Pmk 59 thn 2014 ttg standar tarif jkn

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 59 TAHUN 2014
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013, telah
ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69
tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun
2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan perlu disesuaikan dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan kesehatan di
fasilitas Kesehatan, sehingga perlu disempurnakan.
c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan
Menteri tentang tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang ...

- 2 -
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29)sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 tahun
2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 255);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS
KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif
INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket
layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit
dan prosedur.
4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP
adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi,
promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
5. Fasilitas Kesehatan ...

- 3 -
5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya
disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap
tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
6. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
BAB II
TARIF PADA FKTP
Bagian Kesatu
Tarif
Pasal 2
Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:
a. Tarif Kapitasi; dan
b. Tarif Non Kapitasi.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a
diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan:
a. administrasi pelayanan;
b. pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan
kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.
(2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b
diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan kesehatan di luar
lingkup pembayaran kapitasi yang meliputi:
a. pelayanan ambulans;
b. pelayanan obat rujuk balik;
c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;
d. pelayanan skrining ...

- 4 -
d. pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi
krio untuk kanker leher rahim;
e. rawat inap tingkat pertama;
f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan
atau dokter, sesuai kompetensi dan kewenangannya;
g. pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi;
h. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatan
yang memenuhi syarat;
i. pelayanan darah; dan/atau
j. pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan.
Bagian Kedua
Tarif Kapitasi
Pasal 4
(1) Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial
yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan sumber daya manusia,
kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen
pelayanan.
(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berikut:
a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar
Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan Rp6.000,00 (enam
ribu rupiah);
b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau
fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu
rupiah) sampai dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah); dan
c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00 (dua ribu
rupiah).
(3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan
kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Bagian Ketiga

- 5 -
Bagian Ketiga
Tarif Non Kapitasi
Pasal 5
(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada pelayanan ambulans darat dan
air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) sesuai dengan standar biaya ambulans yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah.
(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar
biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang
setara pada satu wilayah.
Pasal 6
(1) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2) huruf b diberikan oleh ruang farmasi Puskesmas dan
apotek atau instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
(2) Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan
pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), pelayanan obat program rujuk balik di Puskesmas obatnya
disediakan oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
(3) Pedoman mekanisme penyediaan obat di Puskesmas oleh apotek yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) diatur dengan Peraturan Direktur Utama BPJS Kesehatan
setelah berkoordinasi dengan Menteri.
(4) Obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan untuk penyakit Diabetes Melitus, hipertensi, jantung, asma,
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan
jiwa kronik, stroke, dan Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) dan
penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan bersama
organisasi profesi terkait.
(5) Peresepan obat program rujuk balik harus sesuai dengan obat rujuk
balik yang tercantum dalam Formularium Nasional.
(6) Harga Obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS
Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai E-
Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
(7) Besarnya biaya ...

- 6 -
(7) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali Harga Dasar Obat
sesuai E-Catalogue.
(8) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
adalah sebagai berikut :
Harga Dasar Satuan Obat
Faktor Pelayanan
Kefarmasian
< Rp50.000,00 0,28
Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00 0,26
Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 0,16
Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00 0,11
≥ Rp10.000.000,00 0,07
Pasal 7
(1) Obat untuk pelayanan rumatan metadon merupakan obat program
pemerintah yang ditanggung oleh pemerintah dan/atau pemerintah
daerah.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh di FKTP
tertentu yang ditunjuk sebagai institusi penerima wajib lapor.
Pasal 8
(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c, terdiri dari:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP).
(2) Pemeriksaan penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b dan huruf c dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.
(3) Dalam keadaan tertentu, pemeriksaan gula darah sewaktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat dilakukan sesuai
indikasi medis.
(4) Tarif pada masing-masing pemeriksaan gula darah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan
sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
Pasal 9

- 7 -
Pasal 9
(1) Pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2) huruf d merupakan pelayanan yang termasuk dalam
lingkup nonkapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Dalam hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap
Smear, gula darah, diberlakukan tarif non kapitasi sebagai berikut:
a. Pemeriksaan IVA Maksimal Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu
rupiah)
b. Pemeriksaan Pap Smear Maksimal Rp125.000,00 (seratus dua
puluh lima ribu rupiah)
c. Pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa
(GDP) dan pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP) ditetapkan
sebesar Rp.10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
(3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA
positif sebesar Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah).
Pasal 10
(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf
e yang dilakukan di FKTP diberlakukan dalam bentuk paket.
(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) sampai dengan
Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah).
(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
Pasal 11
(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana yang
dilakukan oleh bidan atau dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3 ayat (2) huruf f ditetapkan sebagai berikut:
a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket
paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00
(dua ratus ribu rupiah);
b. persalinan pervaginam normal sebesar Rp600.000,00 (enam ratus
ribu rupiah);
c. persalinan pervaginam ...

- 8 -
c. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar sebesar di
Puskesmas PONED Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu
rupiah);
d. pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2
(dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua
(KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga
(KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar
Rp 25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk tiap kunjungan
dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam
kurun waktu kunjungan;
e. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED,
sebesar Rp175.000 (seratus tujuh puluh lima ribu rupiah);
f. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan
g. pelayanan KB:
1. pemasangan atau pencabutan IUD/implan sebesar
Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah);
2. pelayanan suntik KB sebesar Rp15.000,00 (lima belas ribu
rupiah) setiap kali suntik;
3. penanganan komplikasi KB sebesar Rp125.000,00 (seratus dua
puluh lima ribu rupiah); dan
4. pelayanan KB MOP/vasektomi sebesar Rp350.000,00 (tiga ratus
lima puluh ribu rupiah).
(2) Pemeriksaan ANC sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a meliputi:
a. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali,
dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2
(dua) kali pada trimester ketiga kehamilan.
b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat
badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan
atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut
jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian
imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah dan
asam folat, serta temu wicara.
c. Pemeriksaan ANC sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
diberikan sesuai usia kehamilan ibu.
d. Pemeriksaan ANC ...

- 9 -
d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin
meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaan
golongan darah pada ibu hamil wajib dilakukan oleh pemberi
pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium
tersebut.
e. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnya
dilakukan atas indikasi ibu hamil oleh pemberi pelayanan
antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut.
(3) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di
Puskesmas PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik,
perdarahan pada kehamilan muda (abortus), preeklamsia, eklamsia,
dan persalinan macet (distosia).
(4) Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf d terdiri dari:
a. Pelayanan ibu nifas; dan
b. Pelayanan neonatal.
(5) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a
meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu;
pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran
pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian
ASI Eksklusif; pemberian vitamin A; pelayanan Keluarga Berencana
pasca persalinan; konseling dan edukasi perawatan kesehatan; serta
penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas.
(6) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a
diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu
pada 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF1), pada
hari keempat sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca
persalinan (KF2), dan pada hari kedua puluh sembilan sampai dengan
hari keempat puluh dua pasca persalinan (KF3).
(7) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b
meliputi pelayanan neonatus dengan menggunakan form Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian vitamin K1, salep
mata antibiotika dan imunisasi hepatitis B0, perawatan tali pusat
serta konseling terkait dengan pemberian ASI Eksklusif, perawatan
tali pusat, deteksi dini tanda bahaya dan pencegahan infeksi.
(8) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b
diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali sesuai standar dengan
distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan empat puluh delapan jam
pasca kelahiran (KN1), pada hari ketiga sampai dengan hari ketujuh
pasca kelahiran ...

