mere proširene reanimacije izvodi obučeni i opremljeni medicinski kadar i sastoje se iz obezbeđivanja puteva primene lekova, primene lekova i rastvora, ekg dijagnostike i lečenja malignih poremećaja ritma defibrilacijom.

1. dr med. Relja Momčilović
spec. urgentne medicine
SHMP DZ Svilajdnac

2.  faza I. osnovno odrzavanje zivota
 a. (airway) obezbedjenje prolaznosti disajnog puta
 b. (breathing) obezbedjenje vestackog disanja
 c. (circulation) uspostavljanje cirkulacije
 faza II. uznapredovalo odrzavanje zivota
 d. (drugs and fluids) primena lekova i infuzija
 e. (electrocardiografia) ekg dijagnoza i tretman
 f. (fibrillation) tretman fibrilacije –defibrilacijom
 faza III. produzeno odrzavanje zivota
 g. (gauge) utvrdjivanje uzroka zastoja srca i
njegovo otklanjanje
 h. (high mental activity) ocuvanje vise mentalne aktivnosti
 I. (intensive care) INTENZIVNO LECENJE

3.  Izvodi ga samo medicinski obučeni kadar
 Sastoji se iz:
 Obezbeđivanja puteva administracije lekova
Farmakološke terapije
EKG monitoringa i prepoznavnje malignih
aritmija
Tretman fibrilacije-defibrilacijom

4.  Lekovi koji se primenjuju se dele u 3 grupe :
1. Vazopresori
2. Antiaritmici
3. Ostali lekovi

5.  Adrenalin
 Lek izbora u KPCR-u
 α efekti: povećava SVR( bez konstrikcije koronarnih i
cerebralnih sudova), povećava SAP i DAP u toku
kompresije, uspostavlja gradijent između DP u aorti i
pritiska u desnoj PK -održava koronarnu perfuziju;
 Korisni β efekti: inotropni i hronotropni- povećava
koronarni i cerebralni krvni protok;
 Štetni β efekti: povećana potrošnja 02 u miokardu,arte-
rijska HT, učestale aritmije, poremećaj mikrocirkulacije i
štetni metabolički efekti ( hiperglikemija, hiperlaktemija,
povećana sistemska potrošnja kiseonika).

6.  Najnovije preporuke za davanje adrenalina:
 IV ili intraosealno davanje, doza 1 mg kod
asistolije ili PEA,
 Kod VF/VT bez pulsa posle 3. neuspešne
defibrilacije, a zatim iste doze na 3 – 5 min.
 ND :Po uspostavljanju cirkulacije i male doze mogu
dovesti do tahikardije, miokardne ishemije, VT i VF.
 Kod pacijenata sa uspostavljenim perfuzionim ritmom
sa hipotenzijom može se ponoviti iv doza od 50 μg.

7.  Amiodaron
 antiaritmik prvog izbora u KPCR-u
 produžava trajanje akcionog potencijala i usporava
repolarizaciju
 metaboliše se u jetri , metabolit aktivan i još se sporije
metaboliše.
 ND: umereno negativno inotropno dejstvo, periferna VD,
hipotenzija posle IV davanja zavisi od rastvarača,
tromboflebitis ( CVK ili velika periferna vena uz dobar
protok infuzionog rastvora), aritmogeno dejstvo.

8.  Posle davanja amiodarona ne trba davati lidokain-
usporava metabolizam lidokaina!
 IND: posle 3. neuspešne defibrilacije kod VF i VT
bez pulsa;
 doze: 300 mg rastvoreno u 20 ml 5% glukoze u IV
bolusu; u slučaju da nema odgovora uz defibrilciju
ponoviti bolus od 150 mg, a zatim nastaviti u ko-
ntinuiranoj infuziji do max. 900 mg za 24 sata.

9.  Samo u slučaju da amiodaron nije dostupan;
 Smanjuje podražljivost miokarda, prolongira refra –
kterni period, podiže prag osetljivosti za VF;
 IND: VF i hemodinamski neefikasne VT refraktorne
na defibrilaciju; Daje se i kod poremećaja ritma sa 6
VES-a u minutu, 2 ili više VES-a u nizu, VES različitog
oblika, R na T fenomen.
 daje se i posle uspešne defibrilacije da se suprimi-
raju aritmije;
 Efikasnost mu je manja kod hipoK i hipoMg;

10.  Za brzo postizanje terapijskog efekta u KPCR-u
potrebne su relativno visoke doze leka;
Početni bolus je od 100 mg ( 1–1,5 mg/kg tt),
zatim 50 mg do ukupne doze od 3mg/kg/tt;
Kontinuirana infuzija se daje po uspostavljanju
spontane cirkulacije, 2-4 mg/kg;

11.  Poboljšava kontraktilni odgovor oštećenog mi-
okarda i smanjuje zonu infarkta; hipoMg često prati
hipoK što samo po sebi izaziva aritmiju;
 IND u KPCR-u: refrakterna VF praćena hipoMg,
VT sa hipoMg, „torsade de pointes“, intoksikacije di-
gitalisom;
 Doza: inicijalno 2g iv, tokom 1-2 min; Može se
ponoviti posle 10-15 min;

