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Tecniche venipuntura in dialisi

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CPS Michela Tosti

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Tecniche venipuntura in dialisi

  1. 1. ACCESSO VASCOLARE PER EMODIALISI: CONSIDERAZIONI OPPURTUNITA’ INNOVAZIONI
  2. 2. Nel corso degli anni, è cambiata la tipologia delle persone in  trattamento emodialitico:
  3. 3. Sono decaduti i vecchi criteri di immissione dei pazienti in  dialisi comportando la necessità di: 1. DISPORRE DI TECNICHE CHIRURGIGHE PIU’ COMPLESSE E IDONEE; 2. ELEVARE L’ASSISTENZA MEDICA E  INFERMIERISTICA TANTO DA: ‐ individuare un referente infermieristico ( CASE  MANAGER) degli accessi vascolari che coordina l’attività dei diversi gruppi di lavoro (Chirurgo Vascolare, Radiologo  Interventista…).  Valuta le problematiche legate agli accessi vascolari e  suggerisce soluzioni operative. Creare dei gruppi di studio per la formazione e  l’istruzione del personale e dei pazienti.
  4. 4. OBIETTIVI GENERALI Per un paziente in trattamento  emodialitico, il requisito fondamentale,  è un idoneo accesso vascolare che assicuri un flusso ematico adeguato.  Il fallimento dell’accesso vascolare mette in pericolo la sopravvivenza dei  pazienti affetti da insufficienza renale cronica. I problemi legati  all’accesso vascolare sono la principale ragione dei ricoveri ospedalieri.
  5. 5. In letteratura e nella pratica clinica vengono riconosciute tre  tipologie di VENIPUNTURA: 1.1. PUNTURA A SCALA DI CORDA. PUNTURA A SCALA DI CORDA.  2.2. PUNTURA IN AREA O ROTAZIONE DEL SITO. PUNTURA IN AREA O ROTAZIONE DEL SITO.  3.3. PUNTURA AD OCCHIELLO O BUTTON HOLE.PUNTURA AD OCCHIELLO O BUTTON HOLE.
  6. 6. Si ricorda SEMPRE di valutare la FAV/ PROTESI prima del  posizionamento degli aghi indipendentemente dalla tecnica  di venipuntura che si utilizza.  Quindi: • ISPEZIONE: valutare le condizioni igieniche dell’arto del  paziente; rilevare alterazioni cutanee o della struttura  dell'accesso (edema,aneurismi, ematomi…) ; • PALPAZIONE: valutare il tipo di thrill, la profondità, il  decorso, la mobilità del vaso e il senso del flusso; • AUSCULTAZIONE: nel caso in cui il thrill non venga  percepito alla palpazione.
  7. 7. VENIPUNTURA A SCALA DI CORDA Viene utilizzata l’intera lunghezza del vaso. Ad ogni seduta dialitica si punge in una sede alcuni mm al  disopra o al di sotto di quella precedente utilizzando tutta la  lunghezza dei vasi della FAV ricominciando a pungere dal  punto più a monte. TECNICA CONSIGLIATA PER LA VENIPUNTURA DELLE  FAV PROTESICHE RISPARMIANDO I VASI NATIVI  UTILI PER UN SUCCESSIVO INTERVENTO. NON UTILIZZARE IL LACCIO EMOSTATICO PER LE FAV  PROTESICHE PER INTURGIDIRE LA VENA.
  8. 8. VENIPUNTURA A SCALA DI CORDA OBIETTIVI DELLA  TECNICA SVANTAGGI  Evita lacerazioni del tessuto;  Riduce i tempi di  sanguinamento post seduta  dialitica;  Riduce i rischi di infezione;  Riduce la formazione di  pseudoaneurimi.  Può  portare dilatazioni   lungo il decorso della FAV.
  9. 9. VENIPUNTURA AD AREA O ZONALE E’ la puntura ripetuta a livello di uno o due siti, e viene   utilizzata solo in casi estremi quando vi sono particolari  situazioni anatomiche del vaso che impediscono l’utilizzo di  altre tecniche. Gli aghi vengono sempre inseriti nella stessa  area cutanea.