- 10 -
pasca kelahiran (KN2), dan pada hari kedelapan sampai dengan hari
kedua puluh delapan pasca kelahiran (KN3).
(9) Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e meliputi
penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik,
perdarahan pasca persalinan, preeklamsi, eklamsi, dan infeksi nifas.
(10) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f terdiri dari:
a. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan;
b. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi neonatal; dan
c. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal.
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f dilaksanakan di
FKTP/primer.
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f meliputi:
a. Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan
sistem respirasi, dan sirkulasi;
b. Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi;
c. Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang;
d. Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan/atau
e. Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi.
(13) Hasil pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicatat pada Kartu Ibu dan
Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA).
(14) Buku KIA sebagaimana dimaksud pada ayat (6) wajib dibawa oleh
Peserta Jaminan Kesehatan pada tiap kunjungan untuk mendapatkan
pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana.
Pasal 12
(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah terpencil dan
kepulauan yang diberikan oleh dokter atau bidan/perawat, ditetapkan
berdasarkan Tarif Kapitasi.
(2) Tarif Kapitasi bagi dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per jiwa per
bulan.
(3) Tarif Kapitasi ...

- 11 -
(3) Tarif Kapitasi bagi bidan/perawat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per jiwa per
bulan.
(4) Dalam hal jumlah peserta terdaftar pada pemberi pelayanan
kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
kurang dari 1000 jiwa, pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama
dibayar sejumlah kapitasi untuk 1000 jiwa.
(5) Ketentuan mengenai daerah terpencil dan kepulauan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
Pasal 13
(1) Tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2)
huruf i disesuaikan dengan tarif yang diatur di masing-masing daerah,
paling banyak sebesar Rp360.000,00(tiga ratus enam puluh ribu
rupiah) per kantong (bag).
(2) Biaya bahan medis habis pakai pada pelayanan darah termasuk set
tranfusi sudah termasuk dalam paket rawat inap per hari.
Pasal 14
BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada FKTP yang tidak
bekerjasama untuk pelayanan gawat darurat dengan tarif yang berlaku
pada fasilitas kesehatan tersebut.
BAB III
TARIF PADA FKRTL
Pasal 15
(1) Tarif pelayanan kesehatan di FKRTL ditetapkan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan dengan mengacu pada standar tarif INA-CBG’s.
(2) Standar Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 16 ...

- 12 -
Pasal 16
(1) Tarif rawat jalan di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara
diberlakukan sama dengan tarif sebagaimana tercantum dalam
standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D.
(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara
diberlakukan tarif sebesar 70% – 100% (tujuh puluh persen sampai
dengan seratus persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok
rumah sakit kelas D yang besarannya sesuai kesepakatan antara
BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan terkait.
Pasal 17
(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBG’s berdasarkan
kelas rumah sakit.
(2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum
memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan dan rawat
inap disetarakan dengan tarif INA-CBG’s rumah sakit kelas D.
(3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai
kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.
(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar
kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah
penetapannya.
Pasal 18
(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL yang
tidak bekerjasama yang melakukan pelayanan gawat darurat kepada
peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
(2) Pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar
sesuai tarif INA-CBG’s berdasarkan penetapan kelas.
Pasal 19
(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif INA-CBG’s.
(2) Penggunaan Consumables dan jasa pada pelayanan CAPD dibayarkan
sebesar Rp5.940.000,00/bulan.
(3) Penggunaan Transfer set pada pelayanan CAPD dibayarkan sebesar
Rp250.000,00/set.
Pasal 20 ...

- 13 -
Pasal 20
(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 1 (satu)
bulan sesuai indikasi medis.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk:
a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) yang
belum dirujuk balik;
b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL.
(3) Obat sebagaimana dimaksudpada ayat (2)diberikan dengan cara :
a. sebagai bagian dari paket INA-CBG’s, diberikan minimal 7 (tujuh)
hari; dan
b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisah
diluar paket INA-CBG’s dan harus tercantum pada Formularium
Nasional.
(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,diberikan melalui
instalasi farmasi di FKRTL atau apotek yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di FKRTL atau
apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4) mengacu pada harga
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (6) ditambah faktor
pelayanan kefarmasian.
(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali harga dasar obat
sesuai E-Catalogue atau harga yang ditetapkan oleh Menteri.
(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
dengan ketentuan sebagai berikut :
Harga Dasar Satuan Obat
Faktor Pelayanan
Kefarmasian
< Rp50.000,00 0,28
Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 0,16
≥ Rp10.000.000,00 0,07
Pasal 21 ...

- 14 -
Pasal 21
(1) Penyediaan obat program, vaksin untuk imunisasi dasar dan alat
kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah
(2) Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, Tuberkulosa
(TB), malaria, kusta, penyakit lain, dan vaksin ditetapkan oleh
Menteri.
Pasal 22
(1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia
dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat kemoterapi,
thalassemia, dan hemofilia dengan mempertimbangkan kemampuan
fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan.
(3) Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuai
dengan tarif dasar INA-CBG’s ditambah dengan tarif obat kemoterapi
yang jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan besarannya
sesuai dengan E-Catalogue.
(4) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yang
menerima terapi kelasi besi dilakukan dengan input data pasien sesuai
pelayanan thalassemia rawat inap INA-CBG’s dan hanya diklaimkan 1
kali dalam 1 bulan.
(5) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan hemofilia A dan hemofilia
B yang menerima faktor pembekuan darah dilakukan dengan input
data pasien sesuai pelayanan hemofilia A dan hemofilia B rawat inap
INA-CBG’s.
(6) Pada penambahan pelayanan rawat inap hemofilia A dan hemofilia B,
berlaku penambahan pembayaran klaim diluar tarif INA-CBG’s yang
besarannya sama untuk semua tingkat keparahan kasus serta semua
kelas perawatan.
(7) Besaran penambahan pembayaran hemofilia sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) sesuai kelas rumah sakit dan regionalisasi tarif, dengan
ketentuan sebagai berikut:
REGIONAL
KELAS RUMAH SAKIT
RSUPN
(Rp)
RSKRN
(Rp)
A
(Rp)
B
(Rp)
C
(Rp)
D
(Rp)
REG 1 12.178.400 10.898.800 9.908.000 7.914.200 6.298.800 5.272.750
REG 2 9.997.250 7.985.450 6.355.500 5.320.200
REG 3 10.026.950 8.009.200 6.374.400 5.336.000
REG 4 10.175.600 8.127.700 6.468.900 5.415.100
REG 5 10.264.750 8.199.150 6.525.550 5.462.550
Pasal 23 ...

- 15 -
Pasal 23
Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan sebesar Rp.8.000.000,00 (delapan
juta rupiah).
Pasal 24
(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG’s.
(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebagai berikut:
NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN
1 Kacamata 1. PBI/Hak rawat kelas 3:
Rp150.000,00
2. Hak rawat kelas 2:
Rp200.000,00
3. Hak rawat kelas 1:
Rp300.000,00
1. Diberikan paling
cepat 2 (dua) tahun
sekali
2. Indikasi medis
minimal:
- Sferis 0,5D
- Silindris 0,25D
2 Alat bantu dengar Maksimal Rp1.000.000,00 Diberikan paling cepat 5
(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
3 Protesa alat gerak Maksimal Rp2.500.000,00 1. Protesa alat gerak
adalah:
a. Kaki palsu
b. Tangan palsu
2. Diberikan paling
cepat 5 (lima) tahun
sekali atas indikasi
medis
4 Protesa gigi Maksimal Rp1.000.000,00 1. Diberikan paling
cepat 2 (dua) tahun
sekali atas indikasi
medis untuk gigi
yang sama
2. Full protesa gigi
maksimal
Rp1.000.000,00
3. Masing-masing
rahang maksimal
Rp500.000,00
5 Korset tulang
belakang
Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 2
(dua) tahun sekali atas
indikasi medis

- 16 -
NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN
6 Collar neck Maksimal Rp150.000,00 Diberikan paling cepat 2
(dua) tahun sekali atas
indikasi medis
7 Kruk Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 5
(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
BAB IV
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 25
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, FKTP yang telah memiliki
pelayanan spesialistik dengan fasilitas pemeriksaan penunjang yang
melebihi kompetensinya, dapat digunakan untuk mendukung pemberian
pelayanan berdasarkan kesepakatan dengan BPJS Kesehatan.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 26
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

- 17 -
Pasal 27
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 September 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara
Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 22 Agustus 2014
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 12 September 2014
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1287

