1. Dokumen ini membahas pentingnya dokumentasi keperawatan yang baik dan benar di lingkungan perioperatif, mulai dari pengkajian pra-operasi, persiapan pasien, hingga evaluasi hasil tindakan. 2. Dijelaskan standar hasil dan diagnosis keperawatan yang direkomendasikan oleh AORN untuk memfasilitasi penilaian respon pasien terhadap intervensi. 3. Pendokumentasian harus mencakup rencana perawatan lengkap, termasuk identifik

1. BAB 1
PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
Keperawatan perioperatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif.
Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada fase ini merupakan
awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang
dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. Pengkajian pengkajian
secara integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan
untuk keberhasilan dan kesuksesan atau operasi.
Fase operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intrvensi bedah dan diakhiri ketika
pasien di kirim ke meja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan Selama waktu tersebut dapat
mencakup penetapan pengkajian dasar pasien dibtatanan klinik ataupun rumah. Wawancara
peripoeratif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang di berikan pembedahan,
Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif ataupun kedaruratan
adalahperistiwakomplek yang menegangkan Kebanyakan prosedur bedah dilakukan dikamar
operasi rumah sakit. Meskipun bebrapa prosedur yang lbh sederhana tidak memerlukan
hospitalisasi dandilakukan di klinik2 bedah dan unit 2 bedah kecil Individu dgn masalah
kesehatan yg memerlukan intervensi pembedahan mencangkup pula pemeberian anastesi atau
pembiusan yg meliputianastesi lokal, regional dan general (umum) .
Prosedur tindakan pembedahan semakin mengalami kemajuan yg sangat pesatDimana
perkembangan tehnologi mutakhir telah mengarahkan kita pada penggunaan prosedur bedah yg
lebih komplek dengan menggunakantekhnik2 bedah mikro (micro surgery techniques) atau
penggunaan laser, peralatan by pass yg lebih canggih dan peralatan monitoring yg lebih sensitif.
Kemajuan tehnik pembedahan dan tehnik anastesi tentunya harus di ikuti oleh peningkatan
masing2 personil (terkait dgn tehnik maupun komunikasi psikologis)
B.TUJUAN
Tujuan dibuat makalah ini adalah untuk memberikan penegetahuan dan bahan
pembelajaran bagi mahasiswa tentang tatanan dokumentasi keperawatan pada periopertif yang
baik dan benar sehingga bias mengaplikasikan di lapangan serta sebagai sarana bagi pembaca
sebgai sumber bacaan yang mudah dipahami dan di mengerti.

2. BAB II
PEMBAHASAN
A.PENGERTIAN
Dokumentasi keperawatan di lingkungan perioperatif sama dinamis dengan kemajuan
teknnologi di area ini. Proses keperawatan, disertai dengan diagnosis keperawatan, telah
mengeembangkan sedikit demi sedikit metode dokumentasi yang sistematik dan berdasarkan
pemikiran yang sesuai dengan kebutuhan pasien berkaitan dengan persiapan untuk pembedahan,
prosuder, dan hasil dari fase pemulihan.
Dalam area perioperatif ada persyaratan dokumentasi aktivitas keperawatan di area
perioperatif, pencapaian target seperti pendidikan pasien dan keluarga, evaluasi pengkajian atau
nilai normal praoperatif, intervensi keperawatan sesuai dengan respon klien, dan evaluasi efek
intervensi sebagai bukti dari hasil asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasein.
1.
Dokumentasi pramasuk ruang bedah
Sebelum melakukan pembedahan elektif ada tes masuk atau penyuluhan kepada pasien
atau keluarga biasanya terjadi dalam waktu satu atau dua minggu sebelum pembedahan.
Rencana keperawatan dan pendokumentasian harus terdapat dalam catatan pasien sebelum
pelaksanaan. ( JCAHO, 1996 ). Dalam menyeleseikan dokumentasi keperawatan pada tahap ini
biasanya memerlukan rentang waktu karena pendokumentasian harus sangat spesifik, pencatatan
pengkajian pada ruang bedah digunakan format terpisah penyuluhan pasien, keluarga, dan format
multihalaman untuk mencatat semua tahapan proses perioperatif , misalkan bukti proses
keperawatan ( pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi ) harus
didokementasikan pada format tersebut.pasien pada bedah darurat harus menerima pengkajia dan
intervensi yang sama dengan pasien yang mengalami pembedahan elektif, jika waktu tak tersedia
maka perawat harus membuat catatan tentang sifat darurat pembedahan ynag dijalani pasien,
penyeleseian pengkajian keperawatan, upaya yang dilakukan untuk memberi penyuluhan
keluarga atau orang dekat lainya, kekhawatiran yang diungkapkan pasien, dan inervensi yang
dilakukan.
Proses pramasuk sering dimulai dengan wawancara pasien yang dirancang untuk
mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan kondisi pasien, pengetahuan pasien tentang
kondisinya,system pendukung pasien, dan rencana untuk periode pemulihan. Pengumpulan
sampel untuk tes diagnostic dan tes laboaratorium juga dimulai pada fase ini. Joint commission
menekankan bahwa riwayat dan informasi fisik pasien harus sudah dikumpulkan dalam 30 hari
sebelum masuk ruang bedah atau pelaksanaan prosedur diagnostic serta tes diagnostic prabedah
harus diseleseikan dan dicatat sebelum pelaksanaan prosedur (JCAHO, 1996).