12. Atropin
klasican parasimpatikolitik
• smanjuje tonus n. vagus-a
• olaksava AV sprovodjenje
• ubrzava srcanu radnju u slucajevima sinusne
bradikardije
• Indikacije:
asistolija i PEA sa fr‹60/min refraktorne na adrenalin
i oksigenaciju i sinusna, atrijalna i nodalna bradika-
rdija praćene hemodinamskom nestabilnošću;

13.  Odgovaran za celijske mehanizme miokardne
kontrakcije
 Strogo indikovane IND:
 Hiperkalijemija
 Izrazite hipokalcemija
 Posle masivnih transfuzija
 Kod predoziranja blokatorima kalcijumskog kanala
 Inicijalna doza je 10 ml 10% CaCl2, ponoviti pp;

14.  Nezeljeni efekti ranog davanja bikarbonata:
 Nastanak ekstracelularne alkaloze
 Bikarbonati dovode do stvaranja CO2 koji brzo ulazi u celije i
dovodi do “paradoksne” intracelularne acidoze
 Nastanak hipernatremije i potencijalno fatalnog osmolariteta
 Inaktivacija datih lekova, posebno adrenalina
 Pomeranje krivulje disocijacije oksihemoglobina u levo–
otezano oslobadjanje kiseonika u tkivima;
 IND: Ako reanimacija traje duže od 20min (gasne analize -
ph< 7,1), srčani zastoj u vezi sa hiperK praćenom metaboli-
čkom acidozom i kod predoziranja 3cikličnim antidepresivima
i fenobarbitonom. Prva doza je 50mmol, ostale prema gasnim
analizama.

15.  IND: Masivna plućna tromboembolija ili akutni IM kod
pacijenata koji ne reaguju na standardne mere i lekove toku
KPCR-a;
 Posle primene TL mere KPCR-a izvoditi dovoljno dugo 60 do
90 minuta;
Dopamin
IND: Kardiogeni šok, hipovolemijski šok ( nakon nado-
knade vol),septički šok i preteća renalna insuficijencija.
Doza: titrirana IV infuzija 200mg D/250 ml 5% glukoze
• D < 5 μg povećava GF, renalni protok i Na-urezu
• D - 5-10 μg povećava Min Vol, bez povećanja SFr
• D - 20-50 μg izaziva perifernu VK i porast SAP i DAP

16.  Sintetski simpatikomimetik, pozitivno inotropno dejstvo,
hronotropno dejstvo minimalmno;
 IND: kratkotrajna terapija SI odraslih sa plućnom
kongestijom;
 Doza: spora IV infuzija 2,5-25 μg/kg/min;
Kortikosteroidi
 Tretman postreanimacione aspiracione pneumonije;
Infuzioni rastvori
 Nadoknada Vol!
 Slani rastvori- Fiziološki i Hartmanov rastvor
 Izbegavati glukozu
 Posle primene lekova u KPCR-u pustiti 20 ml rastvora;

17. PREKO CENTRALNOG PREKO PERIFERNE VENE
VENSKOG KATETERA
 Preko CVK lek je u max. konc. u cirkulaciji za 30s u odnosu na
perifernu venu gde se max. konc. postže posle 2-3 minuta;
 Zbog ozbiljnih komplikacija CVK se ne preporučuje u toku
KPCR-a, posebno ne u vanhospitalnim uslovima.
 Kod davanja lekova preko periferne vene poželjno nakon
toga pustiti 20-30 ml slanog rastvora kroz venu;

18.  Kod otežanog obezbeđivanja IV puta ( šok, novo-
nčad, mala deca, gojazni, narkomani,pacijenti na
dijalizi) alternativne metode za urgentno davanje
lekova su:
INTRAOSEALNO DAVANJE LEKOVA
Uz korišćenje specijalnih igala koje se plasiraju u
spongiozno tkivo kosti kalkaneusa ili prednji plato
tibije.
Mogu se davati lekovi i infuzioni rastvori, moguće je
i uzimanje krvi za analizu.
Adrenalin se brzo transportuje u centralnu cirku-
laciju ali zahteva primenu u 2-3 puta većoj dozi ;

20.  Onda kada je potrebno urgentno davanje lekova
a intravaskularni put je tesko ili nemoguce obezbediti
 Pluća imaju veliku apsorcionu moć (70 m2), primaju komple-
tan output, izbegava se prvi prolaz kroz jetru.
 Loše strane: potreba za intubacijom, nepredvidljive
koncentracije leka u plazmi, stvaranje depoa adrenalina.
 Lekovi koji se mogu dati su adrenalin, atropin, ksilokain, nalo-
kson i dijazepam, dok naradrenalin, bikarbonati i soli Ca izaziva-
ju nekrozu plućnog parenhima;
 3-10 x veca doza od standardne i.v., preko aspiracionog kate-
tera koji se plasira duboko u TH stablo i špricem se aplikuje lek,
nakon čega se izvrše 5-10 snažnih ventilacija AMBU balonom;
 Rastvarač : destilovana voda