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3,109,200 3,731,100 4,352,900
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5,311,800 6,374,200 7,436,500
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7,502,400 9,002,800 10,503,300
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 6,769,600 8,123,500 9,477,400
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 11,923,600 14,308,300 16,693,000
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 19,503,900 23,404,700 27,305,500
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,407,900 4,089,500 4,771,100
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,244,000 5,092,800 5,941,500
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,529,500 5,435,400 6,341,300
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 3,352,000 4,022,400 4,692,800
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3,958,800 4,750,500 5,542,300
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 4,977,200 5,972,700 6,968,100
13 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN 3,613,100 4,335,700 5,058,400
14 A-4-14-II
SEDANG 4,647,400 5,576,900 6,506,300
15 A-4-14-III
BERAT 5,324,800 6,389,800 7,454,700
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5,426,900 6,512,300 7,597,700
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8,123,400 9,748,100 11,372,800
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10,194,200 12,233,000 14,271,900
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 55,448,700 66,538,400 77,628,100
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 61,174,500 73,409,400 85,644,400
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 107,312,800 128,775,400 150,237,900
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7,188,400 8,626,100 10,063,800
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 18,320,500 21,984,500 25,648,600
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 31,254,500 37,505,400 43,756,300
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 4,823,500 5,788,200 6,752,900
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12,056,500 14,467,800 16,879,200
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15,145,000 18,174,000 21,203,100
28 B-1-12-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN 8,375,800 10,050,900 11,726,100
29 B-1-12-II
SEDANG 17,951,100 21,541,300 25,131,500
30 B-1-12-III
BERAT 21,847,600 26,217,200 30,586,700
31 B-1-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN) 6,739,100 8,086,900 9,434,800
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 59 TAHUN 2014
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PADA FASILITASKESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG’s)

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
32 B-1-13-II
(SEDANG) 10,977,000 13,172,400 15,367,800
33 B-1-13-III
(BERAT) 16,183,100 19,419,700 22,656,400
34 B-1-14-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN 9,166,800 11,000,100 12,833,500
35 B-1-14-II
SEDANG 10,195,100 12,234,100 14,273,200
36 B-1-14-III
BERAT 15,949,100 19,139,000 22,328,800
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,836,200 3,403,400 3,970,700
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,527,400 5,432,900 6,338,400
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6,245,700 7,494,800 8,744,000
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 5,979,800 7,175,800 8,371,800
41 B-4-11-II
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG 8,963,600 10,756,400 12,549,100
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10,142,300 12,170,800 14,199,300
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,406,400 6,487,700 7,569,000
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,698,500 9,238,200 10,777,900
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 16,544,200 19,853,000 23,161,900
46 B-4-13-I
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5,428,700 6,514,400 7,600,100
47 B-4-13-II
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6,324,200 7,589,100 8,853,900
48 B-4-13-III
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9,371,000 11,245,200 13,119,400
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5,422,900 6,507,500 7,592,000
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6,326,500 7,591,800 8,857,100
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8,474,500 10,169,400 11,864,300
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 4,766,300 5,719,500 6,672,800
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 9,953,600 11,944,400 13,935,100
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 17,265,800 20,718,900 24,172,100
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5,431,400 6,517,700 7,604,000
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7,268,000 8,721,600 10,175,200
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11,310,700 13,572,900 15,835,000
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3,616,400 4,339,600 5,062,900
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9,028,200 10,833,800 12,639,400
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 18,293,600 21,952,300 25,611,000
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 2,718,800 3,262,500 3,806,300
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 5,116,800 6,140,100 7,163,500
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 7,064,900 8,477,900 9,890,800
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4,517,400 5,420,900 6,324,400
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6,337,000 7,604,400 8,871,800
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9,442,000 11,330,400 13,218,800
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 35,480,700 42,576,800 49,672,900
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 54,039,600 64,847,500 75,655,400
69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 73,238,600 87,886,400 102,534,100
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7,307,400 8,768,900 10,230,400
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 18,659,200 22,391,000 26,122,800

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 29,239,400 35,087,200 40,935,100
73 D-1-20-I
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7,959,900 9,551,800 11,143,800
74 D-1-20-II
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 21,936,300 26,323,500 30,710,800
75 D-1-20-III
DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 34,797,400 41,756,900 48,716,300
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3,469,800 4,163,800 4,857,800
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5,694,300 6,833,100 7,972,000
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 8,958,500 10,750,200 12,541,900
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6,308,100 7,569,800 8,831,400
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 12,872,100 15,446,500 18,020,900
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 17,683,100 21,219,700 24,756,300
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4,275,500 5,130,700 5,985,800
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 5,930,200 7,116,200 8,302,300
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9,106,100 10,927,300 12,748,500
85 D-4-13-I
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN 3,664,000 4,396,800 5,129,500
86 D-4-13-II
SEL SICKLE SEDANG 5,185,800 6,223,000 7,260,200
87 D-4-13-III
SEL SICKLE BERAT 6,632,800 7,959,400 9,286,000
88 D-4-14-I
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN) 3,929,800 4,715,700 5,501,700
89 D-4-14-II
LAIN-LAIN (SEDANG) 8,289,700 9,947,700 11,605,600
90 D-4-14-III
LAIN-LAIN (BERAT) 10,713,000 12,855,600 14,998,300
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 7,833,600 9,400,300 10,967,000
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 10,903,000 13,083,600 15,264,200
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 25,784,400 30,941,300 36,098,200
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8,144,400 9,773,200 11,402,100
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 9,884,700 11,861,700 13,838,600
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 20,834,300 25,001,200 29,168,100
97 E-1-20-I
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN 9,220,100 11,064,100 12,908,200
98 E-1-20-II
TIROGLOSAL SEDANG 12,410,000 14,892,000 17,374,000
99 E-1-20-III
TIROGLOSAL BERAT 24,705,100 29,646,100 34,587,100
100 E-4-10-I
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN 4,522,800 5,427,400 6,332,000
101 E-4-10-II
METABOLIK SEDANG 6,319,800 7,583,700 8,847,700
102 E-4-10-III
METABOLIK BERAT 11,330,400 13,596,500 15,862,600
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3,624,600 4,349,500 5,074,400
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5,526,000 6,631,300 7,736,500
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 10,816,200 12,979,400 15,142,600
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4,164,600 4,997,500 5,830,500
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7,212,100 8,654,500 10,096,900
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 10,827,800 12,993,300 15,158,900

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4,535,100 5,442,100 6,349,200
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7,525,400 9,030,500 10,535,600
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 10,619,200 12,743,100 14,866,900
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5,381,800 6,458,200 7,534,500
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 5,956,200 7,147,500 8,338,700
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 8,818,300 10,582,000 12,345,700
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4,967,700 5,961,200 6,954,700
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 5,787,900 6,945,500 8,103,000
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7,422,200 8,906,600 10,391,100
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2,723,100 3,267,700 3,812,400
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 3,871,400 4,645,700 5,420,000
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8,410,400 10,092,500 11,774,600
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4,001,600 4,801,900 5,602,200
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5,280,200 6,336,200 7,392,300
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 6,835,900 8,203,100 9,570,200
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2,283,100 2,739,800 3,196,400
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2,928,400 3,514,000 4,099,700
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3,940,400 4,728,400 5,516,500
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3,636,000 4,363,200 5,090,400
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5,418,100 6,501,700 7,585,300
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7,153,600 8,584,400 10,015,100
130 F-4-16-I
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN 7,154,000 8,584,700 10,015,500
131 F-4-16-II
SEDANG 8,317,700 9,981,300 11,644,800
132 F-4-16-III
BERAT 11,102,700 13,323,300 15,543,800
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1,689,500 2,027,400 2,365,200
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 4,951,700 5,942,100 6,932,400
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5,283,000 6,339,600 7,396,300
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6,216,300 7,459,500 8,702,800
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 6,839,700 8,207,600 9,575,500
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 10,543,900 12,652,700 14,761,500
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4,750,700 5,700,900 6,651,000
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6,083,500 7,300,200 8,516,900
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7,573,900 9,088,700 10,603,500
142 G-1-01-I
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN 19,296,100 23,155,300 27,014,500
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 30,048,100 36,057,700 42,067,300
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 57,788,100 69,345,700 80,903,300
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 20,105,900 24,127,100 28,148,200
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 23,215,400 27,858,500 32,501,600
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 25,161,800 30,194,100 35,226,500
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 14,497,700 17,397,200 20,296,700
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 26,402,800 31,683,400 36,964,000
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 55,370,500 66,444,600 77,518,700

