Pediatric respiratory emergency : lower

4,324 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Pediatric respiratory emergency : lower

  1. 1. PEDIATRIC RESPIRATORY EMERGENCIES By Duangruethai Tunprom, MD. 3 rd years emergency medical resident PMK hospital
  2. 2. OUTLINE <ul><li>Upper airway obstruction & infection </li></ul><ul><li>Lower airway obstruction </li></ul><ul><li>Disease of the lung </li></ul>
  3. 3. ASTHMA <ul><li>History </li></ul><ul><li>Physical examination </li></ul><ul><li>Diagnostic strategies </li></ul><ul><ul><li>Pluse oximetry & ABG </li></ul></ul><ul><ul><li>Peak expiratory flow rate </li></ul></ul><ul><ul><li>CXR </li></ul></ul>
  4. 4. MANAGEMENT APPROACH BASED ON CONTROL ADULTS AND CHILDREN OLDER THAN 5 YEARS
  5. 6. ESTIMATED EQUIPMENT DAILY DOSES OF INHALED GLUCOCORTICOSTEROIDS FOR ADULTS AND CHILDREN OLDER THAN 5 YEARS
  6. 8. SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATIONS 1
  7. 9. SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATIONS 2
  8. 10. SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATIONS 3
  9. 11. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASTHMA Condition Distinguishing characteristics Infection Anatomic /Congenital Acquired
  10. 12. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASTHMA Condition Distinguishing characteristics <ul><li>Infection </li></ul><ul><ul><li>Bronchiolitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Laryngotracheobronchitis(croup) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumonia </li></ul></ul><ul><ul><li>Tuberculosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Bronchiolitis obliterans </li></ul></ul><ul><li>Infant, preceding URI, sesonal, no history of atopy, </li></ul><ul><li>no family history of asthma </li></ul><ul><li>Inspiratory stridor, barking cough, fever, response to humidified air </li></ul><ul><li>Focal wheezing, rhonchi, rales, grunting, fever </li></ul><ul><li>Diffuse adenopathy, weight loss, prolong fever </li></ul><ul><li>Prolnged cough and/or chest pain,inhalational exposure to toxin </li></ul>Anatomic /Congenital Acquired
  11. 13. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASTHMA Condition Distinguishing characteristics Infection <ul><li>Anatomic /Congenital </li></ul><ul><ul><li>GERD </li></ul></ul><ul><ul><li>Cystic fibrosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Congestive heart failure </li></ul></ul><ul><ul><li>Tracheoesophageal fistula </li></ul></ul><ul><ul><li>Mediastinal mass </li></ul></ul><ul><ul><li>Vascular ring </li></ul></ul><ul><li>Frequent emesis, weight loss, aspiration </li></ul><ul><li>Diarrhea, weight loss, chronic cough, salty sweat </li></ul><ul><li>Rales, murmur, gallop, hepatosplenomegaly, cardiomegaly and/or pulmonary vascular congestion on CXR </li></ul><ul><li>Chocking, coughing, cyanosis with feeds </li></ul><ul><li>Chest pain, mediastinal density on CXR </li></ul><ul><li>Stridor, cyanosis, apnea, high piched brassy cough, dysphagia </li></ul>Acquired
  12. 14. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASTHMA Condition Distinguishing characteristics Infection Anatomic /Congenital <ul><li>Acquired </li></ul><ul><ul><li>Foreign body aspiration </li></ul></ul><ul><ul><li>Anaphylaxis </li></ul></ul><ul><li>History of choking, toddler, asymmetrical pulmonary examination, unilateral hyperinflation on CXR </li></ul><ul><li>Abrupt onset, urticarial rash, angioedema, history of allergies </li></ul>
  13. 15. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA
  14. 16. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA <ul><li>Mental status </li></ul><ul><li>Heart rate </li></ul><ul><li>Oxygen saturation </li></ul><ul><li>Degree of wheezing </li></ul><ul><li>Inspiratory:expiratory ratio </li></ul><ul><li>Accessory muscle use </li></ul><ul><li>PEFR </li></ul>
  15. 17. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA <ul><li>SABA by NEB or MDI-S </li></ul><ul><li>Up to 3 SABA doses in 1 st hour </li></ul><ul><li>Oral corticosteroids if incomplete response or if already taking at home </li></ul>
  16. 18. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA <ul><li>D/C </li></ul><ul><li>SABA q 4 hrs for 3-4 days </li></ul><ul><li>Continue corticosteriod 3-10 days,if begun in ED </li></ul><ul><li>Continue controller medications </li></ul><ul><li>Initiate ICS if persistent asthma </li></ul>