21.  Zbog nemogućnosti
predviđanja
koncentracije
leka u plazmi nije se
pokazalo praktičnim.

22.  Intrakardijalno davanje lekova u KPCR-u može izazvati:
krvarenja u perikardu, tamponada srca, hemato i
pneumotoraks, direktno nadraživanje miokarda iglom,
laceracija koronarnih sudova, ubrizgavanje leka direktno u
srcani misic a zahteva i prekid masaze srca
 Intramuskularni
 Subkutani
 Oralni
 Rektalni

23.  Poremećaji srčanog ritma se povezani sa AZS se dele u dve
grupe :
1. Ritmovi koji se defibriliraju – VF i VT bez pulsa;
2. Ritmovi koji se ne NE defibriliraju – asistolija i PEA;
 EKG je pokazatelj ELEKTRIČNE a ne MEHANIČKE aktivnosti
srca;
 Normalni EKG kompleksi mogu da postoje i nekoliko minuta
po nastanku mehaničke asistolije;
 Pratiti vitalne znake;

24.  Najčešći uzrok naprasne srčane smrti – 40% cardiac arresta
izazvano je VF-om;
 Iz jednog ili više ektopičnog žarišta nastaju električni
impulsi koji se šire u svim pravcima- „električni haos“-
brojne, visoko frekventne nekoordinisane kontrakcije
srčanog mišića;
 velika potrošnja energije – mogu da traju 7-10 min, nakon
čega prelazi u asistoliju;
 Sa svakim minutom srce
gubi 10% energije;

26.  Najopasniji prethodnik VF
 Može i ne mora biti palpabilan puls; Ako se puls ne
palpira i pacijent je bez svesti tretira se kao VF;

28.  Stanje potpunog prestanka električne a time i mehaničke akti-
vnosti srca;
 AZS uzrokovan asistolijom je u 10-30% slučajeva, i povezan je
sa difuznim oštećanjem miokarda ( hipoksija, krvarenje...)
 Peživljavanje nakon AZS uzrokovanog asistolijom je 0-0,3%;

29.  Odsustvo mehaničke aktivnosti uz prisustvo električne
aktivnosti u EKG-u odlikovane u različitim pojavama od
normalnih QRS kompleksa do bizarnih ventrikularnih
kompleksa „umirućeg srca“
 Difuzna ishemija miokarda praćena iscrpljivanjem
energetskog ATP sistema.

31.  VF je najčešći, terapijski najizazovniji i potencijalno izlečiv oblik
zastoja srca ( 62-85%).
 Tretira se defibrilacijom – prolazom električne energije kroz
miokard sa ciljem depolarizacije kritične mase miokarda i uspo-
stavljanja sinhronizovane električne aktivnosti;
 Rana defibrilacija povećava šansu za preživljavanjem za 49-75%
a sa svakim minutom odlaganja šanse se smanjuju za 15%;

32.  Defibrilator je jednostavan aparat sasopstvenim izvorom ene-
rgije iz punjive baterije i visokonaponskim kondezatorom;
 Moderni aparati koriste DC, mogu biti monofazni i bifazni;
 Bifazni su efikasniji -prva faza sa pozitivnim strujnim tokom
priprema miokard za defibrilaciju a u drugoj fazi kada struja
ima obrnut tok dolazi do defibrilacije;

33.  Pravilna pozicija elektroda
 Korišćenje elektrodnog gela
 Velicina lopatica 8- 12 cm kod odraslih
 Pritisak elektroda 8 kg
 Defibrilacija na kraju ekspirijuma
 Izrazena maljavost g.k. – brijanje
 Ponavljanje defibrilacije
 Izvor kiseonika najmanje 1m
udaljen!

34.  Defibrilacija sa monofaznim defibrilatorom se
uvek radi sa 360 J;
 Defibrilacija sa bifaznim aparatom se
započinje sa 150-
200 J , a nastavlja sa 150-360 J;
Prilikom defibrilacije pacijent ne sme biti u
kontaktu sa metalnim predmetima(krevet!),
niti u kontaktu sa drugom osobom;

35. Provera znakova
života
Kpr 30:2
Provera ritma VF/VT bez pulsaAsistolija/PEA
-1.defibrilacija
-KPR 2 min
-monitoring
........3x.......
-Adrenalin 1mg+
-Amiodaron 300mg
-4.defibrilacija
-KPR 2 min
-monitoring
- Amiodaron 150 mg
-5.defibrilacija
-kpr 2 min
-Adrenalin na 3-5 min
-Adrenalin 1mg
na 3-5 min
-KPR 2 min
-monitoring
..........................
Priprema
defibrilatora
Znakovi života?
Provera ritma
Provera pulsa
Postreanimaciona th
ALGORITAM
KPCR-a