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6,053,300 7,264,000 8,474,600
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 12,664,200 15,197,000 17,729,900
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 22,336,900 26,804,300 31,271,600
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,826,100 2,191,300 2,556,600
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 4,904,000 5,884,800 6,865,600
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11,065,600 13,278,800 15,491,900
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13,327,100 15,992,500 18,657,900
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 17,305,000 20,766,000 24,227,000
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 34,386,700 41,264,000 48,141,400
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 10,908,500 13,090,100 15,271,800
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 28,494,400 34,193,300 39,892,200
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 36,697,900 44,037,500 51,377,100
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,196,100 6,235,400 7,274,600
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,351,400 7,621,700 8,892,000
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 8,715,200 10,458,300 12,201,300
166 G-4-11-I
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN 5,439,500 6,527,400 7,615,300
167 G-4-11-II
DEGENERATIF SEDANG 7,225,700 8,670,800 10,115,900
168 G-4-11-III
DEGENERATIF BERAT 10,617,000 12,740,400 14,863,800
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6,034,500 7,241,400 8,448,300
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7,622,000 9,146,400 10,670,800
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11,070,000 13,284,000 15,498,000
172 G-4-13-I
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN 3,625,000 4,350,100 5,075,100
173 G-4-13-II
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG 6,321,300 7,585,500 8,849,800
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7,497,200 8,996,600 10,496,000
175 G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
RINGAN 6,149,400 7,379,200 8,609,100
176 G-4-14-II
SEDANG 8,221,300 9,865,600 11,509,900
177 G-4-14-III
BERAT 10,318,700 12,382,500 14,446,200
178 G-4-15-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5,024,600 6,029,500 7,034,400
179 G-4-15-II
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 5,996,600 7,195,900 8,395,200
180 G-4-15-III
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 8,463,700 10,156,400 11,849,100
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4,142,100 4,970,500 5,799,000
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5,499,200 6,599,000 7,698,800
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11,311,900 13,574,300 15,836,600

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,517,000 6,620,400 7,723,800
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7,234,000 8,680,800 10,127,600
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12,124,600 14,549,600 16,974,500
187 G-4-18-I
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN 5,433,400 6,520,000 7,606,700
188 G-4-18-II
PERSARAFAN SEDANG 7,262,800 8,715,400 10,168,000
189 G-4-18-III
PERSARAFAN BERAT 8,126,500 9,751,800 11,377,100
190 G-4-19-I
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4,533,200 5,439,900 6,346,500
191 G-4-19-II
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 7,662,200 9,194,600 10,727,100
192 G-4-19-III
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11,125,000 13,350,000 15,575,100
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3,171,200 3,805,400 4,439,700
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4,483,100 5,379,700 6,276,300
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7,405,000 8,886,000 10,367,000
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,302,300 3,962,800 4,623,200
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5,589,200 6,707,000 7,824,800
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6,568,600 7,882,300 9,196,000
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3,429,300 4,115,100 4,801,000
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4,381,600 5,258,000 6,134,300
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5,119,700 6,143,700 7,167,600
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,612,000 4,334,300 5,056,700
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4,531,800 5,438,200 6,344,600
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,452,200 7,742,600 9,033,000
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,620,900 4,345,100 5,069,300
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4,523,800 5,428,600 6,333,300
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 8,758,300 10,510,000 12,261,600
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3,094,000 3,712,900 4,331,700
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 3,912,700 4,695,200 5,477,800
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5,185,100 6,222,100 7,259,200
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 11,569,600 13,883,500 16,197,400
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 12,786,200 15,343,500 17,900,700
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 17,388,500 20,866,200 24,343,800
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 7,883,700 9,460,400 11,037,100
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 9,794,700 11,753,600 13,712,600
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 13,718,900 16,462,700 19,206,400
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,188,700 5,026,500 5,864,200
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,683,200 6,819,800 7,956,400
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,170,600 13,404,700 15,638,800
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3,614,900 4,337,800 5,060,800
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4,123,500 4,948,300 5,773,000
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 5,904,600 7,085,500 8,266,400
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,262,000 5,114,400 5,966,700
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,092,300 6,110,800 7,129,300
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 5,432,600 6,519,200 7,605,700
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(SEDANG) 6,319,800 7,583,800 8,847,800
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
(BERAT) 9,885,400 11,862,500 13,839,600

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8,533,800 10,240,600 11,947,300
229 I-1-01-I
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN 71,933,300 86,320,000 100,706,700
230 I-1-01-II
SEDANG 73,515,800 88,219,000 102,922,100
231 I-1-01-III
BERAT 116,043,700 139,252,500 162,461,200
232 I-1-02-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN 39,908,300 47,890,000 55,871,700
233 I-1-02-II
SEDANG 51,481,200 61,777,500 72,073,700
234 I-1-02-III
BERAT 63,453,800 76,144,600 88,835,300
235 I-1-03-I
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN 24,539,400 29,447,300 34,355,200
236 I-1-03-II
JANTUNG ANOMALI SEDANG 29,800,300 35,760,400 41,720,500
237 I-1-03-III
JANTUNG ANOMALI BERAT 46,288,400 55,546,100 64,803,800
238 I-1-04-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN 41,165,700 49,398,900 57,632,000
239 I-1-04-II
JANTUNG SEDANG 64,970,600 77,964,700 90,958,800
240 I-1-04-III
JANTUNG BERAT 103,790,100 124,548,200 145,306,200
241 I-1-05-I
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 52,819,400 63,383,300 73,947,200
242 I-1-05-II
DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 63,383,500 76,060,200 88,737,000
243 I-1-05-III
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 87,215,200 104,658,300 122,101,300
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 38,941,400 46,729,700 54,517,900
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 56,409,800 67,691,700 78,973,700
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 67,307,300 80,768,700 94,230,200
247 I-1-07-I
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 32,091,900 38,510,300 44,928,600
248 I-1-07-II
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 39,591,900 47,510,300 55,428,700
249 I-1-07-III
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 43,194,600 51,833,600 60,472,500
250 I-1-11-I
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 4,976,900 5,972,200 6,967,600
251 I-1-11-II
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 5,533,800 6,640,500 7,747,300
252 I-1-11-III
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 7,363,800 8,836,500 10,309,300
253 I-1-12-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN 20,692,900 24,831,500 28,970,100
254 I-1-12-II
SEDANG 23,397,000 28,076,400 32,755,700
255 I-1-12-III
BERAT 39,055,500 46,866,600 54,677,700