3. 2.
PENYULUHAN PASIEN DAN KELUARGA PRA/PASCA BEDAH
Penyuluhan pasien harus memegang peranan penting dalam pemulihan kesehatan pasien.
Kebutuhan pembelajaran harus dikaji secara cepat untuk menentukan kebutuhan penyuluhan dan
pemulihan tujuan pemulihan pada pasien. Pasien dan keluarganya harus mampu mengidentifikasi
pembedahan yang sudah dijadwalkan dan adanya pesiapan atau intruksi terkait yang dilakukan
sebelum pelaksanaan prosedur pengetahuan pasien tentang obat-obatan terakhir dan prabedah
harus didokumentasiakan disertai dengan kemungkinan adanya interaksi makanan dan obat.
Member pengetahuan kepada pasien terhadap periode prabedah dan pascabedah untuk
menyiapkan pasien terhadap perawatan, aktivitas yang diperbolehkan pasca bedah, dan
kebutuhan terhadap alat atau orang pendukung. Tanda dan gejala yang mengharuskan pasien
agar segera menghubungi dokter missal ( demam, muntah, drainase, nyeri dan perdarahan ).
3.
PENDOKUMENTASIAN ASUAHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Pada hari pembedahan, pasien dan keluarga dapat mengalami antisipasi dan stress yang
sangat berat. Kecemasan pasien, tuntutan keluarga, dan komitmen lain mengaharuskan perawat
yang menerima pasien mengklsaifikasikan bahwa sudah dilakukan semua instruksi yang
diperlukan. Daftar periksa cepat prabedah banyak digunakan untuk memastikan bahwa hal-hal
dari standar sudah dilakukan pada pasien. Format ini sering mencantumkan daftar hal yang
dperlukan individu untuk memfasilitasi dilakukannya pembedahan yang baik dan menghilangkan
atau mengomunikasikan masalah-masalah potensial. Daftar tersebut dapat mencakup hal-hal
dasar seperti memverivikasi, informasi gelang identitas, memastikan bahwa pasien sudah
dipuaskan, memastikan bahwa informed consent sudah ditandatangani, melakukan persiapan
pembedahan,mengamnkan barang-barang berharga yang di bawa ke rumah sakit. Format ini
harus spesifik untuk institusi yang menggunakanya dan harus menjadi tempat penyimpanan yang
mudah diakses. Apabila daftar periksa cepat prabedah sudah diseleseikan, pasien kemudian
dipindahkan ke area pembedahan untuk pengkajian prabedah oleh perawat perioperatif. Setelah
proses penyuluhan selesei, area pengkajian berikutnya adalah identifikasi data dasar fisiologis
dan psikososial pasien serta pembuatan rencana asuahan keperawatan berdasarkan diagnosis
keperawatan pasien.menurut association of operating room nurses (AORN) praktek yang
direkomendasikan untuk pendokumentasian rencana asuhan keperawatan perioperatif adalah
bahwa dokumentasi tersebut “ harus mencerminkan rencana perawatan pasien, termasuk
pengkajian, diagnosis, identifikasi hasil, perencanaan, implementasi dan evaluasi” (AORN,
1996).
4.
STANDAR HASIL DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
AORN (1983) pertama kali menerbitkan patient outcomes and standards for perioperative
care pada tahun 1983. Pada tahun 1991, mereka mengganti nama tersebut menjadi patient
outcomes : standards of peripoerative care (1991). Pergeseran kea rah respons yang dapat
diobesrvasi dan dapat diukur pada asuahan keperawatan perioperatif memungkinkan pedoman
untuk mengevaluasi respon pasien terhadap intervensi keperawatan tertentu. Tabel 12-1 berisi
tentang patient outcomes: standards of perioperative care yang diterbitkan oleh AORN pada
tahun 1997. Standard individu mudah digunakan untuk referensi lain berbagai diagnosis