  10. 10. VENIPUNTURA AD AREA O ZONALE OBBIETTIVI DELLA  TECNICA  Permette di pungere la  FAV se il tratto che si è sviluppato è breve;  Tecnica da utilizzare in  presenza di ematomi o  stravasi. SVANTAGGI  Sfiancamento aneurismatico  del vaso;  Retrazione stenotica subito a valle della puntura;  Trasformazione della parete  venosa in tessuto cicatriziale.
  11. 11. PROCEDURE PER LA VENIPUNTURA A SCALA DI CORDA E ZONALE  L’ operatore che si accinge “all’attacco” deve indossare   mascherina, occhiali di protezione e guanti monouso da  sostituire ad ogni paziente  (…e ricordare che non è solo il  paziente che si deve proteggere, ma anche se stessi!);  Esaminata  e disinfettata la FAV tendere la cute  utilizzando il dito pollice in senso opposto alla direzione  dell’ago e contemporaneamente con il dito indice si  monitorizza il decorso del vaso. Questa manovra permette  di comprimere le terminazioni nervose tra l’epidermide e  il derma facilitando una più liscia incisione della cute e,  inoltre,permette una migliore stabilizzazione del vaso o  della protesi. 
  12. 12.  Pungere la FAV utilizzando una forza (nella spinta  dell’ago) con una manovra decisa fino a percepire la  sensazione  di ago in vena, confermata da un’evidente  pulsatilità del menisco ematico.  L’ago cannula deve pungere la vena con un angolo rispetto  al piano cutaneo di circa 25° in caso di FAV con vasi nativi,  e di 45° per la puntura di un segmento protesico.
  13. 13.  Immobilizzare l’ago con il cerotto mantenendo  l’angolazione  di penetrazione.
  14. 14. RACCOMANDAZIONI:  La distanza tra l’ago arterioso e l’ago venoso deve essere,  ove possibile, almeno di 5‐7 cm, se posizionati sullo stesso  vaso;  Non pungere mai la FAV vicino all’anastomosi;  Pungere solo se si è sicuri di avere buone probabilità di  successo;  Nel caso in cui la puntura non abbia successo, evitare  l’accanimento;  In caso di stravaso al momento della venipuntura o  immediatamente dopo sfilare l’ago, procedere al  tamponamento e ad una compressione adeguata e se  necessario applicare ghiaccio.
  15. 15. PUNTURA AD OCCHIELLO O BUTTON HOLE La tecnica della puntura ad occhiello richiede che gli aghi  siano inseriti esattamente nello stesso tratto, nella stessa  direzione, alla stessa profondità e con lo stesso angolo ad  ogni incanulazione.Questa tecnica di puntura è utilizzata  nelle FAV native, siano esse distali o prossimali  primarie,secondarie o quant’altro. CRITERI DI SCELTA DEL PAZIENTE:  Pazienti con FAV difficili o poco sviluppate;  Pazienti con patrimonio vascolare ridotto;  Pazienti con soglia del dolore elevata;  Autoincanulazione.
  16. 16. PUNTURA AD OCCHIELLO O BUTTON HOLE OBIETTIVI DELLA  TECNICA  Riduzione della  sintomatologia dolorosa;  Riduzioni delle cicatrici;  Migliore estetica del  braccio;  Riduzione della  formazione degli  aneurismi;  Riduzione dei tempi di  emostasi;  Riduzione ei rischi di  errore. SVANTAGGI  E’ ritenuta una tecnica  critica che richiede  operatori esperti e  coinvolge un numero di  pazienti limitato;  Se l’incanulazione  non ha  successo, si deve evitare  di  procedere a tentativi  ripetuti, che possono  provocare danni alla FAV;  Non ci sono ancora dati  che supportano l’uso di  questa tecnica nelle FAV  protesiche.