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
256 I-1-13-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN 15,250,600 18,300,800 21,350,900
257 I-1-13-II
SEDANG 18,505,200 22,206,200 25,907,200
258 I-1-13-III
BERAT 23,341,700 28,010,100 32,678,400
259 I-1-14-I
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN 41,082,100 49,298,500 57,515,000
260 I-1-14-II
PERMANEN SEDANG 51,059,000 61,270,800 71,482,600
261 I-1-14-III
PERMANEN BERAT 66,904,900 80,285,900 93,666,900
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 7,385,100 8,862,100 10,339,100
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 10,898,700 11,771,500 13,733,500
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 20,986,600 25,184,000 29,381,300
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN) 17,606,300 21,127,500 24,648,800
266 I-1-16-II
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG) 45,776,600 54,932,000 64,087,300
267 I-1-16-III
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 52,802,600 63,363,200 73,923,700
268 I-1-17-I
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN 23,426,600 28,111,900 32,797,300
269 I-1-17-II
VENA SEDANG 29,332,300 35,198,800 41,065,200
270 I-1-17-III
VENA BERAT 36,283,600 43,540,400 50,797,100
271 I-1-20-I
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN 26,405,800 31,687,000 36,968,100
272 I-1-20-II
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG 32,988,100 39,585,700 46,183,300
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 34,677,300 41,612,800 48,548,300
274 I-1-30-I
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN 19,974,500 23,969,400 27,964,300
275 I-1-30-II
PACEMAKER JANTUNG SEDANG 41,551,400 49,861,700 58,171,900
276 I-1-30-III
PACEMAKER JANTUNG BERAT 64,389,700 77,267,700 90,145,600
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 18,434,300 22,121,200 25,808,100
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 45,572,800 54,687,300 63,801,900
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 60,869,800 73,043,700 85,217,700
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,810,600 5,353,200 6,734,800
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 8,589,900 10,307,900 12,025,900
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 12,391,700 14,870,100 17,348,400
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7,401,100 8,881,400 10,361,600
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9,158,900 10,990,700 12,822,500
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 16,943,000 20,331,600 23,720,200
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,982,000 5,978,500 6,974,900
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 8,062,500 9,674,900 11,287,400
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9,959,800 11,951,700 13,943,700
289 I-4-13-I
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN 7,155,700 8,586,900 10,018,000

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
290 I-4-13-II
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG 10,364,600 12,437,600 14,510,500
291 I-4-13-III
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT 23,205,100 27,846,200 32,487,200
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4,088,500 4,906,200 5,723,900
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4,229,200 5,075,000 5,920,800
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7,413,800 8,896,600 10,379,300
295 I-4-15-I
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN) 7,234,600 8,681,600 10,128,500
296 I-4-15-II
(SEDANG) 9,337,200 11,204,600 13,072,100
297 I-4-15-III
(BERAT) 10,642,000 12,770,400 14,898,800
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 3,899,900 4,679,800 5,459,800
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 5,541,200 6,649,400 7,757,600
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 7,883,400 9,460,000 11,036,700
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4,146,000 4,975,200 5,804,400
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5,620,500 6,744,500 7,868,600
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 6,821,400 8,185,700 9,550,000
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4,977,400 5,972,900 6,968,400
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 7,578,300 9,093,900 10,609,600
306 I-4-18-III
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT 10,288,800 12,346,600 14,404,400
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 4,802,200 5,762,600 6,723,000
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7,496,500 8,995,800 10,495,100
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 8,949,400 10,739,300 12,529,200
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5,000,500 6,000,700 7,000,800
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 5,775,600 6,930,700 8,085,800
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 8,635,700 10,362,800 12,090,000
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7,510,900 9,013,000 10,515,200
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9,369,300 11,243,200 13,117,000
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 12,781,700 15,338,100 17,894,400
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 4,194,000 5,032,700 5,871,500
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 5,220,900 6,265,100 7,309,300
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 7,631,300 9,157,600 10,683,800
319 I-4-23-I
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 4,104,700 4,925,700 5,746,600
320 I-4-23-II
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 5,039,400 6,047,300 7,055,100
321 I-4-23-III
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 9,846,700 11,816,100 13,785,400
322 I-4-24-I
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN) 3,696,300 4,435,500 5,174,800
323 I-4-24-II
(SEDANG) 8,511,600 10,213,900 11,916,300
324 I-4-24-III
(BERAT) 10,761,400 12,913,700 15,066,000
325 J-1-01-I
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN 69,833,500 83,800,200 97,766,900

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
326 J-1-01-II
TRAKEOSTOMI SEDANG 77,592,700 93,111,300 108,629,800
327 J-1-01-III
TRAKEOSTOMI BERAT 86,214,200 103,457,000 120,699,800
328 J-1-02-I
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN 37,058,100 44,469,800 51,881,400
329 J-1-02-II
TRAKEOSTOMI SEDANG 50,661,400 60,793,700 70,926,000
330 J-1-02-III
TRAKEOSTOMI BERAT 82,165,400 98,598,500 115,031,500
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 11,579,800 13,895,700 16,211,700
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 18,979,900 22,775,800 26,571,800
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 26,884,400 32,261,300 37,638,200
334 J-1-20-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN 14,915,900 17,899,100 20,882,200
335 J-1-20-II
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG 18,787,000 22,544,400 26,301,800
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 29,010,200 34,812,200 40,614,300
337 J-1-30-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN 8,967,900 10,761,400 12,555,000
338 J-1-30-II
SEDANG 20,266,500 24,319,800 28,373,100
339 J-1-30-III
BERAT 67,731,900 81,278,200 94,824,600
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5,292,700 6,351,200 7,409,800
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7,567,500 9,080,900 10,594,400
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11,448,500 13,738,200 16,027,900
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3,270,600 3,924,700 4,578,800
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4,555,300 5,466,400 6,377,500
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6,528,000 7,833,600 9,139,200
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5,555,100 6,666,100 7,777,100
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6,612,200 7,934,600 9,257,000
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 8,829,600 10,595,500 12,361,400
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7,094,600 8,513,500 9,932,500
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9,227,300 11,072,700 12,918,200
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 18,424,400 22,109,300 25,794,200
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5,415,200 6,498,300 7,581,300
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 8,812,100 10,574,500 12,336,900
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10,425,600 12,510,700 14,595,800
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5,431,400 6,517,700 7,604,000
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6,489,000 7,786,800 9,084,600
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10,030,200 12,036,200 14,042,300
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4,525,500 5,430,600 6,335,700
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6,359,500 7,631,400 8,903,300
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 10,525,700 12,630,900 14,736,000
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4,524,900 5,429,900 6,334,900
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5,418,700 6,502,400 7,586,200
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8,153,600 9,784,300 11,415,100

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,787,900 3,345,400 3,903,000
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 3,834,500 4,601,400 5,368,300
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 4,036,300 4,843,500 5,650,800
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6,325,500 7,590,600 8,855,700
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7,227,900 8,673,500 10,119,100
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10,045,200 12,054,300 14,063,300
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6,324,800 7,589,700 8,854,700
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9,058,600 10,870,400 12,682,100
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14,288,800 17,146,500 20,004,300
373 J-4-21-I
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN) 3,613,500 4,336,200 5,058,900
374 J-4-21-II
LAIN-LAIN (SEDANG) 8,226,300 9,871,500 11,516,800
375 J-4-21-III
LAIN-LAIN (BERAT) 11,733,400 14,080,000 16,426,700
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN) 9,742,000 11,690,400 13,638,800
377 K-1-10-II
(SEDANG) 12,242,900 14,691,500 17,140,100
378 K-1-10-III
(BERAT) 14,349,100 17,219,000 20,088,800
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7,567,800 9,081,400 10,594,900
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 9,935,600 11,922,700 13,909,900
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 25,215,000 30,258,000 35,301,000
382 K-1-12-I
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN) 4,087,600 4,905,200 5,722,700
383 K-1-12-II
FEMORAL (SEDANG) 5,316,400 6,379,700 7,443,000
384 K-1-12-III
FEMORAL (BERAT) 10,532,600 12,639,100 14,745,600
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4,610,000 5,532,000 6,454,000
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8,050,800 9,661,000 11,271,200
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 8,616,800 10,340,100 12,063,500
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,481,200 8,977,500 10,473,700
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 8,767,800 10,521,400 12,275,000
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 19,897,800 23,877,400 27,856,900
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 14,486,000 17,383,200 20,280,400
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 20,233,700 24,280,400 28,327,100
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 35,381,100 42,457,300 49,533,500
394 K-1-30-I
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN) 9,518,800 11,422,600 13,326,300
395 K-1-30-II
KOMPLEKS (SEDANG) 18,638,000 22,365,700 26,093,300
396 K-1-30-III
KOMPLEKS (BERAT) 27,394,200 32,873,000 38,351,800
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 9,558,700 11,470,500 13,382,200
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 10,538,800 12,646,600 14,754,400
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 21,871,500 26,245,800 30,620,100
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7,303,800 8,764,600 10,225,300
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9,484,900 11,381,900 13,278,900