4. keperawatan, dan standard yang tercantum member tindakan keperawatan konkrit disertai
parameter yang dapat diukur untuk mengevaluasi status pasien. Praktik membuat standard
rencana keperawatan merupakan hal yang umum dilakukan pada saat ini di lingkungan kamar
bedah. Penggunaan standard AORN dan criteria mereka yang dapt diukur harus terlihat dalam
rencana perawatan dan pendokumentasian implementasi rencana tersebut.
5.
DOKUMEN RENCANA PERAWATAN
Alat dokumentasi perioperatif harus memiliki bagian identifikasi yang mencerminkan
sudah tersedianya data demografi pasien yang terbaru, disertai tanggal dan waktu yang benar.
Bagian sering mencakup nama pasien, alamat, nomor rekam medis, nomor jaminan social, usia,
tanggal lahir, suku, jenis kelamin, agama, jenis asuransi, dan nama dokter yang memeriksa.
Informasi ini harus selalu diverivikasi untuk memastikan kelengkapan dan keakuratan
dokumentasi. Informasi lain yang harus ada dalam bagian ini adalah riwayat alergi, diagnosis
prabedah, prosedur natisipasi, ahli bedah, metode anastesi, serta ahli anastesis. Catat juga
anggota tim bedah, termasuk identifikasi perawat scrub, circulating, dan relief. Waktu kedtangan
pasien di kamar operasi, cara transportasi, dan alat keamanan yang menyertainya merupakan hal
penting dalam menentukan tingkat fungsi pasien prabedah. Riwayat dan informasi fisik, hasil tes
laboratorium, serta ketersediaan darah atau alt khusus juga harus dikonfirmasikan pada saat ini.
Verifikasi tentang identifikasi pasien, prosedur yang akan dioperasi (jika perlu ) dan
peesetujuan pasien harus berkaitan dengan pemebedahan yang akan dilakukan. Catat juga tingkat
kesadaran pasien, terutama pada saat persetujuan ditandatangani, sampai pasien berbicara pada
ahli bedahnya.laporan legal juga sering dibuat karena adanya ketidaksesuaian antara persetujuan
dengan komunikasi verbal pasien pada saat pembedahan. Pencatatan yang jelas tentang status
mental pasien dan adanya komentar tertentu yang dibuat berkaitan dengan persetujuan tersebut
dapat mempengaruhi keputusan juri dalam kasus malpraktek. Adanya keterbatasan fisik, mental,
atau psikologis harus dikomunikasikan antara perawat prabedah dan perat ruang operasi.
Masalah pada area tersebut harus segera diatasi melalui rencana asuahan keperawatan. Sebagai
contoh, perawat yang merawat pasien dengan gangguan pengihatan harus menyiapkan diri untuk
memeberikan instruksi verbal pada pasien tentang apa yang aka terjadi di sekitar pasien.
Infprmasi ini harus dikomunikasikan secara dini dalam proses tersebut, dan jika perlu
komunikasi harus terus dilakukan Selama pembedahan berlangsung.
6.
SUMBER-SUMBER LIABILITAS
Bagian ini mendiskusikan sumber-sumber liabilitas dan saran untuk dokumentasi.
Masalah liabilitas yang didiskusikan meliputi pengkajian kulit, posisi dan keamanan pasien,
termasuk penggunaan alat elektrik, jumlah alat ( missal, jarum dan spon ), pemberian obat, dan
inserasi implan. Pengkajian kulit merupakan bagian inti dalam perawatan pasien praoperatif.
Kulit, sebagai penghalang utama stressor luar, melindungi pasien dari trauma yang berkaitan
dengan tekanan atau benda asing, kehilangan cairan dan panas, dan masuknya organisme
infeksius. Kulit harus dikaji untuk tanda-tanda luka, area tekan, pertumbuhan, sensasi abnormal,
warna, dan sirkulasi yang buruk. Informasi ini sangat penting ketika akan memposisikan pasien,
menyiapkan kulit, dan memasang alat bantu, seperti turniket. Catatan tentang jenis larutan
persiapan yang digunakanya dan siapa yang melakukanya.

