intervensi nanda nic noc

1. 1.2.Intervensi
No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. 1. Gangguan
pertukaran gas b.d.
hipoksemia
secarareversible/
menetap, refraktori
dan kebocoran
interstisial
pulmonal/alveolar
pada status cedera
kapiler paru.
Setelah perawatan 3 x 24 jam
diharapkan tingkat oksigen yang
adekuat untuk keperluan tubuh
dapatdipertahankan.
Kriteria hasil:
a. Klien tidak mengalami sesak
napas.
b. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
c. Tidak ada tanda-tanda
sianosis.
d. PaO2dan PaCO2 dalam batas
normal (PaO2: 80-
100mmHg, PaCO2: 35-45
mmHg)
e. Saturasi O2 dalam rentang
MANDIRI
1. Pantau frekuensi, kedalaman
pernapasan.Catat penggunaanotot
aksesori, nafas bibir, tidak
mampuan bicara/ berbincang.
2. Tinggikan kepala tempat tidur,
bantu pasien untuk memilih
posisi yang mudah untuk
bernapas. Dorong nafas perlahan
atau nafas bibir sesuai kebutuhan
atau toleransi individu.
3. Awasi secara rutin kulit dan
warna membrane mukosa.
4. Dorong mengeluarkan sputum;
penghisapan bila diindikasikan.
Kental, tebal
MANDIRI
1. Berguna dalam evaluasi
derajat distress pernapasan
dan/ atau kronisnya proses
penyakit.
2. Pengiriman oksigen dapat
diperbaiki dengan posisi
duduk tinggi dan latihan nafas
untuk menurunkan kolaps
jalan nafas,dispnea dan kerja
nafas.
3. Sianosis mungkin perifer
(terlihatpada kuku) atau
sentral (terlihat sekitar bibir/
atau daun telinga). Keabu-
abuan dan diagnosis sentral

2. normal (SaO2>90%) 5. Auskultasi bunyi nafas, catat area
penurunan aliran udara dan/ atau
bunyi tambahan.
6. Palpasi fremitus.
7. Awasi tingkat kesadaran/ status
mental. Selidiki adanya
perubahan.
8. Awasi tanda vital dan irama
jantung
9. Berikan oksigen tambahan yang
sesuai dengan indikasi hasil GDA
dan toleransi pasien
mengindikasikan beratnya
hipoksemia.
4. Kental, tebal, dan banyaknya
sekresi adalah sumber utama
gangguan pertukaran gas pada
jalan nafas kecil. Penghisapan
dibutuhkan bila batuk tidak
efektif.
5. Bunyi nafas mugkin redup
karenaaliran udara atau area
konsolidasi. Adanya mengi
mengindikasikan secret. Krekel
basah menyebar menunjukkan
cairan pada intertisial/
dekompensasi jantung.
6. Penurunan getaran fibrasi
didugaada pengumpulan
cairan atau udara terjebak.
7. Gelisah dan ansietas adalah

3. manifestasi umum pada
hypoxia,GDA memburuk
disertai bingung/somnolen
menunjukkan disfungsi
sersbral yang berhubungan
dengan hipoksemia.
8. Tachycardia, disritmia, dan
perubahan tekanan darah
dapat menunjukkan efek
hipoksemia sistemik pada
fungsi jantung.
9. Dapat memperbaiki/mencegah
memburuknya hypoxia.
Catatan: emfisema kronis,
mengatur pernapasan pasien
ditentukan oleh kadar CO2 dan
mungkin dikeluarkan dengan
peningkatan PaO2 berlebihan