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 13,403,900 16,084,600 18,765,400
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7,230,700 8,676,800 10,122,900
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 11,494,000 13,792,900 16,091,700
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 19,077,400 22,892,800 26,708,300
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3,631,700 4,358,100 5,084,400
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5,420,900 6,505,100 7,589,200
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9,089,400 10,907,300 12,725,100
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3,624,600 4,349,500 5,074,500
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 4,877,600 5,853,100 6,828,600
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11,041,100 13,249,400 15,457,600
412 K-4-13-I
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5,429,100 6,514,900 7,600,800
413 K-4-13-II
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7,022,900 8,427,400 9,832,000
414 K-4-13-III
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 10,817,500 12,981,000 15,144,400
415 K-4-14-I
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN 4,302,600 5,163,100 6,023,700
416 K-4-14-II
SEDANG 5,775,500 6,930,600 8,085,700
417 K-4-14-III
BERAT 9,267,400 11,120,800 12,974,300
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4,494,700 5,393,600 6,292,600
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 6,922,300 8,306,700 9,691,200
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 9,853,000 11,823,600 13,794,200
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4,522,800 5,427,300 6,331,900
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5,424,100 6,508,900 7,593,700
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6,329,100 7,594,900 8,860,700
424 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN) 2,732,800 3,039,400 3,545,900
425 K-4-17-II
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG) 3,584,400 4,301,200 5,018,100
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,043,200 4,851,800 5,660,400
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,619,800 4,343,800 5,067,700
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,429,600 6,515,500 7,601,400
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,660,500 7,992,600 9,324,700
430 L-1-20-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN 33,361,100 40,033,300 46,705,500
431 L-1-20-II
SEDANG 34,863,000 41,835,600 48,808,200
432 L-1-20-III
BERAT 53,187,300 63,824,700 74,462,200
433 L-1-30-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN 14,699,800 17,639,800 20,579,700
434 L-1-30-II
SEDANG 21,956,800 26,348,100 30,739,500
435 L-1-30-III
BERAT 23,214,500 27,857,400 32,500,300
436 L-1-40-I
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN 6,106,900 7,328,300 8,549,700
437 L-1-40-II
PAYUDARA SEDANG 12,249,100 14,698,900 17,148,700

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
438 L-1-40-III
PAYUDARA BERAT 29,781,500 35,737,800 41,694,100
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11,228,900 13,474,700 15,720,500
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 17,284,900 20,741,900 24,198,900
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 21,461,000 25,753,200 30,045,500
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5,452,000 6,542,400 7,632,800
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6,328,300 7,593,900 8,859,600
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 11,551,000 13,861,200 16,171,400
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4,622,400 5,546,900 6,471,400
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6,353,100 7,623,800 8,894,400
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 14,436,200 17,323,400 20,210,600
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5,422,200 6,506,600 7,591,100
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7,171,600 8,605,900 10,040,200
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13,328,400 15,994,100 18,659,800
451 L-4-13-I
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN 3,078,000 3,693,600 4,309,200
452 L-4-13-II
PAYUDARA SEDANG 3,617,500 4,341,000 5,064,400
453 L-4-13-III
PAYUDARA BERAT 5,323,200 6,387,900 7,452,500
454 L-4-14-I
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN) 3,611,300 4,333,600 5,055,800
455 L-4-14-II
(SEDANG) 5,424,300 6,509,100 7,594,000
456 L-4-14-III
(BERAT) 7,646,200 9,175,400 10,704,600
457 M-1-01-I
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 16,255,800 19,507,000 22,758,200
458 M-1-01-II
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,144,500 21,773,400 25,402,300
459 M-1-01-III
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 25,487,600 30,585,100 35,682,700
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11,314,300 13,577,100 15,840,000
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 18,560,700 22,272,800 25,985,000
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 32,721,800 39,266,200 45,810,500
463 M-1-03-I
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN 35,882,400 43,058,900 50,235,400
464 M-1-03-II
TULANG BELAKANG SEDANG 41,969,700 50,363,600 58,757,500
465 M-1-03-III
TULANG BELAKANG BERAT 51,944,500 62,333,400 72,722,300
466 M-1-04-I
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 14,052,700 16,863,300 19,673,800
467 M-1-04-II
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 17,966,700 21,560,100 25,153,400
468 M-1-04-III
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 22,481,600 26,977,900 31,474,300
469 M-1-05-I
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 10,672,400 12,806,800 14,941,300
470 M-1-05-II
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 10,925,800 13,110,900 15,296,100
471 M-1-05-III
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 18,609,900 22,331,900 26,053,800
472 M-1-07-I
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13,060,600 15,672,700 18,284,900

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
473 M-1-07-II
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 17,496,700 20,996,000 24,495,300
474 M-1-07-III
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 35,642,400 42,770,900 49,899,400
475 M-1-10-I
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN 22,002,200 26,402,600 30,803,000
476 M-1-10-II
WAJAH SEDANG 52,606,300 63,127,600 73,648,800
477 M-1-10-III
WAJAH BERAT 113,466,900 136,160,200 158,853,600
478 M-1-20-I
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN 15,159,200 18,191,000 21,222,900
479 M-1-20-II
MAYOR SEDANG 21,265,400 25,518,500 29,771,500
480 M-1-20-III
MAYOR BERAT 62,684,700 75,221,700 87,758,600
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 10,571,500 12,685,800 14,800,200
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 21,927,800 26,313,400 30,698,900
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 32,711,700 39,254,000 45,796,400
484 M-1-40-I
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN 5,293,800 6,352,600 7,411,400
485 M-1-40-II
FIKSASI INTERNAL SEDANG 9,785,000 11,742,000 13,699,000
486 M-1-40-III
FIKSASI INTERNAL BERAT 17,037,000 20,444,400 23,851,800
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6,343,800 7,612,500 8,881,300
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 12,726,600 15,271,900 17,817,200
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 19,496,500 23,395,800 27,295,100
490 M-1-60-I
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 10,232,500 12,279,000 14,325,500
491 M-1-60-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 12,317,700 14,781,200 17,244,800
492 M-1-60-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 21,527,000 25,832,300 30,137,700
493 M-1-70-I
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN) 26,219,000 31,462,800 36,706,600
494 M-1-70-II
(SEDANG) 28,840,900 34,609,100 40,377,200
495 M-1-70-III
(BERAT) 31,725,000 38,070,000 44,414,900
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 14,904,400 17,885,300 20,866,200
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 17,411,900 20,894,300 24,376,600
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 39,839,700 47,807,700 55,775,600
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3,634,800 4,361,800 5,088,800
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5,420,700 6,504,800 7,588,900
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10,256,000 12,307,200 14,358,400
502 M-4-11-I
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN 4,529,300 5,435,200 6,341,100
503 M-4-11-II
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG 9,930,300 11,916,300 13,902,400
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 14,357,500 17,229,000 20,100,500
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3,615,400 4,338,500 5,061,600
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6,013,400 7,216,000 8,418,700

