น เกี่ยวกับ
การปฏิบัตงานของผู้รับการประเมิน
ิ
(๑๑) ให้ระบุ ยศ ชื่อ ชื่อสกุล ตาแหน่ง ของผู้ตรวจสอบ พร้อมทั้งวัน เดือน ปี ที่ลงนาม