  17. 17. PROCEDURE PER LA VENIPUNTURA BOTTON HOLE  SELEZIONE DEI SITI PIU’ IDONEI: 1. Cute elastica; 2. Tratto eretto del vaso; 3. Idoneità di eventuale  autopuntura; 4.Aree non infiammate, non cicatriziali o già troppo usate;  DISINFEZIONE DELLA CUTE.  RIMOZIONE DELLE CROSTE: 1. Insegnare al paziente di lavarsi il braccio, cercare di  ammorbidire le croste posizionando le garze bagnate con  soluzione fisiologica sull’area da pungere; 2. Eliminare il residuo delle croste usando un ago sterile da  intramuscolo. ASSOLUTAMENTE non utilizzare l’ago  della  FAV.
  18. 18.  RI‐DISINFEZIONE DEI SITI DI PUNTURA;  INSERIMENTO DEGLI AGHI ESATTAMENTE NELLO  STESSO PUNTO IN CUI VI ERANO LE CROSTE;  USARE PER 6‐8 SEDUTE DI DIALISI AGHI TAGLIENTI;  in questo periodo è consigliato far pungere un solo  operatore o un numero limitato tra di loro in sintonia,  questo perché in tale momento si viene a formare un  piccolo cono in cui il paziente ha la sensibilità ma non il  dolore.  PASSARE ALL’USO DELL’AGO NON TAGLIENTE (AGO  SMUSSO). L’ago non tagliente va inserito nel canalino  cicatriziale,con una leggera pressione e se necessario,  con  una concomitante oscillazione rotatoria dell’ago stesso. In  questo modo l’ago penetra nel sottocute spostando le fibre  di tessuto cicatriziale senza tagliare le fibre sottocutanee.
  19. 19.  E’ CONSIGLIABILE CREARE UNA  DOCUMENTAZIONE DELLA FAV, con foto digitale  del tratto del braccio da pungere e dare indicazioni  dei siti scelti, usati o abbandonati.
  20. 20. CONCLUSIONI Le tecniche standard di venipuntura della FAV  espongono l’accesso vascolare ad un elevato numero di  complicanze di variabile intensità:  Dolore all’incanulazione ;  Prolungamento dei tempi di emostasi;  Difficoltà/fallimento nella venipuntura;  Formazione di ematomi;  Perdita dell’accesso vascolare. La reintroduzione della metodica di venipuntura  BOTTON  HOLE ha permesso di ridurre le complicanze  sopra elencate in maniera 
  21. 21. mantenendo comunque alto il livello di attenzione   nella  gestione della FAV. Questa tecnica NON è nuova (applicata fin dagli anni  70) ma non molto nota:  caricata nel tempo di “pareri”che le prove di  evidenza hanno regalato meri “pregiudizzi;  Penalizzata da una scarsa propensione alla raccolta  di dati e ricerca;  Minore importanza data alla fase di incanulazione e   gestione.
  22. 22. Ma ,oltre alla tecnica di venipuntura che viene messa in  atto ciò che rende fondamentale per preservare il  funzionamento della FAV è :  DOCUMENTARE  l’assistenza fornita  durante  ciascuna sessione di dialisi;  Redigere un piano di cura che preservi il  funzionamento della FAV e individui varie  complicanze fin dai primi stadi;  Informare il paziente sulla gestione della sua FAV.  Questa documentazione rappresenta un importante  strumento di comunicazione dello STAFF e può  costituire una prova che i pazienti stanno ricevendo  un alto livello di assistenza.
  23. 23. I dati da inserire nel REPORTER di assistenza sono:  Tecnica di incanulazione del vaso e dimensione  dell’ago;  Flusso sanguigno raggiunto durante la seduta  dialitica;  Pressione arteriosa e venosa;  Qualunque problema relativo all’incanulazione;  Qualsiasi segno di infezione.
  24. 24. GRAZIE PER L’ATTENZIONE
  • REYMONT21

    Jun. 17, 2020
  • giovannabattaglini

    Jul. 6, 2016
  • StefanoPalazzi

    Jun. 24, 2015
  • teseogiampiero

    Mar. 26, 2015

Tecniche venipuntura in dialisi CPS Michela Tosti

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