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 9,660,200 11,592,200 13,524,200
508 M-4-13-I
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6,020,000 7,224,000 8,427,900
509 M-4-13-II
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9,044,800 10,853,700 12,662,700
510 M-4-13-III
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 17,898,000 21,477,600 25,057,300
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 6,865,600 8,238,800 9,611,900
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8,467,700 10,161,300 11,854,800
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 12,724,500 15,269,400 17,814,400
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4,071,100 4,885,300 5,699,500
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5,426,500 6,511,800 7,597,100
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 15,392,900 18,471,500 21,550,000
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3,485,500 4,182,600 4,879,700
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 5,581,600 6,698,000 7,814,300
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9,376,700 11,252,100 13,127,400
520 M-4-17-I
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN 4,523,700 5,428,500 6,333,200
521 M-4-17-II
SEDANG 6,326,900 7,592,300 8,857,700
522 M-4-17-III
BERAT 8,835,100 10,602,100 12,369,100
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3,419,200 4,103,000 4,786,800
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 5,152,900 6,183,400 7,214,000
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 6,204,300 7,445,200 8,686,100
526 M-4-19-I
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 3,565,700 4,278,800 4,991,900
527 M-4-19-II
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 6,006,000 7,207,200 8,408,400
528 M-4-19-III
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 11,730,100 14,076,100 16,422,100
529 M-4-20-I
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 3,596,800 4,316,200 5,035,500
530 M-4-20-II
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 5,266,900 6,320,300 7,373,700
531 M-4-20-III
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 5,886,400 7,063,600 8,240,900
532 M-4-21-I
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3,621,700 4,346,000 5,070,400
533 M-4-21-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4,529,700 5,435,700 6,341,600
534 M-4-21-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 10,155,500 12,186,600 14,217,700
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250,000,000 250,000,000 250,000,000
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250,000,000 250,000,000 250,000,000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250,000,000 250,000,000 250,000,000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12,201,200 14,641,500 17,081,700
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 16,518,800 19,822,600 23,126,300
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 29,261,000 35,113,200 40,965,400
541 N-1-12-I
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 6,530,300 7,836,400 9,142,400

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
542 N-1-12-II
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 15,311,400 18,373,700 21,435,900
543 N-1-12-III
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 27,901,400 33,481,600 39,061,900
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 13,384,000 16,060,800 18,737,600
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 17,736,600 21,283,900 24,831,300
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 22,797,300 27,356,700 31,916,200
547 N-1-30-I
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN 10,653,600 12,784,300 14,915,000
548 N-1-30-II
BAWAH SEDANG 16,116,800 19,340,200 22,563,500
549 N-1-30-III
BAWAH BERAT 18,548,900 22,258,700 25,968,400
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 9,567,700 11,481,200 13,394,700
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 12,992,700 15,591,300 18,189,800
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15,121,800 18,146,200 21,170,500
553 N-4-10-I
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN 4,516,600 5,419,900 6,323,300
554 N-4-10-II
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG 5,462,900 6,555,500 7,648,000
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 10,855,700 13,026,800 15,197,900
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3,120,500 3,744,600 4,368,700
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5,451,900 6,542,300 7,632,700
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 6,783,300 8,140,000 9,496,700
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3,623,500 4,348,200 5,072,900
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5,430,900 6,517,100 7,603,200
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7,380,200 8,856,300 10,332,300
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4,499,200 5,399,100 6,298,900
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5,422,000 6,506,300 7,590,700
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 11,781,300 14,137,600 16,493,900
565 N-4-14-I
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3,134,000 3,760,800 4,387,700
566 N-4-14-II
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 4,447,000 5,336,400 6,225,800
567 N-4-14-III
ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 7,212,300 8,654,700 10,097,200
568 N-4-15-I
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN 4,113,800 4,936,500 5,759,300
569 N-4-15-II
URIN SEDANG 5,104,500 6,125,400 7,146,300
570 N-4-15-III
URIN BERAT 5,825,100 6,990,200 8,155,200
571 N-4-16-I
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN) 4,533,600 5,440,300 6,347,000
572 N-4-16-II
(SEDANG) 6,968,000 8,361,600 9,755,200
573 N-4-16-III
(BERAT) 12,363,300 14,836,000 17,308,700

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,237,900 6,285,500 7,333,100
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5,780,000 6,936,000 8,092,000
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 7,915,300 9,498,300 11,081,400
577 O-6-11-I
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN 4,214,200 5,057,100 5,899,900
578 O-6-11-II
&/ DILATASI & KURET SEDANG 4,683,600 5,620,300 6,557,000
579 O-6-11-III
&/ DILATASI & KURET BERAT 8,416,000 10,099,100 11,782,300
580 O-6-12-I
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 2,985,700 3,582,900 4,180,000
581 O-6-12-II
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3,585,800 4,303,000 5,020,200
582 O-6-12-III
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4,505,700 5,406,800 6,307,900
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,622,300 3,146,800 3,671,200
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3,103,700 3,724,400 4,345,100
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3,890,700 4,668,900 5,447,000
586 P-8-01-I
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 83,776,300 100,531,600 117,286,900
587 P-8-01-II
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 103,660,600 124,392,700 145,124,800
588 P-8-01-III
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 121,668,400 146,002,100 170,335,800
589 P-8-02-I
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 99,485,100 119,382,100 139,279,100
590 P-8-02-II
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 114,119,400 136,943,300 159,767,100
591 P-8-02-III
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 130,389,500 156,467,400 182,545,300
592 P-8-03-I
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 5,614,500 6,737,400 7,860,200
593 P-8-03-II
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 7,860,200 9,432,300 11,004,300
594 P-8-03-III
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 10,939,200 13,127,000 15,314,800
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 4,548,000 5,457,600 6,367,200
608 P-8-08-II
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 6,453,400 7,744,000 9,034,700
609 P-8-08-III
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 11,803,000 14,163,600 16,524,300
610 P-8-10-I
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 3,187,700 3,825,200 4,462,700
611 P-8-10-II
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 5,017,400 6,020,900 7,024,400
612 P-8-10-III
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 9,851,300 11,821,500 13,791,800
613 P-8-11-I
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN 7,978,000 9,573,600 11,169,200
614 P-8-11-II
SEDANG 16,999,500 20,399,400 23,799,300
615 P-8-11-III
BERAT 20,374,900 24,449,900 28,524,800
616 P-8-12-I
RINGAN 10,150,500 12,180,600 14,210,700
617 P-8-12-II
SEDANG 12,840,200 15,408,200 17,976,200
618 P-8-12-III
BERAT 13,589,700 16,307,600 19,025,600
619 P-8-13-I
RINGAN 2,551,900 3,062,300 3,572,700
620 P-8-13-II
SEDANG 6,322,600 7,587,100 8,851,600
621 P-8-13-III
BERAT 15,402,300 18,482,700 21,563,200
622 P-8-14-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 4,348,600 5,218,300 6,088,000
623 P-8-14-II
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 8,852,000 10,622,400 12,392,800
624 P-8-14-III
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 9,712,300 11,654,700 13,597,200
625 P-8-15-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN 3,261,500 3,913,800 4,566,100
626 P-8-15-II
SEDANG 6,531,300 7,837,500 9,143,800

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
627 P-8-15-III
BERAT 7,663,300 9,196,000 10,728,700
628 P-8-16-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN 2,951,700 3,542,100 4,132,400
629 P-8-16-II
PERINATAL SEDANG 6,102,800 7,323,300 8,543,900
630 P-8-16-III
PERINATAL BERAT 16,029,200 19,235,000 22,440,900
631 P-8-17-I
RINGAN 2,165,900 2,599,100 3,032,200
632 P-8-17-II
SEDANG 5,631,100 6,757,300 7,883,600
633 P-8-17-III
BERAT 13,346,600 16,015,900 18,685,200
634 S-4-10-I
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3,328,000 3,993,600 4,659,200
635 S-4-10-II
BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4,100,600 4,920,700 5,740,800
636 S-4-10-III
BANYAK TEMPAT (BERAT) 5,613,300 6,736,000 7,858,700
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2,119,900 2,543,900 2,967,900
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3,108,600 3,730,400 4,352,100
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5,313,000 6,375,700 7,438,300
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2,718,600 3,262,300 3,806,000
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3,618,400 4,342,100 5,065,700
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6,276,300 7,531,600 8,786,900
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3,613,200 4,335,900 5,058,500
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6,410,100 7,692,100 8,974,100
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 12,889,200 15,467,000 18,044,800
646 S-4-14-I
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN 2,031,700 2,438,100 2,844,400
647 S-4-14-II
KANAK-KANAK SEDANG 4,315,500 5,178,600 6,041,700
648 S-4-14-III
KANAK-KANAK BERAT 8,183,700 9,820,400 11,457,100
649 S-4-15-I
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN) 1,536,700 1,844,000 2,151,400
650 S-4-15-II
YANG LAIN (SEDANG) 2,900,000 3,480,000 4,060,000
651 S-4-15-III
YANG LAIN (BERAT) 3,756,000 4,507,200 5,258,400
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6,332,600 7,599,100 8,865,600
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8,053,600 9,664,400 11,275,100
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 13,438,400 16,126,000 18,813,700
655 S-4-17-I
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN 3,052,200 3,662,700 4,273,100
656 S-4-17-II
LAIN-LAIN SEDANG 4,529,800 5,435,700 6,341,700
657 S-4-17-III
LAIN-LAIN BERAT 6,962,200 8,354,600 9,747,100
658 T-1-10-I
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN 2,566,100 3,079,300 3,592,500