5. Salah satu penyebab liabilitas OK yang paling sering adalah tertinggalanya spon, jarum,
atau instrument di dalam tubuh pasien. Cedera pada pasien untuk kasus semacam itu sering
menimbulkan ganti rugi financial yang sangat besar, seperti pada gambaran pada kasus-kasus ini,
“
seorang wanita berusia 53 tahun baru- baru ini mendapat ganti rugi $400.000 karena
adanya spon yang tertinggal di dalam abdomenya ketika menjalani histerektomi. Spon tersebut
tidak terdeteksi Selama 17 hari, smapai terjadinya dilatasi usus karena onstruksi ileus. “ selama
pembedahan berikutnya, gigi pasien terlepas dan tekanan darahnya menjadi sangat rendah dan
dia menderita stroke. ( laska, 1997 ).
AORN mengajarkan praktik menghitung alat sebagai suatu tindakan keamanan. Tetapi
kebijakan intitusi harus menyatakan secara spesifik apa yang harus dihitung. “ spon harus
dihitung disemua prosedur ketika terdapat kecenderungan bahwa spon tersebut akan tertahan di
dalam”. (AORN, 1997). Setelah melakukan penghitugan awal, penghitungan berikutnya harus
dilakukan seelum penutupan rongga di dalam rongga dan penutupan kulit. Catatan ini terdapat 2
bentuk yaitu lembar kerja dan catatan jumlah yang terpisah.Lembar kerja biasanya spesifik
dengan jenis baki instrumennya. Lembar ini kemudian diserahkan dari perawat scrub ke pesawat
circulating untuk perhitungan ulang.
Metode pendokumentasian jumlah instrument yang umum digunakan adalah memakai
catatan hitungan terpisah kemudian dimasukkan kedalam catatan pasien OK. Informasi harus
mencakup nama perawat yang menghitung, aktivitas perhitungan, dan kebenaran, dan kebenaran
semua jumlah. Kebijakan mengintruksikan protocol untuk mencari dan melakukan prosedur
sinar-x untuk mencari alat yang hilang, tetapi hal ini tetap harus dilaporkan secara khusus kepada
ahli bedah dan dicatat sebagai bukti kepatuhan perawat terhadap kebijakan.
DOKUMENTASI SPESIFIK PEMBEDAHAN
Area khusus di OK sering membutuhkan peralatan dan prosedur spesifik yang semuanya
harus dicatat. Selain hal-hal umum yang sudah dicatat, wacana berikut ini menjelaskan hal-hal
yang harus dimasukan kedalam dokumentasi spesifik pembedahan.
A.Bedah Saraf
B.Bedah Jantung, Toraks, dan Vaskular
C.Prosedur Endoskopik Gastrointestinal
D.Pembedahan Genitourinaria
E.Kelahiran Seksio Sesaria
F.Bedah Ortopedi
G.Sedasi Sadar
H.Prosedur Anastesi Lokal

6. DOKUMENTASI KEDARURATAN PRABEDAH
A.Syok dan Hemoragi
B.Hipertermi Malignan
C.Trauma
D.Forensik

7. BAB III
PENUTUP
A.
KESIMPULAN
Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa tatanan atau gambaran umum tentang
dokumentasi keperwatan pada peri operatif adalah asuhan keperawatan yang diberikan (pre
operatif ), selama (intra opertif ), dan setelah pembedahan (post operatif ).pendokumentasian
pada tahap peri operatif sangat penting karena menyangkut keberhasilan atau tidaknya
pembedahan dan sebagai bukti legal apabila terjadi masalah pada saat pembedahan.
B. SARAN
Kita sebagai perawat harus mempelajari benar-benar tentang pendokumentasian peri
operatif karena menyangkut masa depan dan menyangkut nyawa pasien atau klien.pada setiap
tahapan perioperatif harus selalu di catat untuk pendokumentasian yang legal ,apabila ada maslah
pada saat pembedahan kita bias memberikan bukti kalau yang kita lakukan sudah memenuhi
prosuder yang ada.mempelajari ini sangat penting bagi perawat.