4. 2. Ketidakefektifan pola
napas b.d. sempitnya
lapangrespirasi dan
penekanan toraks.
Setelah dilakukan perawatan
3x24 jam, dapat memperbaiki
atau mempertahankan pola
pernapasan normal dan pasien
mencapai fungsi paru-paru yang
maksimal.
Kriteria hasil :
a. Pasien menunjukkan
frekuensi pernapasan yang
efektif.
b. Pasien bebas dari dispnea,
sianosis, atau tanda-tanda
lain distresspernapasan
c. Sratus respirasi:
ventilasi;pergerakan udara
ke dalam dan keluar paru
d. Status tanda vital; TTV
dalam rentang normal
e. Menunjukkan tidak
MANDIRI
1. Berikan posisi fowler atau
semifowler
2. Ajarkan teknik napas dalamdan
atau pernapasan bibir
ataupernapasan diafragmatik
abdomen bila diindikasikan
3. Obserfasi TTV (RR ataufrekuensi
permenit)
KOLABORASI
4. Berikan oksigen tambahan yang
dilembabkan jika diperlukan.
5. Pantau hasil analisa gas darah atau
oksimetri nadi
MANDIRI
1. Memaksimalkan ekspansi
paru,menurunkan kerja
pernapasan, dan menurunkan
resiko aspirasi
2. Membantu meningkatkan
difusigas dan ekspansi jalan
napas kecil,memberika pasien
beberapakontrol terhadap
pernapasan,membantu
menurunkan ansietas.
3. Mengetahui keadekuatan
frekuensipernapasan dan
keefektifan jalan napas
KOLABORASI
4. mungkin dibutuhkan selama
periode distres pernapasan atau
adanya tanda-tanda hipoksia

5. terganggunya status
pernafasan yang dibuktikan
oleh indikator sebagai
berikut :
1 = gangguan ekstrerm
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5= tidak ada gangguan
f. Menunjukkan pernafasan
optimal pada saat terpasang
ventilator mekanik
g. Mempunyai kecepatan dan
irama nafas normal
h. Mempunyai paru dalam
batas normal
5. memantau kefektifan pola
napas/terapi
3. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2x24jam,
MANDIRI
1. Pantau pemasukan makanan dan
MANDIRI
1. Anoreksia, kelemahan dan

6. kebutuhan tubuh b.d.
anoreksia.
diharapkan nafsu makan
membaik.
Kriteria hasil :
a. Gizi untuk kebutuhan
metabolik terpenuhi
b. Massa tubuh dan berat badan
klien berada dalam batas
normal
c. Intake nutrisi terpenuhi
timbang berat badan setiap hari
2. Catat muntah mengenai jumlah
kejadian atau karakteristik lainnya
3. Berikan atau bantu perawatan mulut
4. Berikan lingkungan yang nyaman
untuk makan contoh bebas dari bau
tidak sedap, tidak terlalu ramai,
udara yang tidak nyaman
5. Berikan informasi tentang menu
pilihan.
KOLABORASI :
1. Konsultasi dengan ahli gizi
2. Berikan makanan dalam porsi kecil
tetapi sering dengan tinggi kalori
dan protein (TKTP).
kehilangan pengaturan
metabolisme oleh kortisol
terhadap makanan dapat
mengakibatkan penurunan berat
badan dan dapat terjadi
malnutrisi yang serius.
2. Membantu untuk menentukan
derajat kemampuan pencernaan
atau absorpsi makanan.
3. Mulut yang bersih dapat
meningkatkan nafsu makan.
4. Dapat meningkatkan nafsu
makan dan memperbaiki nafsu
makan.
5. Perencanaan menu yang disukai
pasien dapat menstimulasi
nafsu makan dan meningkatkan
pemasukan makanan.
KOLABORASI:

7. 1. Menentukan penggunaan/
kebutuhan kalori dengan tepat.
2. Makanan dalam porsi kecil
kalau diberikan akhirnya
jumlahkalori yang dibutuhkan
per hari dapat terpenuhi.
Disamping itu dapat
mengurangi mual dan muntah.
4. Intoleransi aktifitas
b.d . kelemahan fisik
dan keletihan
setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan tercapainya
keseimbanagn antara suplai dan
demand oksigen.
Kriteria hasil :
a. mentoleransi aktivitas yang
biasa dilakukan dan di
tunjukkan dengan daya tahan,
menunjukkan penghematan
energi
MANDIRI
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktifitas yang mampu dilakukan
klien
2. Beri bantuan untuk melaksanakan
aktifitas sehari-hari
3. Ajarkan klien bagaimana
menghadapi aktifitas menghindari
kelelahan danberikan periode
istirahat tanpa gangguan di antara
aktifitas.
MANDIRI
1. Menentukan aktifitas yang
dapat dilakukan pasien yang
disesuaikan tingkat
kelemahannya
2. Menentukan alat bantu apa
yang dibutuhkan
3. Istirahat memungkinkan tubuh
memperbaiki energi yang
digunakan selama aktifitas.