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
659 T-1-10-II
SEDANG 3,446,600 4,135,900 4,825,300
660 T-1-10-III
BERAT 6,269,900 7,523,900 8,777,900
661 T-4-10-I
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 1,405,200 1,686,200 1,967,300
662 T-4-10-II
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 2,677,600 3,213,100 3,748,700
663 T-4-10-III
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 3,892,000 4,670,400 5,448,800
664 T-4-11-I
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1,357,100 1,628,500 1,899,900
665 T-4-11-II
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 2,135,700 2,562,800 2,990,000
666 T-4-11-III
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 3,440,000 4,128,000 4,816,000
667 T-4-12-I
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (RINGAN) 3,179,800 3,815,700 4,451,700
668 T-4-12-II
LAIN (SEDANG) 4,800,200 5,760,300 6,720,300
669 T-4-12-III
LAIN (BERAT) 7,430,000 8,916,100 10,402,100
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3,105,400 3,726,500 4,347,600
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6,336,800 7,604,100 8,871,500
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 27,363,500 32,836,200 38,308,900
673 U-1-11-I
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN) 11,911,500 14,293,800 16,676,100
674 U-1-11-II
(SEDANG) 17,966,300 21,559,500 25,152,800
675 U-1-11-III
(BERAT) 27,200,300 32,640,300 38,080,400
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8,067,300 9,680,800 11,294,300
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 17,868,900 21,442,700 25,016,400
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 26,245,700 31,494,900 36,744,000
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9,066,100 10,879,300 12,692,600
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 9,901,200 11,881,400 13,861,700
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 16,413,100 19,695,700 22,978,400
682 U-1-14-I
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN) 4,851,200 5,821,500 6,791,700
683 U-1-14-II
MULUT (SEDANG) 5,953,600 7,144,300 8,335,100
684 U-1-14-III
MULUT (BERAT) 7,055,000 8,466,100 9,877,100
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2,852,900 3,423,500 3,994,100
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4,056,000 4,867,200 5,678,400
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7,432,700 8,919,300 10,405,800
688 U-1-20-I
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 7,364,900 8,837,800 10,310,800
689 U-1-20-II
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 13,152,700 15,783,200 18,413,700
690 U-1-20-III
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 31,445,400 37,734,500 44,023,600
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6,316,200 7,579,400 8,842,600
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 8,564,500 10,277,400 11,990,300

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 16,748,200 20,097,800 23,447,500
694 U-4-10-I
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN 4,545,400 5,454,500 6,363,600
695 U-4-10-II
TELINGA SEDANG 10,405,800 12,486,900 14,568,100
696 U-4-10-III
TELINGA BERAT 15,976,100 19,171,400 22,366,600
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3,611,300 4,333,600 5,055,900
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5,252,100 6,302,500 7,352,900
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5,525,200 6,630,200 7,735,200
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3,272,500 3,927,000 4,581,500
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 3,806,600 4,568,000 5,329,300
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4,938,200 5,925,800 6,913,500
703 U-4-13-I
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN 2,480,100 2,976,100 3,472,200
704 U-4-13-II
LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2,923,800 3,508,500 4,093,300
705 U-4-13-III
LARINGOTRAKEITIS BERAT 3,497,000 4,196,400 4,895,800
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4,524,200 5,429,000 6,333,900
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5,417,600 6,501,100 7,584,600
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9,097,800 10,917,400 12,737,000
709 U-4-15-I
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN) 3,632,800 4,359,400 5,085,900
710 U-4-15-II
LAIN-LAIN (SEDANG) 4,526,000 5,431,200 6,336,400
711 U-4-15-III
LAIN-LAIN (BERAT) 6,334,200 7,601,000 8,867,900
712 V-1-10-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN 10,598,600 12,718,300 14,838,000
713 V-1-10-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG 12,206,100 14,647,300 17,088,500
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 18,345,000 22,014,000 25,683,000
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11,272,800 13,527,400 15,782,000
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 12,872,200 15,446,700 18,021,100
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 20,158,400 24,190,000 28,221,700
718 V-1-12-I
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
MODERAT (RINGAN) 5,925,400 7,110,400 8,295,500
719 V-1-12-II
MODERAT (SEDANG) 20,905,800 25,087,000 29,268,200
720 V-1-12-III
MODERAT (BERAT) 21,622,000 25,946,400 30,270,800
721 V-1-13-I
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN) 8,983,600 10,780,300 12,577,000
722 V-1-13-II
KOMPLEK (SEDANG) 17,164,700 20,597,600 24,030,500
723 V-1-13-III
KOMPLEK (BERAT) 26,929,300 32,315,100 37,701,000
724 V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN 10,841,100 13,009,300 15,177,500
725 V-1-14-II
SEDANG 15,751,800 18,902,200 22,052,600
726 V-1-14-III
BERAT 19,659,900 23,591,900 27,523,900
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2,552,500 3,063,000 3,573,500

Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4,532,100 5,438,500 6,345,000
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 14,929,900 8,958,000 10,451,000
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 7,572,600 9,087,100 10,601,700
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9,270,500 11,124,500 12,978,600
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 19,649,000 23,578,700 27,508,500
733 V-4-11-I
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN) 4,529,900 5,435,800 6,341,800
734 V-4-11-II
TUMOR (SEDANG) 6,326,500 7,591,800 8,857,000
735 V-4-11-III
TUMOR (BERAT) 8,216,000 9,859,200 11,502,400
736 W-1-01-I
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 12,346,900 14,816,300 17,285,700
737 W-1-01-II
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 14,798,600 17,758,300 20,718,100
738 W-1-01-III
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 26,738,800 32,086,500 37,434,300
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3,431,400 4,117,600 4,803,900
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5,294,600 6,353,600 7,412,500
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 8,564,000 10,276,900 11,989,700
742 W-1-11-I
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN 3,558,600 4,270,300 4,982,000
743 W-1-11-II
SEDANG 6,256,400 7,507,600 8,758,900
744 W-1-11-III
BERAT 13,174,100 15,809,000 18,443,800
745 W-1-12-I
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 3,241,900 3,890,300 4,538,700
746 W-1-12-II
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3,675,700 4,410,800 5,146,000
747 W-1-12-III
TERHALANG/TERGANGGU BERAT 5,646,600 6,775,900 7,905,300
748 W-1-13-I
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN 3,935,200 4,722,200 5,509,300
749 W-1-13-II
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG 4,272,300 5,126,800 5,981,300
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 5,738,800 6,886,500 8,034,300
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10,137,400 12,164,900 14,192,400
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 12,608,800 15,130,500 17,652,300
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 21,210,300 25,452,400 29,694,500
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 5,722,700 6,867,200 8,011,800
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9,127,700 10,953,200 12,778,800
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 22,395,300 26,874,300 31,353,400
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4,264,000 5,116,800 5,969,600
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6,321,200 7,585,500 8,849,700
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 14,511,800 17,414,200 20,316,600
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3,877,800 4,653,400 5,429,000
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 5,887,100 7,064,500 8,241,900
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7,165,700 8,598,900 10,032,000

Pmk 59 thn 2014 ttg standar tarif jkn

Pmk 59 thn 2014 ttg standar tarif jkn

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (9)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Pmk 59 thn 2014 ttg standar tarif jkn

Similar to Pmk 59 thn 2014 ttg standar tarif jkn (20)

More from Siti Djawijah

More from Siti Djawijah (17)

Pmk 59 thn 2014 ttg standar tarif jkn