  17. 19. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA <ul><li>SABA and IB by NEB in 1 st hour </li></ul><ul><li>Oral corticosteroids </li></ul><ul><li>If emesis, consider parenteral corticosteriods </li></ul>
  18. 20. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA <ul><li>Continue SABA q 30-45 mins or continuously </li></ul><ul><li>Observe for 60-90 mins after SABA end </li></ul><ul><li>If sustained response: D/C </li></ul><ul><li>If minimal or no improvement : admit </li></ul>
  19. 21. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA <ul><li>Continue SABA & IB by NEB —consider heliox </li></ul><ul><li>Consider SQ or IM epinephrine or terbutaline </li></ul><ul><li>IV corticosteroids </li></ul><ul><li>Magnesium sulfate </li></ul><ul><li>IV SABA infusion </li></ul>
  20. 22. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA <ul><li>Admit to PICU : </li></ul><ul><ul><li>Continued severe respiratory distress </li></ul></ul><ul><ul><li>Altered mental status </li></ul></ul><ul><ul><li>Need for IV SABA </li></ul></ul><ul><ul><li>Need for mechanical ventilation </li></ul></ul><ul><li>Admit others to hospital ward </li></ul>
  21. 23. RECOMMENED DOSES OF MEDICATIONS FOR ACUTE ASTHMA Drug Dose Albuterol <ul><li>0.15 mg/kg/dose (0.03ml/kg/dose,max 1.0ml) </li></ul><ul><ul><li>< 10 kg 2.5 mg (0.5ml) </li></ul></ul><ul><ul><li>11-19kg 3.75 mg (0.75ml) </li></ul></ul><ul><ul><li>> 20 kg 5 mg (1.0ml) </li></ul></ul>Continuous albuterol <ul><li>1.0 mg/kg/hr by NB (max 20 mg/hr) </li></ul><ul><ul><li>< 10 kg 10 mg/hr (2 ml/hr) </li></ul></ul><ul><ul><li>10-20 kg 15 mg/hr (3 ml/hr) </li></ul></ul><ul><ul><li>> 20 kg 20 mg/hr (4 ml/hr) </li></ul></ul>Albuterol by MDI <ul><li>Dose is not well established </li></ul><ul><ul><li>< 10 kg 2-4 puffs </li></ul></ul><ul><ul><li>11-19kg 4-6 puffs </li></ul></ul><ul><ul><li>> 20 kg 6-8 puffs </li></ul></ul>Levalbuterol Half the recommended albuterol doses Ipratropium bromide < 20 kg 250 µg/dose > 20 kg 500 µg/dose
  22. 24. RECOMMENED DOSES OF MEDICATIONS FOR ACUTE ASTHMA(CONT.) Drug Dose L-epinephrine (1:1000) or terbutaline (1.0 mg/mg) 0.01ml/kg/dose SC or IM (max 0.4 ml) May be repeated every 10-15 min IV terbutaline 10 µg/kg bolus over 10 min,then 0.1-0.3 µg/kg/min infusion Every 30 min,may increase infusion by 0.3 µg/kg/min to a max of 5 µg/kg/min Prednisolone 2 mg/kg (max 60mg), in ED 1 mg/kg/dose bid, home therapy Dexamethasone 0.6mg/kg PO, 2 dose 24 hrs apart IV methylprednisolone 1-2 mg/kg (max 125 mg) IV magnesium sulfate 50-75 mg/kg over 20 min(max 2.5g)
  23. 25. MILD <ul><li>SABA if not improve then q 20 mins in 1 st hours </li></ul><ul><li>Mouthpiecess preferable for older child </li></ul><ul><ul><li>Decrease nasal filtering of drug </li></ul></ul><ul><ul><li>Spacer must take 5-8 breaths to complete empty spacer </li></ul></ul><ul><li>If 3 dose  reevaluate </li></ul>
  24. 26. SHORT ACTING BETA2-AGONISTS IN ACUTE ASTHMA IB= ipratropium bromide MDI-s=metered dose inhaler with spacer NHLBI=national,Heart,Lung and blood institute Mild Moderate Severe Delivery method <ul><li>Intermittent NEB or MDI-S </li></ul><ul><li>Continuous by NEB for 1 hr, then reassess </li></ul><ul><li>Consider SC or IM </li></ul><ul><li>Continuous by NEB </li></ul>Comments <ul><li>Most patients will need 1-2 treatments </li></ul><ul><li>Allow for MDI-S teaching </li></ul><ul><li>No IB needed </li></ul><ul><li>Not superior to MDI-S </li></ul><ul><li>Easier to adhere to NHLBI guidelines for the first hr of therapy </li></ul><ul><li>Concurrent IB therapy is more easily delivered </li></ul><ul><li>Better outcomes in severe asthma </li></ul>
  25. 27. BRONCHIOLITIS
  26. 28. BRONCHIOLITIS <ul><li>Seasonal disease : November &April </li></ul><ul><li>Nearly all children : affected virus cause bronchiolitis at least once during first 2 years of life </li></ul><ul><li>More common < 1 year </li></ul>
  27. 29. Increased mucus secretion, cell death, and sloughing,  a peribronchiolar lymphocytic infiltrate and submucosal edema Combination of debris&edema produces  critical narrowing & obstruction of small airways .