8. b. berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan RR, nadi dan
tekanan darah
c. mampu berpindah dari satu
tempat ke tempat yang lain
d. mampu melakukan aktifitas
sehari-hari secara mandiri
KOLABORASI
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
mengenai menu makanan pasien
5. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitas
medik untuk merencanakan program
terapi yang sesuai apabila
dibutuhkan
KOLABORASI
4. Dapat menentukan jenis-jenis
makanan yang harus
dikonsumsi untuk
memaksimalkan pembentukan
energi dalam tubuh pasien
5. Apabila respon fisik buruk
akibat kelemahan, maka
dibutuhkan terapi untuk gerak
tubuhnya
5. Perubahan pola
eliminasi urin b.d
oliguria
setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan pola eliminasi urin
normal dapat dikembalikan.
Kriteria hasil :
a. klien menunjukkan pola
pengeluaran urin yang
normal
b. tidak ada residu urin >100-
MANDIRI
1. Pantau pengeluaran urine, catat
jumlah dan warna saat
dimanadiuresis terjadi.
2. Pantau/ hitung keseimbangan intake
dan output selama 24 jam .
3. Pertahakan duduk atau tirah baring
dengan posisi semifowler selama
fase akut.
MANDIRI
1. Pengeluaran urine mungkin
sedikit dan pekat karena
penurunan perfusi ginjal. Posisi
terlentang membantu diuresis
sehingga pengeluaran urine
dapat ditingkatkan selama
tirah baring.
2. Terapi diuretic dapat

9. 200cc
c. intake dan output cairan dalam
rentang normal
d. balance cairan seimbang
e. klien menunjukkan
pengetahuan yang adekuat
tentang eliminasi urin.
4. Pantau TD dan CVP (bila ada)
5. Kaji bising usus. Catat
keluhananoreksia, mual,
distensiabdomen dan konstipasi.
KOLABORASI
6. Konsul dengan ahli diet.
disebabkanoleh kehilangan
cairan tiba-tiba/berlebihan
(hipovolemia) meskipun edema/
asites masih ada.
3. Posisi tersebut meningkatkan
filtrasi ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga
meningkatkan dieresis.
4. Hipertensi dan peningkatan
CVP menunjukkan kelebihan
cairan dandapat menunjukkan
terjadinya peningkatan
kongesti paru, gagal jantung.
5. Kongesti visceral (terjadi pada
GJK lanjut) dapat
mengganggu fungsi gaster/
intestinal.

10. KOLABORASI
6. Perlu memberikan diet yang
dapat diterima klien yang
memenuhi kebutuhan kalori
dalam pembatasan natrium
IMPLEMENTASI
No
Tanggal Diagnosa Implementasi
TTD
1. Sabtu, 27
Maret 2016
Gangguan
pertukaran gas b.d.
hipoksemia
secarareversible/
menetap, refraktori
dan kebocoran
interstisial
1. Memantau frekuensi,
kedalaman pernapasan.Catat
penggunaanotot aksesori,
nafas bibir, tidak mampuan
bicara/ berbincang.
2. Meninnggikan kepala tempat
tidur, bantu pasien untuk
Neneng

11. pulmonal/alveolar
pada status cedera
kapiler paru.
memilih posisi yang mudah
untuk bernapas. Dorong
nafas perlahan atau nafas
bibir sesuai kebutuhan atau
toleransi individu.
3. Mengawasi secara rutin
kulit dan warna membrane
mukosa.
4. Mendorong mengeluarkan
sputum; penghisapan bila
diindikasikan. Kental, tebal
5. Mengauskultasi bunyi
nafas, catat area penurunan
aliran udara dan/ atau bunyi
tambahan.
6. Melakukan palpasi fremitus.
7. Mengawasi tingkat
kesadaran/ status mental.
Selidiki adanya perubahan.

