З’явився бланк

1. __________________________________________
(назва уповноваженого підрозділу Департаменту патрульної поліції
Національної поліції України)
_________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)заявника. У разі подання
заяви іноземцем або особою без громадянства прізвище, ім’я
(імена) та по батькові (за наявності) заявника зазначаються в
називному відмінку (для іноземців та осіб без громадянства -
латиницею)
. .
(дата народження заявника)
(реєстраційний номер облікової картки платника податків)
_________________________________
(місце проживання / перебування заявника, індекс)
_________________________________
(серія, номер та дата видачі посвідчення водія заявника, або
зазначити про відсутність у заявника права керування
транспортними засобами. У разі відсутності - інший документ,який
посвідчує особу)
Громадянство (підданство)_____________
(у разі подання заяви іноземцем або особою без громадянства)
+38 ( )
(номер засобу зв’язку)
_________________________________
(адреса електронної пошти)
ЗАЯВА
про визнання правопорушення та надання згоди на притягнення до
адміністративної відповідальності
Я, ,
(П.І.Б. заявника)
у порядку статті 2793 Кодексу України про адміністративні правопорушення та відповідно
до «Порядку звернення особи, яка допустила адміністративне правопорушення у сфері
забезпечення безпеки дорожнього руху, до уповноваженого підрозділу Національної
поліції», затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 10 листопада 2017 року
№ 833, повідомляю про визнання мною адміністративного правопорушення, яке було
зафіксоване в автоматичному режимі, за вчинення якого відносно
винесено постанову про
(П.І.Б.)
накладення адміністративного стягнення по справі про адміністративне правопорушення у
сфері забезпечення безпеки дорожнього руху, зафіксоване в автоматичному режимі:
серія номер: від __.________20__р. та надаю згоду на
притягнення мене до адміністративної відповідальності.
Документ (квитанцію) від __.________20__р. № про сплату штрафу в
розмірі грн, додаю.
__.________20__р.
(підпис)
Я, , надаю згоду на обробку та
зберігання персональних даних з метою внесення змін до постанови про накладення
адміністративного стягнення по справі про адміністративне правопорушення у сфері
забезпечення безпеки дорожнього руху, зафіксоване в автоматичному режимі та визначення
мене суб’єктом правопорушення, а також проведення перевірки за відповідними базами
(банками) даних, доступ до яких має Національна поліція України.
__.________20__р.
(підпис)
*Після розгляду заяви посадовою особою до постанови будуть внесені відповідні зміни у разі наявності
законних підстав. Із змінами до постанови можна ознайомитися електронними каналами зв’язку (сайт
https://bdr.mvs.gov.ua/,мобільні застосунки «Штрафи ПДР», телеграм-бот @strafyPDR).