  28. 30. BRONCHIOLITIS M/C CAUSE: RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS (RSV) <ul><ul><li>Age < 3 mo </li></ul></ul><ul><ul><li>Preterm GA < 34 wks </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxic or ill general appearance </li></ul></ul><ul><ul><li>RR > 70/min </li></ul></ul><ul><ul><li>SpO2 <95% </li></ul></ul><ul><ul><li>CXR : atelectasis </li></ul></ul><ul><ul><li>Breast feeding < 1 mo </li></ul></ul><ul><ul><li>Maternal smoking </li></ul></ul><ul><ul><li>RSV subtype A </li></ul></ul><ul><ul><li>Male </li></ul></ul><ul><ul><li>Air pollution environment </li></ul></ul><ul><li>Severity associate with </li></ul>
  29. 31. SUGGEST BRONCHIOLITIS ASSESSMENT TOOL Mild Moderate Severe Feeding Normal Less Poor SaO2 in room air ≥ 95 % 92 -94 % < 92 % Respiratory rate(/min) < 60 60 - 70 > 70 Retraction None/ minimal Intercostal Substernal Accessory muscle use None None Neck or abdominal Wheeze None/minimal Moderate expiratory Severe inspiratory/expiratory, audible without stethoscope Air exchange Good, equal breath sound Localized decrease breath sound Multiple area of decrease breath sound
  30. 32. ED MANAGEMENT OF BRONCHIOLITIS Improved Not Improved Improved Not Improved
  31. 33. PROPHYLAXIS <ul><li>ED : No role preventive medication in ED </li></ul><ul><li>Education </li></ul><ul><li>Advice Palivizumab (Synagis) </li></ul><ul><ul><li>Monoclonal antibodies againt RSV </li></ul></ul><ul><ul><li>Specific immune globulin </li></ul></ul><ul><ul><li>Not effect acute process </li></ul></ul><ul><ul><li>Effective in reducing hospitalization in high risk group (monthly IM during high prevalence month ) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recommended for most age < 24 month with </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Chronic lung disease </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Congenital heart disease </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prematurity </li></ul></ul></ul></ul>
  32. 34. <ul><li>http://www.ginasthma.com/ </li></ul><ul><li>Rosen 7 th edition </li></ul><ul><li>Tintinally 7 th edition </li></ul>
  33. 35. <ul><li>Thank you </li></ul>
  34. 36. PULSUS PARADOXUS <ul><li>ในการหายใจปกติ พบว่า เมื่อมีการหายใจเข้า systolic blood pressure สามารถลดได้ประมาณ 10 mm.Hg  </li></ul><ul><li>pulsus paradoxus เกิดขึ้นเมื่อมีความแตกต่างของ systolic blood pressure มากกว่า 12 mm.Hg ระหว่างการหายใจเข้า </li></ul>
  35. 37. PULSUS PARADOXUS <ul><li>pulsus paradoxus สามารถเกิดขึ้นในผู้ป่วย </li></ul><ul><ul><li>COPD </li></ul></ul><ul><ul><li>severe asthma </li></ul></ul><ul><ul><li>pericardial tamponade </li></ul></ul><ul><ul><li>aortic insufficiency </li></ul></ul><ul><ul><li>poor LV compliance สามารถเกิด pulsus paradoxus โดยไม่มี pericardial fluid </li></ul></ul><ul><li>เพื่อต้องการวัด paradoxical pulse ผู้ป่วยควรนอน อยู่ในท่าสบาย ศีรษะ อยู่ประมาณ 30 ถึง 45 ( ซึ่งอาจทำได้ยากในผู้ป่วย COPD, severe asthma หรือ cardiac tamponade) </li></ul>