12. 8. Mengawasi tanda vital dan
irama jantung
9. Memberikan oksigen
tambahan yang sesuai
dengan indikasi hasil GDA
dan toleransi pasien
2 Sabtu, 27
Maret 2016
Ketidakefektifan
pola napas b.d.
sempitnya
lapangrespirasi dan
penekanan toraks.
1. Memberikan posisi fowler
atau semifowler
2. Mengajarkan teknik napas
dalamdan atau pernapasan
bibir ataupernapasan
diafragmatik abdomen bila
diindikasikan
3. Mengobserfasi TTV (RR
ataufrekuensi permenit)
4. Memberikan oksigen
tambahan yang dilembabkan
jika diperlukan.
5. Memantau hasil analisa gas
Neneng

13. darah atau oksimetri nadi
3 Sabtu, 27
Maret 2016
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b.d. anoreksia.
1. Memantau pemasukan
makanan dan timbang berat
badan setiap hari
2. Mencatat muntah mengenai
jumlah kejadian atau
karakteristik lainnya
3. Memberikan atau bantu
perawatan mulut
4. Memberikan lingkungan
yang nyaman untuk makan
contoh bebas dari bau tidak
sedap, tidak terlalu ramai,
udara yang tidak nyaman
5. Memberikan informasi
tentang menu pilihan.
Neneng

14. 6. Mengkonsultasi dengan ahli
gizi
3. Memberikan makanan dalam
porsi kecil tetapi sering
dengan tinggi kalori dan
protein (TKTP)
4 Sabtu, 27
Maret 2016
Intoleransi aktifitas
b.d . kelemahan
fisik dan keletihan
1. Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktifitas
yang mampu dilakukan klien
2. Memberi bantuan untuk
melaksanakan aktifitas
sehari-hari
3. Mengajarkan klien
bagaimana menghadapi
aktifitas menghindari
kelelahan danberikan
periode istirahat tanpa
gangguan di antara aktifitas.
4. Berkolaborasi dengan ahli
Neneng

15. gizi mengenai menu
makanan pasien
5. Berkolaborasi dengan tenaga
rehabilitas medik untuk
merencanakan program terapi
yang sesuai apabila
dibutuhkan
5. Sabtu, 27
Maret 2016
Perubahan pola
eliminasi urin b.d
oliguria
1. Memantau pengeluaran
urine, catat jumlah dan
warna saat dimanadiuresis
terjadi.
2. Memantau/ hitung
keseimbangan intake dan
output selama 24 jam .
7. Mempertahakan duduk atau
tirah baring dengan posisi
semifowler selama fase akut.
8. Memantau TD dan CVP (bila
ada)
Neneng

16. 9. Mengkaji bising usus. Catat
keluhananoreksia, mual,
distensiabdomen dan
konstipasi.
10. Konsul dengan ahli diet.
EVALUASI
No Dx Hari/Tanggal/Pukul Evaluasi TTD
1 Selasa, 29 Maret
2016
16.00 WIB
S : Klien mengatakan tidak lagi
sesak napas
O : PaO2 dan PaCO2dalam batas
normal (PaO2 :80-100mmHg,
PaCO2: 35-45 mmHg)
Neneng

17. A : masalah teratasi
P : terminasi tindakan
2. Selasa, 29 Maret
2016
16.00 WIB
S : Pasien mengatakan bahwa
sudah dapat bernafas normal
dan tidak sesak nafas lagi
O : RR pasien dalam batas
normal
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi dan
pasien pulang
Neneng
3. Selasa, 29 Maret
2016
16.00 WIB
S :
- Klien mengatakan sudah
tidak mual dan muntah,
- Klien mengatakan nafsu
makan sudah kembali,
- Klien mengatakan sedikit
Neneng

18. lemas
O:
- Klien tampak sedikit lemas,
- Klien menghabiskan
makanannya,
- IMT dan BB normal
- TTV normal
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
4. Selasa, 29 Maret
2016
16.00 WIB
S : pasien mengatakan dapat
merasa lemas saat beraktivitas
O : pasien melakukan aktivitas
tanpa alat bantu
A : masalah teratasi
P : terminasi tindakan
Neneng
5. Selasa, 29 Maret S : pasien mengatakan tidak
mengalami kesulitan saat
Neneng

19. 2016
16.00 WIB
buang air kecil
O : intake dan output cairan
dalam rentang normal
A : masalah teratasi
P : terminasi tindakan
DAFTAR PUSTAKA
Boughman, Diane C & Hackley, Joann C. 2000. Buku Saku Keperawatan Medical Bedah. Jakarta: EGC
Hisyam. 2012. Tatalaksana Penyakit Respirasi dan Kritis Paru, Jilid 1. Bandung: PERPARI
Nanda. 2009. Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifika. EGC: Jakarta
Smeltzer, suzanna. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Egc: Jakarta.
Wilkinson, Judith. M.2002.Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria NOC .EGC:Jakarta