  36. 38. <ul><li>เริ่มต้นการวัด โดย การ inflate cuff ขึ้นไปจนไม่ได้ยินเสียงอะไร </li></ul><ul><li>จากนั้น deflate cuff จนกระทั่งได้ยินเสียงชีพจรเสียงแรก โดยที่เสียงนี้ จะ มีความสอดคล้องกับการหายใจออก ( คือได้ยินเมื่อหายใจออก และ หายไปเมื่อหายใจเข้า ซึ่งหมายความว่าเป็น systolic blood pressure ในช่วงหายใจออก </li></ul><ul><li>จากนั้นให้ deflate cuff จนกระทั่งได้ยินเสียงชีพจรตลอด ( ทั้งตอนหายใจเข้าและหายใจออก ซึ่งหมายความว่าเป็น systolic blood pressure ในช่วงหายใจเข้า ) ด้วยวิธีการเช่นนี้ ทำให้เราสามารถตรวจพบ pulsus paradoxus ได้ถ้า ความแตกต่างมีมากพอ </li></ul><ul><li>ถ้าความแตกต่างของ systolic blood pressure ระหว่างหายใจเข้าและหายใจออกมากกว่า 12 mm.Hg แสดงว่า paradoxical pulse สูง </li></ul>
  37. 39. <ul><li>ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี tamponade มักมี paradoxical pulse มากกว่า 20-30 mm.Hg ระหว่างการหายใจ </li></ul><ul><li>ซึ่งอาจมีข้อยกเว้นในผู้ป่วยที่มี pulse pressure แคบมากๆ เช่นในผู้ป่วยที่มี advanced tamponade  ที่อาจวัด paradoxical pulse ได้เป็นเท็จลวง คือประมาณ 5-15 mm.Hg เนื่องจาก systolic blood pressure อาจจะต่ำกว่า diastolic blood pressure </li></ul><ul><li>ด้วยเหตุผลนี้ อัตราส่วนระหว่าง paradoxical pulse ต่อ pulse pressure จึงเป็นดัชนี ที่เชื่อถือได้มากกว่า paradoxical pulse โดยถือว่าเมื่อมากกว่า 50% ผิดปกติ </li></ul><ul><li>Pulsus paradoxus มีความสัมพันธ์กับ cardiac output ที่ลดลงเนื่องจาก tamponade ใน pericardial effusion, pulsus paradoxus ที่มากกว่า 25 mm.Hg ทั้ง sensitive และ specific ต่อ severe มากกว่า mild tamponade </li></ul>
  38. 40. <ul><li>ในผู้ป่วยเด็ก  pulsus paradoxus ถูกศึกษาเพื่อทำนายความรุนแรงในโรคปอด เช่น ในโรคหอหหืด พบว่า </li></ul><ul><li>ถ้าผู้ป่วยมี pulsus paradoxus มากกว่า 15 mm.Hg จะมีอาการของโรคที่รุนแรงกว่า </li></ul><ul><li>ถึงแม้ว่าจะมีโรคหลายชนิด ที่อาจระบุได้จากการตรวจ pulsus paradoxus แต่มักจะเป็นการยากโดยการวินิจฉัย pulsus paradoxus โดยใช้แต่ sphygmomanometer เพียงอย่างเดียว </li></ul><ul><li>ในการศึกษาของ Jay และ คณะพบว่า แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินและแพทย์เวชศาสตร์วิกฤต ไม่สามารถวัด pulsus paradoxus ได้อย่างแม่นยำ โดยการใช้ sphygmomanometer  ดังนั้นจึงควรมีการพัฒนาเครื่องมืออื่นๆ ที่สามารถช่วยวินิจฉัย pulsus paradoxus </li></ul>
  39. 41. HTTP://EMEDICINE.MEDSCAPE.COM/ARTICLE/800428-TREATMENT PEDIATRIC BRONCHIOLITIS: DIFFERENTIAL DIAGNOSES & WORKUP AUTHOR: MARK LOUDEN, MD, FACEP, ASSISTANT MEDICAL DIRECTOR, EMERGENCY DEPARTMENT, DUKE RALEIGH HOSPITAL CONTRIBUTOR INFORMATION AND DISCLOSURES UPDATED: DEC 27, 2010
  40. 44. <ul><li>http://emedicine.medscape.com/article/800428-treatment Pediatric Bronchiolitis: Differential Diagnoses & Workup </li></ul><ul><li>Author: Mark Louden, MD, FACEP, Assistant Medical Director, Emergency Department, Duke Raleigh Hospital Contributor Information and Disclosures </li></ul><ul><li>Updated: Dec 27, 2010 </li></ul>
  41. 45. <ul><li>Croup / โรคหลอดลมอักเสบ </li></ul><ul><li>ฮอร์โมนอะดรีนาลีน Racemic รักษาโรคซาง [14] [ 15] Racemic อะดรีนาลีนเป็นส่วนผสมของ dextrorotatory (D) 1:1 และ levorotatory (L) isomers ของอะดรีนาลีน [16] l แบบเป็นส่วนประกอบที่ใช้งานอยู่ [16] Racemic อะดรีนาลีนทำงานโดยการส่งเสริมของผู้รับในเส้นทางการบินกับผลลัพธ์ mucosal α - adrenergic vasoconstriction และลดอาการบวมน้ำ และสิ่งเร้าที่ β - adrenergic subglottic ผู้รับผลแห่งการผ่อนคลายกล้ามเนื้อเรียบหลอดลม [15] </li></ul>
  42. 46. <ul><li>http://www.cjem-online.ca/v9/n4/p304 </li></ul>

×